ARTIGO DE REVISO

Acta Med Port 2006; 19: 257-268

PAPEL DO CEREBELO NAS FUNES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS Bases Cientficas e Modelos de Estudo
PAULO BUGALHO, BERNARDO CORREA, MIGUEL VIANA-BAPTISTA
Servio de Neurologia. H. Egas Moniz. Servio de Psiquiatria, H. S. Francisco Xavier. Departamento de Psiquiatria e Sade Mental. Faculdade de Cincias Mdicas. Lisboa

RESUMO

Classicamente considerado responsvel pela coordenao motora, o cerebelo tem sido ultimamente implicado tambm em funes cognitivas. Estudos anatmicos sugerem que o cerebelo possa estar ligado a reas associativas dos hemisfrios cerebrais (regies pr-frontal, occipito-parietal, temporal e lmbica), atravs de um circuito em ansa fechada. Trabalhos com mtodos funcionais mostraram activao do cerebelo (vrmis e regio posterior dos hemisfrios cerebelosos) na realizao de tarefas cognitivas, no relacionadas com actos motores. Estudos de neuropatologia e estudos de imagiologia morfolgica e funcional, revelaram alteraes do cerebelo em doenas cognitivas e comportamentais do neurodesenvolvimento, como a Perturbao de Hiperactividade e Dficite de Ateno, o Autismo e a Esquizofrenia. A avaliao neuropsicolgica de doentes com patologia degenerativa do cerebelo mostrou tambm defeitos cognitivos, particularmente em funes executivas. Investigao realizada em crianas e adultos com leses focais do cerebelo, revelou uma constelao caracterstica de dficites, afectando funes executivas, visuo-espaciais, de linguagem e comportamentais, permitindo discriminar com maior preciso a funo cognitiva de reas determinadas do cerebelo. No entanto, muito permanece ainda por explicar no que se refere ao contributo especfico do cerebelo para as funes mentais superiores, para o que concorre a dificuldade em encontrar um modelo de estudo adequado. Os estudos com modelos animais fornecem informao sobre as ligaes anatmicas entre o cerebelo e regies do crtex cerebral responsveis pelas funes cognitivas, mas incerta a transposio destes dados para o modelo humano. As tcnicas de imagiologia funcional, embora permitam investigar em tempo real e directamente no crebro humano, esto ainda em fase de aperfeioamento e no so suficientemente discriminativas para resolver por completo as dvidas dos investigadores. As doenas degenerativas e do neurodesenvolvimento afectam outras regies cerebrais alm do cerebelo, pelo que no so o melhor modelo para o estudo das funes cognitivas do cerebelo. Os doentes jovens com leses vasculares isoladas do cerebelo constituem um modelo clnico til para investigar o papel do cerebelo na cognio, por permitirem isolar no tempo e no espao o contributo especfico deste rgo para os dfices cognitivos encontrados.
Palavras-chave: cerebelo, funes cognitivas, comportamento, acidente vascular cerebral

Recebido para publicao: 15 de Fevereiro de 2006

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SUMMARY

ROLE OF THE CEREBELLUM IN COGNITIVE AND BEHAVIOURAL CONTROL: SCIENTIFIC BASIS AND INVESTIGATION MODELS Although classically considered to be involved only in motor coordination, the cerebellum has more recently been implicated also in cognitive control. Anatomical studies have shown the cerebellum to be linked to pre-frontal, occipito-parietal and temporal cortical associative areas, as well as to the limbic system, in a closed loop circuit. Functional studies revealed activation of the cerebellum during performance on cognitive tasks not related to movement. Pathological, morphological and functional imaging studies have shown the cerebellum to be one of the cerebral structures affected in some of the cognitive and behavioural developmental disorders, like Attention Deficit with Hyperactivity Disorder, Autism and Schizophrenia. Neuropsychological studies in patients with degenerative cerebellar ataxia also showed cognitive dysfunction, mainly of the executive type. Investigation performed with child and adult patients with focal lesions of the cerebellum has helped to better discriminate the cognitive role of specific areas on the cerebellum, revealing a characteristic constellation of cognitive deficits, affecting executive, visual-spatial, linguistic and behavioural functions. However, much remains to be explained on the precise nature of cerebellar contributions to cognition, in part because of the difficulty in finding adequate investigation models. Studies performed on primates have contributed to better delineate the connections between the cerebellum and cortical cognitive domains, but is always uncertain to transfer this kind of data to the human brain. Functional imaging studies although useful to investigate directly in the human model and in real time, are not yet able to completely isolate cerebellar cognitive and behavioural functions. Degenerative and developmental disorders are not the most adequate model for studying cerebellar influence on higher mental functions, as they affect other regions besides the cerebellum. Young patients with isolated cerebellar stroke provide a useful clinical model for investigating cerebellar cognitive functions, because they permit to isolate in space and time the specific contribution of the cerebellum to the cognitive deficits.
Key-words: cerebellum, cognitive functions, behaviour, stroke

A caracterizao dos mecanismos que regem as funes mentais superiores (linguagem, memria, clculo, orientao visuo-espacial, funes executivas) permanece como um dos maiores desafios das neurocincias. O aprofundamento da investigao nesta rea tem vindo a alargar sucessivamente o campo de estudo. Embora classicamente o controlo das funes cognitivas tenha sido atribudo exclusivamente a determinadas reas do crtex cerebral (reas de associao), trabalho recente tem atribudo papel a circuitos envolvendo tambm estruturas subcorticais. O conceito de rede neuronal prope que reas distantes do crebro possam participar de forma diversa, atravs de vias e circuitos prprios, no controlo das mes258

mas funes cognitivas, contribuindo com elementos especficos para um resultado comportamental que feito da combinao de vrias operaes. As ligaes do cerebelo com diversas regies do sistema nervoso central so conhecidas desde h muito e explicam a participao deste rgo em mltiplas funes cerebrais. Sabe-se, desde h vrias dcadas, que o cerebelo tem um papel essencial na coordenao motora, na articulao verbal e no controlo dos movimentos oculares, participando ainda no controlo do equilbrio e das funes autonmicas. As alteraes relacionadas com as leses do cerebelo encontram-se h muito reunidas sob a designao de sndroma cerebeloso , o qual constitudo essencialmen-

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te por sintomas e sinais motores: desequilbrio na marcha, descoordenao no movimento dos membros, alterao dos movimentos oculares, disartria. Recentemente, o cerebelo tem sido implicado tambm no controlo de diferentes funes cognitivas. Investigao em indivduos saudveis e em doentes com patologia do cerebelo, veio lanar as bases anatomo-fisiolgicas e clnicas para o conhecimento das funes cognitivas do cerebelo. Os autores comeam por rever os dados antomo-fisiolgicos e os estudos funcionais realizados neste rea, analisando de seguida as alteraes documentadas em diferentes patologias. Finalmente, so revistos os principais modelos de estudo utilizados, dando especial relevo aos modelos clnicos, nomeadamente s alteraes cognitivas relacionadas com as leses vasculares isoladas do cerebelo. FUNDAMENTOS ANTOMO-FISIOLGICOS A descoberta de que o cerebelo se encontra ligado, por vias neuronais prprias, no s a reas corticais motoras como a reas de associao, envolvidas em funes mentais superiores, constitui um dos principais argumentos anatmicos das teorias cognitivas do cerebelo. Experincias em primatas tm utilizado tcnicas que permitem estudar o transporte trans-neuronal de substncias marcadas desde regies corticais at ao seu ponto de destino no tronco cerebral (protuberncia), bem como do cerebelo para as mesmas regies do crtex. Foram encontradas ligaes com diversas regies do crtex pr-frontal, responsveis por funes executivas (memria de trabalho, ateno, inibio de comportamentos e processos de deciso baseados em estratgias cognitivas), memria verbal e linguagem 1. Partilhando este mesmo circuito, foram ainda descritas aferncias provenientes do crtex parietal posterior, temporal superior e mesial e regio occipito-temporal 2 e de regies lmbicas 3 . Tratam-se de reas multimodais, de associao, implicadas na integrao de informao sensitiva e sensorial, organizao visuo-espacial, memria visual e controlo do comportamento e da motivao, respectivamente. Vrios trabalhos tm demonstrado tambm a existncia de conexes cruzadas no sentido cerebelo-tlamo-crtex, entre o ncleo dentado (principal ncleo efector do cerebelo) e regies do crtex prfrontal 259

dorso-lateral 4 . O mesmo foi encontrado em relao a reas especficas do crtex parietal postero-inferior5. Estes dados permitem estabelecer, semelhana do que est descrito para o sistema motor, um circuito cerebelo-cerebral, constitudo por vias cruzadas: uma ansa aferente cortico-ponto-cerebelosa e uma ansa eferente cerebelo-talmo-cortical, atravs das quais o cerebelo poder receber informao bem como exercer a sua influncia sobre reas hemisfricas corticais responsveis por diversas reas da cognio (figura 1).

Fig. 1 - Representao esquemtica simplificada (no anatmica) dos circuitos crebro-cerebelo-crebro

ESTUDOS IMAGIOLGICOS FUNCIONAIS Os estudos imagiolgicos funcionais permitem quantificar alteraes metablicas ou do fluxo sanguneo cerebral em regies discretas do encfalo (que se pensa serem proporcionais ao grau de actividade dessas zonas), e relacion-las, em tempo real, com a realizao de tarefas escolhidas para simularem determinadas funes cerebrais (paradigmas). Deste modo, possvel estudar indirectamente a actividade do cerebelo durante a realizao de paradigmas cognitivos. Estudos realizados com tcnicas de SPECT, PET e RM funcional tm demonstrado activao de diversas reas do cerebelo em tarefas cognitivas. Alle, et al demonstraram activao de zonas do cerebelo posterior em tarefas que exigiam ateno visual no relacionada com aprendizagem de actos motores 6. Trabalhos recentes evidenciaram um padro lobular de activao do cerebelo em tarefas de memria de trabalho verbal, interessando reas do crtex cerebeloso inferior7. Tem sido ainda evidenciada activao do cerebelo em tare-

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fas de linguagem8. Estes e outros trabalhos permitiram que Schmamann et al propusessem, num trabalho de metanlise de estudos funcionais, um mapeamento topogrfico-funcional do cerebelo, segundo o qual actividades sensitivo-motoras estariam relacionadas maioritariamente com o lobo anterior enquanto o lobo posterior seria activado predominantemente por tarefas cognitivas (linguagem, memria verbal, ateno, aprendizagem) 9. Daqui a ideia, avanada por estes autores, de um cerebelo tripartido : motor (cerebelo anterior), cognitivo (poro posterior dos hemisfrios cerebelosos) e lmbico (poro posterior do vrmis). CEREBELO E NEURO-DESENVOLVIMENTO: AUTISMO, ESQUIZOFRENIA E PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE E DFICIT DE ATENO (PHDA) Autismo O autismo uma doena neuropsiquitrica da infncia, geralmente com incio antes dos trs anos e que se caracteriza por um atraso ou uma total ausncia do desenvolvimento da comunicao verbal (atraso ou ausncia de linguagem, linguagem estereotipada ou idiossincrtica, incapacidade de iniciar ou sustentar uma conversa), dificuldades graves e mantidas na interaco social (ausncia de reciprocidade afectiva e pobreza de comportamentos e formas de comunicao no verbais como linguagem gestual, contacto visual, expresso facial, etc), padres de comportamento e interesses restritos (maneirismos, movimentos repetitivos ou estereotipados, preocupao excessiva com partes ou caractersticas no funcionais de objectos ou rotinas, preocupao excessiva e exclusiva por um tema restrito, etc) e ainda pobreza do pensamento abstracto de tipo simblico e imaginativo. Quase sempre existem importantes dificuldades de aprendizagem sendo frequente mas de modo nenhum invarivel um baixo QI. Actualmente, extensa investigao realizada nesta rea tem posto a descoberto diversas regies cerebrais como potencialmente envolvidas na gnese do autismo, incluindo o sistema lmbico, amgdala, reas pr-frontais e cerebelo 10 . Esta foi uma das primeiras regies a ser implicada na doena. Estudos de autpsia revelaram atrofia do crtex do neo-cerebelo, com 260

perda marcada de clulas de Purkinje, sem alterao significativa do lobo anterior do cerebelo 11 . Mtodos de neuroimagem viriam tambm a demonstrar alterao estrutural do cerebelo em doentes com autismo, nomeadamente dos lbulos VI a VII do vrmis 12 e dos hemisfrios cerebelosos 13 . Estudos funcionais mostraram alterao dos padres de activao do cerebelo em doentes com autismo, nomeadamente hipoactivao em tarefas de ateno no motora, no lobo VI14. Por fim, notvel a semelhana entre a sndrome autista e a sndrome comportamental desenvolvido por crianas operadas a tumores da fossa posterior, caracterizado por intolerncia proximidade de outros, evitao de todo o contacto fsico e visual, movimentos rtmicos e repetitivos, linguagem limitada a algumas expresses estereotipadas e ausncia de empatia15. Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno (PHDA) A PHDA uma sndrome neuro-psiquitrico com incio na infncia, afectando cerca de 5% da populao em idade escolar e prolongando-se, em 30 a 50% dos casos, at idade adulta 16,17. Do ponto de vista clnico a PHDA manifesta-se fundamentalmente por trs sintomas comportamentais nucleares: ateno deficitria (distractibilidade e dificuldade em apreender detalhes), impulsividade (impacincia, dificuldade em adiar respostas/recompensas, desleixo, impetuosidade) e hiperactividade (excesso de locomoo, irrequietude, agitao motora inadequada) 16,17 . Estes sintomas podem estar presentes na sua totalidade ou com predomnio de um ou de outro, definindo-se assim trs subtipos: Dfice de Ateno, Hiperactivo/Impulsivo e Misto. Na idade adulta a PHDA est associada a importante comorbilidade psiquitrica (perturbaes afectivas e de ansiedade, abuso de substncias) 16. Quanto sua etiologia, tem-se vindo na ltima dcada a impor o conceito da PHDA como uma perturbao funcional neuro-ontognica das vias fronto-subcorticais 17 . Estudos imagiolgicos estruturais e funcionais tm demonstrado alteraes nas regies pr-frontais, cingulum, gnglios da basem corpo caloso e volume cerebral total 17-19 .

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A associao da PHDA com alteraes estruturais ou funcionais do cerebelo permanece pouco explorada. Alguns estudos imagiolgicos na PHDA tm demonstrado de forma consistente cerebelos de menor volume quando comparados com os de indivduos saudveis, sobretudo no que respeita aos segmentos posterio-inferiores dos hemisfrios e do vrmis 18,20 . Em pelo menos um estudo foi encontrada uma correlao negativa significativa entre o volume cerebeloso e o desempenho em provas de ateno 18 . Os poucos estudos funcionais tm tambm apontado para uma menor actividade metablica nestas regies19,21. ainda notvel como os relatos de alteraes cognitivo-comportamentais em indivduos adultos com leses do cerebelo posterior se assemelham muitas vezes a uma caricatura do quadro cognitivo-comportamental que caracteriza a PHDA no adulto-impulsividade, oscilaes do humor, dificuldades na gesto do tempo e no controlo da ateno sustentada e dividida, dificuldades em lidar com conceitos abstractos e na produo e organizao assim como na apreenso e reproduo do contedo ideativo de textos escritos, dificuldades em provas de inibio, de flexibilidade cognitiva, memria de trabalho ou controlo motor complexo, para referir apenas as semelhanas mais evidentes22. Este paralelismo entre o sndrome comportamental orgnico secundrio a leses do cerebelo posterior no adulto e a forma adulta da PHDA parece ele prprio reproduzir o paralelismo ainda mais claro entre a sndrome cognitivo-comportamental secundrio a leses cerebelosas posteriores em crianas e o autismo, o que levanta a interessante hiptese de estas duas patologias corresponderem a diferentes graus de gravidade de disontogenia do cerebelo (mais precoce e grave no autismo, mais tardia e portanto menos disseminada na PHDA). Por seu lado, os indivduos com PHDA tendem a apresentar alteraes da coordenao motora de natureza cerebelosa tais como dificuldades no equilbrio, na execuo de movimentos rpidos alternados, na caligrafia ou no controlo mtrico e temporal dos movimentos21. Esquizofrenia A esquizofrenia uma perturbao psiquitrica grave, polignica multifactorial e fenotipicamente complexa e heterognea, com uma prevalncia ao longo da 261

vida de cerca de 1% e habitualmente com incio no final da segunda dcada de vida (5 a 10 anos mais tarde no sexo feminino) 23 . As manifestaes clnicas so muito variveis e pautam-se sobretudo por alteraes da percepo (alucinaes, sobretudo auditivas complexas), da forma e contedo do pensamento (pensamento descarrilado ou com afrouxamento das associaes, ideias delirantes multitemticas), da linguagem, da motricidade (catatonia, bradicinsia, estereotipias), das funes conativas (avolio, ambitendncia), da afectividade e das competncias interpessoais (embotamento afectivo, isolamento social)23. Do ponto de vista cognitivo no ser exagerado afirmar que quase todas as funes se encontram alteradas com particular destaque para as alteraes executivas (planeamento da aco, inibio, flexibilidade cognitiva, monitorizao, raciocnio abstracto), da memria (dificuldades na organizao semntica do contedo da memria e sobretudo em provas de memria de trabalho verbal e visuo-espacial), da ateno (dificuldades no controlo de intruses, na ateno dividida e sustentada, na mudana de set, entre muitas outras) e da linguagem (dificuldades sobretudo em provas de fluncia mas sem alteraes nas provas de riqueza de vocabulrio) 24,25 . Em termos anatomo-patolgicos e imagiolgicos esto descritas alteraes do volume ventricular, do volume cerebral total e ainda do volume e actividade metablica dos lobos temporal e frontal, estruturas lmbicas, tlamo e dos gnglios da base26. O cerebelo tem sido mais raramente explorado no contexto da esquizofrenia. Os estudos publicados tm com alguma consistncia revelado menor volume cerebeloso total, assim como menor volume do vermis, atrofia cerebelosa e atenuao da normal assimetria hemisfrica27 . Vrios estudos imagiolgicos funcionais, utilizando paradigmas cognitivos vrios, demonstraram hipoactividade fronto-tlamo-cerebelosa em doentes com esquizofrenia 27 . Por outro lado os sinais neurolgicos discretos frequentemente presentes nestes doentes ligeira ataxia da marcha, dificuldades na coordenao fina dos membros, disdiadococinsia, tremor intencional ligeiro, dismetria dos movimentos oculares sacdicos so tambm eles altamente sugestivos de patologia ou disfuno cerebelosa. Por fim no s frequente o aparecimento de sintomas psicticos (sobretudo

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ideao delirante) em indivduos com leses cerebelosas medianas 28,29, como existe uma grande semelhana entre muitas das alteraes cognitivo-comportamentais de doentes cerebelosos e a sintomatologia negativa da esquizofrenia: embotamento afectivo, pensamento concreto, pobreza de discurso e fluncia, passividade, avolio e isolamento, dificuldades na sntese e sequenciao lgica de informao, dificuldades visuo-espaciais 22 . FUNO COGNITIVA NAS DOENAS DEGENERATIVAS DO CEREBELO As doenas degenerativas cerebelosas constituem um conjunto heterogno de patologias, nas quais o cerebelo em geral apenas uma das estruturas afectadas. Clinicamente, manifestam-se por um quadro lentamente progressivo de descoordenao motora, a que se acrescentam, de forma varivel consoante o tipo, sinais e sintomas de outros sistemas neurolgicos (piramidais, extra-piramidais, autonmicos, oculares). Inicialmente agrupadas sob a designao abrangente de atrofia-olivo-ponto-cerebelosa (OPCA) as ataxias cerebelosas degenerativas passaram em muitos casos a serem classificadas segundo o defeito gentico especfico, a que entretanto o advento dos estudos moleculares deu acesso. A ataxia de Friedreich, de transmisso recessiva, e as ataxias-espinocerebelosas autossmicas dominantes, designadas no seu conjunto por SCAs ( spino-cerebellar ataxia ) so exemplos de algumas das doenas para as quais dispomos j de diagnstico gentico. A existncia de disfuno cognitiva nos doentes com ataxia cerebelosa degenerativa um conceito recente. Em 1990, Berent et al avaliaram 39 doentes com o diagnstico genrico de OPCA, no tendo encontrado diferenas significativas em provas de QI e memria em relao ao controlo, quando corrigidas para o nvel educacional. Valores significativamente mais baixos de fluncia verbal foram atribudos a dificuldades na articulao verbal 30 . O advento do estudo molecular permitiu uma sistematizao mais precisa das ataxias cerebelosas, facilitando tambm o estudo das funes cognitivas. Vrios trabalhos tm revelado dfices cognitivos nas principais ataxias espinocerebelosas (SCA) de transmisso dominante, nomeadamente nas mais comuns, como a SCA1, a 262

SCA2 e a SCA3. Burk et al encontraram defeitos de funo executiva e de memria verbal em 14 doentes com SCA1 quando comparados com controlos saudveis 31 . Storey et al encontraram defeitos cognitivos do tipo executivo em doentes com SCA2 32 . Tambm em doentes com Doena de Machado Joseph (SCA3) tm sido encontrados alteraes cognitivas e comportamentais. Zawacki viria a encontrar alterao em provas de ateno, fluncia verbal, funo executiva, alterao comportamental de tipo frontal (apatia ou desinibio) bem como depresso. Nenhum dos doentes apresentava critrios para demncia 33 . Neste trabalho, os autores discutiram a origem topogrfica dos dfices, concluindo ser difcil destrinar entre as alteraes eventualmente provocadas por degenerescncia do ncleo dentado do cerebelo daquelas provenientes de leso dos gnglios da base, tambm presente nesta doena. Nem todos os trabalhos tm sido unnimes em encontrar alteraes cognitivas nos doentes com degenerescncia cerebelosa, como aconteceu com Dimitrov et al34. no entanto de referir, que estes autores no estudaram funes que frequentemente se encontram alteradas nestes doentes, como a fluncia verbal e flexibilidade mental. Contudo, de um modo geral, o conjunto de investigaes feito neste domnio , aponta para a existncia de defeitos cognitivos especficos nos doentes com doena degenerativa do cerebelo, nomeadamente perda de funo executiva. EFEITO DAS LESES FOCAIS DO CEREBELO NA COGNIO O cerebelo encontra-se sujeito tambm a patologia de natureza vascular e tumoral. As leses isqumicas do territrio vrtebro-basilar afectam com frequncia o cerebelo, em geral com atingimento tambm de outras estruturas cerebrais, como sejam o tronco cerebral, os gnglios da base e a poro posterior dos hemisfrios cerebrais. Por vezes, porm, o cerebelo pode ser afectado isoladamente, como acontece nas leses de etiologia emblica ou em casos de disseco das artrias vertebrais, causas comuns de acidente vascular cerebral no jovem. O cerebelo tambm frequentemente atingido por leses hemorrgicas, muitas vezes associadas a hipertenso arterial. Os acidentes vasculares do cerebelo caracterizam-se pelo

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aparecimento sbito de sinais cerebelosos e por vezes de alterao do estado de conscincia, provocada por hidrocefalia hipertensiva secundria ao efeito de massa produzido pela leso. Os tumores do cerebelo, podendo ocorrer tambm no adulto, so mais comuns nas crianas, onde constituem uma das neoplasias cerebrais mais frequentes. Nestes casos, a instalao e evoluo dos dfices mais lenta e o diagnstico em geral mais tardio. O sndroma da fossa posterior e o sndroma cognitivo afectivo do cerebelo foram alguns dos termos propostos para enquadrar o conjunto mais ou menos regular de alteraes cognitivas e comportamentais encontradas em doentes com leses focais do cerebelo. Sndroma da Fossa Posterior O estudo das alteraes cognitivas provocadas pela remoo de leses neoplsicas em crianas tem tambm contribudo para um melhor conhecimento da influncia do cerebelo na cognio e comportamento. O Sndroma de Mutismo Cerebeloso e Disartria Subsequente, ou sndroma da fossa posterior, uma complicao iatrognica da cirurgia dos tumores da fossa posterior, relacionada com neoplasias que invadem a linha mdia ou em que necessrio praticar uma inciso no vrmis inferior. Afecta predominantemente crianas com idade inferior a 10 anos e caracteriza-se pelo aparecimento tardio de mutismo, aps 1 a 2 dias de discurso normal, o qual transitrio e d em geral lugar a disartria grave. Esta regride por completo alguns meses aps a cirurgia. Esta sndrome habitualmente acompanhada, na fase aguda, de outros sinais neurolgicos, como sinais de vias longas ou sndroma pseudo-bulbar 35 . Os primeiros trabalhos concentraram a sua ateno no componente motor do sndroma, atribuindo as alteraes leso, directa ou por efeito do edema, de vias integradas no controlo da fala e da musculatura bulbar, embora fizessem j referncia existncia de dfices de linguagem e alteraes comportamentais. Estudos mais recentes centraram-se nas sequelas cognitivas das leses provocadas pela remoo de tumores do cerebelo em crianas, vindo a encontrar uma constelao bem definida de dfices cognitivos e comportamentais. Levisohn et al encontraram dfices na fluncia verbal, dfices de funo visuo-espacial, 263

dfices executivos, dfices de memria visual, perturbao afectiva, relacionados principalmente com leses vrmianas 36. Riva et al 15 encontraram alteraes semelhantes, chamando ainda a ateno para dois aspectos importantes: a dissociao entre casos de mutismo em que o componente motor parecia ter sido preponderante e outros em que aps ter sido recuperado o controlo da musculatura fonatria se mantinham alteraes importantes da linguagem (agramatismo, perda de fluncia verbal), sugerindo aqui uma contribuio cognitiva para o mutismo; a importncia da lateralidade das leses, estando as leses do hemisfrio cerebeloso direito predominantemente relacionadas com perturbao de funes lingusticas e de memria verbal e as leses do hemisfrio cerebeloso esquerdo relacionadas com dificuldade na realizao de tarefas no verbais e de memria visual, achados estes que esto de acordo com a natureza cruzada das vias descritas acima. O Sndroma Cognitivo-Afectivo do Cerebelo Tambm no adulto tm sido repetidamente encontrados defeitos cognitivos aps leses de reas determinadas do cerebelo, quer de etiologia vascular quer de etiologia tumoral . Atig et al, estudaram trs doentes com leses vasculares, tendo encontrado disfuno visuo-construtiva, de memria e de aprendizagem. Estas alteraes eram acompanhadas por hipoperfuso no hemisfrio cerebral contralateral, detectada por SPECT 37, a qual foi atribuda a hipometabolismo, provocado por interrupo das conexes cruzadas cerebelo-cerebrais (fenmeno denominado de diaschisis). Botez-Marquard et al descreveram um caso de perturbao cognitiva num doente com acidente vascular isqumico do territrio da artria cerebelosa superior esquerda, acompanhado tambm de hipoperfuso em reas fronto-parietais do hemisfrio cerebral contralateral. Neste caso foram encontrados dfices classicamente associados ao hemisfrio direito, nomeadamente reduo do QI no verbal, e valores abaixo do esperado em testes de organizao visuo-espacial e capacidade visuo-constructiva38. Num trabalho recente, Fabro et al estudaram as funes mentais superiores de dois gmeos, que tinham sofrido leses isqumicas do cerebelo, tendo encontrado disfuno cognitiva cerca de oito anos aps o ictus,

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afectando predominantemente a linguagem 39 . Num outro trabalho, foi avaliado um doente com enfarte no territrio da artria cerebelosa postero-inferior esquerda, tendo sido encontradas alteraes comportamentais (impulsividade, desinibio, verborreia e irritabilidade) acompanhadas de defeito cognitivo de tipo visuo-espacial, que impediam o regresso do doente sua ocupao profissional 40 . Estes e outros trabalhos tm produzido uma viso heterognea e fragmentada do espectro de alteraes cognitivas possivelmente relacionadas com leses isoladas do cerebelo. Estudos do tipo caso-controlo fornecem informao mais abrangente e permitem englobar estes achados num todo coerente. Em 1998, Schmamman e Sherman descreveram um conjunto de alteraes cognitivas em doentes com leses focais do cerebelo (tumorais e vasculares), que denominaram de Sndroma Cognitivo Afectivo do Cerebelo. Avaliaram prospectivamente um grupo de 20 doentes, 13 deles com leses isqumicas isoladas do cerebelo, a quem aplicaram diversos testes neuropsicolgicos padronizados. Encontraram um padro homogneo de disfuno cognitiva, afectando trs reas distintas: funo executiva (perseverao, memria de trabalho, dificuldade em mudar de estratgia cognitiva) capacidade de organizao visuo-espacial (dificuldade visuo-constructivas, reduo da memria visual) linguagem (agramatismo, disprosdia, diminuio da fluncia verbal). Foram notadas alteraes comportamentais proeminentes: embotamento dos afectos, desinibio, impulsividade, jocosidade desapropriada. Os autores puderam ainda encontrar relao entre as reas anatmicas afectadas, a extenso da leso e o padro de alterao cognitiva e comportamental, nomeadamente: maior intensidade e frequncia de alteraes cognitivas nas leses dos lobos posteriores do cerebelo; alterao comportamental mais marcada em leses bilaterais ou extensas e na fase aguda da doena; predominncia de leses vrmianas nos doentes que apresentavam distrbios afectivos 22. Trabalhos posteriores viriam a confirmar estes achados, como um estudo realizado recentemente por Gottwald et al. Estes autores encontraram perda de fluncia verbal e de capacidade visuo-construtiva, dfice de ateno e de memria exigindo esforo, em doentes submetidos a cirurgia do cerebelo por leses hemorrgicas ou tumores. Estes dfices eram indepen264

dentes das sequelas motoras 41. O estudo das sequelas cognitivas provocadas por leses vasculares isoladas da fossa posterior tem trazido informao importante para o estudo das funes do cerebelo, e tem vantagens sobre estudos feitos com populaes mais heterogneas, que envolvem tambm doentes com doena degenerativa ou doentes operados a neoplasias do cerebelo, nos quais necessrio levar em conta as alteraes eventualmente provocadas pelo procedimento cirrgico. Quase em simultneo com o trabalho de Schamann, Malm et al publicaram um trabalho de investigao clnica42 no qual avaliaram vinte e quatro doentes jovens com acidentes vasculares isqumicos da fossa posterior (cerebelo e/ou tronco cerebral), analisando a capacidade funcional, perturbao cognitiva em vrias reas e a capacidade para retomar a actividade profissional. Concluram que embora o estado funcional fosse bastante bom (a grande maioria dos doentes encontrava-se entre os estdios 0 e 2 da escala de Rankin) cerca de metade no tinha retomado a actividade profissional ao fim de um ano. A avaliao das funes cognitivas mostrou valores abaixo do esperado em provas de funo executiva (particularmente em provas de memria de trabalho) e de memria visuo-espacial. Neau et al encontraram resultados semelhantes, tendo encontrado tambm, por tcnicas de PET, fenmenos de diaschisis cerebelo-cerebral cruzada 43. Refira-se, por fim, que estes achados no tm sido confirmados por todos os estudos. Helmuth et al no encontraram diferenas entre o grupo de doente e o grupo controlo em provas de aprendizagem verbal e ateno. Tratava-se, no entanto, de um grupo heterogneo de doentes, com patologias diversas (tumor, leso vascular, atrofia), em que a bateria de testes neuropsicolgicos estava limitada apenas a algumas provas, testando apenas algumas das funes que se demonstraram estar afectadas nestes doentes44. MODELOS PARA O ESTUDO DAS FUNES COGNITIVAS DO CEREBELO A grande quantidade de trabalhos recentemente surgida, dos quais aqui se apontam apenas aqueles que se julgaram mais representativos, reflete o interesse da comunidade cientfica nesta matria, bem como a dificuldade em encontrar um mtodo eficaz para estudar o cerebelo. Os modelos animais, em primatas, tm permi-

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tido delinear as vias que unem o cerebelo s outras estruturas enceflicas, ajudando a compreender a posio do cerebelo nas complexas redes neuronais reguladoras das funes cognitivas. No entanto, sempre incerta a transposio destes conhecimentos para o modelo humano. Em indvduos saudveis, as funes do cerebelo s podem ser avaliadas mediante mtodos indirectos, nomeadamente por estudos funcionais, que embora forneam uma noo visual das reas afectadas carecem por enquanto de poder descriminativo na definio das regies activadas, sendo ainda difcil criar paradigmas que possibilitem estudar em separado a funo cognitiva do cerebelo. Os modelos clnicos podem permitir alguma especificidade, assim seja escolhida a patologia adequada para isolar as funes que pretendemos estudar. Em muitas das doenas em que o cerebelo se encontra afectado impossvel separar a contribuio relativa das estruturas cerebelosas para o sndroma. Nas doenas do neurodesenvolvimento, como o autismo, a esquizofrenia e a PDHA, so vrias as reas apontadas como possivelmente responsveis pelo sndroma: as alteraes encontradas nos estudos morfolgicos e funcionais parecem afectar redes neuronais mais vastas do que o cerebelo. As doenas degenerativas do cerebelo no constituem um modelo indicado para o estudo das funes cognitivas do cerebelo, por um lado pela existncia de alteraes motoras marcadas, que perturbam o desempenho nos testes neuropsicolgicos, e por outro pela natureza multi-sistmica da doena, que afecta, em grau variado, outras zonas do sistema nervoso central responsveis por funes cognitivas, como sendo o prprio crtex cerebral e, mais frequentemente, os gnglios da base. Por outro lado, o facto de muitas destas patologias comearem em idade tardia, dificulta a separao entre as alteraes cognitivas eventualmente atribuveis aos cerebelo e aquelas provocadas pelo envelhecimento. As leses tumorais no respeitam territrios definidos, so dificeis de localizar no tempo e produzem complicaes cirrgicas que podem contribuir para os defeitos cognitivos. O doente jovem com leso vascular isolada do cerebelo poder constituir um bom modelo para o estudo das funes cognitivas do cerebelo, pela baixa probabilidade de patologia prvia do SNC, por ser possvel determinar com preciso o momento em que ocorreu a leso e sobretudo por se tratarem de alteraes focais, que 265

ocorrem em territrio definidos. O prognstico cognitivo destas leses permanece um tema pouco explorado. LESES VASCULARES ISOLADAS DO CEREBELO EM DOENTES JOVENS: Modelo Clnico para o Estudo das Funes Cognitivas do Cerebelo Uma reviso de alguns dos trabalhos j citados, no que se refere evoluo dos defeitos cognitivos encontrados, revela um conjunto heterogneo. No doente estudado por Botez-Marquard 38 , verificou-se regresso quase completa das alteraes cognitivas oito a 11 meses aps a leso, apesar do estudo por SPECT demonstrar ainda fenmenos de diaschisis cruzada no hemisfrio cerebral contralateral. No caso clnico de dois irmos gmeos com leso vascular do cerebelo39, a avaliao neuropsicolgica foi realizada sete anos aps o ltimo evento vascular e mostrou dfices residuais de linguagem significativos. Os doentes tinham no entanto conseguido adaptar a sua actividade profissional a estas alteraes, levando uma vida social e familiar normal. Num dos casos descritos por Atig et al, a avaliao neuropsicolgica foi feita 17 anos aps o ictus, tendo sido encontrados mltiplos defeitos cognitivos37 . Vrios autores tm sugerido que as alteraes neuropsicolgicas e comportamentais provocadas por estas leses se mantm aps terem regredido as sequelas motoras, tendo importante influncia no prognstico da doena. Schmahmann et al puderam fazer avaliaes repetidas (um e quatro meses) em quatro dos 20 doentes observados, verificando atenuao significativa das alteraes cognitivas, sendo as funes executivas as que menos tinham recuperado22. Malm42 reavaliou 15 doentes, a quatro meses e um ano aps o ictus, tendo verificado que mais de metade (57%) no tinham ainda regressado ao trabalho. Os autores encontraram ainda uma correlao inversa, estatisticamente significativa, entre a capacidade de retomar o trabalho aos 12 meses e as provas de funo cognitiva, nomeadamente a prova de cubos da WAIS (capacidade visuo-construtiva). Segundo os autores, os dfices demonstrados seriam responsveis por dificuldade na adaptao dos doentes ao meio exterior e consequentemente actividade profissional, por perturbarem a capacidade em resolver problemas e gerar estratgias cognitivas eficazes. Neau

PAULO BUGALHO et al

et al concluram que os defeitos cognitivos encontrados em doentes com leses isqumicas da fossa posterior eram transitrios, embora na verdade no tivessem encontrado diferenas estatisticamente significativas entre a avaliao na fase aguda e a avaliao aps um ano43. Num trabalho mais antigo, Wallesch estudou os efeitos a longo prazo (de oito at 61 meses aps o ictus) das leses do cerebelo numa grupo de 11 doentes (10 com tumores do cerebelo, um com leso vascular) e encontraram alteraes significativas em provas de funo visuo-espacial. No entanto, os resultados podero ter sido significativamente ampliados pela existncia de hipertenso intracraniana prolongada antes da remoo do tumor45. Da anlise dos estudos j citados sobressai, alm da discrepncia de resultados (e bem assim de metodologia) a inexistncia de trabalhos que avaliem as alteraes cognitivas a longo termo das leses vasculares do cerebelo em adultos. O estudo do prognstico a longo prazo das alteraes cognitivas provocadas pelas leses vasculares isoladas do cerebelo em doentes jovens poder preencher uma lacuna no conhecimento das repercusses funcionais do AVC no jovem. Um estudo clnico deste gnero pe, por sua vez, algumas dificuldades. A deteco de defeitos cognitivos ligeiros s ter relevncia clnica se for acompanhado de algum grau de incapacidade. Na determinao da incapacidade, porm, influem no s os eventuais defeitos cognitivos como a disfuno motora provocada pelas leses e bem assim as alteraes psiquitricas reactivas prpria doena e o grau de motivao na realizao das provas. Estes factores devem ser levados em conta quando se tenta medir as consequncias reais da disfuno cognitiva. ainda importante, mais ainda em Portugal, onde nem todas as provas cognitivas utilizadas esto aferidas para a nossa populao, a utilizao de grupos de controlo adequados. A seleco de doentes deve tambm ser criteriosa, pois a incluso de doentes mais velhos ou com patologias crnicas, nos quais podero existir dfices provocados por outras causas, constitui um factor de enviezamento do estudo. O estudo comportamental dever incluir escalas de psicopatologia geral, para avaliao das principais patologias psiquitricas, cuja sintomatologia poder influir nos resultados, e mais especificamente questionrios dirigidos ao espectro comportamental dos distrbios de aten266

o e hiperactividade. A avaliao neuropsicolgica ter de abranger as diversas funes executivas (incluindo provas de ateno, flexibilidade mental, memria de trabalho e fluncia verbal, com especial incidncia nestas ltimas, visto serem as mais consistentemente afectadas nos estudos j realizados) e funes visuo-espaciais. Um projecto deste gnero contemplar ainda instrumentos que permitam avaliar o grau de incapacidade provocado pela leso cerebelosa bem como a qualidade de vida do doente. CONCLUSO Os estudos anatmicos, ao revelarem as conexes entre regies especficas do cerebelo e reas associativas dos hemisfrio cerebrais, e os estudos funcionais do cerebelo, mostrando a activao daquele em tarefas no motoras, permitem pensar que este no esteja relacionado apenas com o controlo do movimento, mas tambm com o controlo de funes cognitivas especficas, como sejam funes executivas, de linguagem, visuo-espaciais e comportamento. A demonstrao de defeito cognitivo e comportamental em doenas do neurodesenvolvimento em que o cerebelo est afectado, nas doenas degenerativas e nas leses focais do cerebelo, apoia esta concepo. O estudo dos efeitos cognitivos da leses focais, em particular, tem permitido, at certo ponto, um mapeamento clnico das reas do cerebelo possivelmente relacionadas com a cognio, que est de acordo com os dados funcionais e anatmicos. Em relao a outras patologias, o estudo dos acidentes vasculares isolados do cerebelo em doentes jovens rene vantagens importantes, por permitir isolar no tempo e no espao as consequncias cognitivas das leses, constituindo um modelo clnico interessante para um melhor conhecimento do contributo especfico do cerebelo para as funes mentais superiores. BIBLIOGRAFIA
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