FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome: D. Nasc:

Endereço:

Bairro: Cidade/Estado CEP:

Tel. Res: Tel. Coml: Celular:

E-mail:

Profissão: Estado Civil:

Terapeuta Capilar:

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1. Qual a queixa principal?

2. A doença acomete outras áreas do corpo? ( ) não ( ) sim Quais:____________________

3. Faz quanto tempo? _______________________________________________________

4. O problema está: ( ) estável ( ) aumentando ( ) diminuindo

5. O cabelo ficou: ( ) mais fino ( ) mais crespo ( ) mudou de cor ( ) mais quebradiço

6. Apresentou alterações no couro cabeludo como:

( ) dor ( ) coceira ( ) ardor ( ) inflamação ( ) crostas ( ) feridas

( ) caspa ( ) oleosidade ( ) odor ( ) descamação

7. Já teve outras crises? ( ) não ( )sim Quando:___________________________________

Histórico Pessoal:

1. Descrever ultimas doenças (6 meses) , operações ou internações (2 anos).

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2. Você tem alguma doença atual? ( ) não ( ) sim Qual(s):_________________________

3. Tem algum problema endócrino? ( ) não ( )sim qual:___________________________

4. É cardíaco? ( ) não ( ) sim Usa marcapasso? ( ) não ( ) sim

5. Toma algum tipo de medicação? ( ) não ( ) sim Quais: _______________________

6. Nos meses que precederam o problema você:

( ) fez dietas ( ) emagreceu ( ) engordou ( ) teve alguma crise emocional

7. Tem alergia a algum medicamento ou cosmético? ( ) não ( ) sim Qual: _____________

8. Tem filhos? ( ) não ( ) sim Quantos?_______ Data da ultima gravidez:______________

9. A gravidez piorou o problema atual? ( ) não ( ) sim

10. Tem alguma alteração menstrual? ( ) não ( ) sim Qual:___________________________

11. Come carne? ( ) não ( ) sim

12. Alguém da família tem ou teve o mesmo problema? ( ) não ( ) sim

13. Alguém da família tem algum destes tipos de calvície?

Mulheres Homens
Cuidados com os Cabelos

1. Faz química nos cabelos? ( ) não ( ) sim Qual:____________ Frequência:_________

2. Usa: ( ) gel ( )bonés ( ) chapéu ( ) penteados presos ( ) escovas

( ) capacetes ( ) chapas

3. De quanto em quanto tempo lava os cabelos? _____________________________________

4. Quais os shampoos, condicionadores e outros produtos capilares em uso:

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Exame Físico

1. O volume dos cabelos é o mesmo em todo o couro cabeludo? ( ) não ( ) sim

2. O comprimento dos cabelos é o mesmo em todo o couro cabeludo? ( )não ( ) sim

3. Tem algum tipo de química? ( ) não ( ) sim Qual: ________________________________

4. Os cabelos são: ( ) macios ( ) ásperos ( ) brilhantes ( ) opacos

5. As pontas dos cabelos são: ( ) íntegras ( ) quebradiças - em que região estão mais
danificados______________

6. O couro cabeludo apresenta: ( ) oleosidade ( ) descamação ( ) vermelhidão (

) manchas ( ) caspa ( ) odor ( ) outro tipo de alteração

7. Nos fios foram encontradas: ( ) triconodose ( ) tricorrexinodosa (

) tricoptilose ( ) outro tipo de alteração

8. Presença de: ( ) falhas ( ) entradas ( ) retrações. Em que regiões? _________________

9. Apenas para casos de alopecia areata e/ou cicatricial): qual a localização__________,

número de lesões_________, formato______________tamanho____________ e superfície
do couro cabeludo no local___________________

10. Existe reposição dos fios? ( ) não ( ) sim

11. Alguma observação complementar?

Alteração encontrada:

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Protocolo Sugerido:

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EVOLUÇÃO

Data:

Protoloco Realizado:

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