152 ARTIGO DE REVISO

Rev Bras Hipertens vol.15(3):152-155, 2008.

Hipertenso arterial e insuficincia renal crnica

Arterial hypertension and chronic renal failure

Luiz Aparecido Bortolotto1

RESUMO

ABSTRACT

A hipertenso arterial uma das principais causas de insuficincia renal crnica e a associao dessas duas situaes clnicas aumenta consideravelmente o risco cardiovascular. Os principais mecanismos da hipertenso arterial na insuficincia renal crnica so sobrecarga salina e de volume, alm de aumento de atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e disfuno endotelial. Os objetivos do tratamento da hipertenso arterial em pacientes com insuficincia renal so diminuir a progresso da doena renal nos estgios mais precoces e reduzir o risco cardiovascular em todos os estgios da doena. As metas de controle da presso arterial em pacientes com insuficincia renal so mais baixas e, para serem atingidas, so necessrias mudanas de hbitos de vida, incluindo adaptaes da dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) e teraputica medicamentosa, preferencialmente com inibidores da enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores de receptores da angiotensina II pelo maior benefcio demonstrado na reduo da progresso da insuficincia renal. Todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes com disfuno renal, e o uso de diurticos sempre necessrio. O controle da presso arterial, independentemente do tratamento, melhora o prognstico cardiovascular desses pacientes.
PALAVRAS-CHAVE

Arterial hypertension is one the most important cause of chronic renal failure and the association of both clinical conditions increases significantly the cardiovascular risk. The major mechanisms of arterial hypertension in chronic renal failure are volume and salt overload, and other mechanisms as increased activity of renin angiotensin aldosterone system and endothelial dysfunction can play a role. The aims of antihypertensive treatment in patients with renal failure are decrease the progression of renal disease in earlier stages and reduce cardiovascular risk in all stages of the disease. The goals of blood pressure control in patients with renal insufficiency are lower, and the treatment should include lifestyle changes, as an adaptation of DASH diet, and pharmacological treatment, preferentially angiotensine converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers. All antihypertensive agents can be used in patients with renal lesion, and diuretic is almost always indicated. Blood pressure control, independently of treatment scheme, improves cardiovascular prognosis of these patients.
Key-words

Arterial hypertension; chronic kidney disease; angiotensin II converting enzyme inhibitors; renal insufficiency; dialysis.

Hipertenso arterial, doena renal crnica, inibidores da enzima conversora, insuficincia renal, dilise.

INTRODUO
Hipertenso arterial (HA) e funo renal esto intimamente relacionadas, podendo a hipertenso ser tanto a causa como a conseqncia de uma doena renal. Nas formas maligna ou
Recebido: 16/5/2008 Aceito: 24/7/2008

acelerada, a hipertenso pode determinar um quadro grave de leso renal, de natureza microvascular, caracterizada por proliferao miointimal ou necrose fibrinide, a nefrosclerose maligna1. Esse quadro pode acarretar, com grande freqncia e em pouco

1 Professor livre-docente do Departamento de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Correspondncia para: Luiz Aparecido Bortolotto. Unidade de Hipertenso do Instituto do Corao. Hospital das Clnicas da FMUSP. Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 05469-000 So Paulo, SP. Fone: (11) 3069-5084. E-mail: hipluiz@incor.usp.br

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tempo, se a hipertenso no for tratada, um quadro de insuficincia renal crnica (IRC) terminal. A HA crnica, no maligna, tambm pode determinar quadro de leso renal, tambm de natureza microvascular, caracterizado por arteriosclerose hialina, porm de evoluo mais lenta e menos agressiva, conhecidas como nefrosclerose benigna, mas que tambm pode levar IRC terminal2. As formas maligna e benigna de nefrosclerose, que, em conjunto, so denominadas nefrosclerose hipertensiva, determinam em nmeros absolutos, dada a alta prevalncia de HA na populao geral, um importante contingente de portadores de disfuno renal, sendo, inclusive, identificado em nosso meio como a segunda causa, aps a nefropatia diabtica, de pacientes iniciando hemodilise, anualmente, segundo dados do Ministrio da Sade (Datasus). A doena renal crnica (DRC) definida por leso renal caracterizada por alteraes estruturais ou funcionais dos rins com ou sem reduo da taxa de filtrao glomerular (TFG), manifestadas por alteraes patolgicas ou indcios de leso renal em exames de sangue, de urina ou de imagens. A IRC, por sua vez, definida por reduzida TFG, isto , quando menor que 60 mL/min/1,73 m2, por trs meses ou mais, com ou sem leso renal. Independentemente da causa, a DRC classificada em estgios com base no nvel da TFG3 (Tabela 1); e a mortalidade cardiovascular e total est diretamente relacionada gravidade do estgio de DRC, sendo maior nos pacientes estgios 4 e 5, do que nos demais estgios4.
Tabela 1. Estgios de doena renal crnica de acordo com os valores da taxa de filtrao glomerular, conforme as recomendaes da National Kidney Foundation3
Estgio 1 2 3 4 5 TFG mL/min/1,73 m 90 60 89 30 59 15 29 < 15 ou dilise
2

arterial coronria5. Em pacientes com estgios mais precoces da DRC, h uma relao direta entre os nveis de presso arterial e a mortalidade cardiovascular independentemente de outros fatores de risco. No entanto, em pacientes com estgios avanados da doena renal ou em tratamento dialtico, alguns estudos tm demonstrado um efeito J-reverso na relao da HA com mortalidade6. Pacientes com presses mais baixas tambm apresentam risco cardiovascular aumentado, assim como os hipertensos8 (Figura 1). No entanto, esses dados tm de ser analisados com cautela, pois so resultados de estudos de coorte transversal, e os indivduos que apresentam valores de presso mais baixos j possuem importante disfuno de ventrculo esquerdo, o que justifica a maior mortalidade nesse grupo5. Independentemente de a hipertenso causar doena renal ou vice-versa, est bem determinado hoje que a HA o principal fator para a progresso da doena renal e para o agravamento progressivo da IRC5.
2,5
Ps-dilise Pr-dilise

2,0 Razo de chance

1,5

1,0
Referncia

0,5 < 115 115-124 125-134 135-144 145-154 155-164 165-174 Presso arterial sistlica

Definio Leso renal com TFG normal ou aumentada Leso renal com reduo leve do TFG Reduo moderada do TFG Reduo grave do TFG Falncia renal

Figura 1. Relao entre presso arterial e mortalidade em pacientes em tratamento por hemodilise.

A HA est presente na maioria das doenas renais, principalmente nas glomerulopatias e na nefropatia diabtica. A prevalncia de hipertenso, determinada por ocasio da deteco da doena renal, aumenta progressivamente medida que a funo renal vai deteriorando, de tal forma que na fase terminal ou dialtica de IRC a quase totalidade dos nefropatas hipertensa1,5,6. A presena de HA na IRC agrava as repercusses cardiovasculares da doena renal, como o desenvolvimento de hipertrofia cardaca7 e de insuficincia cardaca, e o risco de doena

Por outro lado, sabe-se que a IRC um fator independente de risco cardiovascular que aumenta progressivamente com a perda da funo renal, sendo a mortalidade de pacientes em hemodilise crnica relacionada a causas cardiovasculares em cerca de 60% dos pacientes6. Mesmo pacientes em estgios mais precoces de IRC tm risco aumentado, pois podem associar os riscos tradicionais (hipertenso, diabetes, dislipidemias) com os no tradicionais, como proteinria e reduo da TFG. O principal mecanismo da HA na IRC relacionado com a perda progressiva da capacidade renal de excretar sdio, resultando em sobrecarga salina e de volume5. Entretanto, outros mecanismos podem estar envolvidos, tais como maior produo de vasoconstritores, como a angiotensina II, diminuio de vasodilatadores, como as prostaglandinas, e alteraes na funo endotelial com sntese prejudicada do xido ntrico5,9.

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A deteco precoce da leso renal muito importante, j que pequenas elevaes da creatinina srica podem significar perda significativa da funo renal, e o tratamento pode estabilizar ou retardar a evoluo da maioria das doenas renais. Neste aspecto, a determinao do clearance de creatinina, ou sua estimativa por meio de frmulas, mais precisa do que a simples dosagem da creatinina srica3,5. Nos estgios mais precoces de DRC, isto , do 1 ao 4, os objetivos principais da diminuio da presso arterial so lentificar a progresso da insuficincia renal e tambm reduzir a morbidade e mortalidade cardiovasculares6. Para tanto, o tratamento anti-hipertensivo dever ser coordenado com outras medidas teraputicas, como o controle do diabetes e da dislipidemia. A associao de anti-hipertensivos necessria maioria dos pacientes, e combinaes fixas ou associadas podem ser usadas para manuteno ou no incio do tratamento se a presso arterial sistlica estiver 20 mmHg acima da meta. A abordagem teraputica para controle da presso arterial na presena de DRC deve se iniciar por medidas dietticas e outras mudanas de estilo de vida. As recomendaes para a dieta devem adaptar os componentes da dieta DASH para os diferentes estgios da DRC3, como resumidos na tabela 2. Alm disso, reduo do peso quando o ndice de massa corprea for igual ou superior 25 kg/m2 e manuteno do peso se o ndice estiver abaixo de 25 kg/m2 tambm fazem parte das recomendaes para o indivduo com HA e DRC. Exerccios e atividade fsica (30 minutos por dia, na maioria dos dias da semana), reduo do consumo de lcool e abandono do fumo so importantes medidas que ajudam no controle da presso arterial e tambm na reduo de risco cardiovascular desses pacientes. Todas as diferentes classes de anti-hipertensivos so efetivas, sendo muitas vezes necessrio associao de vrios anti-hipertensivos. Entretanto, tem-se demonstrado10-12 que

Tabela 2. Dieta DASH modificada para doena renal crnica, estgios 3e4
Nutriente Sdio (gramas/dia) Gorduras totais (% de calorias) Gorduras saturadas (% de calorias) Colesterol (mg/dia) Carboidratos (% de calorias) Estgios 1e4 Protenas (gramas/kg/dia, % calorias) Fsforo (gramas/dia) Potssio (gramas/dia) 1,4 (~18) 1,7 >4 Estgios de DRC Estgios 1 a 4 < 2,4 < 30 < 10 < 200 50 a 60 Estgios 3e4 0,6 0,8 (~10) 0,8 1,0 2-4

as drogas inibidoras do sistema renina-angiotensina, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) e os bloqueadores de receptores da angiotensina (BRAs), so mais eficazes do que as outras classes de anti-hipertensivos, principalmente na nefropatia diabtica, mas tambm em hipertensos no diabticos. O efeito renoprotetor dos IECAs e dos BRAs pode ser devido a sua ao glomerular de causar vasodilatao da arterola eferente, com conseqente queda da presso intraglomerular, um dos principais determinantes da esclerose glomerular e da excreo protica5,10-12. Recentemente, demonstrou-se que os inibidores da renina, que bloqueiam o sistema renina-angiotensina -aldosterona em outro ponto, podem melhorar a evoluo da doena renal crnica diabtica induzida experimentalmente em animais13. Na tabela 3, esto apresentadas as recomendaes atuais para o tratamento da HA na presena de nefropatias e insuficincia renal crnica, de acordo com as Diretrizes Brasileiras de Doena Renal Crnica14.

Tabela 3. Tratamento anti-hipertensivo nas nefropatias crnicas

Tipo de doena renal Nefropatia diabtica Nefropatia no diabtica com relao protena/creatinina na urina 200 mg/g Nefropatia no diabtica com relao protena/creatinina na urina < 200 mg/g Doena renal no transplantado renal**** Meta de controle da PA (mmHg)* < 130 x 80 < 130 x 80 < 130 x 80 < 130 x 80 Drogas preferidas para proteo renal IECA*** ou BRA IECA Sem preferncia Sem preferncia Outras drogas para atingir a meta de controle da PA e reduzir fatores de risco CV** Diurticos (preferncia) A seguir BB ou BCC Diurticos (preferncia) A seguir BB ou BCC Diurticos (preferncia) A seguir IECA, BRA, BB ou CCB BCC, diurticos BB, IECA ou BRA

* Considerar PAS mais baixa se protena/creatinina na urina > 1.000 mg/g; ** Considerar teraputica individualizada para comorbidades; *** IECA preferncia para diabetes tipos I e II com microalbuminria (30 a 300 mg/g) BRA preferncia para diabetes tipo II com proteinria > 300 mg/g **** BCC no diidropiridnico pode elevar nveis de ciclosporina e tacrolimus. IECA e BRA podem agravar hipercalemia induzida por ciclosporina e tacrolimus.

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A National Kidney Foundation3 recomenda o uso dos IECAs e dos BRAs para os pacientes com DRC e HA de acordo com algumas consideraes a serem seguidas. As duas classes devem ser usadas em doses moderadas a elevadas como nos estudos controlados e podem ser usadas como alternativa uma da outra. Os pacientes tratados com IECAs ou BRAs devem ser monitorados para hipotenso, queda da TFG e hiperpotassemia. No h nvel de creatinina srica que contra-indique o uso de IECA ou BRA, mas em nveis acima de 3 mg/dL, deve-se ter cautela com o maior risco de hipercalemia. Na maioria dos pacientes, IECA ou BRA podem ser mantidos se a queda da TFG, em quatro meses, for menor que 30% em relao ao valor basal e se os nveis sricos de potssio forem menores que 5,5 mEq/L. Algumas restries ao uso dos IECAs e dos BRAs devem ser observadas quando indicados para o controle da presso arterial em pacientes com DRC: no devem ser usados no segundo nem no terceiro trimestre da gestao e em pacientes com antecedente de angioedema; usar com cautela na estenose de artria renal, evitando utilizar, na estenose bilateral ou de rim nico. A maioria do pacientes com DRC deve ser tratada com um diurtico. Os tiazdicos podem ser usados nos estgios de 1 a 3, enquanto os diurticos de ala, em todos os estgios de DRC, sendo indicados mais especificamente quando a TFG for menor que 30 mL/min/1,73 m2. Os diurticos poupadores de potssio devem ser evitados nos estgios 4 e 5 e em pacientes recebendo teraputica concomitante com IECA ou BRA. Pacientes em uso de diurticos devem ser monitorados para a depleo de volume, hipocalemia e outras alteraes eletrolticas. Deve-se usar diurticos de longa durao e associao de diurticos com outros anti-hipertensivos para melhorar a eficcia e adeso. Em indivduos com doena renal crnica estgio 5 e em dilise, alguns estudos intervencionistas indicam que o tratamento anti-hipertensivo melhora o prognstico desses pacientes15-17. Um estudo japons15 mostrou que pacientes com presso arterial sistlica maior que 160 mmHg no incio do tratamento dialtico evoluram melhor quando a presso foi reduzida abaixo de 160 mmHg do que aqueles que se mantiveram hipertensos. O tratamento anti-hipertensivo dos pacientes deve incluir reduo rgida da ingesta de sal (2 g/dia ou assdica) e restrio hdrica quando necessria. Alguns centros tm demonstrado que a

presso arterial pode ser controlada em grande porcentagem de pacientes com essas medidas e longas horas de dilise, sem a necessidade de medicaes anti-hipertensivas6. No entanto, a maioria dos centros relata a necessidade de medicaes anti-hipertensivas. Betabloqueadores melhoraram a sobrevida de pacientes em hemodilise em 16%16, enquanto em estudos menores o uso de inibidores da enzima conversora reduziu o risco em 52% em pacientes recebendo tratamento dialtico17. Portanto, h pouca evidncia para nortear o uso de um agente anti-hipertensivo em particular, e no h medicaes preferenciais para o controle da presso arterial em pacientes com doena renal crnica estgio 5.

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