Milena Cerezoli

CLÍNICA MÉDICA VIII

PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE (PAC)

1
 SUMÁRIO

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
5. Q
 uadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
6. Diagnóstico clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
7. D
 iagnóstico etiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
8. E
 xames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
8.1. Radiografia de tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
8.2. U ltrassonografia de tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
8.3. Tomografia computadorizada de tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
8.4. Exames laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

9. E
 stratificação de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
10. D
 iagnósticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
10.1. Traqueobronquite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
10.2. Exacerbação de pneumopatia estrutural prévia (DPOC/bronquiectasia) . . . . . . . . . . . . . . 12
10.3. Coqueluche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
10.4. Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

11. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
11.1. Tratamento ambulatorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
11.2. Tratamento na enfermaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
11.3. Tratamento em UTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
11.4. T  empo de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
11.5. C orticoide sistêmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
11.6. Conversão do antibiótico endovenoso para oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
11.7. Critérios para alta hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
11.8. C omplicações e falha de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

12. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Mapa mental. Algoritmo de conduta frente à hipótese diagnóstica

de pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2
 PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE (PAC)

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou se mani-
festa em até 48 horas após admissão em unidade de cuidados médicos.
u O principal agente bacteriano relacionado à PAC é o Streptococcus pneumoniae.
u A estratificação da PAC permite estabelecer a gravidade do quadro, além de definir o local e o esquema
antibiótico mais adequado.
u O CURB65 é o escore mais utilizado para avaliação de gravidade: valores maiores ou iguais a 2 pontos
indicam internação hospitalar em enfermaria e em UTI quando iguais ou maiores a 4 pontos.
u Conhecer os esquemas antibióticos para cada situação é fundamental para a prova.

1. D EFINIÇÃO 2. E PIDEMIOLOGIA

Pneumonia é definida como um processo inflama-
tório agudo de causa infecciosa que acomete as
vias aéreas terminais e o parênquima pulmonar,
podendo ser causada por vírus, bactérias e, mais
raramente, fungos e parasitas. Pneumonia Adquirida
na Comunidade (PAC) acomete o paciente fora do
ambiente hospitalar ou se manifesta em até 48 horas
após admissão em unidade de cuidados médicos.
Pneumonia associada à assistência à saúde refe-
re-se à pneumonia adquirida por aqueles que estão
em instalações de cuidado de saúde (por exemplo
asilo, centros de hemodiálise) ou após hospitaliza-
ções recentes. O termo era utilizado para identificar
pacientes de risco para infecção por patógenos
multidroga-resistente. Entretanto essa categori-
zação pode ter superestimado a gravidade desses
pacientes, levando ao aumento do uso inadequado
de antibiótico. Atualmente, o seu emprego deve ser
desestimulado.
A maior incidência de PAC ocorre em extremos de
idade, principalmente antes dos 5 anos e acima dos
65 anos, afetando mais pessoas do sexo mascu-
lino. Há maior frequência nos períodos de outono
e inverno. Segundo dados do DATASUS, ocorreram
605 mil internações por PAC ou influenza em 2015.
A PAC constitui a principal causa de morte no
mundo, com significativo impacto nas taxas de
morbidade. No Brasil, como em outros países, houve
uma redução significativa das taxas de mortalidade
por infecções do trato respiratório, apesar de inferior
nas últimas décadas. Dentre as pneumonias, a PAC
persiste como a de maior impacto e é a terceira
causa de mortalidade no nosso meio. Embora o
número absoluto de mortes no Brasil tenha crescido
devido ao aumento da população e ao seu envelhe-
cimento, quando a taxa de mortalidade por PAC é
padronizada por idade, observa-se uma queda de
25,5% no período compreendido entre 1990 e 2015.
A melhora da situação socioeconômica, o maior
acesso a cuidados de saúde, a disponibilidade
nacional de antibióticos e as políticas de vacinação

3
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Pneumologia

explicam em parte a redução das taxas de mortali-
dade em nosso meio.
A mortalidade varia conforme a gravidade ao diag-
nóstico. Pacientes que não necessitam de interna-
ção têm mortalidade em torno de 1%; os hospitali-
zados variam entre 4% e 18%; e os internados em
UTI podem chegar a 50%.
Os vírus vêm aumentando de incidência ao longo
dos últimos anos. Durante os surtos epidêmicos,
recebe destaque o vírus influenza que, por si só,
pode resultar em PAC com necessidade de inter-
nação, também contribuindo para a ocorrência de
infecções respiratórias secundárias.
Os agentes variam de acordo com a gravidade e o
local de tratamento (Quadro 1).

   DIA A DIA MÉDICO Quadro 1. Agentes esperados de acordo

com o local de tratamento.
As maiores taxas de internação por pneumonia ocorrem PAC Internados
nos menores de 5 anos e nos maiores de 80 anos. Internados
ambulatorial em UTI
(não em UTI)
(leve) (grave)

• S. pneumoniae
• S. pneumoniae • S. pneumoniae
• M. pneumoniae
3. E TIOLOGIA • M. pneumoniae • Bacilos Gram-
• C. pneumoniae -negativos
• C. pneumoniae
• Vírus respirató- • H. influenzae
• Vírus respirató- rios
rios • Legionella spp
• H. influenzae
   BASES DA MEDICINA • H. influenzae • S. aureus
• Legionella spp
Fonte: Corrêa et al.1
Na era pré-antibiótica, o Streptococcus pneumoniae era
responsável por 95% dos casos de pneumonia. Embora
continue sendo a causa mais comumente identificada de Infecções polimicrobianas podem ocorrer geral-
PAC, sua frequência vem diminuindo ao longo do tempo, mente em associação entre o pneumococo, vírus
provavelmente em virtude da vacinação antipneumocócica e germes atípicos.
em adultos com fatores de risco para infecção invasiva
e cobertura quase universal nas crianças, assim como a Particularidades epidemiológicas e clínicas devem
menor taxa de fumantes ativos. ser levadas em conta na investigação etiológica
da PAC:
Existem mais de 100 microrganismos (bactérias, u Agentes anaeróbios: associados a pneumonias
vírus, fungos e parasitas) capazes de causar pneu- necrotizantes, abscessos odontogênicos, escar-
monia adquirida na comunidade, porém a maioria ro com odor pútrido e pneumonias aspirativas
dos casos com patógeno isolado está relacionada (etilistas e má higiene bucal).
a um destes agentes: Streptococcus pneumoniae, u Mycoplasma pneumoniae pode estar relaciona-
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e do com eritema multiforme, anemia hemolítica
atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila e miringite bolhosa.
pneumoniae, Legionella pneumophila). u Legionella apresenta-se como pneumonia grave,
Apesar da vasta microbiota respiratória, da ampla podendo levar à hiponatremia devido à Síndrome
disseminação de agentes potencialmente patogêni- da Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiuré-
cos, do fenômeno da globalização e da ocorrência tico (SIADH), bem como dor abdominal, elevação
de epidemias virais, o Streptococcus pneumoniae de transaminases.
(pneumococo) permanece como a bactéria de maior u Staphylococcus aureus em usuários de drogas
prevalência de PAC dentre os agentes etiológicos. injetáveis e presença de pneumatocele ao exa-
É o principal patógeno causador de pneumonia, me de imagem.
independentemente da idade, até em paciente por-
tador de HIV.

4
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) 

u S. aureus Meticilino-resistente Adquirido na Co- pulmonar, com achados histológicos característicos de

munidade (CA-MRSA) nas formas de pneumonias inflamação aguda. Em 48 horas, pode haver a formação
de membrana hialina. Estudos bacteriológicos mostram
necrotizantes.
material inicialmente estéril, podendo levar à infecção
u S. aureus, grupo Enterobacteriaceae e Pseudomo- bacteriana subsequente.
nas aeruginosa após pneumonia viral, tratamento
prévio com antibiótico ou doenças pulmonares
crônicas. O principal mecanismo de contaminação é a microas-
piração de organismos patogênicos da orofaringe.
u O grupo constituído pelas bactérias Pseudomo-
Os pulmões são naturalmente expostos a material
nas, Enterobacteriaceae e Staphylococcus com-
particulado e microrganismos que estão presentes
preende patógenos com grande potencial de re-
nas vias aéreas superiores. Durante episódios de
sistência a antibiótico e alta mortalidade. Apesar
microaspiração, esses organismos atingem o trato
de sua baixa frequência, a presença de fatores
respiratório inferior, causando um desequilíbrio na
de risco, como idade avançada, uso prévio de
flora habitual do pulmão, fenômeno chamado de
antibioticoterapia, comorbidades (como DPOC,
disbiose. Esse conceito estabelece um divisor de
bronquiectasias e doença renal), alteração do
águas no estudo do microbioma pulmonar e rompe
estado mental, pode corroborar a hipótese do
com o velho paradigma de que o trato respiratório
agente etiológico.
inferior é estéril. Outros mecanismos relacionados
à pneumonia são a inalação direta de gotículas
4. FISIOPATOLOGIA contendo microrganismos, aspiração de grandes
quantidades de conteúdo gástrico (síndrome de
Mendelson) e via hematogênica (usuários de droga
endovenosa).
   BASES DA MEDICINA
Diversos fatores relacionados ao hospedeiro estão
associados a um risco aumentado de PAC, conforme
Os pulmões são constantemente expostos a agentes
listados no Quadro 2.
inertes e infecciosos que estão presentes nas vias aéreas
superiores e, por microaspiração, acabam atingindo o
trato respiratório inferior. Contrariamente à crença pas- Quadro 2. Fatores de risco para PAC
sada, o pulmão não é estéril. Observou-se que as vias relacionados ao indivíduo.
aéreas inferiores saudáveis contêm algumas espécies
Acidente vascular
bacterianas que também são encontradas no trato res- Convulsão
encefálico
piratório superior, como Prevotella spp. Veilonella spp. e
Streptococcus spp. No entanto as defesas pulmonares do Tabagismo Etilismo
hospedeiro são capazes de manter seu microbioma em
Hipoxemia Acidose e uremia
níveis baixos e controlados, além de prevenir a infecção
por patógenos. A ocorrência de PAC reflete, uma injúria Imunodeficiência Pneumopatia estrutural
na defesa do hospedeiro, exposição a um microrganismo
particularmente virulento ou exposição a uma considerável Insuficiência cardíaca Neoplasia
carga patogênica. Fonte: Corrêa et al.1
A via de contaminação inalatória envolve a inalação de
pequenas gotículas de 0,5 a 1 micra contendo micror-
ganismos.
O principal mecanismo fisiopatológico envolvido na sín-    BASES DA MEDICINA
drome de Mendelson é a lesão pulmonar aguda por
ácido e partículas de material gástrico, sem processo
A síndrome de Mendelson inicia-se como um pneumonite
infeccioso concomitante. A magnitude do acometimento
química e deve ser observada sem tratamento antimi-
é diretamente relacionada ao pH e ao volume do conteúdo
crobiano até que sinais de infecção secundária sejam
aspirado. A agressão pulmonar inicial é resultado do efeito
mais evidentes.
cáustico direto na interface alveolocapilar. Posteriormente,
ocorre um infiltrado de neutrófilos no alvéolo e interstício

5
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
5. Q UADRO CLÍNICO
   BASES DA MEDICINA
Os receptores de tosse estão presentes em grande parte
de nossa via aérea inferior e superior, porém não estão
presentes no parênquima pulmonar e nos alvéolos sendo
o motivo de, por algumas vezes, a pneumonia ocorrer
sem tosse.
Os pacientes geralmente apresentam tosse, expec-
toração, dispneia, dor torácica e febre. A tosse é o
achado mais comum e está presente em até 80%
dos casos. Entre as manifestações sistêmicas,
encontram-se: prostração, febre, cefaleia, sudorese,
calafrios, artralgias, mialgias e delirium.
Os achados do exame físico incluem: taquipneia,
expansibilidade torácica reduzida, frêmito toraco-
vocal aumentado, estertores, roncos, submacicez
ou macicez à percussão do local acometido pela
pneumonia. Achados extrapulmonares devem ser
avaliados para afastar infecção em outros sítios
(artrite, endocardite, meningite, hepatite, pericardite).
Em idosos, febre e tosse são menos frequentes, e
as manifestações mais observadas são taquipneia
(geralmente com frequência respiratória maior que
24 irpm), confusão mental, delírios, quedas, altera-
ção da capacidade funcional e descompensação
de alguma doença de base. A taquipneia pode ser
o sinal inicial de pneumonia e pode estar presente
em mais de 60% dos idosos. Apesar de inespecífico,
é indicador muito sensível de infecção respirató-
ria e tem valor tanto para diagnóstico como para
prognóstico.
   DIA A DIA MÉDICO
Nos idosos, a pneumonia pode ser suspeitada apenas por
quadro de prostração, hiporexia, queda do estado geral
ou piora de sua doença de base (por exemplo descom-
pensação da glicemia).
6
Pneumologia
6. D IAGNÓSTICO CLÍNICO
A PAC manifesta-se como uma doença aguda do
trato respiratório inferior, e os dados clínicos impor-
tantes para o diagnóstico são:
u Tosse e 1 ou mais dos seguintes sintomas: ex-
pectoração, dispneia e dor torácica.
u Pelo menos 1 achado sistêmico: confusão mental,
cefaleia, sudorese, calafrios, dores musculares,
febre (temperatura a partir de 37,8°C).
u Achados focais no exame físico do tórax (ausên-
cia de anormalidades não exclui o diagnóstico).
u Alteração radiológica compatível, na radiografia
ou tomografia computadorizada de tórax.
A presença de alteração radiológica nova é impor-
tante para corroborar o diagnóstico de pneumonia,
já que os sintomas são inespecíficos e podem estar
presentes em infecções de vias aéreas superiores.
Em idosos, a ausência de febre e de sintomas
respiratórios são preditores de risco aumentado
de mortalidade, e a interpretação dos exames de
imagem pode ser prejudicada pela existência de
doenças associadas.
7. D IAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
A busca do agente etiológico deve ser indicada de
acordo com a gravidade clínica, os fatores epide-
miológicos de risco e a resposta ao tratamento.
Para pacientes ambulatoriais, a procura por um
agente específico é desnecessária, tendo em vista
a eficácia elevada da terapia antibiótica empírica e
a baixa mortalidade.
Nos casos de PAC grave, o tratamento direcionado
reduz mortalidade. Porém não se deve retardar
a instituição da terapia aguardando o diagnós-
tico etiológico. Para estes casos, são necessárias
hemoculturas (duas amostras), cultura de amostra
da via respiratória inferior (exame de escarro com
pesquisa direta e cultura para germes aeróbios,
aspirado traqueal ou broncoscopia com lavado
broncoalveolar, ou LBA, em casos selecionados).
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
A pesquisa de antígeno urinário na identificação de
pneumonia relacionada ao pneumococo e Legio-
nella faz-se necessária, pois é capaz de modificar
o esquema de tratamento. A sensibilidade desse
teste não se altera mesmo após a introdução da
antibioticoterapia.
O advento do uso dos testes moleculares na prá-
tica clínica tem sinalizado para um papel de maior
Quadro 3. Investigação microbiológica na PAC.
Ambulatorial
Cultura de escarro Não
Hemocultura Não
Antígeno urinário para Legionella Não
Antígeno urinário para pneumococo Não
Cultura invasiva do trato respiratório Não
Painel viral Não
Fonte: Prina2.
   DIA A DIA MÉDICO
A coparticipação dos vírus e das bactérias parece asso-
ciar-se com um quadro clínico de PAC mais grave. Alguns
dados demonstraram que essa coinfecção pode acon-
tecer em 20% dos casos, sendo responsável por pneu-
monias graves e com necessidade de internações mais
prolongadas do que as PACs causadas por um agente
bacteriano isolado. Assim, sugere-se investigação con-
junta de vírus respiratórios, a partir de painel molecular,
nesse perfil de paciente.
8. E XAMES COMPLEMENTARES
8.1. R ADIOGRAFIA DE TÓRAX
   BASES DA MEDICINA
A consolidação pulmonar é definida como a substituição
do ar dos alvéolos por líquido, células ou a combinação
destes 2. Nos exames radiológicos, essas alterações
se caracterizam por imagens opacas, causando apaga-
mento dos vasos pulmonares, sem perda significativa de

relevância dos vírus como possíveis agentes etio-
lógicos da PAC. As evidências reforçam a indicação
da solicitação de testes complementares, como a
PCR, para o diagnóstico de vírus, notadamente nos
casos de PAC grave.
O Quadro 3 define a necessidade de investigação
microbiológica a partir da gravidade da PAC.
Enfermaria UTI
Sim Sim
Sim Sim
Sim Sim
Sim Sim
Não Sim
Não Sim
volume do segmento afetado. Os limites são mal defini-
dos, exceto quando essas lesões alcançam a superfície
pleural. Brônquios aerados no interior das consolidações
são chamados broncogramas aéreos. A ocupação de
alvéolos pode decorrer de sangue, pus, água, proteína
e células. As lesões pulmonares com padrão alveolar
(consolidações) podem ser agudas ou crônicas. Lesões
agudas são pneumonia, edema pulmonar, hemorragia
pulmonar, aspiração. Causas crônicas são neoplasias,
pneumonia em organização, pneumonia eosinofílica
crônica, proteinose alveolar.
A radiografia de tórax (nas incidências posteroante-
rior e perfil) é o método diagnóstico inicial. Auxilia
na avaliação de gravidade (identificação de com-
prometimento multilobar), complicações (derrame
pleural associado) e investigação de diagnósticos
diferenciais (abscesso, tuberculose e massa pulmo-
nar). Não é capaz de determinar o agente etiológico.
A progressão radiológica após a admissão pode
ocorrer com qualquer etiologia e não deve ser, por si
só, um indicativo de mudança no regime terapêutico.
Os achados na radiografia de tórax que sugerem
pneumonia são surgimento de novo foco de con-
solidação ou opacidade intersticial alveolar e bron-
cograma aéreo (Figura 1).
7
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Pneumologia

Figura 1. Radiografia de tórax em incidência posteroanterior (A) e perfil (B),

revelando uma consolidação no lobo inferior direito*.

Fonte: Acervo do autor(a).

Na maioria dos casos, a resolução completa das 8.2. ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX

alterações radiológicas ocorre em duas semanas
após o início dos sintomas; porém pode levar mais
tempo em idosos, portadores de Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC), imunossuprimidos,
alcoolistas, diabéticos e quadros de pneumonia
multilobar.
A ultrassonografia de tórax é útil na identificação
de consolidação parenquimatosa, além de avaliar
a presença de complicações associadas (Figura 2).
Pode auxiliar na realização de toracocentese em
casos de derrame pleural.

Figura 2. Ultrassonografia de tórax, revelando

   DIA A DIA MÉDICO broncogramas aéreos compatíveis com pneumonia.

A radiografia de tórax deve ser repetida após 6 semanas

do início dos sintomas em indivíduos tabagistas, com
mais de 50 anos e/ou portadores de doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC). É importante a avaliação da
resolução da imagem pulmonar nesse grupo de pacientes
pelo seu alto risco de carcinoma broncogênico. Naqueles
com persistência dos sintomas clínicos ou achados anor-
mais no exame físico, a radiografia de controle também
está indicada.
Em pacientes desidratados, especialmente idosos, a opa-
cidade pulmonar pode surgir somente após hidratação
adequada à radiografia de tórax.
O aspecto radiológico de uma pneumonia NÃO é suficiente Fonte: Acervo do autor(a).
para definir a sua etiologia.

8
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
8.3. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DE TÓRAX
A tomografia de tórax é o método de maior acurácia
para diagnóstico e deve ser realizada quando houver
dúvida diagnóstica ou suspeita de complicação.
O achado de adenomegalia mediastinal durante o
episódio de PAC é frequente.
8.4. E XAMES LABORATORIAIS
   BASES DA MEDICINA
Define-se biomarcador como qualquer molécula men-
surável que sirva para auxiliar no diagnóstico ou na
estimativa de prognóstico dos pacientes portadores
de alguma condição clínica. Como a PAC é uma condi-
ção com intensa atividade inflamatória, vários estudos
avaliaram diversos biomarcadores nos últimos anos
(proteína C reativa, procalcitonina, proadrenomedulina,
lactato, peptídeo atrial natriurético, D-dímero, cortisol,
dentre outros), sendo os mais estudados a proteína C
reativa e a procalcitonina. A procalcitonina é produzida
em grande quantidade pelas células parenquimatosas em
resposta a toxinas bacterianas e citocinas pró-inflama-
tórias, mas é pouco produzida na presença de infecções
virais. A proteína C reativa é secretada pelas células
hepáticas em resposta à elevação das interleucinas 6,
1β e TNF-α. Outras fontes da proteína C reativareconhe-
cidas são os linfócitos, monócitos, neurônios e as placas
ateroscleróticas. O pico da proteína C reativa ocorre ao
redor de 48 horas após o estímulo agressor, e a meia
vida plasmática é ao redor de 19 horas.
Exames complementares devem ser realizados
apenas para pacientes com PAC que necessitarão
de internação e proverão informações quanto à dis-
função de órgãos, estado inflamatório e gravidade
da doença. Deverão ser solicitados:
u Hemograma completo, ureia, creatinina, sódio,
potássio e glicemia.
u Gasometria arterial: realizar apenas se a satura-
ção periférica de oxigênio (oximetria de pulso)
for menor que 90% em ar ambiente, casos de
insuficiência respiratória ou se houver suspeita
de hipercapnia por doença pulmonar obstrutiva
crônica. A hipoxemia indica internação.

u Sorologia para HIV: paciente com achados clí-
nicos, laboratoriais ou radiológicos atípicos de-
vem ser submetidos à sorologia para HIV (após
esclarecimento e consentimento pelo paciente).
u Proteína C reativa (PCR): é um marcador infla-
matório útil para avaliar resposta terapêutica e
tem valor prognóstico. Pior prognóstico ou evo-
lução para complicações associam-se a níveis
elevados ou à ausência de queda de pelo menos
50% do seu valor inicial após o quarto dia de tra-
tamento antimicrobiano.
u Procalcitonina (PCT): Valores de PCT acima de
0,25 μg/l falam a favor do uso de antibioticote-
rapia, com maior concordância quando acima de
0,5 μg/l. Valores abaixo de 0,1 μg/l corroboram
a não indicação de antimicrobiano. Redução
dos valores iniciais de 90% indicam interrupção
no tratamento. Estudos demonstraram redução
do tempo de uso de antibióticos sem aumento
da mortalidade ou falha de tratamento baseado
na dosagem seriada desse marcador.
u Pesquisa de BAAR no escarro e cultura para mi-
cobactérias: solicitar apenas em pacientes com
achados de imagem e história clínica compatí-
veis com tuberculose, como lesões pulmonares
escavadas, presença de nódulos centrolobulares
em árvore em brotamento.
   DIA A DIA MÉDICO
As provas inflamatórias, como PCR e procalcitonina,
devem ser realizadas em pacientes internados, apenas
para auxílio de diagnóstico e seguimento de resposta
terapêutica. Não devem ser solicitados diariamente, e
sim na internação e após o quarto dia de tratamento,
para corroborar com a resposta clínica.
9. E STRATIFICAÇÃO DE RISCO
   BASES DA MEDICINA
O PSI é um escore que abrange 20 variáveis e classifica
os pacientes em 5 categorias de gravidade que estão
associadas com o risco de mortalidade. Mostra limitações
9
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Pneumologia

pela dificuldade no cálculo da pontuação e por subestimar
a gravidade em pacientes jovens e sem comorbidades,
além de superestimar a mortalidade em indivíduos idosos.
A avaliação da gravidade deve ser realizada em todo
paciente com diagnóstico de PAC. De acordo com a
gravidade, haverá orientação para local de tratamento,
estratégia diagnóstica com necessidade de inves-
tigação etiológica e tratamento antibiótico inicial.
Os índices de gravidade mais utilizados são o nor-
te-americano PSI (Pneumonia Severity Index) e os
britânicos CURB-65 e CRB-65. Esses últimos são
mais simples para a estratificação da gravidade,
sendo todos eles relacionados com a mortalidade
em 30 dias. São úteis também para indicar o local
de tratamento da PAC.
O CURB-65 consiste em um escore que abrange ape-
nas 5 variáveis representativas da doença aguda na
PAC, e cada variável equivale a um ponto (Tabela 1).
Após somatória das variáveis positivas, identifica-se
a gravidade e o local ideal para o tratamento da PAC
(Fluxograma 1). Quando não dispomos de exames
laboratoriais, como na atenção primária, a forma
simplificada sem a ureia, o CRB-65, é extremamente
útil. Neste, do mesmo modo, cada variável equivale
a um ponto e elas são idênticas as da versão ini-
cial (Fluxograma 2). No CRB-65, apenas um ponto
presente já denota maior gravidade e indicação de
internação, porém é importante ressaltar que, caso
o único critério alterado seja a idade, a internação
não é indicada. A maior limitação desses escores
é a falta de inclusão de comorbidades que podem
acrescentar maior risco de complicações na PAC.
Assim como o CURB-65, CRB-65, o PSI aponta
gravidade e indicação de internação: PSI I e II trata-
mento ambulatorial, III considerar breve internação
hospitalar, IV e V indicativo de internação.

Tabela 1. Escore CURB-65 para avaliação da gravidade da PAC. Para cada variável positiva, pontua-se
uma unidade e, depois, realiza-se a somatória e define-se gravidade e local de tratamento.

C – confusão mental

U – ureia > 50 mg/dl

R – frequência respiratória ≥ 30 incursões/minuto

B–p
 ressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg

Idade ≥ 65 anos.
Fonte: Corrêa et al.1

Fluxograma 1. Escore de avaliação CURB-65 para avaliar gravidade e local de tratamento da PAC.

CURB-65

1 2 3

Mortalidade baixa Mortalidade intermediária Mortalidade alta

1,5% 9,2% 22%

Tratamento hospitalar
Candidato a tratamento Considerar tratamento
como PAC grave
ambulatorial hospitalar
4–5: avaliar UTI

Fonte: Corrêa et al.1

10
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) 

Fluxograma 2. Escore de avaliação CRB-65 para avaliar gravidade e local de tratamento da PAC.

CRB-65

0 1−2 3−4

Mortalidade baixa Mortalidade intermediária Mortalidade alta

1,2% 8,15% 31%

Candidato a tratamento Considerar tratamento Tratamento

ambulatorial hospitalar hospitalar em UTI

Fonte: Corrêa et al.1

A decisão do local de tratamento possibilita prever Tabela 2. Estratificação de risco segundo

o provável agente etiológico e a escolha do antibió- consenso da American Thoracic Society/Infectious
Disease Society of America simplificado.
tico (Tabela 3).
Presença de 1 critério maior ou 3 critérios menores
Além disso, presença de hipoxemia (SpO2 abaixo de indicam cuidados em unidade de terapia intensiva
90% em ar ambiente) à oximetria de pulso; comor-
Critério maior Critério menor
bidades descompensadas; consolidações multilo-
bares ou bilaterais e presença de derrame pleural Necessidade de
PAS < 90 mmHg
ventilação mecânica
suspeito de empiema; impossibilidade de ingerir
a medicação; e falta de condições socioeconômi- Choque séptico FR > 30 ciclos/minuto
cas e baixa cognição também indicam internação. Relação PaO2 /FiO2 < 250
Para simplificar esses critérios, criamos os escores
de COX (C para comorbidades, O para oxigeno- Ureia ≥ 50 mg/dl
terapia, X para raio X) e PSO (P para psicológico, Confusão mental
S para socioeconômico, O para oral), que auxiliam
Infiltrados multilobares
na memorização.
Siglas: Pressão Arterial Sistólica (PAS), Frequência Respiratória
Os critérios de gravidade adotados pelo documento (FR), Pressão Arterial de Oxigênio (PaO 2), Fração Inspirada de
conjunto da ATS/IDSA e sua versão simplificada Oxigênio (FiO 2).
Fonte: Metlay et al.3
estão classificados como maiores e menores
(Tabela 2). A presença de um dos critérios maiores
ou três ou mais critérios menores indica cuidados    DIA A DIA MÉDICO
intensivos. Esses critérios, entretanto, não se pres-
tam para a avaliação de pacientes ambulatoriais.
O escore CRB-65 pode ser utilizado em locais sem dis-
Outras ferramentas para a predição da ocorrência ponibilidade inicial de exames laboratoriais (sem resul-
de PAC grave foram desenvolvidas para avaliar tado da ureia). Nesses casos, a presença de um ou mais
desfechos diversos dos riscos genéricos de morte parâmetros alterados já sugere tratamento em regime
ou de admissão à UTI, como SCAP e SMART-COP. hospitalar e, naqueles com 3 ou mais pontos, deve-se
avaliar internação em UTI.

11
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
10. D IAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
10.1. TRAQUEOBRONQUITE
Infecção aguda associada à tosse produtiva, disp-
neia, sibilos, desconforto/dor torácica, excluídos
outros diagnósticos alternativos. Nesses pacientes,
a radiografia de tórax não apresenta alterações
relevantes, exceto por espessamento brônquico
em raros casos.
10.2. E XACERBAÇÃO DE PNEUMOPATIA
ESTRUTURAL PRÉVIA (DPOC/
BRONQUIECTASIA)
Paciente tem conhecimento da doença estrutural
de base ou tem sintomas consistentes com doença
crônica e apresenta piora do quadro clínico habitual,
com sintomas muito semelhantes a uma pneumonia,
porém não há representação radiográfica típica dela.
10.3. COQUELUCHE
Apresentação subaguda com sintomas de via aérea
superior, crises de tosse e vômitos. Tratada com
macrolídeo.
10.4. TUBERCULOSE
Tosse com duração maior que duas semanas, perda
de peso, febre e sudorese noturna. Atentar-se para
fatores epidemiológicos, como imigrantes, mora-
dores de rua, presidiários e imunossuprimidos. Em
prova, aparece classicamente como um indivíduo
com fatores de risco apresentando uma “pneumo-
nia arrastada” que não melhora apesar do uso de
antibióticos.
11. TRATAMENTO
Antibioticoterapia precoce (até 4 horas após o
diagnóstico) está relacionada com a redução de
mortalidade, sendo ideal sua realização dentro da
12
Pneumologia
primeira hora nas formas de pneumonias graves,
associada à sepse. O período do tratamento é defi-
nido de acordo com gravidade, agente etiológico,
complicações associadas e evolução clínica do
paciente (Tabela 3).
11.1. TRATAMENTO AMBULATORIAL
Os pacientes deverão receber tratamento domiciliar
se houver garantia do uso do antibiótico prescrito.
A nova recomendação brasileira para o manejo
de PAC de 2018 aponta para o fato de que a resis-
tência do pneumococo à penicilina não deve ser
uma preocupação para os casos menos graves e
sugere o uso de monoterapia com β-lactâmico ou
macrolídeo para os pacientes ambulatoriais, sem
comorbidades, nenhum uso recente de antibióticos,
sem fatores de risco para resistência e sem con-
traindicação ou história de alergia a essas drogas.
Para pacientes com comorbidades (DPOC, doença
hepática ou renal, câncer, diabetes, insuficiência
cardíaca congestiva, alcoolismo ou imunossupres-
são) e aqueles que fizeram uso de antibióticos nos
últimos 3 meses ou provêm de regiões onde a taxa
local de resistência aos macrolídeos é superior a 25%
(por exemplo nos EUA e em alguns outros países),
a escolha entre um β-lactâmico combinado a um
macrolídeo ou a monoterapia com fluoroquinolona
respiratória por pelo menos 5 dias são as sugestões.
11.2. TRATAMENTO NA ENFERMARIA
A monoterapia com macrolídeo está contraindi-
cada devido à alta prevalência de resistência do S.
pneumoniae a essa classe de antibióticos. A reco-
mendação atual é o emprego de um β-lactâmico
associado a um macrolídeo ou fluoroquinolona
respiratória isolada.
   DIA A DIA MÉDICO
A nova recomendação brasileira para o manejo de PAC
de 2018 sugere que a monoterapia com β-lactâmico pode
ser instituída em pacientes hospitalizados, não graves,
apenas em casos em que infecção por Legionella spp.
é excluída.
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
11.3. TRATAMENTO EM UTI
Em PAC grave e choque séptico, a utilização de
terapia combinada, em comparação com a mono-
terapia, oferece maior benefício ao paciente.
Para a escolha da terapia combinada, deve-se veri-
ficar se o paciente apresenta fatores de risco para
patógenos específicos. Para P. aeruginosa, a pre-
sença de doença estrutural pulmonar (DPOC com
VEF1 abaixo de 30%, bronquiectasias ou fibrose
cística), neutropenia (menos de 1.000/mm3), uso
crônico de corticosteroides (mais que 10 mg de
prednisona ao dia ou equivalente), uso recente de
antibioticoterapia por mais de 7 dias nos últimos
30 dias e internação hospitalar recente nos últimos
7 dias são fatores de risco.
Na ausência de fatores de risco para Pseudomonas,
poderá ser utilizada a associação de β-lactâmico e
macrolídeo ou β-lactâmico e quinolona respirató-
ria. Nesses casos, os β-lactâmico de escolha são
ceftriaxona e cefuroxima.
Já na presença de fatores de risco para pseudomo-
nas, dá-se preferência às quinolonas respiratórias,
piperacilina-tazobactam, meropeném e/ou poli-
mixina B (em monoterapia ou terapia combinada,
exceto a polimixina, que habitualmente é usada de
forma combinada).
Para pacientes com PAC e suspeita de pneumonia
viral por influenza A subtipo H1N1, além do uso de
antiviral, é necessária cobertura para pneumococo
e S. aureus, em casos de suspeita de coinfecção.
Na pneumonia por SARS-CoV-2, deve ser iniciada
antibioticoterapia, não dirigida para um agente
bacteriano específico, apenas se alta suspeição
de infecção sobreposta.
   DIA A DIA MÉDICO
Fluoroquinolonas devem ser utilizadas com cautela devido
ao recente alerta da agência norte-americana Food and
Drug Administration (FDA) sobre o potencial risco de
efeitos colaterais graves. Estes efeitos incluem tendinite,
ruptura do tendão, artralgia, dor nas extremidades, alte-
rações na marcha, neuropatias associadas à parestesia,

depressão, fadiga, diminuição da memória, distúrbios do
sono e deficiência auditiva, visão, paladar e olfato.
11.4. TEMPO DE TRATAMENTO
O tempo ideal de tratamento ainda é muito discutido.
A avaliação da gravidade e das comorbidades é feita
por meio de parâmetros clínicos (ausência de febre
por 48 a 72 horas, melhora clínica) e de parâmetros
de resposta laboratorial (queda da leucocitose, PCR
e procalcitonina). Para pacientes que apresentam
boa resposta clínica, pode-se suspender a terapia
ao final do sétimo dia.
11.5. CORTICOIDE SISTÊMICO
O uso de corticosteroide por via sistêmica em
pacientes com PAC grave mostrou redução do
número de dias de internação, menores taxas de
falha terapêutica, de progressão radiológica e
de necessidade de ventilação mecânica. Embora
os trabalhos recentes forneçam dados sobre a
utilidade dos corticosteroides na PAC grave, são
necessários mais estudos para esclarecer seus
efeitos sobre a mortalidade, dose e o tempo de
tratamento.
   DIA A DIA MÉDICO
Na prática, utilizamos corticoterapia em pacientes com
maior propensão de benefícios clínicos, tais como aqueles
com maior grau de inflamação sistêmica. Nesse contexto,
a proteína C reativa elevada pode ser considerada um
biomarcador útil, identificando pacientes com maior
risco de complicações relacionadas à PAC e que, con-
sequentemente, podem se beneficiar da corticoterapia
adjuvante. Essas indicações não devem ser extrapoladas
para pacientes com PAC de menor gravidade e em trata-
mento ambulatorial.
É importante ressaltar também o papel da corticoterapia
na pneumonia por SARS-CoV-2 nos pacientes que neces-
sitam de internação, uma vez que, diferentemente de
outros vírus, apresenta benefício clínico relevante, redução
de tempo de hospitalização, risco de intubação e mortali-
dade. Da mesma forma que nas pneumonias bacterianas,
essa indicação não deve ser extrapolada para pacientes
em tratamento ambulatorial.
13
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Pneumologia

Tabela 3. Antibioticoterapia empírica inicial conforme estratificação por nível de gravidade,

das Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade (2018).
Tratamento de pacientes ambulatoriais Duração (dias)

Sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fator de risco para
resistência, sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas

Amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico 7

ou macrolídeos: azitromicina 3-5
ou claritromicina 7
Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos

β-lactâmico + macrolídeo 5-7

Em caso de alergia a β-lactâmicos/macrolídeos

Moxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino 5-7

Tratamento de pacientes internados em enfermaria Duração (dias)

Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou

7-10
ampicilina/sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou
Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou
7-10
amoxicilina + ácido clavulânico ou
Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino em monoterapia 5-7
Tratamento de pacientes internados em UTI Duração (dias)

Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/

sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou 7-14
Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória
Terapia alvo-específica Duração (dias)

Pneumococo resistente à penicilina

Não grave: β-lactâmico em alta dose (amoxicilina 3 g/dia ou amoxicilina +

ácido clavulânico 4 g/dia; alternativas: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima 5-7
ou ceftarolina) + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória
Grave: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima ou ceftarolina 7-10
Staphylococcus aureus resistente à meticilina: adquirida na comunidade

Clindamicina ou linezolida ou vancomicina 7-21

S. aureus resistente à meticilina

Linezolida ou vancomicina 7-21

Enterobactérias produtoras de β-lactamase de espectro estendido

Ertapeném 7-14
Pseudomonas spp.

Fluoroquinolonas antipseudomonas, piperacilina/tazobactan, meropeném,

10-14
polimixina B (monoterapia ou terapia combinada)
Pacientes com suspeita de pneumonia aspirativa

Pneumonia aspirativa: quinolonas ou cefalosporina de terceira geração

Aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia necrosante, abscesso pulmonar ou doença periodontal 7-10
Grave: β-lactâmico + inibidor de β-lactamase, piperacilina-tazobactam,
7-21
clindamicina ou moxifloxacina
Fonte: Corrêa et al.1

14
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
11.6. CONVERSÃO DO ANTIBIÓTICO
ENDOVENOSO PARA ORAL
Durante essa transição, deve-se dar preferência à
continuação oral com a mesma droga ou da mesma
classe com o objetivo de dar alta precoce e reduzir
custos (Tabela 4).
Tabela 4. Critérios para transição da
terapia endovenosa para oral.
Melhora clínica
Capacidade de ingesta oral preservada
Sinais vitais estáveis por mais de 24 horas
Temperatura < 37,8°C
Frequência cardíaca < 100 bpm
Frequência respiratória < 24 ipm
Pressão sistólica > 90 mmHg
Fonte: Corrêa et al.1
11.7. CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR
Após as medidas iniciais no tratamento de PAC,
aqueles pacientes que apresentarem melhora clínica
e laboratorial devem ser considerados aptos para
a alta hospitalar (Quadro 4).
Quadro 4. Critérios para alta hospitalar
em pacientes com PAC.
Estado mental basal
Nenhuma evidência de anormalidade
aguda na doença de base ou laboratorial
que justifique continuar internado
Oxigenação adequada em ar ambiente (PaO2
> 60 mmHg ou SaO2 > 90%) ou volta ao basal
de pacientes com hipoxemia crônica
Fonte: Corrêa et al.1
11.8. COMPLICAÇÕES E FALHA
DE TRATAMENTO
A maioria dos pacientes com PAC evolui com boa
resposta ao tratamento, porém 10% a 24% dos
internados e 7% dos ambulatoriais podem apre-
sentar uma resposta clínica ineficaz. O fracasso

terapêutico é fator prognóstico, com mortalidade
em torno de 40%. Espera-se uma melhora clínica
progressiva nos pacientes com PAC após 24 a 72
horas do início da antibioticoterapia.
Falência precoce é definida por aquela que ocorre
nas primeiras 72 horas e, geralmente, está relacio-
nada à gravidade da infecção primária (por exemplo
evolução com choque séptico). Já a falência tardia
ocorre após 72 horas e acontece devido a eventos
secundários (infecção nosocomial, exacerbação
de comorbidade). Assim, aqueles que não evoluem
bem devem ser investigados quanto a diversos
fatores, entre eles:
u Resistência bacteriana: presença de pneumoco-
co de alta resistência, estafilococo resistente ou
Pseudomonas.
u Presença de patógeno não bacteriano (vírus, fun-
go, micobactérias típicas ou atípicas).
u Erro relacionado ao antibiótico: antibiótico ou
dose inadequada, ausência de aderência ao tra-
tamento.
u Complicações da pneumonia: derrame pleural
complicado, empiema, pericardite, endocardite,
abscesso hepático ou esplênico, pioartrite, me-
ningite, entre outros (os achados clínicos serão
sugestivos da doença associada).
u Diagnóstico incorreto.
u Descompensação de comorbidades (IAM, DPOC,
AVC, edema pulmonar).
12. PREVENÇÃO
   BASES DA MEDICINA
A vacina antipneumocócica polissacarídica é composta
de antígenos de polissacarídeos capsular purificados
dos 23 sorotipos mais prevalentes de pneumococo (14
outros sorotipos não contidos na vacina são antigenica-
mente relacionados e podem oferecer proteção cruzada)
identificados como causadores de infecção. Embora a
eficácia clínica da vacina esteja abaixo do ideal, seu uso
é eficaz e deve ser recomendado. Estudos demonstram
que a vacina antipneumocócica não altera a incidência
de pneumonia, porém diminui as formas mais graves,
incluindo a bacteremia. A população de alto risco deve
15
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Pneumologia

ser revacinada após 5 anos. Recentemente, tornou-se Quadro 5. Estratégias de prevenção de PAC.
disponível no Brasil a vacina antipneumocócica 13-valente
conjugada, que oferece cobertura ainda maior contra Fator de risco Intervenção
doenças pneumocócicas invasivas, incluindo meningite, Tabagismo Cessação
pneumonia e otite, sendo administrada em dose única.
Consumo de álcool Reduzir consumo

Status nutricional Adequação dietética

Os fatores de risco relacionados à PAC devem ser
ativamente procurados e removidos para evitar Evitar contato com
Contato com crianças
crianças doentes
futuros eventos (Quadro 5).
Higiene oral Avaliação odontológica

Contra influenza e
Vacinação
pneumococo
Fonte: Corrêa et al.1

16
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) 

Mapa mental. Algoritmo de conduta frente à hipótese diagnóstica de pneumonia

Tosse + expectoração, dispneia ou

dor torácica + achados sistêmicos

Avaliar gravidade, solicitar exame e

observar condições associadas

CURB-65

0-1 2-3 4-5

Tratamento ambulatorial Internação em

Internação em UTI
(checar comorbidades, enfermaria
uso de antibiótico recente,
alergia medicamentosa)
Buscar etiologia e
Buscar etiologia
excluir Legionella

Avaliar capacidade
Solicitar radiografia Avaliar condições
Avaliar comorbidades Avaliar hipoxemia de ingesta de
de tórax psicosociais
medicação oral

Diagnóstico Internar Internar se Internar se Internar se

se doenças hipoxemia (SpO2 sem condições incapacidade de
de
descompensadas < 90%) com econômicas ingesta oral
pneumonia se necessidade de comprar
consolidação de oxigênio medicamento
suplementar ou alterações
Internar se cognitivas
múltiplas
consolidações

17
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Pneumologia

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. Corrêa RA, Costa AN, Lundgren F, Michelin L, Figueiredo Ewig S, Schafer H, Torres A. Severity assessment in commu-
MR, Holanda M et al. Recomendações para o manejo nity-acquired pneumonia. European Respiratory Journal
da pneumonia adquirida na comunidade 2018. J Bras 2000 16: 1193-1201.
Pneumol. 2018; 44(5): 405-24.
2. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneu-
monia. Lancet. 2015; Setembro; 386(9998): 1097-1108.
3. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J,
Crothers K et al. Diagnosis and Treatment of Adults with
Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical
Practice Guideline of the American Thoracic Society and
Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit
Care Med. 2019; Oct 1;200(7):e45-e67.

18
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SP - 2022) Homem,
34 anos de idade, apresenta há 3 dias tosse com
expectoração amarela, sem sangue, dor torácica
posterior direita que piora com a tosse ou respira-
ção profunda, e sem falta de ar. Previamente sau-
dável, refere alergia na infância com uso de sulfa,
amoxacilina e anti-inflamatórios não hormonais.
Exame físico: febril (38,9 ºC), PA = 110 / 80 mmHg,
FC = 88 bpm, FR = 16 irpm, SpO2 97% em ar am-
biente, presença de estertores finos na base pulmo-
nar direita, sem outras alterações. Radiografia de
tórax: consolidação em lobo inferior direito. Qual é
a conduta mais adequada?
⮦ Quinolona respiratória por via oral.
⮧ Macrolídeo ou betalactâmico por via oral.
⮨ Ceftriaxone e claritromicina por via intravenosa.
⮩ Piperacilina-tazobactam por via intravenosa.
Questão 2
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP - 2021)
Paciente, 69 anos, masculino, bancário aposenta-
do, não tabagista, imunização em dia. Diabético
sob tratamento regular. Apresenta há 4 dias tosse
com expectoração amarelada e febre referida, po-
rém evoluiu com dispneia e procurou atendimento
médico. Avaliado em MEG, confuso, taquipneico
(FR = 36 irpm), taquicárdico (FC = 125 bpm), hipo-
tenso (PA = 80/50 mmHg). Ausculta torácica com
bulhas rítmicas e normofonéticas e sem sopros
cardíacos, com presença de estertores finos em
1/3 inferior de hemitórax direito associado à pre-
sença de sopro tubário nesta localização. O RX de
tórax mostrava opacidade alveolar (consolidação

em lobo inferior direito). Qual o tratamento antimi-
crobiano mais adequado?
⮦ Macrolídeo endovenoso (azitromicina), pelo gran-
de risco de pneumonia atípica.
⮧ Apenas betalactâmico endovenoso (amoxicilina
e clavulanato em doses elevadas).
⮨ Cefalosporina de terceira geração (ceftriaxone)
associado a Levofloxacina, ambos endovenosos.
⮩ Antibiótico com cobertura para Pseudomonas
aeruginosa devido risco aumentado por ser dia-
bético (ceftazidima).
Questão 3
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC - SC - 2021) Paciente
masculino, 27 anos, chega à consulta relatando
história com três dias de evolução de dor torácica
ventilatório-dependente à direita, irradiada para
ombro D, tosse produtiva purulenta e febre de até
38,7°C. Nega alergias, tabagismo ou outros pro-
blemas de saúde. Ao exame físico apresenta-se
em bom estado geral, com frequência respiratória
de 20 movimentos/minuto, frequência cardíaca de
118 batimentos/minuto, pressão arterial de 110/80
mmHg, oximetria de pulso com saturação de O2 de
95% em ar ambiente. Ausculta pulmonar com dimi-
nuição do murmúrio vesicular e estertores à direita.
A radiografia de tórax evidencia área de consolida-
ção em terço médio do campo pulmonar direito,
associado a derrame pleural ocupando o terço in-
ferior desse mesmo campo pulmonar. Assinale a
alternativa com a conduta indicada.
⮦ Internação hospitalar para antibioticoterapia e
toracocentese diagnóstica.
19
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
⮧ Drenagem de tórax em selo d’água pois trata-se
de pneumonia necrotizante com empiema.
⮨ Tomografia computadorizada de tórax e interna-
ção hospitalar, pois trata-se de caso altamente
provável para covid-19.
⮩ Internação com antibioticoterapia de amplo es-
pectro e cobertura para germes produtores de
carbapenemase.
⮪ Tratamento ambulatorial com antibiótico beta-
-lactâmico associado a corticoide em dose baixa
e reavaliação em sete dias.
Questão 4
(HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE - SE - 2021) Ainda com
relação a pneumonias adquiridas na comunidade
(PAC), está incorreto:
⮦ A radiografia de tórax, em associação com a
anamnese e o exame físico, faz parte da tríade
propedêutica clássica para PAC, sendo recomen-
dada sua realização de rotina, quando disponível,
nas incidências posteroanterior e perfil.
⮧ Além da contribuição ao diagnóstico, a radio-
grafia de tórax permite ainda avaliar a extensão
das lesões, detectar complicações e auxiliar no
diagnóstico diferencial.
⮨ A radiografia de tórax está recomendada tam-
bém quando há dúvida quanto ao diagnóstico
ou necessidade de diagnóstico diferencial com
câncer de pulmão, assim como quando, durante
o seguimento a evolução é insatisfatória.
⮩ A ultrassonografia de tórax apresenta menor
sensibilidade e menor acurácia do que a radio-
grafia de tórax na identificação de alterações
parenquimatosas.
⮪ A TC de tórax é o método mais sensível na iden-
tificação de acometimento infeccioso do parên-
quima pulmonar, em que pese o seu custo mais
elevado.
Questão 5
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO - MA - 2021)
Qual o distúrbio hidroeletrolítico mais presente nos
pacientes com pneumonia por Legionella?
20
Pneumologia
⮦ Hipomagnesemia.
⮧ Hiperfosfatemia.
⮨ Hipercalemia.
⮩ Hiponatremia.
Questão 6
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SP - 2020) Homem,
19 anos de idade, apresenta tosse com expectora-
ção amarela, sem sangue, há 3 dias, acompanhada
de dor torácica posterior direita e febre de 38,5 C.
Nega falta de ar, doenças associadas, tabagismo,
etilismo ou viagens recentes. Exame físico: FR 16
irpm, Sat O2 97% ar ambiente, FC 95 bpm, PA 120x80
mmHg; estertores crepitantes finos na base pos-
terior do pulmão direito; restante sem alterações.
Radiografia de tórax: consolidação segmentar em
lobo inferior direito. Quais são o diagnóstico e a
conduta mais adequados?
⮦ Pneumonia adquirida na comunidade; tratamen-
to em enfermaria (CURB-65 = 0); ceftriaxona e
claritromicina; controle clínico em 48-72 horas
e clínico e radiológico no final do tratamento.
⮧ Pneumonia adquirida na comunidade; tratamento
ambulatorial (CURB-65 = 0); macrolídeo ou beta-
lactâmico, (amoxicilina ou amoxicilina + clavula-
nato); controle clínico em 48-72 horas e clínico
e radiológico no final do tratamento.
⮨ Pneumonia adquirida na comunidade; tratamento
ambulatorial (CURB-65 = 3); quinolona respira-
tória; controle clínico em 48-72 horas e clínico
e radiológico no final do tratamento.
⮩ Pneumonia adquirida na comunidade; tratamen-
to em enfermaria (CURB- 65 = 2); ceftriaxone
e claritromicina; controle clínico e radiológico
48-72 horas e clínico e radiológico no final do
tratamento.
⮪ Pneumonia adquirida na comunidade; tratamento
em UTI (CURB-65 = 4); ceftriaxone e quinolona
respiratória; controle clínico e radiológico 24 ho-
ras e clínico e radiológico no final do tratamento.
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Questão 7
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO - PE - 2020)
Um paciente foi admitido ao hospital, com pneu-
monia comunitária e muito secretivo. O exame do
escarro revelou cocos Gram positivos em cachos.
Qual das opções terapêuticas abaixo NÃO deve ser
prescrita nesse caso?
⮦ Teicoplamina.
⮧ Linezolida.
⮨ Clindamicina.
⮩ Vancomicina.
⮪ Daptomicina.
Questão 8
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SP - 2019) Homem, 40 anos
de idade, sem doenças prévias diagnosticadas,
com história de tosse produtiva há 4 dias. Refere
que ontem apresentou episódio de febre, calafrios
e fraqueza muscular. Nega coriza. Ao exame clíni-
co apresentava pressão arterial de 142x90 mmHg,
frequência cardíaca de 90 bpm, frequência respira-
tória de 22 irpm, temperatura de 38ºC e índice de
massa corpórea de 33 kg/m². Ausculta pulmonar
com redução discreta dos murmúrios vesiculares
bilaterais. Ausculta cardíaca normal. Radiografia de
tórax a seguir (imagem com opacidades alveolares
peribrônquicas esparsas pelo pulmão, sem desvio
de estruturas mediastinais ou alteração vascular).
Qual a principal hipótese diagnóstica?
⮦ Broncopneumonia.
⮧ Atelectasia.
⮨ Embolia pulmonar.
⮩ Síndrome gripal.
Questão 9
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SP - 2019) Homem, 56
anos de idade, hipertenso, chega ao pronto socorro
com quadro de tosse com expectoração amarelada,
dispneia e febre há três dias. Nas últimas três horas
vem se apresentando sonolento. Sinais vitais: PA =
80/30mmHg, FC = 130 bpm, TEC=4 seg, saturação
O2= 90%, FR =30 ipm, Glasgow = 13, temperatura

axilar = 38 °C, peso corporal=80 Kg. Qual a antibio-
ticoterapia de escolha, sabendo que o paciente não
tem história de internação hospitalar?
⮦ Meropenem + vancomicina.
⮧ Ceftriaxone + claritromicina.
⮨ Piperacilina + tazobactan.
⮩ Cefepima + vancomicina.
⮪ Ciprofloxacina + oxacilina.
Questão 10
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA - 2016) É re-
comendado para o tratamento da pneumonia por
Mycoplasma:
⮦ Penicilina.
⮧ Ceftriaxone.
⮨ Azitromicina.
⮩ Sulfametoxazol-trimetropim.
⮪ Gentamicina.
Questão 11
(UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO - 2016) Homem, 67 anos,
previamente hígido, apresenta dor em HTD, tosse
com expectoração purulenta, TA x 37,8°C, estertores
em 1/3 inferior do GTD, FR 22 ipm, PA 80/60 mmHg.
RX de tórax: focos de consolidação em LID. Função
renal normal. Frente a esta situação clínica, qual é
a alternativa correta?
⮦ Deve ser classificado como CURB-65 grupo 1,
que, por ter baixa mortalidade, pode ser tratado
ambulatorialmente.
⮧ O paciente, por apresentar infecção apenas uni-
lobar, é classificado como CURB-65 grupo 1,
devendo receber hidratação parenteral até a
normalização da PA.
⮨ Por ser enquadrar à categoria CURB-65 grupo
2, pode ser tratado hospitalizado ou em ambu-
latório.
⮩ Trata-se de um caso classificado como CURB-
65 grupo 2, sendo que o tratamento deve ser
hospitalizado, embora não haja indicação de
UTI neste momento.
21
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade: 
Y Dica do professor: A questão traz todos os co-
memorativos para que você pense em pneumonia
(tosse com expectoração amarelada aguda, dor
torácica direita ventilatório-dependente, febre, es-
tertor e consolidação em lobo inferior direito à ra-
diografia de tórax). A grande questão é quanto sua
atenção para as alergias do paciente - sulfa, amo-
xicilina, AINEs. Se você não se atentou, marcou a
alternativa errada.
O escore de gravidade, dado pelo CURB65 – na
verdade CRB65, pois ureia não foi dada – é de 0
pontos, e não tem outras alterações nos escores
COX e PSO para indicar internação, portanto paciente
pode ser tratado ambulatorialmente.
Para escolha do tratamento ambulatorial, lembre-se:
comorbidades, uso de antibiótico recente ou vindo
de regiões com alta prevalência de resistência anti-
biótica (como EUA), e nunca se esqueça de avaliar
as alergias do paciente.
Alternativa A: CORRETA. Apesar de paciente não ter
qualquer indicação de quinolona (não tem comor-
bidades, uso de antibiótico nos últimos 3 meses
ou vindo de regiões com alta prevalência de resis-
tência antibiótica), esse é um tratamento possível
para pneumonia e única alternativa correta frente
às alergias do paciente, ou seja, não brigue com a
questão e marque a melhor alternativa.
Alternativa B: INCORRETA. A alternativa descreve as
medicações de escolha para tratamento ambula-
torial de paciente com pneumonia, porém não se
esqueça que esse paciente é ALÉRGICO À AMOXI-
CILINA, portanto o β lactâmico (em geral) não pode
ser uma alternativa para esse paciente.
Alternativa C: INCORRETA. Trata-se de um regime de
tratamento endovenoso, realizado em pacientes
22
Pneumologia
internados, e o paciente não tem indicação de in-
ternação.
Alternativa D: INCORRETA. Trata-se de um regime de
tratamento endovenoso, realizado em pacientes
internados.
✔ resposta: A
Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do professor: Paciente diabético (sem uso
de insulina, a princípio) vindo da comunidade com
tosse com expectoração amarelada, febre, dispneia
e radiografia de tórax com consolidação em lobo
inferior direito, você deve pensar obrigatoriamente
em pneumonia adquirida na comunidade. O trata-
mento dependerá da estratificação de risco, e o
CURB65 é uma solução excelente. Como não temos
a ureia, usamos o CRB65, mas atenção, que a indi-
cação de internação muda. 1 ponto nesse escore
já é suficiente para indicar internação hospitalar, e
≥ 3 pontos indicam UTI. Esse paciente tem TODOS
os critérios do escore positivos, sendo, portanto,
indicada internação em UTI.
Alternativa A: INCORRETA. Internação em UTI sem-
pre deve contemplar dupla terapia para tratamento
de PAC com β-lactâmico e macrolídeo, nunca com
uma droga isolada.
Alternativa B: INCORRETA. Idem ao item anterior, não
é possível manter monoterapia em paciente inter-
nado em UTI apenas com β-lactâmico.
Alternativa C: CORRETA. O paciente não tem risco de
infecção por germes específicos ou resistentes,
portanto deve utilizar tratamento com β-lactâmico e
macrolídeo ou β-lactâmico e quinolona respiratória.
Alternativa D: INCORRETA. Os fatores de risco de in-
fecção para P. aeruginosa são: presença de doença
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
pulmonar estrutural, neutropenia, uso crônico de
corticoide, uso de antibiótico recente. Como pa-
ciente não tem esses fatores, não há necessidade
de tratamento com droga antipseudomonas mul-
tirresistente (apenas a quinolona respiratória já é
suficiente).
✔ resposta: C
Questão 3 dificuldade: 
Y Dica do professor: A questão traz-nos uma paciente
jovem com quadro típico de infecção (febre, tosse
produtiva) e dor em hemitórax direito. A radiogra-
fia diagnostica o motivo: pneumonia (área de con-
solidação em terço médio), associada a derrame
pleural. Diante disso, vamos analisar as alternativas
individualmente:
Alternativa A: CORRETA. A presença de derrame
pleural em um quadro pneumônico indica a neces-
sidade de internação hospitalar para realização de
toracocentese diagnóstica e definição se estamos
frente a um empiema ou derrame parapneumônico
complicado. A toracocentese só seria dispensada
caso o derrame apresentasse um volume pequeno
(laminar, < 10 mm ao decúbito lateral).
Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação para dre-
nagem antes da confirmação de ser um empiema
pleural ou derrame parapneumônico complicado.
Alternativa C: INCORRETA. A principal suspeita diag-
nóstica é de pneumonia comunitária, não de covid-19
(não há sintomas sugestivos de quadro gripal, e
sabemos que a pneumonia viral por covid, habi-
tualmente, não é localizada, como a da questão).
Alternativa D: INCORRETA. Não há suspeita da pre-
sença de bactérias multirresistentes, uma vez que
a paciente não possui histórico de internação ou
uso de antibioticoterapia recente.
Alternativa E: INCORRETA. A paciente tem indicação
para internação hospitalar devido ao derrame pleural.
✔ resposta: A
Questão 4 dificuldade: 
Y Dica do professor: Questão sobre exames de ima-
gem na Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC).

Alternativa A: CORRETA. O raio X de tórax é o exame
que você sempre vai solicitar e faz parte da pro-
pedêutica armada para PAC: anamnese, exame
físico e RX.
Alternativa B: CORRETA. A análise do RX é muito im-
portante, pois permite detectar complicações, como
derrame pleural, abscesso, e auxilia no diagnóstico
diferencial com outras entidades que podem inicial-
mente apresentar quadro clínico semelhante ao da
PAC, como exacerbação da DPOC.
Alternativa C: CORRETA. A utilização do RX de tórax
no seguimento do tratamento da PAC é de extre-
ma relevância. Após 4 a 6 semanas do término do
tratamento, deve-se fazer um exame de controle,
principalmente naqueles com maior risco (idosos,
tabagistas, com DPOC), para afastar lesões persis-
tentes, suspeitas para neoplasia. Também tem pa-
pel quando há falha no tratamento antimicrobiano,
para afastar complicações.
Alternativa D: INCORRETA. A USG apresenta elevada
sensibilidade, entre 81% e 97%, e especificidade
entre 95% e 100%, sendo superior ao RX para ava-
liação do parênquima pulmonar.
Alternativa E: CORRETA. A TC pode ser utilizada quan-
do os achados do RX não forem elucidativos ou
mesmo ausentes, diante de um quadro clínico exu-
berante. É útil para confirmar se há ou não infiltrado
radiológico, sendo, portanto, o método mais sensí-
vel para o diagnóstico de infecção pulmonar, con-
tudo é um exame mais caro do que o RX e não se
recomenda fazer de rotina para todos os pacientes.
✔ resposta: D
dificuldade:  
Questão 5
Y Dica do professor: A legionelose é uma infecção
potencialmente grave e não contagiosa causada
pela bactéria Legionella pneumophila. Figura entre
as causas de pneumonia atípica e costuma ser ad-
quirida por meio da inalação de partículas de água
contaminada. Os sintomas incluem: dor torácica,
falta de ar, tosse e febre, e as chances de desenvol-
vimento de hiponatremia podem chegar até 46%,
contra 8-14% dos pacientes com outras etiologias.
São achados sugestivos de legionelose: presença de
sintomas gastrointestinais, especialmente diarreia;
23
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
achados neurológicos; disfunção hepática; hema-
túria; e falha em responder a β -lactâmicos e ami-
noglicosídeos. Alterações laboratoriais frequentes
são hiponatremia, hipofosfatemia e elevações nos
níveis de aminotransferases e proteína C reativa.
✔ resposta: D
Questão 6 dificuldade: 
Y Dica do professor: Paciente jovem com quadro clí-
nico de tosse com expectoração, dor torácica poste-
rior direita e febre, sem antecedentes relacionados
à trombose (ele faz questão de negar doenças as-
sociadas, tabagismo, etilismo ou viagens recentes
para te mostrar que não é TEP). Além disso, mostra
na radiografia de tórax uma consolidação segmentar
em lobo inferior direito, ficando ainda mais evidente
a suspeita de pneumonia adquirida na comunidade.
O escore de gravidade CRB-65 (visto não ter ureia)
do paciente caracteriza um quadro de baixo risco
(não pontua qualquer dos itens), com possibilida-
de de tratamento ambulatorial. A escolha nesses
indivíduos sem comorbidades é habitualmente um
macrolídeo ou β-lactâmico.
Alternativa A: INCORRETA. CURB-65 entre 0 e 1 per-
mite tratamento ambulatorial.
Alternativa B: CORRETA. As colocações são pertinen-
tes, e o controle radiológico ao final do tratamento
não é estritamente necessário, visto que paciente
apresenta baixo risco para diagnósticos diferen-
ciais, principalmente neoplasia, mas, idealmente,
deve ser realizado.
Alternativa C: INCORRETA. Paciente pontua abaixo de 0
no escore CURB-65, não sendo indicada internação.
Alternativa D: INCORRETA. Paciente pontua abaixo de 0
no escore CURB-65, não sendo indicada internação.
Alternativa E: INCORRETA. Paciente pontua abaixo de 0
no escore CURB-65, não sendo indicada internação.
✔ resposta: B
Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: Os Staphylococcus podem
apresentar-se em diversas formas, desde isolados,
aos pares, em cadeias curtas, ou agrupados irregu-
larmente (com aspecto semelhante a um cacho de
24
Pneumologia
uvas), devido a sua divisão celular que ocorre em 3
planos perpendiculares.
Alternativa A: INCORRETA. Esse antibiótico glicopeptí-
deo pode ser utilizado no tratamento de pneumonia
adquirida na comunidade quando há suspeita de S.
aureus resistente à oxacilina.
Alternativa B: INCORRETA. Para MRSA (Staphylo-
coccus aureus resistente à meticilina), a linezolida
tem-se mostrado superior ao tratamento com van-
comicina em infecções graves, principalmente em
pacientes em UTI.
Alternativa C: INCORRETA. Na terapia alvo-específi-
ca para pneumonia adquirida na comunidade por
Staphylococcus aureus resistente à meticilina, a
clindamicina é uma opção terapêutica.
Alternativa D: INCORRETA. A vancomicina é um dos
principais antimicrobianos utilizados no tratamen-
to de pneumonias quando há suspeita de infecção
por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina.
Alternativa E: CORRETA. O efeito bactericida da dap-
tomicina torna esse antibiótico útil para o tratamen-
to de infecções por MRSA, incluindo infecções de
pele e partes moles, bacteremia e endocardite. As
limitações da daptomicina compreendem o fato de
só poder ser administrada por via intravenosa e sua
inativação pelo surfactante pulmonar, impedindo
seu uso nas pneumonias.
✔ resposta: E
Questão 8 dificuldade: 
Y Dica do professor: Estamos diante de um paciente
sem comorbidades, com quadro sistêmico (febre e
fraqueza), associado a sintomas (tosse produtiva) e
sinais (taquipneia) de alteração pulmonar. A primei-
ra hipótese para esses achados deve ser sempre
de pneumonia, e a radiografia de tórax vem para
corroborar e definir nosso diagnóstico. Vejamos:
Alternativa A: CORRETA. O quadro clínico do paciente
é compatível com a suspeita de uma infecção das
vias aéreas inferiores, e a radiografia de tórax apre-
senta um padrão observado na broncopneumonia.
Alternativa B: INCORRETA. A atelectasia habitualmente
não desenvolve sintomas sistêmicos, a menos que
se desenvolva pneumonia associada. Se a atelecta-
sia for de um segmento, capaz de gerar alteração
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
na imagem pulmonar, a ausculta pulmonar e os
achados radiográficos seriam diferentes. O mur-
múrio vesicular, a expansibilidade e frêmito ficam
diminuídos à ausculta pulmonar na região da ate-
lectasia, associado a macicez à percussão. Nosso
paciente apresenta essa diminuição do murmúrio,
mas é difusa, não localizada. Na radiografia, espe-
ra-se opacificação do lobo acometido, associado
à redução do volume pulmonar e/ou deslocamento
de estruturas (observada pela posição das fissuras,
desvio do mediastino, elevação diafragmática, a
depender da região acometida). A radiografia do
nosso paciente não tem esses achados.
Alternativa C: INCORRETA. Os pacientes com embolia
pulmonar habitualmente não se apresentam com
tosse produtiva e fraqueza, apesar de poderem apre-
sentar febre. Habitualmente, apresentam-se com dor
torácica ventilatório dependente e dispneia. Além
disso, a radiografia de tórax na embolia pulmonar
é normal na maioria das vezes, podendo ter sinais
de Hampton, Palla e Westermark na sua minoria.
Alternativa D: INCORRETA. O quadro clínico do paciente
indica infecção de via aérea inferior, sem descrição
de achados de via aérea superior, obrigatórios na
síndrome gripal. Além disso, a radiografia de tórax
habitualmente apresenta-se normal nesse contexto.
✔ resposta: A
Questão 9 dificuldade: 
Y Dica do professor: Os sinais e sintomas descritos
permitem o diagnóstico clínico de pneumonia bac-
teriana aguda. Considerando que o paciente vem
da comunidade, não possui comorbidades graves
ou fatores de risco para germes multidroga-resis-
tentes. Assim, podemos afirmar que se trata de
um caso de pneumonia adquirida na comunidade.
Quando vamos avaliar o CURB-65 do paciente para
definir o local de internação, observamos que ele
se encontra grave (sonolento, hipotenso, taquipnei-
co – pontua 3 pontos no CRB-65, uma vez que não
temos dado de ureia), devendo, então, ser tratado
em ambiente hospitalar, logo o esquema antimi-
crobiano de escolha consiste na associação de
um β-lactâmico (que pode ser uma cefalosporina
de terceira geração, como o ceftriaxone) com um
macrolídeo (como a claritromicina). Esse paciente

tem critérios de sepse (foco infeccioso e qSOFA
3), logo coleta de laboratório para completar SOFA
(com lactato), medidas para reversão de hipotensão
e antibioticoterapia dentro da primeira hora são as
medidas mais adequadas nesse cenário.
✔ resposta: B
Questão 10 dificuldade: 
Y Dica do professor: Mycoplasma pertence ao grupo
dos germes atípicos, juntamente com a Chlamydia
pneumoniae e Legionella pneumophila. Os antibió-
ticos que apresentam cobertura para esses germes
são os macrolídeos e as quinolonas.
Alternativa A: INCORRETA. Penicilina não apresenta
cobertura para germes atípicos.
Alternativa B: INCORRETA. Cefalosporina de terceira
geração (ceftriaxona) não apresenta cobertura para
germes atípicos.
Alternativa C: CORRETA. Os macrolídeos (azitromicina)
apresentam boa cobertura para germes atípicos.
Alternativa D: INCORRETA. Não apresenta cobertura
para germes atípicos.
Alternativa E: INCORRETA. Aminoglicosídeos (gen-
tamicina) não apresentam cobertura para germes
atípicos.
✔ resposta: C
Questão 11 dificuldade:  
Y Dica do professor: Bela questão… vamos apren-
der com ela. Ao aplicarmos os critérios do CURB-
65 (confusão mental, ureia > 50 mg/dL, frequência
respiratória ≥ 30 ipm, pressão arterial sistólica < 90
mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg e idade ≥ 65 anos),
deparamo-nos com um paciente com 2 pontos (bai-
xa pressão e idade). Isso já resolveria a questão,
mas vamos dar um passo à frente na sua prepara-
ção. Quem é o paciente que definitivamente preci-
sa ir para a UTI? Aqueles com choque séptico ou
necessidade de ventilação mecânica. Guarde essa
informação para as próximas questões.
Alternativa A: INCORRETA. O CURB-65 foi calculado
de forma equivocada, sendo correto 2 pontos posi-
tivos, portanto necessita de internação hospitalar.
25
 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Pneumologia

Alternativa B: INCORRETA. O número de lobos acome-

tidos não é levado em consideração no CURB-65,
apesar de o acometimento multilobar estar relacio-
nado a pior desfecho e ser um critério acessório
para internação hospitalar.
Alternativa C: INCORRETA. CURB-65 = 2 deve ser ava-
liado, preferencialmente internado, mesmo que seja
por curto período.
Alternativa D: CORRETA. Vide texto acima. Na prática,
se o paciente permanecesse hipotenso a despeito
de suas medidas iniciais, com necessidade de va-
sopressor, a UTI estaria indicada.
✔ resposta: D

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