ASSISTÊNCIA

NUTRICIONAL PARA
GRAVEMENTE
ENFERMOS:
CONCEITOS GERAIS

Profa. Ma.Thaís Castro Duarte

GRAVEMENTE ENFERMOS
PACIENTE EM ESTADO CRÍTICO
 Paciente crítico/grave é aquele que se encontra
em risco iminente de perder a vida ou função de
órgão/sistema do corpo humano, bem como
aquele em frágil condição clínica decorrente de
trauma ou outras condições relacionadas a
processos que requeiram cuidado imediato clínico,
cirúrgico, gineco-obstétrico ou em saúde mental.
 Paciente grave/crítico é aquele que apresenta
instabilidade de um ou mais de seus sistemas
orgânicos, devido às alterações agudas ou
agudizadas, que ameaçam sua vida.
 O paciente crítico normalmente é internado numa
UTI. BRASIL, 2001. PORTARIA Nº 2.338, DE 3 DE OUTUBRO DE 2011
Fonte: PORTAL EDUCAÇÃO
GRAVEMENTE ENFERMOS
Conceito de paciente gravemente enfermo
 Estresse catabólico
 Resposta inflamatória sistêmica
 Complicações de morbidade infecciosa
 Disfunção de múltiplos órgãos
 Tempo de permanência hospitalar aumentado
 Índices de mortalidade altos
 PACIENTE EM ESTADO CRÍTICO
 Paciente que requer cuidados intensivos
 Risco eminente de morte
 São os pacientes que mais utilizam a terapia
nutricional

São exemplos de pacientes em estado crítico:

 SIRS / SARA / DMOS
 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
 Síndrome da Angustia Respiratória aguda
 Disfunção (falência) de Múltiplos de Órgãos e Sistemas
 SEPSE (CHOQUE SEPTICO)
 POLITRAUMA
 GRANDE QUEIMADO
UNIDADE 1
PACIENTES GRAVEMENTE ENFERMOS:
CONCEITOS GERIAS
 Para entender melhor a atuação do nutricionista nessa
área, vamos acompanhar o caso da Rafaela,
nutricionista clínica que trabalha em um hospital na
cidade em que reside. Na manhã de segunda-feira,
após verificação e conferência das dietas prescritas,
Rafaela recebeu Lara, a nova estagiária de nutrição,
para seu primeiro dia de trabalho.
 Lara acompanhará Rafaela durante toda sua
jornada de trabalho. Depois de acertarem os
trâmites legais relacionados ao estágio, Rafaela e
Lara se dirigiram à unidade de terapia intensiva
(UTI), para avaliação de dois pacientes gravemente
enfermos que foram admitidos há três dias, após
grave acidente de carro.
SITUAÇÃO-PROBLEMA
 A estagiária Lara está cursando o último semestre
do Curso de Nutrição e pretende se especializar em
nutrição clínica, pois se interessa muito por essa
área; um dos seus sonhos é ser contratada como
nutricionista clínica desse hospital, uma vez que
ele está em fase de expansão.
 Enquanto não se especializa na área clínica,
Lara se empenha nos estudos para se preparar
cada vez mais para seu tão sonhado futuro
profissional. A abertura do estágio com Rafaela é
uma oportunidade única e Lara se dedicará
muito para atender às expectativas do setor de
nutrição do hospital.
SITUAÇÃO-PROBLEMA
 Para tanto, ela terá que dominar vários
conceitos relacionados à nutrição clínica e
deverá saber atuar com pacientes gravemente
enfermos.
 Pensando nisso, quais tópicos você julga
interessante Lara se ater, nesse primeiro
momento?
 Quais conceitos básicos são necessários para
iniciar esse tipo de avaliação de pacientes
gravemente enfermos?
 O que Lara deverá recapitular para que
possa avaliar corretamente esse tipo de
paciente?
UNIDADE 1 – SESSÕES 1 E 2
Sessão 1: Importância da nutrição
 Aspectos relacionados à nutrição no paciente gravemente
enfermo, suas implicações clínicas, o risco nutricional que
esses pacientes enfrentam, o conceito e as consequências
do estresse metabólico e, por fim, a triagem do risco
nutricional.

Sessão 2: Alterações metabólicas

 Aprender o que ocasiona a falência nutricional e o
desenvolvimento da desnutrição, assim como suas
consequências no organismo. As alterações metabólicas
dos macronutrientes
SESSÃO 1
SITUAÇÃO-PROBLEMA
 Rafaela solicitou à Lara que realizasse uma análise
minuciosa do manual de terapia nutricional do hospital.
 O objetivo dessa tarefa foi proporcionar à estagiária
conhecer as normas vigentes do local e também
verificar a necessidade de atualizações.
 Lara sabe que o paciente hospitalizado em UTI
apresenta grande risco nutricional e que estes riscos
devem ser muito bem avaliados, a fim de mensurar
corretamente os benefícios da terapia nutricional
oferecida.
 Quais condições clínicas são observadas com frequência,
em um paciente gravemente enfermo? Qual a importância
da triagem nutricional nesses pacientes? Com que
frequência Lara deverá acompanhá-los?
GRAVEMENTE ENFERMOS
Gravemente enfermos e desnutrição
 Processos inflamatórios
 Estresse metabólico
 Hipermetabolismo
 Hipercatabolismo
 Instabilidade hemodinâmica
 Elevado risco de infecções respiratórias, do
trato urinário, sepse – infecções relacionadas
à assistência à saúde (IRAS)
 Maior morbimortalidade
 Estado Nutricional (EN)
Em circunstâncias adversas o EN é afetado por alterações:

Ingestão 
Absorção 
Utilização

Excreção

Transporte 
Reserva dos nutrientes

Desequilíbrio nutricional
Comprometer o EN do organismo

Frequentemente verifica-se distúrbios em mais de um

destes fatores e assim alterações que, de acordo com a
sua intensidade e duração, provocarão maiores ou
menores sintomas e sinais clínicos.
(VANNUCCHI et al, 1996)
 DESNUTRIÇÃO

(TORÜN; CHEW, 1993; MCWHIRTER; PENNINGTON, 1994; CARLSON, 1997; EAGLSTEIN; FALANGA, 1997; KLEIN et al., 1997; EDINGTON, et al., 2000; DEMLING, 2005)
 Desnutrição Proteico-Energética (DPE)
Intra-Hospitalar
• Prevalência 30 a 50%.
Dias de internação X Desnutrição
0 – 5  46% Desnutridos
5 – 15  68% Desnutridos
> 15 dias  83% Desnutridos

48,1%

 63,11% dos
pacientes
hospitalizados
encontram-se
desnutridos
(WAITZBERG, CALAFFA e CORREIA, 2001; SOUSA, 2010)
GRAVEMENTE ENFERMOS
Infecções Hospitalares em UTIs
Portaria n° 2.616, de 12 de maio de 1998, do
Ministerio da Saude:
“infecção hospitalar e aquela adquirida após a
admissão do paciente e que se manifesta
durante a internação ou apos a alta, quando
puder ser relacionada com a internação ou
procedimentos hospitalares.”
GRAVEMENTE ENFERMOS
Infecções Hospitalares em UTIs
 Pode chegar a mais de 60%
GRAVEMENTE ENFERMOS

Alterações metabólicas do gravemente

enfermo
 Alterações hormonais: intolerância à
glicose, resistência à insulina,
hipercatabolismo proteico, gliconeogênese
com perda de massa magra,... 
DESNUTRIÇÃO
GRAVEMENTE ENFERMOS
Paciente gravemente enfermo (UTIs) = Paciente sob
risco nutricional

Triagem, a avaliação nutricional, o suporte e o

acompanhamento nutricional do paciente são
fundamentais para sua sobrevida

 “O paciente admitido em UTI por mais de 48

horas e, em uso de alimentação enteral ou
parenteral, é reconhecido como paciente em risco
nutricional.”
GRAVEMENTE ENFERMOS
Estresse metabólico
 Quadros clínicos de redução do volume
sanguíneo (hipovolemia)
 pressão arterial baixa (hipotensão)
 redução do fluxo sanguíneo
 aumento da resistência vascular sistêmica
GRAVEMENTE ENFERMOS
Jejum – gravidade depende:
 das reservas energéticas
 do tempo de jejum
 de fatores que possam influenciar o
organismo de forma a gerar estresse
adicional.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
ADAPTATIVAS AO JEJUM
JEJUM

Reações Metabólicas para adaptação:

* Regulação do gasto energético basal (↓ TMB);
* Utilização componentes corporais para energia;

 RestriçãoEnergética
 Duração do Jejum
 Composição Tecidual: Reservas energéticas corporais
* Glicogênio (Hepático e dos tecidos
musculares)
* Lipídeo (Triglicerídeos no tecido adiposo)
Proteína

HOFFER, 2003; JORGE-FILHO et al. 1995

 Componentes corporais utilizados para a produção de energia nas fases
iniciais de jejum.
Fases Componentes Via Metabólica Fornecimento
iniciais corporais utilizados Ativada energético (Kcals)
Ácidos graxos livre *Compostos 3
plasmáticos circulantes
1ª Fase
Triglicerídeos livre 30
J plasmáticos
E
Glicose plasmática 120
J
U Glicogênio hepático Glicogenólise 300
M 2ª Fase Glicogênio muscular 600
3ª Fase Proteínas Gliconeogênese - 24000
Proteólise
Lipídios Gliconeogênese 141000
- Lipólise

Fonte: Adaptado JORGE-FILHTO et al., 1995.

 ALTERAÇÕES METABÓLICAS
ADAPTATIVAS AO JEJUM
 Fase inicial
 Perda de peso rápida

 Para cada 4,7 Kcals de Lipídio  1 Kcal de proteína

 Fase tardia
 Perda de peso mais lenta

 Redução do gasto energético total

 Redução da Proteólise

 Para cada 17 Kcals de Lipídio  1 Kcal de proteína

 Diminuição da Gliconeogênese

 Por meio da utilização de corpos cetônicos (produzidos

no fígado) como substrato energético alternativo
provenientes da lipólise.

HOFFER, 2003; JORGE-FILHO et al. 1995

ALTERAÇÕES METABÓLICAS
ADAPTATIVAS AO JEJUM
Nas primeiras 24 horas de jejum
 inicia o processo de glicogenólise hepática e muscular
 Posteriormente há gliconeogênese (proteína)

Conforme a degradação proteica diminui

 inicia-se a utilização das gorduras – gliconeogênese
(lipídeo)

Porém, quando as gorduras cessam

 inicia-se novamente a utilização das proteínas corporais

Jejum prolongado = degradação proteica intensa

ALTERAÇÕES METABÓLICAS
ADAPTATIVAS AO JEJUM
Primeiras 72h de jejum
 Os aminoácidos predominante no processo de
gliconeogênese
 mas após esse período, o uso dos lipídios passa a
ser a principal fonte energética e a gliconeogênese
se torna efetiva com o uso do glicerol e lactato,
não mais, com os aminoácidos.
 Poupador de proteína!!!

 O sistema nervoso central sofre uma adaptação

metabólica e recorre ao uso de corpos cetônicos
como principal substrato energético, assim como o
coração e o tecido muscular.
GRAVEMENTE ENFERMOS
Estresse metabólico + jejum + efeitos neuroendócrinos e
produção de fatores inflamatórios

 Aumento da taxa de metabolismo basal

 Hipercatabolismo
 Balanço nitrogenado negativo
 Hiperglicemia
 Intolerância à glicose
 Resistência à insulina
 Edema
 Hipoalbuminemia
 Desnutrição
 Disfunções físicas, mentais
 Pior prognóstico
GRAVEMENTE ENFERMOS
E a nutrição neste contexto?
 A Terapia nutricional, por si só, não é capaz
ou suficiente para reverter o processo todo,
gerado pelo estresse metabólico, mas pode
reduzir os balanços energético e proteico que
se apresentam negativos.
 redução das consequências do hipercatabolismo
 melhora do estado nutricional  evolução
clínica mais satisfatória
GRAVEMENTE ENFERMOS
Elevada produção de fatores inflamatórios
 Mediados por citocinas inflamatórias
 causado pelas funções orgânicas
deficientes,
 uso de grande número de fármacos,
 restrição ao leito,
 condições iatrogênicas...

... que contribuem para um quadro de

hipermetabolismo e hipercatabolismo 
desnutrição.
GRAVEMENTE ENFERMOS
 Hipermetabolismo: caracterizado por alto
gasto energético, assim como, aumento do
consumo de oxigênio e do débito cardíaco.
 Hipercatabolismo: ocorre com a proteólise,
que tem por finalidade, gerar substrato
energético para o organismo.

Hipercatabolismo + hipermetabolismo + jejum

 desnutrição

 Desnutrição em pacientes de UTI: 38% a 70% e

pode alcançar 100% dos pacientes internados.
IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO

 A Triagem nutricional proporciona, de forma

precoce, a identificação dos indivíduos que
poderiam se beneficiar da terapia nutricional.

 A avaliação nutricional deve ser feita por meio

de protocolos reconhecidos cientificamente e
os instrumentos utilizados devem ser validados,
a fim de garantir qualidade no processo e no
diagnóstico nutricional.
 Gravidadee a evolução da doença
 Funcionamento do trato gastrintestinal
IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO

 A avaliação do estado nutricional e do risco

nutricional em pacientes de UTI é um
desafio.

 “O Ministério da Saúde, que reconhece a

importância do risco nutricional e sua
relação com as comorbidades, obriga a
implantação de protocolos para seu
rastreamento
IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO

Ferramentas que contemplam o estado nutricional e

o risco nutricional e que são mais utilizadas em
nossas UTIs são:
 Nutrition Risk Screening (NRS-2002)
 Nutrition Risk in Critically III (NUTRIC)
 Validado em português;
 Triagem nutricional de pacientes gravemente
enfermos: aspectos nutricionais, a gravidade da
doença;
 Variáveis: idade, APACHE II, SOFA, número de
comorbidades, dias de internação hospitalar até
entrada na UTI e interleucina-6 (IL-6) = [citocina,
medidora de processos inflamatórios, marcador
inflamatório].
NRS
2002
NUTRIC SCORE
IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO

Acute Physiology and Chronic Health Disease

Classification System - II (APACHE II)

 Recomendada pelo Ministério da Saúde

 Determina a estimativa de morte em
pacientes internados em UTI, nas primeiras
24h, por meio de dados clínicos, laboratoriais
e fisiológicos.
ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH
DISEASE CLASSIFICATION SYSTEM - II (APACHE II)
IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO

Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

 Instrumento de triagem, empregado à beira do leito

 Identificar pacientes adultos com maior risco de
desfechos clínicos desfavoráveis, na presença de
infecção.
 Critérios clínicos utilizados: pressão arterial
sistólica menor que 100 mmHg, frequência
respiratória maior que 22/min e alteração do nível
de consciência (GCS inferior a 15).
 Na presença de pelo menos dois dos critérios clínicos
acima, o resultado é positivo e corresponde a maior
risco de mortalidade ou permanência prolongada na UTI.
GCS = Glasgow Coma Scale = Escala de Coma de Glasgow
NUTRIC SCORE
IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO

A avaliação do estado nutricional em pacientes

gravemente enfermos
 O mais rápido possível, de preferência logo
após sua admissão hospitalar
 Diária
 ... a fim de se escolher a melhor terapia
nutricional para cada caso e também, monitorar
se os objetivos do suporte nutricional estão ou
não sendo alcançados.
SITUAÇÃO-PROBLEMA
 Rafaela propôs à Lara, estagiária de nutrição clínica, que
realizasse uma revisão do manual de terapia nutricional do
hospital para conhecimento das normas e atualizações
necessárias.
 Sabendo do grande risco nutricional que os pacientes
possuem, Lara deverá verificar se o respectivo manual
contempla as avaliações de risco nutricional e, em caso
positivo, quais são as avaliações adotadas para esse fim.

 Nesse caso, há necessidade de constar as avaliações

Nutrition Risk Screening (NRS-2002) e seria muito importante
incluir, caso não constasse no respectivo manual, o Nutrition
Risk in Critically III (NUTRIC).
 Estas são ferramentas relacionadas à avaliação do risco
nutricional, além de possibilitar a avaliação do estado
nutricional dos pacientes hospitalizados.
SITUAÇÃO-PROBLEMA
 É importante que Lara saiba e conheça todas as
variáveis do NUTRIC: idade, APACHE II, SOFA,
número de comorbidades, dias de internação
hospitalar até entrada na UTI e IL-6.

 É preciso que todos estes dados estejam

disponíveis no prontuário do paciente (exceto
os valores de IL-6, por não ser considerado um
exame de rotina), para que Lara possa calcular a
soma total dos pontos desse instrumento de
avaliação e de risco nutricional.
 Classificar o risco nutricional dos pacientes
avaliados.
SITUAÇÃO-PROBLEMA
As condições clínicas que Lara irá observar nos
pacientes internados na UTI serão:
 Desnutrição
 Processos inflamatórios
 Estresse metabólico
 Hipermetabolismo
 Hipercatabolismo
 Instabilidade hemodinâmica

 Elevado risco de apresentar infecções

respiratórias, do trato urinário e sepse.
SITUAÇÃO-PROBLEMA
 Após Lara se inteirar de todos os
procedimentos realizados por Rafaela,
conhecer e atualizar o manual de terapia
nutricional do hospital e recapitular todos os
conceitos a respeito do atendimento clínico
nutricional e dietoterapia, ela foi convidada,
por Rafaela, a fazer sua primeira avaliação
de risco nutricional em um paciente
admitido na UTI do hospital em que ela está
estagiando.
 Para essa avaliação, Lara irá utilizar o
instrumento NUTRIC score.
SITUAÇÃO-PROBLEMA
NUTRIC score - ela tem os seguintes dados do prontuário:
 Idade: 55 anos;
 APACHE II: 27;
 SOFA:11;
 Comorbidades: 4;
 Dias de internação hospitalar até entrada na UTI: 2 dias;
 IL-6: não disponível.

Lara faz a avaliação e soma todos os pontos obtidos, levando

os resultados para serem apresentados para Rafaela. Ao
entrar na sala de Rafaela, a nutricionista faz a seguinte
pergunta para Lara:
 No caso desse paciente que você avaliou agora, iniciar
uma terapia nutricional agressiva traria benefício para
ele? O que Lara deverá abordar e responder à Rafaela?
SITUAÇÃO-PROBLEMA:
RESOLUÇÃO
Ao verificar os pontos respectivos à cada
variável, Lara obteve um total de 7 pontos
 Classificou o paciente com escore alto

 Paciente apresenta um quadro associado aos

piores desfechos clínicos, logo, Lara
responde à Rafaela que há sim, benefício em
iniciar uma terapia nutricional agressiva,
dada a classificação de escore alto.
 ARTIGOS!

 Avaliação nutricional do paciente crítico na

unidade de terapia intensiva: estudo de revisão.
 Avaliação nutricional em pacientes críticos: revisão
de literatura.
 Análise comparativa entre dois escores na previsão
de mortalidade em unidade terapia intensiva.
 APACHE II medido na saída dos pacientes da
Unidade de Terapia Intensiva na previsão da
mortalidade.
 Sarcopenia em idosos um estudo de revisão.
 Imobilismo e Fraqueza muscular adquirida na
unidade de terapia intensiva.