Aulas de ECG

IAM

Residência de MFC
Hospital Odilon Behrens
O ECG normal
O ECG normal
 O ECG normal - referências

P: amplitude até 0,25 mV (2,5 mm) e duração até 0,12 s (3 mm)

Intervalo PR: entre 0,12 e 0,20 s (3 a 5 mm)

Complexo QRS: duração de até 0,10 s (2,5 mm) – se > 0,12s sugere
bloqueio de ramo

Intervalo QT: em geral entre 0,35 e 0,45 s

Não deve ser maior do que metade do R-R
Aumenta com a diminuição da FC
(QTc = QT/ raiz de R-R em segundos)
O ECG normal
O ECG normal
Eixo (plano vertical)
Padrões de registro
Padrões de registro

25 mm = 1 segundo
Padrões de registro

5 mm = 0,2 seg
Padrões de registro

1 mm = 0,04 seg
“Sr João, 58 anos”
“Sr João, 58 anos”
- dor retroesternal, dispnéia e sudorese
- início há cerca de 20 minutos
- “não melhorou com o isordil”
“Sr João, 58 anos”
- dor retroesternal, dispnéia e sudorese
- início há cerca de 20 minutos
- “não melhorou com o isordil”

Fatores de risco:
- Tabagismo
- Hipertensão e dislipidemia
- Portador de doença coronariana (Angina há 3 anos)
Exame físico
corado, hidratado, BEG, alerta e orientado
ACV: RCR 2T sem sopros FC 90 PA 140/100
AR: MVF com crepitações finas nas bases FR 20
Exame físico
corado, hidratado, BEG, alerta e orientado
ACV: RCR 2T sem sopros FC 90 PA 140/100
AR: MVF com crepitações finas nas bases FR 20

O que fazer?
Exame físico
corada, hidratada, BEG, alerta e orientada
ACV: RCR 2T sem sopros FC 90 PA 140/100
AR: MVF com crepitações finas nas bases FR 20

O que fazer?
a) orientar a voltar no acolhimento no dia seguinte
Exame físico
corada, hidratada, BEG, alerta e orientada
ACV: RCR 2T sem sopros FC 90 PA 140/100
AR: MVF com crepitações finas nas bases FR 20

O que fazer?
a) orientar a voltar no acolhimento no dia seguinte
b) dizer ao paciente que ele deve ir direto ao PS
Exame físico
corada, hidratada, BEG, alerta e orientada
ACV: RCR 2T sem sopros FC 90 PA 140/100
AR: MVF com crepitações finas nas bases FR 20

O que fazer?
a) orientar a voltar no acolhimento no dia seguinte
b) dizer ao paciente que ele deve ir direto ao PS
c) consultar o Black book
Exame físico
corada, hidratada, BEG, alerta e orientada
ACV: RCR 2T sem sopros FC 90 PA 140/100
AR: MVF com crepitações finas nas bases FR 20

O que fazer?
a) orientar a voltar no acolhimento no dia seguinte
b) dizer ao paciente que ele deve ir direto ao PS
c) consultar o Black book
d) consultar o UpToDate
Exame físico
corada, hidratada, BEG, alerta e orientada
ACV: RCR 2T sem sopros FC 90 PA 140/100
AR: MVF com crepitações finas nas bases FR 20

O que fazer?
a) orientar a voltar no acolhimento no dia seguinte
b) dizer ao paciente que ele deve ir direto ao PS
c) consultar o Black book
d) consultar o UpToDate
e) nenhuma das anteriores
f) vamos fazer um ECG!
f) vamos fazer um ECG!

Passados 10 minutos...
f) vamos fazer um ECG!

Passados 10 minutos...

o eletrocardiógrafo já foi montado, o paciente submetido

ao exame e o resultado já está disponível
O que veremos?
O que veremos?
a) Onda T invertida
b) Supradesnivelamento de ST
c) Ondas T hiperagudas
d) Ondas Q patológicas
e) ECG normal
O que veremos?
a) Onda T invertida
b) Supradesnivelamento de ST
c) Ondas T hiperagudas
d) Ondas Q patológicas
e) ECG normal

- Isquemia  Alterações na Onda T (“foge”)

- Lesão  Alterações no Segmento ST (“aponta”)
- Necrose  Alterações no Complexo QRS
ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS NO IAM

ISQUEMIA
LESÃO
NECROSE

“o vetor que representa a isquemia foge da área comprometida"

Ondas T hiperagudas
 Ondas T hiperagudas

• Sinal mais precoce do IAM

 Ondas T hiperagudas

• Sinal mais precoce do IAM

• Aumento da amplitude de T na área afetada

– Mais visível nas derivações torácicas anteriores
– Identificadas mais facilmente com ECG antigo
 Ondas T hiperagudas

• Sinal mais precoce do IAM

• Aumento da amplitude de T na área afetada

– Mais visível nas derivações torácicas anteriores
– Identificadas mais facilmente com ECG antigo

• Curta duração
– 5 a 30 minutos
Ondas T hiperagudas
 Alterações do segmento ST

• Na prática, é a alteração de ECG mais precoce no IAM

• Presente já nas primeiras horas do IAM

• Sequência:
– Perda do ângulo ST-T
– Alargamento de T com elevação de ST e perda da
concavidade normal
– Aumento do supra de ST com surgimento de
concavidade inferior
 Alterações do segmento ST
Aumento do supra de ST com
surgimento de concavidade inferior

Alargamento de T com elevação de Perda do

ST e perda da concavidade normal ângulo ST-T
DICA: Como algumas vezes o segmento ST é
ascendente, mas o ponto J é nivelado, o critério
mais preciso para considerar lesão é o
supradesnivelamento maior do que 0,1 mV
{1 mm) do ponto situado a 0,04 s (1 mm)
após o ponto J:
 ECG normal

Miocárdio Íntegro

Elevação de ST

Inversão de onda T
Infarto recente

Infarto antigo Onda Q importante

 Onda Q patológica

• Resulta da perda de miocárdio viável

– Marcador de necrose
– Eletrodo vê o “rabinho” do vetor

• Em geral é visto por volta de 12 horas de IAM

– Pode surgir nas primeiras horas
– Pode levar até 24 horas para surgir
 Redução do supra e inversão de onda T

• Evolução natural do ECG pós-IAM

• Elevação de ST:
– Pode persistir por até 2 semanas no IAM
inferior
– Até mais tempo no IAM anterior
– Indefinidamente quando há formação de
aneurisma (>3 a 4 semanas pós IAM
confirmado, mantendo SST).
 Redução do supra e inversão de onda T

• Inversão de T:
– Pode persistir por meses
– Ocasionalmente é permanente
– Uma “inversão da inversão” pode estar
presente em um novo IAM
Redução do supra e inversão de onda T
 Alterações recíprocas de ST

• Infradesnivelamento de ST em derivações
distantes do IAM
• Vistas em até:
– 30% dos casos de IAM anterior
– 70% dos casos de IAM inferior
• Significado:
– Reforçam a hipótese que o supra seja por IAM
Alterações recíprocas de ST
Localização do IAM
Correlações anatômicas
Correlações anatômicas
Correlações anatômicas
Correlações anatômicas
Localização do IAM
- Cuidados:
- Infarto inferior  geralmente associado com infarto
de VD (Fazer as derivações “R”)
- Infarto de parede posterior: alterações de V1 a V3
 inversão de V7 a V9 (“espelho”)
 Parte 2

Bloqueios de ramo e diagnóstico

diferencial das alterações de ST
 Introdução
• IAM na presença de bloqueio de ramo tem pior
prognóstico do que quando há condução ventricular
normal

• O uso de trombolítico reduz a mortalidade nesses

pacientes

• O diagnóstico preciso e em tempo do IAM nos

pacientes com bloqueio de ramo é fundamental
 BRE - generalidades
• Comum em pacientes com:
– Doença coronariana
– Cardiomiopatia dilatada
– Hipertensão arterial
 BRE - generalidades
• Comum em pacientes com:
– Doença coronariana
– Cardiomiopatia dilatada
– Hipertensão arterial

• Susceptibilidade:
– Irrigação de DA e CD
 BRE - generalidades
• O novo BRE durante um IAM:
– Infarto anterior
– Prognóstico desfavorável
 BRE - generalidades
• O novo BRE durante um IAM:
– Infarto anterior
– Prognóstico desfavorável

• As alterações de ST do BRE prejudicam o

diagnóstico do IAM pelos critérios usuais
BRE - generalidades
BRE - generalidades
BRE - generalidades
BRE – reconhecendo o IAM
 BRE – reconhecendo o IAM

• Vários critérios diagnósticos já propostos:

– Nenhum suficientemente sensível
 BRE – reconhecendo o IAM

• Vários critérios diagnósticos já propostos:

– Nenhum suficientemente sensível

• Porém alguns achados são bastante

específicos de isquemia aguda
 BRE – reconhecendo o IAM
• Mas que achados são esses?
 BRE – reconhecendo o IAM
• Mas que achados são esses?

– Concordância inapropriada
 BRE – reconhecendo o IAM
• Mas que achados são esses?

– “Concordância inapropriada”

– Elevação extrema de ST em V1 e V2 (>5mm)

BRD
 BRD
• Comum na presença de doença coronariana
 BRD
• Comum na presença de doença coronariana
– Mas também pode ser idiopático
 BRD
• Comum na presença de doença coronariana
– Mas também pode ser idiopático

• BRD sem complicações produz poucas

alterações de ST
 BRD
• Comum na presença de doença coronariana
– Mas também pode ser idiopático

• BRD sem complicações produz poucas

alterações de ST
– Em geral não interfere no diagnóstico do IAM
 BRD
• Comum na presença de doença coronariana
– Mas também pode ser idiopático

• BRD sem complicações produz poucas

alterações de ST
– Em geral não interfere no diagnóstico do IAM
– Mas pode mascarar o IAM posterior
BRD
Diagnóstico diferencial do supra de ST
Diagnóstico diferencial do supra de ST
“High take-off”
Repolarização precoce
Repolarização precoce
Maligno!
IAM prévio
Pericardite
aguda
Vamos fazer mais alguns
exercícios?
OUTROS CASOS...

R.G., 53 anos, sexo masculino.

QP: dor retroesternal em aperto, irradiando para o pescoço e mandíbula.

Nega hipertensão, diabetes, obesidade pregressa.

Tabagista, etilista.

PA: 100/80mmHg
PR: 50bpm
FR: 18ipm
OUTROS CASOS...

R.G., 53 anos, sexo masculino.

QP: dor retroesternal em aperto, irradiando para o pescoço e mandíbula.

Nega hipertensão, diabetes, obesidade pregressa.

Tabagista, etilista.

PA: 100/80mmHg
PR: 50bpm
FR: 18ipm

Infarto de parede Inferior

FIM!