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Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):11-13

Sndrome de Dependncia do lcool: critrios diagnsticos Alcohol Dependence Syndrome: diagnostic criteria
Analice Gigliottia e Marco Antonio Bessab
aSetor de Dependncia Qumica Santa Casa do Rio de Janeiro, Rio de

Janeiro, RJ, Brasil bDisciplina de Psiquiatria da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran, Clnica Heidelberg de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil

Resumo
A Sndrome de Dependncia do lcool (SDA) um grave problema de sade pblica. Embora seja bem estudada e seu quadro clnico seja bem estabelecido, muitas vezes a SDA passa despercebida mesmo em avaliaes psiquitricas. Este trabalho apresenta um breve relato das relaes que a sociedade e o homem mantm com as bebidas alcolicas, enfatizando o desenvolvimento do conceito de alcoolismo na medicina, at atingir a definio de SDA, tal como descrita hoje pela CID-10 e DSM-IV. Procura mostrar como existem diversas formas de uso do lcool, que implicam em distintos nveis de risco e de gravidade no seu consumo e que evoluem como um continuum. Tais diferenas so frisadas no cotejamento entre os conceitos de uso nocivo e de dependncia do lcool, que se revestem de muita importncia na clnica, tanto na preveno quanto no tratamento desse transtorno, que devem ser do conhecimento de todo psiquiatra. Descritores: Bebidas alcolicas. Transtornos relacionados ao uso do alcol. Alcoolismo.

Abstract
The Alcohol Dependence Syndrome (ADS) is a serious problem of public health. In spite of being deeply studied and having well-established diagnostic criteria, many times clinicians and even psychiatrists do not notice this disorder. The aim of this paper is to make a brief exposition on how men and society have developed their relationship with alcohol, emphasizing the development of the concept of alcoholism in medicine until the definition of ADS in ICD-10 and DSM-IV. The article explains the different ways of alcohol consume and how it influences different levels of risk and severity of its consequences, that evolves as a continuum. At last, it makes a comparison between ADS and alcohol harmful use, very important in the prevention and treatment of such disorders. Keywords: Alcoholic beverages. Alcohol dependence syndrome. Alcoholism.

Introduo O lcool uma substncia que acompanha a humanidade desde seus primrdios e sempre ocupou um local privilegiado em todas as culturas, como elemento fundamental nos rituais religiosos, fonte de gua no contaminada ou ainda presena constante nos momentos de comemorao e de confraternizao, quando se brinda a todos e a tudo. O lcool sempre esteve envolto em simbolismo, tendo-se o vinho na Eucaristia o smbolo da energia vital, produto da unio de elementos contrrios , a gua e o fogo a aqua vitae na alquimia ou na bela metfora de Bachelard1: A aguardente a gua de fogo, a gua que queima (...) e se inflama. a comunho da vida com o fogo. O lcool tambm um alimento que produz calor no centro do peito. Atravs da histria, o lcool tem tido mltiplas funes, atuando como veculo de remdios, perfumes e poes mgicas e, principalmente, sendo o componente essencial de bebidas que acompanham os ritos de alimentao dos povos. Faz parte do hbito dirio de famlias em todo o mundo, servindo de alimento e de lao de comunho entre as pessoas. No entanto, medida que as sociedades foram passando por transformaes econmicas e sociais, principalmente com a re- voluo industrial que provocou as grandes concentraes urbanas, multiplicou enormemente a produo e a disponibilidade das bebidas e reduziu de modo drstico os seus preos , houve uma mudana profunda na maneira da sociedade e dos homens relaSI 11

cionarem-se com o lcool. como se houvesse sido revelada a outra face da moeda. Ou seja, a mesma substncia que irmana, comunga e alegra, tambm estimula a agressividade, a discrdia e a dor, rompendo laos de famlia, de amizade e de trabalho. As bebidas alcolicas so portadoras desta funo ambgua: se de um lado so produtos transbordantes de significados como o vinho no catolicismo ou na sofisticao da culinria e do comrcio internacional, onde um produto alcolico pode custar at milhares de dlares de outro, o uso exagerado dessas bebidas pode originar uma grave transtorno de sade pblica mundial. A evoluo do conceito de alcoolismo O conceito de alcoolismo s surgiu no sculo XVIII, logo aps a crescente produo e comercializao do lcool destilado, conseqente revoluo industrial. Deste perodo, destacam-se dois autores: Benjamin Rush e Thomas Trotter. O primeiro, um psiquiatra americano, foi responsvel pela clebre frase: Beber inicia num ato de liberdade, caminha para o hbito e, finalmente, afunda na necessidade. O segundo foi quem, pela primeira vez, referiu-se ao alcoolismo como doena.2 Outro autor de relevncia foi o sueco Magnus Huss (1849), que introduziu o conceito de alcoolismo crnico, estado de intoxicao pelo lcool que se apresentava com sintomas fsicos,

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psiquitricos ou mistos. Na segunda metade do sculo XX, o sistema de classificao, pela necessidade de critrios de maior confiabilidade e validade, passa por mudanas e comea a considerar os problemas com o lcool e outras drogas que no envolviam adico ou dependncia. Evidencia-se aqui o nome de Jellinek3, com seu clssico trabalho The Disease Concept of Alcoholism, que exerceu grande influncia na evoluo do conceito desta dependncia, considerando o alcoolismo doena apenas quando o usurio apresenta tolerncia, abstinncia e perda do controle. Entende-se, j a, tolerncia como a necessidade de doses cada vez maiores de lcool para que exera o mesmo efeito, ou diminuio do efeito do lcool com as doses anteriormente tomadas; e por sndrome de abstinncia um quadro de desconforto fsico e/ou psquico quando da diminuio ou suspenso do consumo etlico. Nessa classificao, Jellinek diferenciava os transtornos por uso do lcool naqueles que envolviam um claro processo de dependncia (tipos gama e delta) e naqueles sem dependncia (tipos alfa, beta, psilon). No entanto, apenas no DSM-III4 e na CID-85 que os transtornos por uso de substncias sem dependncia foram introduzidos. A CID-8 apresentava a adico ao lcool como um estado de dependncia fsica e emocional com perodos de consumo pesado e incontrolvel, nos quais a pessoa experimentava uma compulso para beber e sintomas de abstinncia quando cessava o consumo. Outros padres patolgicos de beber, tais como beber episdico e excessivo, distinguiam-se da adico pela ausncia de compulso e abstinncia. Em 1976, Grifith Edwards e Milton Gross propuseram uma nova sndrome, a Sndrome de Dependncia do lcool (SDA). Conceito da SDA A SDA no uma enfermidade esttica que se define em termos absolutos, mas um transtorno que se constitui ao longo da vida. um fenmeno que depende da interao de fatores biolgicos e culturais por exemplo, religio e valor simblico do lcool em cada comunidade , que determinam como o indivduo vai se relacionando com a substncia, em um processo de aprendizado individual e social do modo de se consumir bebidas. Nesse processo de aprendizado da maneira de usar o lcool, um dos fenmenos mais significativos o surgimento dos sintomas de abstinncia. Quando a pessoa passa a ingerir a bebida para aliviar esses sintomas estabelecida uma forte associao que sustenta tanto o desenvolvimento quanto a manuteno da dependncia. Identificao dos componentes da SDA Segundo Edwards6, a dependncia seria um relacionamento alterado entre a pessoa e sua forma de beber, onde, s razes pelas quais o indivduo comeou a beber, adicionam-se quelas relacionadas dependncia. Assim sendo, a dependncia torna-se um comportamento que se retroalimenta e que abrange muito mais que tolerncia e abstinncia. Os elementos da Sndrome de Dependncia Alcolica so: 1) Estreitamento do repertrio No incio, o usurio bebe com flexibilidade de horrios, de quantidade e at de tipo de bebida. Com o tempo, passa a beber com mais freqncia, at consumir todos os dias, em quantidades crescentes, ampliando a freqncia e deixando de importar-se com a inadequao das situaes. Nos estgios avanados, o indivduo consome de modo compulsivo e incontrolvel para aliviar os sintomas da abstinncia, sem importar-se com os danos orgnicos, sociais ou psicolgicos. Sua relao com a bebida torna-se rgida e inflexvel, no padro de tudo ou nada. 2) Salincia do comportamento de busca do lcool Com o estreitamento do repertrio do beber, h uma tentativa do indivduo de priorizar o ato de beber, mesmo em situaes inaceitveis (por exemplo, dirigindo veculos, no trabalho). Em outras palavras, o

beber passa a ser o fulcro da vida do usurio, acima de qualquer outro valor, sade, famlia e trabalho. 3) Aumento da tolerncia ao lcool Com a evoluo da sndrome, h necessidade de doses crescentes de lcool para obter o mesmo efeito conseguido com doses menores, ou a capacidade de realizar atividades apesar de altas concentraes sangneas de lcool. 4) Sintomas repetidos de abstinncia Quando h diminuio ou interrupo do consumo de lcool, surgem sinais e sintomas de intensidade varivel. No incio, eles so leves, intermitentes e pouco incapacitantes mas, nas fases mais severas da dependncia, podem manifestar-se os sintomas mais significativos, como tremor intenso e alucinaes. Os estudos descritivos identificaram trs grupos de sintomas: -fsicos: tremores (desde finos de extremidades at generalizados), nuseas, vmitos, sudorese, cefalia, cibras, tontura. -afetivos: irritabilidade, ansiedade, fraqueza, inquietao, depresso. -sensopercepo: pesadelos, iluses, alucinaes (visuais, auditivas ou tcteis). 5) Alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia pelo aumento da ingesto da bebida Este um sintoma importante da SDA, sendo difcil de ser identificado nas fases iniciais. Torna-se mais evidente na progresso do quadro, com o paciente admitindo que bebe pela manh para sentir-se melhor, uma vez que permaneceu por toda noite sem ingerir derivados etlicos. 6) Percepo subjetiva da necessidade de beber H uma presso psicolgica para beber e aliviar os sintomas da abstinncia. 7) Reinstalao aps a abstinncia Mesmo depois de perodos longos de abstinncia, se o paciente tiver uma recada, rapidamente restabelecer o padro antigo de dependncia. Essa sistematizao da SDA, proposta por Edwards, teve sua validade clnica comprovada por inmeros estudos e modificou a compreenso dos problemas relacionados ao lcool pela medicina, influenciando as classificaes posteriores. Diferena entre dependncia e uso nocivo Como j foi apresentado, existem as mais variadas maneiras de consumo do lcool, em uma complexa interao entre fatores biolgicos, culturais e ambientais, onde o resultado, na maioria das vezes, no o da dependncia, mesmo para aqueles que em algum perodo da vida fizeram uso problemtico desta substncia. A SDA proposta por Edwards cria uma distino clnica entre o que dependncia e quais seriam os problemas relacionados, estabelecendo graus variveis de risco e de problemas ocasionados pelo uso do lcool, dispostos em duas dimenses: uma associada com a psicopatologia do beber, a dependncia do lcool, e outra na qual se distribuem os diversos problemas oriundos do uso ou da dependncia. A Figura 1 mostra estas dimenses, sendo o eixo horizontal a representao da dependncia e o eixo vertical a representao da dimenso problemas. No Quadrante I localizam-se aqueles indivduos que, medida que vo ficando mais dependentes, passam a ter mais problemas relacionados ao lcool. No quadrante II encontram-se aqueles que, apesar de terem problemas com lcool (no trabalho, na famlia, acidentes de trnsito etc), no apresentam dependncia alcolica; ou seja, fazem uso nocivo. J no quadrante III esto os indivduos que no tm problemas nem dependncia alcolica. So os bebedores com consumo de baixo risco. O quadrante IV inexistente, uma vez que no existe dependncia alcolica sem problemas relacionados ao consumo do lcool. Esta diviso em quadrantes a usada nos dias de hoje para descrever o padro de consumo de drogas. Indica as diferentes formas e nveis de
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relacionamento dos indivduos com a bebida, estabelecendo padres peculiares de consumo ao longo do tempo, ressaltando-se que a pessoa pode ter problemas com qualquer padro de consumo. Com sua publicao, o conceito de SDA exerceu forte impacto na confeco do DSM-III4, que caracterizava a categoria de abuso de lcool e outras drogas por padres de uso patolgico e prejuzos nas funes sociais e ocupacionais relacionados ao uso, e para a categoria de dependncia, alm disso, exigia a presena de tolerncia ou de abstinncia. Uma das principais caractersticas da SDA, a distino entre dependncia e os problemas em conseqncia do uso de lcool, tambm inspirou os autores do DSM III-R7 a estabelecerem critrios para a identificao do uso nocivo de substncias e a diferenciao com a dependncia. A classificao da DSM-IIIR para uso nocivo e dependncia alcolica influenciou tanto o DSM-IV8 quanto o sistema de classificao desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade, CID-10.9 As classificaes DSM-IIIR, DSM-IV e o CID-10 tm critrios similares para dependncia alcolica (Tabela 1). O mesmo no acontece, entretanto, com o diagnstico de uso nocivo. Um ponto comum entre estas classificaes a impossibilidade do diagnstico de uso nocivo em um indivduo que atualmente preenche critrios para dependncia. Por outro lado, o DSM-IV exclui o diagnstico de uso nocivo num indivduo que alguma vez foi dependente, enquanto a CID-10 no impede o diagnstico posterior de uso nocivo em um indivduo com diagnstico de dependncia no passado (Tabela 2). Embora Edwards tenha claramente demonstrado a distino entre a dependncia e o uso problemtico do lcool, o que se confirmou em estudos posteriores, a classificao diagnstica de uso nocivo, tal como definida pelos critrios do CID-10 e DSM-IV, ainda permanece com validade e confiabilidade baixas. Padro de consumo Na avaliao individual do paciente, alm de se diagnosticar a dependncia ou o uso nocivo, necessrio que se pesquise o seu padro de consumo de bebida para que se possa estabelecer o nvel de gravidade de uso. Para essa medida utiliza-se o conceito de unidade de lcool, sendo que esta equivale de 10 a 12 g de lcool puro. Ao se multiplicar a quantidade de bebida por sua concentrao alcolica, obtm-se as unidades de lcool equivalentes. Embora seja uma questo controversa, os ndices de consumo de 21 unidades ao longo da semana, para o homem, e de 14 unidades para as mulheres, so considerados de baixo risco de desenvolver problemas2 (Tabela 3). Alm disso, sendo um transtorno com mltiplas repercusses na sade do indivduo, a SDA tambm se apresenta em diversos graus e formas. A CID-10 traz a classificao F10 Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de lcool, com as seguintes subdivises9: F10.0 Intoxicao aguda F10.1 Uso nocivo F10.2 Sndrome de dependncia F10.3 Estado de abstinncia F10.4 Estado de abstinncia com delirium F10.5 Transtorno psictico F10.6 Sndrome amnsica F10.7 Transtorno psictico residual e de incio tardio F10.8 Outros transtornos mentais e de comportamento F10.9 Transtorno mental e de comportamento no-especificado Consideraes finais Nos ltimos anos, houve acmulo crescente de evidncias de confiabilidade e validade no diagnstico de dependncia do lcool, seja em estudos com amostras clnicas e populacionais, seja em estudos genticos realizados em vrios pases do mundo. Apesar de todos os avanos ocorridos, os critrios para dependncia
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ainda podem ser aprimorados. Vrios investigadores esto interessados em identificar subtipos de alcoolismo, que reagiriam de forma distinta a diferentes tratamentos. Alm disso, os critrios para dependncia e uso nocivo provavelmente diferem na populao adolescente e este um tpico importante para futuras pesquisas. Quanto classificao de uso nocivo de lcool, esta seguramente ser um dos tpicos de discusso do grupo de trabalho da DSM-V, que investigar seu papel e sua definio, com o objetivo de aumentar sua validade e confiabilidade diagnsticas.10 Concluso A SDA um transtorno psiquitrico com severas repercusses individuais, sociais e econmicas de mbito mundial. O seu quadro clnico bastante estudado e conhecido e, embora seus critrios diagnsticos sejam claros e tenham sido estabelecidos h vrios anos, os transtornos relacionados ao uso de lcool ainda constituem um drama para a sade pblica, tanto pela dificuldade de seu tratamento quanto pelo desafio que a identificao dos casos iniciais e, s vezes, at dos quadros mais avanados representam para os mdicos. Neste artigo, a SDA apresentada em sua gnese e em seu desenvolvimento como conceito mdico at atingir a definio atual, tanto na CID-10 quanto no DSM-IV. Os elementos que compem seu quadro clnico so destacados em cotejamento com o quadro de uso nocivo de lcool. Esta distino importante para que, na prtica clnica, sejam investigados os problemas relacionados aos distintos modos de uso do lcool, que se apresentam em diversos nveis de risco e de gravidade e que evoluem como um continuum. Incentiva-se, assim, o diagnstico e o tratamento precoces e a interrupo do curso de uma enfermidade que avana de modo lento e insidioso, mas devastador em todas as dimenses da vida.
Referncias 1.Bachelard G. A psicanlise do fogo. So Paulo: Martins Fontes; 1999. 2.Laranjeira R, Nicastri S. Abuso e dependncia de lcool e drogas. In: Almeida O, Dractu L, Laranjeira R, Manual de psiquiatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p. 84-9. 3.Grant GF, Dawson DA. Alcohol and drug use, abuse, and dependence: classification, prevalence, and comorbidity. In: McCrady BS, Epstein EE, editors. Additions a comprehensive guidebook. London: Oxford University Press; 1999. p.10. 4.American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition. Washington, DC: APA; 1980. 5.World Health Organization (WHO). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Eighth Revision. Geneva: WHO; 1968. 6.Edwards G, Gross M. Alcohol dependence: Provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal 1976;1:1058-61. 7.American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition-Revised. Washington, DC: APA; 1987. 8.American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington, DC: APA; 1994. 9.World Health Organization (WHO). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Geneva: WHO; 1993. 10.Hasin D, Schuckit MA, Martin CS, et al. DSMIV alcohol dependence: What do we know, what do we need to know? Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2003;27:244-52.

Correspondncia Analice de Paula Gigliotti Rua Sorocaba, 464, sala 209 22271-110 Rio de Janeiro, RJ, Brasil Tel.: (21) 2537-9005 r. 209 E-mail: analice@iis.com.br

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