ESQUIZOFRENIA: UMA REVISO

Regina Cludia Barbosa da Silva1

Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP

A denio atual de esquizofrenia indica uma psicose crnica idioptica, aparentando ser um conjunto de diferentes doenas com sintomas que se assemelham e se sobrepem. A esquizofrenia de origem multifatorial onde os fatores genticos e ambientais parecem estar associados a um aumento no risco de desenvolver a doena. Esse artigo tem como objetivo fazer uma reviso de alguns aspectos englobando: histria, sintomatologia, tratamentos e modelos experimentais da esquizofrenia. Descritores: Esquizofrenia. Neurotransmissores. Neuropsicologia.

Histrico histrico conceitual da esquizofrenia data do nal do sculo XIX e da descrio da demncia precoce por Emil Kraepelin. Outro cientista que teve importante inuncia sobre o conceito atual de esquizofrenia foi Eugen Bleuler. Kraepelin (1856-1926) estabeleceu uma classicao de transtornos mentais que se baseava no modelo mdico. Seu objetivo era delinear a existncia de doenas com etiologia, sintomatologia, curso e resultados comuns. Ele chamou uma dessas entidades de demncia precoce, porque comeava no incio da vida e quase invariavelmente levava a problemas psquicos. Seus sintomas caractersticos incluam alucinaes, perturbaes em ateno, compreenso e uxo de pensamento, esvaziamento afetivo e sintomas catatnicos. A etiologia era endgena, ou seja, o transtorno surgia devido a causas internas.
1 Docente do Laboratrio de Psicologia Experimental e Estudos da Cognio do Departamento de Cincias da Sade da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Endereo eletrnico: newstein@hotmail.com

Psicologia USP, 2006, 17(4), 263-285.

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A demncia precoce foi separada do transtorno manaco-depressivo e da parania com base em critrios relacionados aos seus sintomas e curso. Kraepelin distinguiu trs formas do transtorno: hebefrnica, catatnica e paranide. Bleuler (1857-1939) criou o termo esquizofrenia (esquizo = diviso, phrenia = mente) que substituiu o termo demncia precoce na literatura. Bleuler conceitualizou o termo para indicar a presena de um cisma entre pensamento, emoo e comportamento nos pacientes afetados. Para explicar melhor sua teoria relativa aos cismas mentais internos nesses pacientes, Bleuler descreveu sintomas fundamentais (ou primrios) especcos da esquizofrenia que se tornaram conhecidos como os quatro As: associao frouxa de idias, ambivalncia, autismo e alteraes de afeto. Bleuler tambm descreveu os sintomas acessrios, (ou secundrios), que incluam alucinaes e delrios (Ey, Bernard, & Brisset, 1985).

Subtipos Os trs primeiros subtipos clssicos (demncia paranide, hebefrenia e catatonia) eram descritos como doenas separadas at que Kraepelin as reuniu sob o nome de demncia precoce. Juntamente com a esquizofrenia simples, introduzida por Bleuler, os subtipos paranide, hebefrnico e catatnico de Kraepelin formaram o grupo de esquizofrenias de Bleuler. Diversos avanos, incluindo: a denio objetiva e uniformizao dos sintomas e critrios diagnsticos para esquizofrenia; o advento das drogas antipsicticas e a caracterizao de seus mecanismos de ao e padres de respostas; e, por m, a identicao de anormalidades biolgicas na doena, tem em conjunto, tornado possvel o surgimento de classicaes mais precisas de subtipos esquizofrnicos, que levam em conta, caractersticas de curso, resposta a tratamento, prognstico e substrato patognico. Dentre estas, a dicotomizao da esquizofrenia em subtipos I e II ou positivo/negativo proposta por Crow (1980) talvez a classicao mais conhecida. Segundo ele, os dois tipos podem reetir dois processos patolgicos etiolgica e prognosticamente distintos. Os principais sintomas da sndrome positiva (ou tipo I) so alucinaes e delrios e da sndrome negativa (ou tipo II) so o embotamento afetivo e a pobreza do discurso.

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Sintomas caractersticos Os primeiros sinais e sintomas da doena aparecem mais comumente durante a adolescncia ou incio da idade adulta. Apesar de poder surgir de forma abrupta, o quadro mais freqente se inicia de maneira insidiosa. Sintomas prodrmicos pouco especcos, incluindo perda de energia, iniciativa e interesses, humor depressivo, isolamento, comportamento inadequado, negligncia com a aparncia pessoal e higiene, podem surgir e permanecer por algumas semanas ou at meses antes do aparecimento de sintomas mais caractersticos da doena. Familiares e amigos em geral percebem mudanas no comportamento do paciente, nas suas atividades pessoais, contato social e desempenho no trabalho e/ou escola (Vallada Filho & Busatto Fillho, 1996). Os aspectos mais caractersticos da esquizofrenia so alucinaes e delrios, transtornos de pensamento e fala, perturbao das emoes e do afeto, dcits cognitivos e avolio. Alucinaes e delrios so freqentemente observados em algum momento durante o curso da esquizofrenia. As alucinaes visuais ocorrem em 15%, as auditivas em 50% e as tteis em 5% de todos os sujeitos, e os delrios em mais de 90% deles (Pull, 2005). O termo transtorno do pensamento refere-se a uma doena no contedo, assim como na forma dos pensamentos do indivduo. Os transtornos do contedo do pensamento so os delrios. Os transtornos na forma de pensamento podem ser subdivididos em duas categorias: perturbao intrnseca do pensamento e, transtorno na forma em que os pensamentos so expressos na linguagem e na fala. A linguagem e o discurso desordenados descarrilamento, tangencialidade, neologismos, pobreza no contedo do discurso, incoerncia, presso da fala, fuga de idias e fala retardada ou mutismo. Os distrbios do comportamento na esquizofrenia incluem comportamento grosseiramente desordenado e comportamento catatnico. Desde o comeo, o comportamento catatnico foi descrito entre os aspectos caractersticos da esquizofrenia. A catatonia denida como um conjunto de movimentos, posturas e aes complexas cujo denominador comum a sua involuntariedade. Os fenmenos catatnicos incluem: estupor, catalepsia, automatismo, maneirismos, esteriotipias, fazer posturas e caretas, negativismo e ecopraxia.

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Foram encontrados sintomas catatnicos entre 5 e 10% dos pacientes com esquizofrenia. Entretanto, esses sintomas no so especcos da esquizofrenia, podendo ocorrer, sobretudo na mania (Pull, 2005). A anedonia ou perda da capacidade de sentir prazer, foi proposta como a caracterstica central ou cardinal da esquizofrenia. A anedonia fsica abrange a perda de prazeres como admirar a beleza do pr-do-sol, comer, beber, cantar, ser massageado. A anedonia social abrange a perda de prazeres como estar com os amigos ou estar com outras pessoas. O embotamento afetivo foi considerado comum, mas no onipresente, em pacientes com esquizofrenia, sendo tambm comum em pacientes depressivos. Os dcits cognitivos foram relacionados como caractersticas inportantes da esquizofrenia desde as descries originais de Kraepelin e Bleuler. Pacientes com esquizofrenia demonstram um dcit cognitivo generalizado, ou seja, eles tendem a ter um desempenho em nveis mais baixos do que controles normais em uma variedade de testes cognitivos. Eles apresentam mltiplos dcits neuropsicolgicos em testes de raciocnio conceitual complexo, velocidade psicomotora, memria de aprendizagem nova e incidental e habilidades motoras, sensoriais e perceptuais. As alteraes cognitivas seletivas mais proeminentes na esquizofrenia incluem dcits em ateno, memria e resoluo de problemas.

Epidemiologia H dezenas de estudos de prevalncia em esquizofrenia realizados nos cinco continentes. Sua taxa ao redor de 0,9-11 por 1.000 habitantes. Entretanto, os trabalhos de incidncia em esquizofrenia so em menor nmero. Tais estudos so mais trabalhosos, requerem uma avaliao longitudinal, com duas avaliaes em diferentes perodos sobre a mesma populao e, a partir dessas avaliaes, determinar quantos novos casos aparecem nesse mesmo intervalo. Sua incidncia anual est entre 0,1-0,7 novos casos para cada 1.000 habitantes.

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Teorias Etiolgicas As causas da esquizofrenia so ainda desconhecidas. Porm, h consenso em atribuir a desorganizao da personalidade, vericada na esquizofrenia, interao de variveis culturais, psicolgicas e biolgicas, entre as quais destacam-se as de natureza gentica. Teoria Gentica A esquizofrenia uma desordem hereditria. Possuir um parente com esquizofrenia o fator de risco mais consistente e signicativo para o desenvolvimento da doena. Uma relao clara pode ser encontrada entre o risco de esquizofrenia e o grau de parentesco a uma pessoa com esquizofrenia. Muitos estudos epidemiolgicos mostram que indivduos que possuem parentes em primeiro grau com esquizofrenia possuem um risco aumentado em desenvolver a doena. Embora as estimativas variem, a taxa de concordncia para esquizofrenia em gmeos idnticos ao redor de 50 % e, para gmeos dizigticos, da ordem de 12 %, sendo signicativamente maior que o 1 % de risco da populao geral. Por um lado, estes estudos demonstram a existncia do componente gentico (quatro vezes maior a probabilidade em gmeos monozigticos do que em dizigticos), mas, por outro lado, tambm ressalta a participao do componente ambiental na expresso da esquizofrenia, j que o esperado teoricamente 100 % de concordncia para gmeos monozigticos, pois a carga gentica idntica em ambos (Vallada Filho & Busatto Fillho, 1996). Teorias Neuroqumicas Embora existam vrias hipteses bioqumicas desenvolvidas para explicar a gnese da esquizofrenia, nos deteremos naquela referente a hiperfuno dopaminrgica central, atualmente a mais bem investigada e mais aceita. No entanto, sabe-se que alm do sistema dopaminrgico, outros sistemas de neurotransmissores centrais desempenham algum papel, sendo provvel que vrios sistemas estejam envolvidos simultaneamente (Lieberman, Mailman, & Duncam, 1998).

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A hiptese dopaminrgica A teoria dopaminrgica da esquizofrenia foi baseada na observao de que certas drogas tinham habilidade em estimular a neurotransmisso da dopamina (DA). Constatou-se que a droga psicoestimulante anfetamina, quando administrada em doses altas e repetidas, causa uma psicose txica com caractersticas muito semelhantes s da esquizofrenia paranide em fase ativa. A semelhana to grande, que pode levar a erros diagnsticos, caso o psiquiatra ignore que o paciente tenha ingerido anfetamina. Sabe-se que essa droga atua nos terminais dopaminrgicos aumentando a liberao de DA, alm de impedir sua inativao na fenda sinptica, por inibir o mecanismo neuronal de recaptao existente na membrana pr-sinptica. Assim, possvel que os sintomas esquizofreniformes - grande agitao psicomotora, alucinaes auditivas, e idias delirantes do tipo persecutrio - sejam devidos ao excesso de atividade dopaminrgica determinado pela anfetamina. Com efeito, essas manifestaes cedem rapidamente aps a administrao de neurolpticos bloqueadores dos receptores dopaminrgicos, sobretudo do tipo D2, ricamente distribudos nos gnglios da base e reas mesolmbicas. Alm disso, alguns pacientes parkinsonianos tratados com L-DOPA, que aumenta a formao de DA, desenvolvem sintomas psicticos semelhantes. Sabe-se ainda que o efeito antipsictico de drogas como a clopromazina e o haloperidol deve-se a ao dessas drogas em bloquear a atividade dopaminrgica (Graeff, 1989, 2004). Esquizofrenia como Distrbio do Neurodesenvolvimento Durante as ltimas duas dcadas, novas evidncias cientcas levaram a uma hiptese reformulada da patognese da esquizofrenia baseada em processos relacionados ao desenvolvimento cerebral. Existem vrios estudos sugerindo que eventos de ocorrncia precoce, durante a vida intra-uterina ou logo aps o nascimento, podem ser de importncia fundamental na etiologia de uma parcela dos casos de esquizofrenia, interferindo no desenvolvimento normal de determinadas estruturas cerebrais e tornando o indivduo vulnervel ao surgimento mais tardio dos sintomas da doena. A m nutrio do feto, envolvendo especialmente reduo no suprimento de oxignio, iodo, glicose, e ferro podem levar a prejuzos no desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC). As condies maternas que causam a m nutrio do feto e parecem

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aumentar o risco de desenvolvimento da esquizofrenia incluem diabete, doena pulmonar crnica, anemia, inanio maternal durante o primeiro trimestre de gestao (Akil & Weinberger, 2000). O nascimento prematuro extremo (ex. antes de 33 semanas gestacionais) parece aumentar o risco para a esquizofrenia. Eventos perinatais e complicaes durante o parto podem causar danos ao hipocampo e crtex cerebral por causar hipxia ou isquemia. Assim, eventos que afetam o desenvolvimento cerebral durante a gestao e o perodo perinatal esto claramente relacionados esquizofrenia. Entretanto, inmeras restries devem ser feitas. Embora signicativos esses efeitos so de uma pequena magnitude e podem explicar apenas uma pequena porcentagem dos casos. Alm disso, a perturbao do meio intra-uterino que tem sido ligado esquizofrenia tambm pode aumentar os riscos para ocorrncia de outros transtornos psiquitricos (Akil & Weinberger, 2000). Alteraes Estruturais Por volta da metade da dcada de 1970, diversos estudos utilizando a recm-desenvolvida tcnica de tomograa computadorizada (TC) de crnio passaram a detectar sinais consistentes de atroa cerebral, incluindo alargamento dos ventrculos cerebrais (mais pronunciado em cornos posteriores) e aumento de sulcos corticais numa proporo considervel de pacientes esquizofrnicos crnicos e agudos, independentemente de fatores no-especcos como idade, uso de neurolpticos e eletroconvulsoterapia (ECT). Os achados pioneiros de TC de crnio renovaram tambm o interesse em estudos patolgicos post-mortem em crebros de esquizofrnicos, e, com os avanos metodolgicos nesta rea, novas evidncias comearam a surgir. Estudos recentes sugerem que os crebros de alguns pacientes esquizofrnicos so mais leves e menores em comparao a indivduos normais. Alm disso, alteraes cerebrais mais localizadas tm sido identicadas. As reas mais consistentemente implicadas tm sido as pores mediais dos lobos temporais, sobretudo hipocampo e giro para-hipocampal. Diminuies de volume em reas frontais, tlamo, gnglios da base e corpo caloso tm sido tambm sugeridas. A descoberta de alteraes estruturais nos lobos temporais mediais tem despertado particular interesse. A idia de que alteraes nestas reas esto relacionadas

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com a gnese de sintomas esquizofrnicos j vinha sendo considerada uma vez que psicoses esquizofreniformes so freqentes em pacientes com epilepsia do lobo temporal (Hopkins & Lewis, 2000). A partir da dcada de 1980, estudos usando ressonncia magntica nuclear (RMN), tcnica de imageamento mais sosticada que a TC, tm permitido a avaliao de pacientes esquizofrnicos vivos e no medicados com excelente resoluo anatmica. Os achados de RMN conrmam a presena de redues volumtricas especicamente em lobos temporais mediais, mais pronunciadas no hemisfrio esquerdo. Outras reas temporais tm sido tambm implicadas, principalmente aquelas envolvidas em produo de linguagem, como o giro temporal superior. A consistncia dos achados de RMN e neuropatalgicos tem levado diversos pesquisadores a sugerir que alteraes estruturais nos lobos temporais esto invariavelmente presentes na doena, variando em intensidade de paciente para paciente. Teorias Psicolgicas A partir da dcada de 40, teorias psicolgicas tentando explicar a esquizofrenia a partir de relacionamentos familiares patolgicos e padres de comunicao interpessoal aberrantes ganharam fora, inuenciando certas escolas do pensamento psiquitrico. Em 1948, Fromm-Reichmann introduziu a idia da me esquizofrenognica, observando que determinados padres de comportamento materno, incluindo hostilidade e rejeio, pareciam ser freqentes em mes de pacientes que desenvolviam esquizofrenia, entretanto a falta de comprovao emprica fez com que casse em desuso. Mais recentemente, os avanos metodolgicos que tanto tm contribudo para o apuro dos critrios diagnsticos de esquizofrenia e para o esclarecimento das bases biolgicas da doena, passaram tambm a ser aplicados na investigao dos aspectos psicossociais associados mesma. Duas frentes em particular tm demonstrado, de forma convincente, que, se fatores psicossociais no esto primariamente relacionados com a etiologia da doena, certamente inuenciam a forma de aparecimento e o curso dos sintomas esquizofrnicos. Uma destas correntes diz respeito ao ambiente familiar de pacientes esquizofrnicos. O conceito de emoo expressa (EE) tornou-se particular-

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mente importante nesta rea, sendo usado para denir determinados tipos de atitudes hostis ou do excesso de envolvimento emocional por parte de familiares de esquizofrnicos. Estudos utilizando metodologia adequada, (entrevistas bem estruturadas) para avaliar a presena destas atitudes, tm demonstrado que altos ndices de EE na famlia aumentam signicativamente a taxa de recada e reinternao hospitalar de esquizofrnicos. Apesar do mecanismo pelo qual a EE leva a recada ser ainda desconhecido, os achados anteriores tm implicaes fundamentais no s para o esclarecimento da relao fatores psicossociais versus sintomas esquizofrnicos, mas tambm para a formulao de estratgias teraputicas e psicoeducativas visando a preveno de recadas (Brown, Birley, & Wing, 1972). A Segunda corrente atual de pesquisa na rea relaciona-se com o estudo da inuncia de eventos estressores psicossociais no curso da doena. Sabe-se que o curso de diversas doenas de clara etiologia biolgica pode ser inuenciado por eventos estressores psicossociais como perda de familiar prximo, mudana de moradia, exames escolares etc. Estudos recentes investigando a inuncia destes life-events no curso da esquizofrenia sugerem que pacientes esquizofrnicos podem apresentar pioras sintomatolgicas diante deste tipo de estresse (Zubin & Spring, 1977). Diversos modelos tm procurado integrar os aspectos psicossociais descritos anteriormente aos aspectos biolgicos da etiologia da esquizofrenia. Dentre estes, o modelo da vulnerabilidade versus estresse parte do princpio que pacientes esquizofrnicos apresentam uma vulnerabilidade para a doena de carter biolgico (gentica e/ou decorrentes de insultos ambientais precoces), mas reconhecem tambm que o deagrar dos sintomas pode ser diretamente inuenciado pelo grau de estresse psicossocial ao qual o indivduo submetido. Dentro deste prisma, forma, intensidade e curso dos sintomas esquizofrnicos so vistos como um balano entre o grau de vulnerabilidade biolgica do paciente e a intensidade de estresse ambiental. O modelo vulnerabilidade estresse psicossocial integra aspectos biolgicos e psicossociais da doena, e justica a necessidade de uma abordagem mais global ao tratamento do paciente esquizofrnico, levando em conta no s a eliminao dos sintomas, mas tambm o controle e preveno de fatores ambientais estressores.

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Tratamento Tratamento Farmacolgico com Antipsicticos Antipsicticos Tpicos Foi em meados do sculo XX que se iniciou uma profunda transformao no setor da Medicina que trata das chamadas doenas mentais. Ela cou conhecida como a Revoluo Farmacolgica da Psiquiatria, pois se deveu basicamente introduo dos medicamentos psicoteraputicos, capazes de melhorar consideravelmente o estado de muitos pacientes portadores de alteraes acentuadas de diversas funes psicolgicas e perda do juzo da realidade. Em Psiquiatria, tais desordens so denominadas psicoses. O termo psicose descreve transtornos psiquitricos graves, geralmente de origem desconhecida ou idioptica (funcionais). Nestes quadros so encontrados, alm de alteraes do comportamento, incapacidade de pensar coerentemente e de compreender a realidade. A orientao e a memria esto conservadas, apesar do comprometimento do pensamento e das emoes (Wyatt, 2001). At o incio dos anos cinqenta, os recursos de que se dispunha para tratar os doentes psicticos eram muito limitados e a nica soluo era conn-los em grandes hospitais ou asilos, de onde muitos no podiam mais sair. O fator fundamental dessa mudana foi a introduo dos medicamentos antipsicticos, tambm conhecidos como neurolpticos, ou tranquilizantes maiores. A descoberta dos neurolpticos, no ano de 1952, marca o incio da Psicofarmacologia contempornea. Nessa poca, o cirurgio francs Henri Laborit utilizava uma mistura de drogas, que denominava coquetel ltico, para abrandar reaes neurovegetativas de pacientes submetidos a cirurgias prolongadas realizadas a baixas temperaturas a assim chamada hibernao articial. Desta mistura participava o composto anti-histamnio prometazina. Ao observar os efeitos de seu anlogo qumico, clorpromazina, Laborit notou que os pacientes cavam em estado peculiar, que passou a ser conhecido como sndrome neurolptica, caracterizada por indiferena emocional, sem diminuio importante da vigilncia. Esta observao casual despertou a curiosidade de Laborit, que sugeriu a dois colegas psiquiatras, Jean Delay e Pierre Deniker, o uso experimental da droga em pacientes mentais. Como conseqncia,

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a clorpromazina foi administrada a pacientes internados por longo tempo em hospitais psiquitricos. Surpreendentemente, muitos desses pacientes apresentaram melhora considervel, e puderam mesmo retornar ao convvio social. Em especial, os sintomas psicticos caractersticos da esquizofrenia eram aliviados aps algum tempo de uso da droga. A notcia logo se propagou, e o uso da clorpromazina e de seus anlogos difundiu-se pelo mundo. Como resultado, a prtica psiquitrica mudou muito, passando pela chamada revoluo farmacolgica. Sobretudo, o nmero de leitos dedicados a pacientes crnicos passou a diminuir a partir de meados da dcada de 1950, nas naes mais desenvolvidas. Nelas, o uso do tratamento farmacolgico abriu portas para intervenes sociais e psicolgicas, que trazem benefcio adicional ao paciente (Graeff & Guimares, 1999). A utilizao da clorpromazina revolucionou o tratamento dos pacientes esquizofrnicos, j que resultou em melhora signicativa de 50-75% e quase 90% destes indivduos apresentaram algum benecio clnico decorrente do uso deste frmaco. Seguindo-se a clorpromazina, foram descobertos diversos outros compostos com propriedades farmacolgicas semelhantes, embora com estrutura qumica diferente. Os antipsicticos levam dias a semanas para produzirem seus efeitos teraputicos mximos. Como vimos, sua principal ao consiste no bloqueio de receptores dopaminrgicos D2 no sistema nervoso central. Diversos estudos demonstram uma relao direta entre a potncia teraputica dessas drogas e sua capacidade em bloquear receptores D2 (Snyder, 1986). Os neurolpticos podem ser divididos em dois grupos de acordo com sua potncia. Assim, temos os antipsicticos de alta potncia (como o haloperidol, ufenazina, triuoperazina, tiotixene) e os de baixa potncia ou sedativos (como clorpromazina, tioridazina etc). Entre os sistemas dopaminrgicos cerebrais nos quais os antipsicticos atuam, o mesocortical e o mesolmbico so os que provavelmente esto mais relacionados com a siopatologia da esquizofrenia. J o bloqueio de receptores dopaminrgicos do sistema nigroestriatal considerado responsvel pelos efeitos extrapiramidais dos neurolpticos, enquanto a ao no sistema tberoinfundibular parece ser responsvel pelos efeitos endocrinolgicos causados por estas dogras (Graeff & Guimares, 1999), (Tabela 1).

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Tabela 1: Vias dopaminrgicas centrais e suas aes.

VIAS VIAS
Mesolmbica

FUNES FUNES
Relacionada a comportamentos e emoes. Sua hiperatividade relaciona-se aos sintomas psicticos positivos. O papel na mediao de sintomas psicticos ainda controverso, mas parece que seu bloqueio associa-se a piora de sintomas negativos. Coordenao de movimentos voluntrios. Seu bloqueio est associado a distrbios motores com acatisia, distonia, tremores, rigidez e acinesia/bradicinesia e em longo prazo pode levar a discinesia tardia. Relacionada a inibio da secreo de prolactina. Seu bloqueio associa-se a aumento dos nveis desse hormnio. Relacionado com o comportamento alimentar

Mesocortical

Nigroestriada

Tuberoinfundibular

Meduloperiventricular

Infelizmente, os antipsicticos no fazem mais que atenuar a intensidade das manifestaes psicticas agudas, sendo incapazes de curar o paciente. So fundamentalmente efetivos no tratamento dos sintomas positivos da doena, sendo questionvel sua ao sobre sintomas negativos. Entretanto, centenas de ensaios clnicos controlados comprovam que o tratamento de manuteno, a longo prazo, com neurolpticos reduz drasticamente a freqncia de recidivas e reospitalizaes. Efeitos colaterais Alm do efeito teraputico, os neurolpticos causam efeitos colaterais tpicos. Como vimos, a via dopaminrgica nigroestriatal participa da regulao da atividade motora. Por bolquearem receptores dopaminrgicos estriatais, os antipsicticos tpicos podem produzir o aparecimento de efeitos adversos

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extrapiramidais. Estes incluem a sndrome de Parkinson, reaes distnicas agudas, acatisia, acinesia e sndrome neurolptica maligna. A incidncia desses efeitos bastante elevada, chegando at a 90 % em alguns estudos, e costuma ocorrer nas primeiras semanas de tratamento. A sndrome de Parkinson caracteriza-se por lentido dos movimentos (bradicinesia), tremor varivel das extremidades (aumenta com a movimentao e est abolido no sono), imobilidade da expresso facial, alterao da marcha e postura rgida. Reaes distnicas agudas tambm podem ocorrer, como espasmos dos msculos da face, pescoo e lngua. A acatisia refere-se ao estado de desconforto intenso nos membros inferiores, acompanhado de incapacidade de car com as pernas paradas. No entanto, o efeito adverso motor mais temido dos neurolpticos a discinesia tardia. Ela caracterizada por movimentos esteriotipados involuntrios, principalmente da face, como suco com os lbios, movimentos laterais da mandbula e movimentos anormais da lngua, descritos como ycatching. Pode tambm envolver movimentos coreiformes de braos, troncos ou pernas. Esses movimentos aumentam em estados de alerta e diminuem com o repouso. A discinesia tardia pode aparecer aps anos de tratamento com neurolpticos, dependendo da dose e da durao do tratamento. Sua incidncia geral estimada em 10%-20% dos pacientes crnicos, mas pode ser maior que 50% em pacientes com mais de 60 anos (Graeff & Guimares, 1999). Outros efeitos adversos tambm de origem central so os que afetam o sistema neuroendcrino causando ginecomastia, galactorria e amenorria. Os neurolpticos atuam tambm na periferia do organismo, afetando o sistema nervoso autnomo. Assim, bloqueiam os receptores da acetilcolina, do tipo muscarnico, levando a sintomas como secura da boca e da pele, midrase e diculdade de acomodao visual, taquicardia, constipao intestinal e reteno urinria. Antipsicticos Atpicos Atualmente, os esforos concentram-se na busca de antipsicticos com menos efeitos extrapiramidais e que sejam ecazes no tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia, denominados antipsicticos atpicos, a exemplo da clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e mais recentemente o aripiprazol.

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O desenvolvimento da clozapina foi um claro avano nesses esforos. Essa substncia, disponvel em alguns pases da Europa desde o comeo da dcada de 1970, e introduzida nos EUA na dcada de 1990, foi o primeiro antipsictico que tratou os sintomas da esquizofrenia de forma efetiva com apenas um risco mnimo de induzir efeitos colaterais motores extrapiramidais. Alm de mudar as opinies em relao eccia clnica e aos efeitos adversos dos frmacos, o sucesso da clozapina tambm inuenciou de forma notvel as estratgias pr-clnicas para o desenvolvimento de novos antipsicticos. De modo geral, isso foi alimentado pelo reconhecimento de que a clozapina tem eccia antipsictica excelente, em um grau semelhante aos neurolpticos clssicos, sem bloquear os receptores de dopamina D2 nigrostriatais. At esse ponto, considerava-se que um forte bloqueio dos receptores D2 era pr-requisito para o efeito antipsictico (Fleischhacker, 2005). Na clnica, a clozapina igual ou superior aos antipsicticos clssicos na melhoria dos sintomas positivos da esquizofrenia, mas tambm mostra efeitos em sintomas negativos. Alm disso, 60% dos pacientes que no respondem a neurolpticos tpicos podem apresentar melhora com o seu uso. O maior problema desta droga, no entanto, o aparecimento eventual de agranulocitose. Esse quadro, de origem controversa, talvez com componentes alrgicos, caracteriza-se pela reduo acentuada do nmero de neutrlos, tornando o paciente susceptvel a infeces graves. A monitorizao do uso da droga por intermdio de hemogramas regulares faz-se necessria (Graeff & Guimares, 1999).

Tratamento Psicoterpico Com a introduo dos neurolpticos na dcada de 1950, a quantidade de pacientes internados diminuiu rapidamente. Infelizmente, pacientes bastante incapacitados muitas vezes eram devolvidos sociedade despreparados para enfrentar as demandas das integraes social e prossional. Dentro desta perspectiva, a farmacoterapia antipsictica deve fazer parte de uma abordagem teraputica ampla e abrangente visando reabilitao psicossocial do paciente. Enquanto a medicao neurolptica pode reduzir os sintomas positivos e prevenir recadas psicticas, o apoio psicoteraputico e o treinamento de estratgias de enfrentamento e manejo de situaes de vida ajudam o paciente

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a adaptar-se ao ambiente e a enfrentar o estresse, sendo que as intervenes familiares e scio-prossionais modicam fatores ambientais de acordo com a capacidade do paciente. Essa abordagem multidimensional oferecida, avaliada e coordenada continuamente ao longo do tempo em contextos diferentes adaptados para cada paciente e suas necessidades especcas. Dessa forma, pode-se evitar o risco de provocar a exacerbao de sintomas psicticos por estimulao exagerada ou induzir a regresso e o dcit por baixa estimulao. Antes da dcada de 1970, as psicoterapias individuais e de grupo para a esquizofrenia baseavam-se geralmente em teorias psicodinmicas ou, ainda, em teorias que consideravam que a esquizofrenia seria causada por padres patognicos de comportamento ou de comunicao da famlia do indivduo. Alm de no serem efetivos em termos dos sintomas psicticos fundamentais, esses mtodos de tratamento estigmatizavam as famlias dos pacientes, que muitas vezes eram o seu principal sistema de apoio. Assim, aps a introduo de antipsicticos efetivos na dcada de 1960, houve afastamento do foco nas intervenes psicolgicas para a esquizofrenia (McGlashan, 1994). Gradualmente houve insatisfao com a conana exagerada nos tratamentos farmacolgicos para a esquizofrenia, e uma proporo elevada de indivduos com esquizofrenia continuava a experimentar sintomas psicticos positivos apesar de tomar antipsicticos. De maneira semelhante, vericou-se que a utilidade dessa medicao para remediar os prejuzos cognitivos e sociais associados doena era limitada. Alm disso, em uma srie de estudos que atualmente so considerados clssicos, Brown et al. (1972) demonstraram que a natureza do ambiente familiar para o qual o paciente esquizofrnico retorna aps a alta hospitalar fortemente preditiva de recadas psicticas no decorrer dos nove meses seguintes. Assim, na dcada de 1980, surgiram ensaios controlados de intervenes psicolgicas projetadas para promover a aquisio de habilidades sociais e reduzir recadas, melhorando a atmosfera familiar. Seus resultados positivos foram bem-recebidos e promoveram um interesse maior nas terapias psicolgicas para essa populao (Birchwood & Spencer, 2005). Concomitante a esses acontecimentos, a utilizao da terapia cognitiva para os sintomas da depresso encorajou os mdicos e pesquisadores a estenderem suas tcnicas ao tratamento de sintomas psicticos positivos resistentes

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medicao. O uso de uma interveno cognitiva para sintomas psicticos da esquizofrenia foi relatado por Beck j em 1952. Ele utilizou uma variedade de tcnicas cognitivas (como o exame cuidadoso dos antecedentes dos sintomas, teste da realidade e exerccios de tarefa de casa) no tratamento de um paciente com esquizofrenia paranide. Essas tcnicas formam a base da abordagem cognitivo-comportamental atual para o tratamento individual de sintomas psicticos. As intervenes psicolgicas afastaram-se do foco em classes tradicionais de diagnstico psiquitrico, voltando-se para um foco detalhado nos fenmenos da experincia e do comportamento associados esquizofrenia. Intervenes sobre sintoma nico foram combinadas com estratgias globais de tratamento como parte do desenvolvimento da terapia cognitivo-comportamental, que veio acompanhada por uma necessidade de maior preciso na medida de sintomas individuais para planejar tratamentos. Inicialmente surgiram resultados promissores em relatos de casos e estudos no-controlados, e, nos ltimos anos, diversos ensaios clnicos controlados randomizados foram publicados. Tambm recentemente, a ateno concentrou-se no tratamento da depresso causada pela esquizofrenia.

Modelos experimentais de esquizofrenia Modelo de doena qualquer preparao experimental desenvolvida para estudar quaisquer aspectos de determinada doena, inclusive mtodos teraputicos. O modelo pode ser desenvolvido em indivduos humanos, em animais de laboratrio ou mesmo em culturas de clulas e at em simulaes matemticas no computador. Os modelos experimentais de doenas mentais foram desenvolvidos para tentar prever a ao teraputica de um determinado frmaco, mesmo que os mecanismos siopatolgicos fossem quase nada compreendidos. Nesse contexto, Paul Willner props, em 1984, critrios crescentes e hierrquicos, conforme o tipo de validade que o modelo pode atingir. So eles: a validade preditiva (predictive validity), a validade fenomenolgica (face validity) e a validade por constructo (construct validity). A validade preditiva considerada o nvel mais baixo de validao e corresponde ao isomorsmo farmacolgico, ou seja, todas as manipulaes farmacolgicas especialmente as teraputi-

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cas, que sabidamente inuem na doena devem ter efeito similar no modelo. A validade fenomenolgica requer isomorsmo sintomtico entre a doena e o modelo. Por ltimo, a validade por constructo, o nvel mais alto de validao, requer a existncia de constructos tericos que relacionem o modelo e a siopatologia da doena. A validao resultaria da denio da varivel a ser estudada e da integrao dela aos dados comportamentais, evolutivos, neuropatolgicos e farmacolgicos. As diculdades prprias de um modelo de esquizofrenia que abranja toda a complexidade da doena parece irrealizvel. A esquizofrenia provavelmente tem mltipla etiologia, envolvendo interaes entre fatores genticos e ambientais e produzindo complexa disfuno nervosa. Alm disso, envolve funes superiores, como abstrao e linguagem, impossveis de serem acessadas em animais. Talvez, por isso as tentativas de modelos experimentais causaram pouco impacto e algum ceticismo. A impossibilidade de reproduzir experimentalmente todo o fentipo da esquizofrenia, entretanto, est longe de indicar que se deva abandonar esse campo de pesquisa. Os pesquisadores esto mudando do foco holstico para modelos de fentipos quantitativos, chamados tambm de endofentipos ou traos intermedirios e pela respectiva manipulao de seus correlatos experimentais, feita por intervenes especcas (ex. farmacolgicas, cirrgicas, genticas) na busca de um mecanismo comum para estes endofentipos (Salgado, Hetem, & Sandner, 2006). Endofentipos estudados nos modelos de esquizofrenia Inibio por pr-pulso do reexo de sobressalto O modelo de inibio por pr-pulso (IPP) do reexo de sobressalto ocorre quando um estmulo fraco (pr-pulso), geralmente acstico, apresentado em um intervalo de 10 at 200 ms antes de um estimulo acstico forte (pulso), reduzindo, dessa forma, a magnitude da resposta de sobressalto. A funo da IPP a de ltrar informaes irrelevantes, possibilitando ao indivduo direcionar sua ateno a aspectos mais importantes do ambiente reetindo dessa forma um processo pr-atentivo. Em todas as espcies de mamferos testadas, incluindo a humana, o pr-pulso reduz ou impede a resposta de so-

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bressalto causada pelo pulso. A abolio da IPP poderia ser explicada, portanto, pela incapacidade para prestar ateno ao pr-pulso, de tal modo que poderia ocorrer em todas as condies que incluem prejuzo atencional. Mesmo no sendo especco da esquizofrenia, a IPP se relaciona a uma propriedade cognitiva que est na origem da doena ou que a compe. Pacientes com esquizofrenia exibem dcits nestas respostas correlacionados entre indivduos com sintomas cognitivos centrais incluindo desordem do pensamento e dcit atencional e com sintomas comportamentais incluindo sintomas positivos e negativos (Rosa et al., 2004). O modelo da IPP tem sido sistematicamente utilizado para investigar os substratos neurais e farmacolgicos relacionados esquizofrenia (Silva, Sandner, & Brando, 2005). Dcits similares na IPP podem ser reproduzidos em ratos por manipulaes farmacolgicas, atravs da estimulao de receptores dopaminrgicos D2, por anfetamina ou por apomorna ou pelo bloqueio de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) (Geyer, Thomson, Braff, & Swerdlow, 2001). Inibio latente A inibio latente (IL) tradicionalmente denida como o retardo na aprendizagem associativa normalmente manifesta por um organismo quando um estmulo neutro inicialmente apresentado desacompanhado de qualquer conseqncia e em seguida utilizado como estmulo condicionado. Em outras palavras, a IL consiste em um decrscimo na capacidade de adquirir uma nova associao quando o organismo foi previamente exposto ao estmulo a ser condicionado. Esse decrscimo tem sido atribudo a uma variedade de mecanismos que reduzem a ateno ao estmulo pr-exposto (Lubow, Weiner, & Feldon, 1982). A IL ocorre em vrias espcies, inclusive no homem, e parece ter a funo de proteger o organismo de estmulos sem signicado para a sua sobrevivncia. Como o organismo est recebendo, a todo momento, uma enorme quantidade de estmulos provenientes do meio, a IL funciona como um mecanismo de seleo de estmulos. Dessa forma, os estmulos irrelevantes no interferem no comportamento do organismo, sendo rapidamente desconsiderados e deixando o sistema livre para processar informaes que possam ser relevantes e signicativas para o organismo (Brando, Troncoso, Melo, & Sandner, 1997).

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A alterao da IL pode estar relacionada a problemas na codicao de informaes complexas pela memria ou na acessibilidade de sua lembrana. Note-se que os pacientes com esquizofrenia sofrem de problemas mnsicos importantes, como a incapacidade de estabelecer ligaes complexas entre suas lembranas, com importante prejuzo da memria episdica ou contextual. Habituao Habituao a reduo de respostas a um estmulo, quando este ocorre sem conseqncias, repetidas vezes. facilmente testada em seres humanos e animais de laboratrio. Trata-se de uma das formas mais simples de aprendizagem implcita e parece alterada em pacientes esquizofrnicos. Hiperlocomoo e esteriotipia Animais e indivduos humanos sob efeito de anfetamina, frmaco que pode produzir sintomas psicticos, exibem hiperatividade motora e esteriotipia. Tais comportamentos podem ocorrer na esquizofrenia, sobretudo o comportamento esteriotipado e as perseveraes, embora possa ocorrer tambm a reduo da atividade motora. Movimentos oculares anti-sacdicos Neste teste, o sujeito deve inicialmente olhar para um ponto xo central na tela de um computador. Um estmulo ento apresentado direita ou esquerda do ponto xo e o sujeito instrudo a olhar para o lado oposto ao estmulo (movimento anti-sacdico). Pacientes com esquizofrenia mostram maior tendncia em olhar de incio diretamente para este estmulo, o que provavelmente indica comprometimento do controle inibitrio. Interao social O isolamento social um dos sintomas negativos que aparece com muita freqncia e cedo no curso da esquizofrenia. Modelos para estudar a interao social em animais de laboratrio, sob o efeito de frmacos psicotomimticos, tm sido tentados, mas so limitados pela forte diferena com a interao humana, imposta pelo papel da linguagem nesta ltima. Os testes consistem, em geral, na medida da distncia mdia entre os indivduos ao longo do dia.

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Entre os endofentipos avaliados nas diferentes abordagens, a diminuio da interao social o nico ligado sintomatologia negativa da esquizofrenia. Desempenho em teste neuropsicolgicos Na avaliao neuropsicolgica dos pacientes com esquizofrenia, o comprometimento aparece, sobretudo, em tarefas de funes executivas, como as que requerem memria operativa, exibilidade mental ou ateno sustentada, bem como em testes de memria explcita episdica ou semntica. A avaliao dessas funes em animais de laboratrio desejvel para a compreenso de seus mecanismos. Embora sua avaliao em ratos seja dicultada por sua limitada capacidade cognitiva, existem paradigmas que se propem a avaliar constructos cognitivos comparveis aos humanos, como modelos de memria operativa, utilizveis nestes animais. O uso de primatas no-humanos, por outro lado, proporciona excelente abordagem para tentar elucidar as bases neurobiolgicas das funes cognitivas. O conjunto de dados provenientes dos modelos experimentais de esquizofrenia tem permitido a formulao de interessantes hipteses sobre a siopatologia da doena e de transtornos correlatos, como a esquizotipia. Perspectivas A esquizofrenia a patologia que mais desperta ateno e interesse em psiquiatria, e tambm a que mais exaustivamente tem sido estudada, em inmeros de seus aspectos e sob diferentes pontos de vista pelo fato de ser um transtorno cerebral grave, duradouro e debilitante. No estudo etiolgico da esquizofrenia, desejvel o esclarecimento de dois aspectos. De um lado necessrio determinar como uma alterao discreta e de causas variadas no desenvolvimento do sistema nervoso pode converte-se em um conjunto caracterstico de endofentipos. Por outro lado, alm das alteraes que predispem a doena, necessrio apontar os fatores do ambiente do qual o sistema nervoso sofrer o efeito patognico, seja o ambiente interno ao corpo, seja o ambiente externo.

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De forma clara, os conceitos modernos do manejo da esquizofrenia incluem medidas psicossociais e reabilitativas. Embora a farmacoterapia ainda seja a espinha dorsal de tratamento, ela deve sempre vir embutida em procedimentos de tratamento integrados, que incluem todos os nveis de interveno.

Silva, R. C. B. (2006). Schizophrenia: a review. Psicologia USP, 17(4), 263-285. Abstract: The current denition of schizophrenia indicates that it is a term reserved for idiopathic cases of chronic psychosis. It may prove to be a cluster of different illnesses, with similar and overlapping symptoms. Schizophrenia is of multifactorial origin. Both genetic and environmental factors have been associated with an increased risk for schizophrenia. This paper is a review of some aspects of the history, symptoms, treatments and experimental models of schizophrenia. Index terms: Schizophrenia. Neurotransmitters. Neuropsychology.

Silva, R. C. B. (2006). Schizophrnie: une revision. Psicologia USP, 17(4), 263-285. Rsum: La dnition actuelle de la schizophrnie reste celle dune psychose chronique idiopathique. Ce status quo pourrait tre d la multiplicit des affections rassembles sous un mme diagnostic. Il pourrait sagir dune maladie multifactorielle dont la survenue dpendrait dune prdisposition gntique et de facteurs environnementaux. Cet article se propose de montrer une revisin sur les aspects de la histoire, symptmes, traitements et modles exprimentaux de la chizophrnie . Mots-cls: Schizophrnie. Neuro-transmetteurs. Neuropsychologie.

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Referncias

Akil, M., & Weinberger, D. (2000). Neuropathology and the neurodevelopmental model. In P. J Harrison & G. W. Roberts (Eds.), The neuropathology of schizophrenia. Progress and interpretation (pp. 189-212). New York: Oxford University Press. Beck, A. T. (1952). Successful out-patient psychoterapy of a chronic schizophrenic with a delusion based on borrowed guilt. Psychiatry, 25, 305-312. Birchwood, M., & Spencer, E. (2005). Psicoterapias para a esquizofrenia: uma reviso. In M. Maj & N. Sartorius (Org.), Esquizofrenia (pp. 133-203). Porto Alegre: Artmed. Brando, M. L., Troncoso, A. C., Melo, L. L., & Sandner, G. (1997). Active avoidance learning using brain stimulation applied to the inferior colliculus as negative reinforcementinrats: Evidence for latent inhibition. Neuropsychobiology, 35(1), 30-35. Brown, G. W., Birley, J., & Wing, J. (1972). Inuence of family life on the course of schizophrenia: A replication. British Journal of Psychiatry, 21, 241-258. Crow, T. J. (1980). Molecular pathology of schizophrenia. More than one disease process? British Medical Journal, 280, 66-69. Ey, H., Bernard, P., & Brisset, C. (1985). As psicoses esquizofrnicas. In Manual de psiquiatria (pp. 535-615). Rio de Janeiro: Masson. Fleischhacker, W. W. (2005). Tratamento farmacolgico da esquizofrenia: uma reviso. In M. Maj, & N. Sartorius (Org.), Esquizofrenia (pp. 71-132). Porto Alegre: Artmed. Fromm-Reichmann, F. (1948). Notes of the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry, 3, 263-273. Geyer, M. A., Thomson, K. K., Braff, D., & Swerdlow, N. (2001). Pharmacological studies of prepulse inhibition models of sensoriomotor gating decits in schizophrenia: A decade in review. Psychopharmacology, 156, 117-154. Graeff, F. G. (1989). Antipsicticos. In Drogas psicotrpicas e seu modo de ao (pp. 2139). So Paulo: E.P.U. Graeff, F. G. (2004). Serotonin, the periaqueductal gray and panic. Neuroscience and Biobehavioural Reviews, 28(3), 239-259. Graeff, F. G., & Guimares, F. S. (1999). Medicamentos antipsicticos. In F. G. Graeff, F. S. Guimares & A. V. Zuardi (Org.), Fundamentos de psicofarmacologia (pp. 69-91). So Paulo: Atheneu. Hopkins, R., & Lewis, S. (2000). Structural imaging ndings and macroscopic pathology. In P. J. Harrison & G. W. Roberts (Eds.), The neuropathology of schizophrenia. Progress and interpretation (pp. 5-56). New York: Oxford University Press.

284

Esquizofrenia: uma Reviso

Lieberman, J. A., Mailman, R. B., & Duncam, G. (1998). Serotoninergic basis of antipsychotic drug effects in schizophrenia. Biological Psychiatry, 44, 1099-1117. Lubow, R. E., Weiner, I., & Feldon, J. (1982). An animal model of attention. In M. Y. Spiegelstein & A. Levy (Eds.), Behavioral models and the analysis of drugs action (pp. 89-107). New York: Elsevier. McGlashan, T. H. (1994). What has become of the psychotherapy of schizophrenia? Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum, 384, 147-152. Pull, C. (2005). Diagnstico da esquizofrenia: uma reviso. In M. Maj & N. Sartorius (Orgs.), Esquizofrenia (pp. 13-70). Porto Alegre: Artmed. Rosa, M. L. N. M., Silva, R. C. B., Moura-de-Carvalho, F. T., Brando, M. L., Guimares, F. S., & DelBel, E. A. (2005). Routine post-weaning handling of rats prevents isolation rearing-induced dcit in prepulse inhibition. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 38, 1691-1696. Salgado, J. V., Hetem, L. A., & Sandner, G. (2006). Modelos experimentais de esquizofrenia uma reviso. Revista Brasileira Psiquiatria, 28(2), 135-141. Silva, R. C., Sandner, G., & Brando, M. L. (2005). Unilateral electrical stimulation of the inferior colliculus of rats modies the prepulse modulation of the startle response (PPI): Effects of ketamine and diazepam. Behavior Brain Research, 160(2), 323-330. Snyder, S. H. (1986). Drugs and the brain (pp. 23-45). New York: Scientic American Library. Vallada Filho, H., & Busatto Filho, G. (1996). Esquizofrenia. In P. Almeida, L. Dractu & R. Laranjeira (Orgs.), Manual de psiquiatria (pp. 127-150). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Willner, P. (1984). The validity of animal models of depression. Psychopharmacology, 83(1), 1-16. Wyatt, R. J. (2001). Diagnosing schizophrenia. In J. A. Lieberman & R. M. Murray (Eds.), Comprehensive care of schizophrenia. A textbook of clinical management (pp. 23-34) London: Martins Dunitz. Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103-129. Recebido em: 20/11/2006 Aceito em: 30/11/2006

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