FUNDAMENTOS DE

ENFERMAGEM 5
Curso Técnico de enfermagem
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Anotações de Enfermagem
A anotação de enfermagem é um registro de informações relativas ao
paciente organizado cronologicamente de modo a reproduzir a ordem de acontecimentos
dos fatos.
Ela permite identificar a evolução do paciente, detectar alterações, acompanhar a
assistência prestada e avaliar os cuidados prescritos.
Com ela também é possível comparar a resposta do paciente ao cuidado prestado,
fundamental para o desenvolvimento da Assistência de Enfermagem (SAE), o que assegura
a continuidade da assistência.

• 1 – 2000 mL SF 0,9% E.V. 24 h

• 2 – 1 G dipirona sódica, EV bolus, SOS
• 3 – 500 mg Ciprofloxacino, EV dripping 4 h

A evolução representa um histórico das últimas 24 horas do estado do paciente,

elaborada exclusivamente por enfermeiros. A anotação de enfermagem consta dentro da
evolução, sendo realizada pelos técnicos de enfermagem.

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As anotação de enfermagem deve ser:

• Em ordem cronológica;
• Precedidas de data e hora, completas, concisas e legíveis;
• Sem rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Efetuadas imediatamente após a prestação do cuidado;
• Identificadas com a assinatura do profissional e carimbo. O uso do carimbo
profissional é obrigatório, de acordo com o artigo 5º da Resolução Cofen 545/2017
e, em caso de inobservância, o profissional infrator estará sujeito às normas
contidas no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.

• 1 Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do

profissional com o número do Coren, conforme consta nas Resoluções Cofen
191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final de cada registro:
a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é obrigatório.

• 2. Observar e anotar como o paciente chegou:

a) Procedência do paciente (residência, pronto – socorro, transferência de outra
instituição ou outro setor intra-hospitalar);
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
c) Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);
• 3. Observar e anotar as condições gerais do paciente:
a) Nível de consciência;
b) Humor e atitude;
c) Higiene pessoal;
d) Estado nutricional;
e) Coloração da pele;
f) Dispositivos em uso. Ex.: jelco, sondas, curativos.
g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou
responsável);
• 4. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares.
Ex.: Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.;
• 5. Dados do Exame Físico;
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• 6. Cuidados realizados;
• 7. Intercorrências;
• 8. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;
• 9. Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• 10. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
• 11. Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e
cronológicas;
• 12. Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os
já padronizados, de rotina e específicos;
• 13. Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
• 14. Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou
informação obtida;
• 15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
• 16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco,
etc.);
• 17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
• 18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior
aprofundamento científico.

As anotações de enfermagem compreendem:

• Admissão do paciente;
• Alta médica e hospitalar;
• Transferência do paciente;
• Administração de medicamentos;
• Início de plantão;
• Óbito do paciente;
• Curativos;
• Cuidados com a pele;
• Classificação de risco;
• Drenos;
• Hemodiálise e entre outros.

Exemplos:

7:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, acordado, lúcido, orientado em tempo
e espaço, eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda via oral com boa aceitação,
acesso venoso periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22 em membro superior direito
salinizado, sem sinais flogísticos, deambula com auxílio de bengala, sonda vesical de
demora com diurese amarela clara e sem grumos na extensão, última evacuação no dia
20/04. Extremidades aquecidas e perfundidas. Sem queixas. Sinais vitais: PA 130X70
mmHg, FC 98 bpm, FR 19 mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0.

7:30 Realizada coleta laboratorial de rotina.

8:00 Administrada medicação do item 5 da prescrição médica por via oral.

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8:30 Aceitando bem dieta via oral.

10:00 Realizado banho de aspersão + tricotomia facial + higiene oral

11:00 Realizado HGT (110) e instalo medicação do item 2 da prescrição médica em acesso
venoso periférico.

12:00 Esvaziado SVD (530 ml).

13:00 Realizo passagem de plantão.

13:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, cabeceira 30°C, sedado, ventilando
por tubo orotraqueal n° 8, comissura labial 22 cm, em ventilação mecânica, modo
controlado, FiO2 50%, PEEP 06, Sat 95%, hipocorado, dietoterapia por SNE à 45 ml/h em
BI, cateter venoso central duplo lúmen do dia 28/05 às 06 horas em jugular direita, curativo
limpo e seco externamente, infundindo fentanil 20ml/h e midazolan 10ml/h em via proximal,
via distal com infusão de SF0,9% 10ml/h e noradrenalina 5ml/h em BI, contenção mecânica
em MMSS, SVD com diurese amarela escura e uso de fralda, última evacuação no dia
30/04, botas de retorno venoso. Extremidades aquecidas e perfundidas. Sinais vitais: PA
90X60 mmHg, FC 115 bpm, FR 35 mpm, TAX 36,8 °C, Sat 95%.

13:30 Em infusão de midazolan baixa para 5ml/h conforme orientação médica.

14:00 Administrada medicação do item 1, 5 e 6 da prescrição médica por via enteral.

Realizo alívio de pressão com uso de coxins.

14:30 Realizado banho de leito com clorexidina degermante + tricotomia facial.

15:00 Realizada higiene oral com clorexidina + troca da fixação do tubo e troco fixação da
SNE.
16:00 Realizado HGT (206), comunico enfermeira. Instalo medicação do item 2 da
prescrição médica em cateter venoso central em via proximal.

16:10 Administrada 10 UI de insulina regular SC em região abdominal conforme orientação

médica.

16:40 Realizado HGT (160).

17:00 Administro medicação do item 22 da prescrição médica por via enteral.

17:30 Paciente realizou RX de tórax no leito.

18:00 Realizado balanço hídrico parcial.

19:00 Realizo passagem de plantão.

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Protocolos Administrativos
Admissão
É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado período. Tem
por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto
e segurança.
Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e
encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para
aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com a sua
saúde.
A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares,
inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido
atenciosamente, proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro
contato depende em grande parte a colaboração do paciente ao tratamento.

Procedimentos:
1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;
2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto
possível;
3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;
4. Orientar o paciente em relação à: localização das instalações sanitárias; horários das
refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe;
5. Explicar o regulamento do hospital quanto à: fumo; horário de repouso; horário de visita;
6. Os pertences do paciente devem ser entregues à família no ato da admissão, se não for
possível, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e
encaminhar para a sala de pertences;
7. Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua
cooperação;
8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa;
9. Fazer o prontuário do paciente;
10. Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame físico;
11. Anotar no relatório de enfermagem a admissão;
12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.

Alta
Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O
paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em condições
de recuperar-se e continuar o tratamento em casa.
A alta do paciente deve ser assinada pelo médico.

Procedimentos:
1. Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;
2. Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da
saída do paciente;
3. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado;
4. Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente;
5. Auxiliar o paciente a vestir-se;
6. Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;

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7. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;

8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;
9. Transportar o paciente;
10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

Transferência interna do paciente

É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital.
Poderá ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudança de setor e troca
do tipo de acomodação.

Procedimentos:
1. Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente;
2. Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados;
3. Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente;
4. Proceder as anotações de enfermagem no plano assistencial;
5. Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou encaminhando
junto ao paciente;
6. Proceder o transporte do paciente, com auxílio;
7. Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences;
8. Auxiliar na acomodação do paciente;
9. Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;
10. Preparar a unidade para receber outro paciente.

Cuidados com o Corpo após a Morte

Após confirmação do óbito pelo médico responsável, a equipe de enfermagem é

responsável pelo preparo do corpo pós-morte. Por se tratar de um momento delicado,
afetivamente intenso para familiares e mesmo para os profissionais, é necessário que
rotinas e técnicas de preparo sejam padronizadas. Observa-se que seja garantida
humanização do atendimento, por meio do respeito e dignidade com o paciente falecido e
sua família, além de melhor apresentação do corpo para encaminhamento para velório ou
realização de biopsia em serviço de verificação de óbito.
É importante que sejam consideradas as singularidades culturais de cada família
envolvida no processo de luto pós-morte. Para garantir que as crenças e valores culturais
e religiosos dos familiares não sejam substituídas pelas próprias necessidades de
enfrentamento da equipe de enfermagem, o planejamento centrado na família é
estabelecido buscando-se oportunidades de resolução da perda. Educação e
aconselhamento para a vivência do fim-de- vida deve estar disponíveis pelos profissionais
de enfermagem com experiências pós-morte. O diálogo com os familiares e amigos deve
ser estabelecido tendo em vista a compreensão e busca pela promoção do cuidado
centrado nas particularidades culturais e religiosas como a oração de unção pelos
sacerdotes, o uso de amuletos e outros objetos como terços e imagens, o cuidado com o
sábado em relação aos judeus, a tradição de cremação dos budistas, e o desejo de enterrar
rapidamente os mortos por parte dos islâmicos

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Para a equipe de enfermagem, associam-se o vínculo com o paciente e o tempo de

experiência profissional com a intensidade e a presença de determinados sentimentos e
emoções. O momento do preparo do corpo para a equipe de enfermagem não é desprovido
de profissionalismo e emoções.
Além disso, equipe que atua no processo de morte de pacientes em cuidados
paliativos, tem mais tempo para informar e discutir os familiares de sua participação nos
cuidados pré e pós-morte, bem como fazer acordos com os familiares após a morte. A
promoção de ações para educação da equipe de enfermagem sobre vários aspectos dos
cuidados pré e pós-morte são necessárias e deve-se buscar, através de uma avaliação
regular do cuidado prestado, um programa educacional fornecendo pessoal com o tempo
maior de experiência, consciência e habilidades melhor aperfeiçoadas.
Ao técnico em enfermagem cabe:
- Realizar a higiene e preparo do corpo no pós-morte;
- Identificação do paciente;
- Entregar à família os objetos pessoais;
- Proporcionar privacidade e dignidade no preparo do corpo;
- Envolver o corpo com invólucro apropriado;
- Coletar amostras quando solicitadas;
- Manter diálogo e respeito para com a família.

Objetivos:
• Deixar o corpo limpo;
• Preservar a aparência natural do corpo;
• Evitar a saída de gazes, odores fétidos, sangue e secreções;
• Preparar o corpo para o funeral;
• Facilitar a identificação do corpo.

Após a constatação do óbito:

• Observar a hora;
• Fechar os olhos do corpo;
• Elevar ligeiramente a cabeceira deixando os membros alinhados;
• Colocar prótese dentária se houver;
• Retirar sondas, drenos, cateteres, cânulas...;
• Retirar da cama travesseiro e roupas extras;
• Cobrir o corpo com um lençol.

Material:
• Algodão;
• Atadura de crepe;
• Pinça longa;
• Esparadrapo;
• Etiquetas de identificação (conforme rotina da Instituição);
• Cuba rim;
• Luva de procedimento;
• 2 lençóis;
• Bacia com água e luva de banho, se necessário.

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Procedimentos:
1. Prestar assistência à família;
2. Colocar o paciente em posição anatômica, elevando ligeiramente a cabeça;
3. Fechar os olhos com benzina ou éter;
4. Desligar aparelhos e soros conectados ao paciente;
5. Proceder a higienização do corpo;
6. Vestir o corpo com roupa pessoal, recolocar próteses dentárias. Fixar mandíbula com
ataduras;
7. Cobrir o corpo com lençol;
8. Identificar o corpo com impresso próprio;
9. Encaminhar o corpo ao necrotério;
10. Entregar pertences para a família.

Oxigenoterapia
Oxigenioterapia

É a administração de oxigênio medicinal através de via inalatória, com finalidade

terapêutica de prevenir ou melhorar a hipóxia tecidual, mantendo no ar inspirado uma
concentração de gás capaz de oxigenar adequadamente o sangue que sai dos pulmões.
Embora haja vários tipos de gás medicinal – como hélio, dióxido de carbono, óxido
nitroso, nitrogênio – o mais comumente usado é o oxigênio (O2): o oxigênio é um gás
inodoro, incolor, altamente combustível e indispensável à vida humana. É um medicamento
e deve ser utilizado com cutela e sob prescrição médica. A situação clínica do cliente é o
melhor indicativo.

A Oxigenioterapia é indicada quando o cliente apresenta:

* respiração ruidosa
* dificuldade ou impossibilidade de respirar estando deitado
* saturação menor que 90% com FiO2 maior que 0,4
* taquipneia e ou taquicardia
* batimentos de asa de nariz (é mais raro no cliente adulto)
* tiragem supraclavicular e intercostal (manifestação visual da insuficiência respiratória), ou
seja, usa a musculatura acessória para respirar.
* cansaço e/ou agitação
* sinais de desorientação, que antes não apresentava
* cianose (sinal tardio de hipóxia).

Medidas de segurança

Sendo o oxigênio inflamável, é muito importante:

* Não permitir que se fume no local
* Cuidado com os aparelhos elétricos que podem emitir faíscas
* Nunca usar graxa ou óleo nas válvulas e no manômetro de oxigênio
* Transportar o cilindro com cuidado: a queda pode provocar explosão

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* É ideal que o oxigênio seja canalizado. Os cilindros portáteis devem ser reservados
apenas para os casos de transportes de clientes.

Meios de administração

O oxigênio pode ser administrado por intermédio de:

* cânula nasal (óculos para oxigênio)
* cateter nasal
* máscara facial
* máscara facial com reservatório
* máscara Venturi
* cânula endotraqueal
* incubadora (crianças)
* capacetes (crianças)
* tenda
* colar de traqueostomia
Materiais
* água destilada
*umidificador
*mangueira
*mascara
*micróporo para rotular.

Cuidados de Enfermagem
*fazer higienização das mãos;
*verificar sinais vitais antes e depois a Oxigenioterapia;observar sinais de complicações
(distensão gástrica, obstrução nasal e lesão de septo);
*verificar o perfeito funcionamento do sistema;
*manter nível de umidificação e aquecimento dos gases em temperatura ideal;
*verificar o correto percentual do oxigênio;
*colocar a porcentagem prescrita pelo médico;
*usar água destilada sempre;
*rotular o frasco com data e horário;
*acomodar o paciente em posição de Fowler;
*fazer higienização após Oxigenioterapia;
*registrar o procedimento.

Compressas frias e quentes

A utilização do calor e do frio são ações que popularmente se difundiram com o

passar dos séculos. Desde os mais primórdios tempos, a utilização do calor e do frio para
as mais diversas situações e patologias sempre foi utilizada.

Mas a termoterapia, que é a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo

que resulta no aumento ou diminuição da temperatura dos tecidos corporais estimulando a
termorregulação corporal, é muito mais que só a aplicação de calor e frio. Ela é também o
cuidado com a saúde.

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A aplicação de calor e frio não leva à cura de nenhuma enfermidade, mas é um

recurso terapêutico muito importante, pois traz alívio de sintomas ao paciente.

Quer aprender mais sobre a aplicação de calor e frio e como fazer isso corretamente,
além de quais as indicações e benefícios de cada técnica? Então, confira!

Aplicação De Frio

A chamada crioterapia, que significa, aplicação de frio como forma terapêutica, é

bastante utilizada na enfermagem e também na fisioterapia.

O frio é um recurso terapêutico sintomático muito importante, pois permite que haja
vasoconstrição, ou seja, diminuição do fluxo sanguíneo no local em que ele é aplicado.

Com a aplicação de frio no local, há remoção do calor corporal, diminuindo a

temperatura do tecido. Portanto, não se deve aplicar frio em feridas abertas, ou em
pacientes com problemas de circulação sanguínea.

O frio pode ser um recurso terapêutico em diversas situações, tratamentos e patologias.

• Redução de dor e edema em casos de entorses ou pancadas;

• Diminuição de dor e edema em casos de lesões musculares;
• Redução de dor e edema em pós-operatórios;
• Diminuição de temperatura (em casos de febre como forma de compressas frias);
• Aplicação em verrugas de HPV.

Efeitos fisiológicos do frio

A aplicação de frio no local traz uma série de efeitos nos tecidos.

• Diminuição da temperatura local;

• Diminuição do metabolismo local;
• Efeito anti-inflamatório local;
• Redução da dor;
• Impede a formação de abscessos;
• Controle de hemorragia.

Como Utilizar O Frio?

O frio pode ser utilizado sob a forma de uma bolsa de gel ou com cubos de gelo
envoltos em um pano limpo, ou com compressas geladas.

No caso de verrugas do HPV, a aplicação é local, somente onde há a verruga, para

que haja a necrose superficial da verruga e ela venha a se soltar do local.

Já em relação a compressas, gelo ou bolsa de gel, cada uma das formas apresenta
vantagens e desvantagens, além de indicações específicas.
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No caso de febre, a utilização de compressas geladas é algo bastante difundido na

cultura familiar e vem de várias gerações.

Na fisioterapia, utiliza-se o protocolo RICE (rest, ice, compression, elevation), que

significa repouso, gelo, compressão e elevação. Pode-se utilizar bolsas com gel congeladas
ou mesmo gelo.

Aqui, no caso, o importante é atingir a temperatura de 10C a 100C superficialmente

no tecido.

Para utilizar uma bolsa de gel, é importante verificar se não há vazamentos na bolsa
e se o gel está em textura mole em temperatura ambiente e só então colocar a bolsa em
um congelador ou freezer.

Quando a bolsa de gel estiver congelada, é importante envolvê-la em um pano ou

papel toalha e deixá-la no local a ser tratado por 20 a 30 minutos.

Aplicação De Calor

A utilização de calor também possui indicações específicas e pode ser um excelente

recurso terapêutico.

É importante lembrar que no caso do calor, pouca energia dissipada aos tecidos não
terá resultados práticos, mas muita energia também pode provocar destruição do tecido,
como em queimaduras. Portanto, a utilização do calor deve ser criteriosa.

O calor atua relaxando a musculatura e permitindo maior vasoconstrição,

aumentando a circulação local.

Quando utilizar o calor?

O calor pode ser utilizado nas seguintes situações:

• Redução de dor crônica;

• Para relaxamento muscular;
• Resolução de hematomas formados;

Contraindicações do calor

• Feridas cirúrgicas;
• Hemorragias;
• Escaras;
• Luxações ou pancadas, antes de 24 horas;
• Doentes hemofílicos ou com fragilidade capilar.

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Efeitos fisiológicos da aplicação do calor

• Vasodilatação;
• Aumento da taxa de metabolismo celular;
• Aumento da drenagem linfática e venosa;
• Redução do tônus muscular;
• Transpiração;
• Aumento da temperatura local.

Como Utilizar O Calor?

Pode-se utilizar uma bolsa de borracha, com fechamento. Primeiramente, deve-se

verificar que não há vazamentos na bolsa. Só então, coloca-se água quente dentro da bolsa
e fecha-se bem.

Envolva a bolsa com um pano fino antes de aplicá-la na região.

Deixar a bolsa no local por pelo menos 30 minutos.

Sempre observar a pele do local, para ter certeza que não está ocorrendo nenhuma
queimadura pela aplicação da bolsa de calor.

Aplicação De Frio E Calor E Os Cuidados Na Enfermagem

Na enfermagem, é sempre importante passar as informações dos procedimentos

que serão feitos ao paciente.

Dessa forma, o paciente ganha confiança no profissional e torna-se menos reativo

negativamente ao procedimento.

Alguns cuidados são essenciais:

• Sempre verificar se não há vazamentos na bolsa;

• Sempre envolver a bolsa com um pano fino ou papel toalha;
• Verificar a condição da pele na qual haverá aplicação da bolsa continuamente;
• Não estender o tempo de aplicação da terapia com frio ou calor;
• Nunca colocar a bolsa debaixo do paciente;
• Pacientes idosos, inconscientes e crianças deve se ter cuidado redobrado, devido à
pouca espessura da camada dérmica;
• Ao menor sinal de alteração da pele ou incômodo relatado pelo paciente, suspender
o procedimento;
• Anotar o procedimento na ficha do paciente.

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Quando Aplicar Frio Ou Calor?

Se algo aconteceu com você, sempre observe o que aconteceu. Se foi uma pancada
ou entorse, o frio deve ser a primeira escolha. Afinal, ele é analgésico e evita a formação
de edema.

Aplicação de calor em casa não é fácil e a temperatura é difícil de ser mantida.

Mas lembre-se sempre das contraindicações de cada técnica.

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