Psicologia:Teoria e Prtica 2007, 9(2):126-141

Estratgias de diagnstico e avaliao psicolgica

Maria de Ftima Arajo
Universidade Estadual Paulista

Resumo: Este artigo discute algumas das principais estratgias de diagnstico e avaliao utilizadas pelos psiclogos na prtica clnica. O termo estratgia usado aqui como o meio, o caminho ou o procedimento empregado para atingir determinado objetivo. Na primeira parte do texto, realizada uma breve contextualizao histrica do desenvolvimento das prticas de avaliao psicolgica, destacando as principais influncias que marcaram esse campo de atuao da Psicologia. Em seguida, discute-se a importncia do psicodiagnstico como instrumento tradicional de avaliao psicolgica, suas variaes dentro das abordagens psicanaltica e fenomenolgica, e outros procedimentos clnicos de diagnstico menos estruturados. Ao final, constata-se que esse campo de atuao engloba hoje uma pluralidade de estratgias e destaca-se a importncia de atualizar essa discusso nos cursos de graduao em Psicologia, uma vez que as novas demandas colocadas para os psiclogos exigem constantes reflexes e atualizaes dessas prticas. Palavras-chave: estratgias de avaliao diagnstica; avaliao psicolgica; Psicologia Clnica; fenomenologia; psicanlise. DIAGNOSTIC STRATEGIES AND PSYCHOLOGICAL ASSESSMENT Abstract: This article discusses some of the major diagnostic and assessment strategies used by psychologists in their clinical practice. The term strategy is employed here in the sense of the means or procedure employed or the path taken to achieve a certain objective. In the first part of the text we provide a brief historical background of the development of psychological assessment practices, focusing on the major influences that have marked this area of Psychology. We then discuss the importance of psycho diagnostics as a traditional tool for psychological assessment, its variations within the psychoanalytical and phenomenological approaches, and other less structured clinical procedures for diagnostic purposes. In the end, after showing that this area of practice today encompasses several different strategies, we highlight the importance of providing an update of this discussion in undergraduate Psychology courses, since the new demands psychologists are faced with require continuous reflection and updating of these practices. Keywords: diagnostic assessment strategies; psychological assessment; Clinical Psychology; phenomenology; psychoanalysis.

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ESTRATEGIAS DE DIAGNOSTICO Y EVALUACION PSICOLOGICA Resumen: Este artculo discute algunas de las principales estrategias de diagnstico y evaluacin utilizadas por los psiclogos en la prctica clnica. El trmino estrategia se usa aqu como un medio, un camino o procedimiento que se emplea para alcanzar determinado objetivo. En la primera parte del texto, aparece una breve contextualizacin histrica sobre el desarrollo de las prcticas de evaluacin psicolgica, destacando las principales influencias que marcaron este campo de actuacin de la Psicologa. A continuacin se discute la importancia del psicodiagnstico como un instrumento tradicional de evaluacin psicolgica, las variaciones dentro de las perspectivas psicoanaltica y fenomenolgica y otros procedimientos clnicos de diagnstico menos estructurados. Para finalizar, se constata que ese campo de actuacin engloba hoy una pluralidad de estrategias y se destaca la importancia de una actualizacin sobre esta discusin en los cursos de graduacin en Psicologa, dado que las nuevas demandas que se nos presentan a los psiclogos, exigen reflexiones constantes y actualizaciones de esas prcticas. Palabras clave: estrategia de evaluacin diagnstica; evaluacin psicolgica; Psicologa Clnica; fenomenologa; psicoanlisis

Introduo
O conceito de diagnstico tem origem na palavra grega diagnstiks, que significa discernimento, faculdade de conhecer, de ver atravs de. Na forma como vem sendo utilizado, na atualidade, significa estudo aprofundado realizado com o objetivo de conhecer determinado fenmeno ou realidade, por meio de um conjunto de procedimentos tericos, tcnicos e metodolgicos. Tradicionalmente usado na Medicina, o termo foi incorporado aos discursos e s prticas profissionais de diferentes reas de conhecimento. No mbito da Psicologia, as prticas de diagnstico e avaliao psicolgica tiveram, e tm ainda hoje, um papel fundamental na formao e constituio da identidade profissional do psiclogo. A avaliao psicolgica um procedimento clnico que envolve um corpo organizado de princpios tericos, mtodos e tcnicas de investigao tanto da personalidade como de outras funes cognitivas, tais como: entrevista e observaes clnicas, testes psicolgicos, tcnicas projetivas e outros procedimentos de investigao clnica, como jogos, desenhos, o contar estrias, o brincar etc. A escolha das estratgias e dos instrumentos empregados feita sempre de acordo com o referencial terico, o objetivo (clnico, profissional, educacional, forense etc.) e a finalidade (diagnstico, indicao de tratamento e/ou preveno), conforme Ocampo et al. (2005), Arzeno (2003) e Trinca (1984a). Nos ltimos anos, o ensino e a prtica da avaliao psicolgica tm sido objetos de inmeros estudos (JACQUEMIN, 1995; CUSTDIO, 1995; ANDRIOLA, 1996; GOMES, 2000; ALVES; ALCHIERE; MARQUES, 2001, e 2002; ALCHIERE; BANDEIRA, 2002; NORONHA et al. 2003; AFFONSO, 2005). Embora desenvolvidos sob diferentes enfoques, todos eles tm preocupaes comuns como a qualidade da formao em avaliao psicolgica, o contedo

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das disciplinas, o uso e a validao dos testes psicolgicos, e a integrao ensino-aprendizagem e aplicao destes prtica profissional. Tais preocupaes ganharam maior relevncia com as crescentes crticas dirigidas aos testes psicolgicos, entre elas, a falta de respaldo cientfico e o mau uso e elaborao de laudos psicolgicos, que em geral rotulam e repetem jarges psicolgicos sem fundamentao terica (PATTO, 1998). Tudo isso levou o Conselho Federal de Psicologia (CFP) a criar, em 1997, a Cmara Interinstitucional de Avaliao Psicolgica, com o objetivo de fazer um diagnstico das condies de ensino na rea, e, posteriormente, implantar um Sistema de Avaliao dos Testes Psicolgicos usados no Brasil. Com a implantao desse sistema e entrada em vigor da Resoluo no 02/2003, o CFP passou a recomendar somente o uso dos testes avaliados com parecer favorvel da Comisso Consultiva. Os demais, com parecer desfavorvel ou ainda no avaliados, continuam sendo usados apenas em pesquisa. Embora essas medidas tenham sido cuidadas para dar maior cientificidade aos instrumentos, na opinio de alguns autores ocorre um fenmeno contraditrio que diz respeito desvalorizao dos testes psicolgicos nas prticas de avaliao. Por exemplo, Affonso (2005) comenta que, aps a Resoluo CRP no 02/2003 e divulgao da lista dos testes com condies de uso, docentes e profissionais tiveram que rever suas estratgias de diagnstico e avaliao psicolgica. Muitos cursos de Psicologia reduziram a oferta de disciplinas de testes psicolgicos e tcnicas projetivas e, tambm, alteraram o seu contedo para dar maior nfase s tcnicas de entrevistas e a outras reas como a Psicologia Hospitalar, a Psicologia Jurdica etc. possvel que essa medida tenha acentuado um processo que j vinha em curso, conforme aponta pesquisa realizada por Alves, Alchieri e Marques (2001) sobre o panorama geral do ensino das tcnicas de exame psicolgico no Brasil. Segundo essa pesquisa, a mdia geral dos cursos avaliados (64) de 3,98 disciplinas, mas alguns tm apenas uma disciplina de testes e tcnicas de avaliao psicolgica. Sabe-se que essa desvalorizao dos testes psicolgicos e, por extenso, da rea de avaliao psicolgica conseqncia tambm das mudanas ocorridas nas demandas de interveno e atuao da Psicologia, na atualidade, em razo de novos processos de subjetivao e de questes sociais e polticas que interferem diretamente na qualidade de vida e sade da populao e exigem de nossas teorias e prticas constantes revises e atualizaes. Como apontam Fres-Carneiro e Lo Bianco (2005), no mbito da Psicologia Clnica isso resultou numa enorme expanso de abordagens tericas psicanalticas, fenomenolgico-existenciais, cognitivas, comportamentais, sistmicas, corporais etc.; no desenvolvimento de novas modalidades de interveno grupal, familiar, comunitria; e na atuao em outros settings instituies pblicas e privadas, hospitais, unidades de sade etc. Neste cenrio, cresceram entre os alunos de Psicologia o ceticismo em relao aos testes psicolgicos e o desinteresse pela rea de avaliao psicolgica. As crticas mais freqentes dos alunos que os testes rotulam e no so confiveis como instrumentos de diagns128
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tico e avaliao da personalidade, segundo apontam pesquisas (PEREIRA; CARELLOS, 1995; GOMES, 2000). Da a importncia de envolver docentes e pesquisadores nessa discusso no s para resgatar o valor da rea na formao profissional, mas, especialmente, para incorporar as recentes mudanas e oferecer aos alunos uma fundamentao terica e tcnica mais ampla que lhes permita trabalhar com criatividade e flexibilidade, com as inmeras possibilidades de diagnstico e avaliao, tendo em vista os diferentes contextos e necessidades. Sabe-se que, alm das questes apontadas, a forma como essas tcnicas so ensinadas interfere no interesse dos alunos, na apreenso e aplicao prtica destas. Infelizmente, h professores que continuam reproduzindo mecanicamente o ensino de testes e tcnicas sem nenhum questionamento ou articulao com as novas prticas e demandas da Psicologia. Este trabalho de reviso terica tem como objetivos realizar uma sistematizao do desenvolvimento das prticas de diagnstico e avaliao psicolgica, destacando suas principais influncias e modelos. Em seguida, a reviso focaliza duas estratgias diagnsticas amplamente utilizadas pela Psicologia Clnica: o psicodiagnstico, procedimento clnico estruturado que utiliza testes psicolgicos, e a entrevista clnica diagnstica, que adota procedimentos menos estruturados de investigao da personalidade, como o jogo, o brincar livre e espontneo, o desenhar e contar estrias. O recorte prioriza prticas e tcnicas fundamentadas nas abordagens psicanaltica e fenomenolgica. Tal escolha no significa, de forma alguma, que tais abordagens sejam mais importantes que outras fundamentadas em outros referenciais tericos. A inteno mostrar algumas possibilidades de interveno dentro do vasto campo da avaliao psicolgica. Ao final, reafirma-se a importncia de contextualizar e atualizar a discusso dessas questes nos cursos de graduao em Psicologia, de forma a incorporar as mudanas que se processaram na rea e na Psicologia, nos ltimos anos. No momento atual isso particularmente importante, tendo em vista a reforma curricular em curso nas instituies formadoras, para aplicao das Diretrizes Curriculares institudas pela Cmara de Educao Superior do Conselho Nacional de Educao.

Principais influncias e modelos

A Psicologia, assim como o desenvolvimento de suas prticas de avaliao psicolgica, foi, ao longo da histria, influenciada por duas principais tradies filosficas: o positivismo e o humanismo. O positivismo, corrente filosfica que tem Augusto Comte (1973) como principal representante, defende o conhecimento objetivo, por meio da neutralidade cientfica e da experimentao. Essa corrente de pensamento fundamenta o mtodo cientfico adotado pelas cincias naturais que foi, durante muito tempo, considerado o modelo de cincia. Na tica positivista, o homem pode ser estudado como qualquer outro fenmeno da natureza, ou seja, pode ser tomado como um objeto de estudo observvel e mensurvel.

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Apiam-se nessa tradio as prticas de avaliao psicolgica, identificadas com os modelos mdico e psicomtrico, que caracterizam a primeira fase de atuao profissional do psiclogo prticas que valorizam o uso dos testes psicolgicos, a eficincia e a objetividade do diagnstico como forma de garantir a cientificidade da psicologia (TRINCA, 1984a; ANCONA-LOPEZ, 1984). O modelo mdico influenciou enormemente as prticas de avaliao psicolgica, principalmente no incio da expanso da Psicologia, quando os psiclogos atuavam, basicamente, como auxiliares do mdico no diagnstico diferencial de psicopatologias. Preocupados em avaliar com objetividade, para indicar o tratamento mais eficaz, os psiclogos incorporaram s suas prticas de avaliao caractersticas do modelo de diagnstico mdico, tais como: a nfase nos sintomas, o uso da classificao nosolgica e o emprego de testes (exames), para identificar determinadas caractersticas patolgicas da personalidade do indivduo. O modelo psicomtrico manteve a preocupao de avaliar com objetividade e neutralidade e inaugurou uma fase de maior prestgio da Psicologia, em que os testes psicolgicos passaram a ser usados na classificao e medida da capacidade intelectual e aptides individuais. A Psicometria ampliou a rea de atuao da Psicologia da clnica para as reas escolar (diagnstico de dificuldades de aprendizagem das crianas) e profissional (seleo de indivduos para funes especficas). Com essa expanso, o psiclogo ganhou maior autonomia: os resultados dos testes deixaram de ser obrigatoriamente entregues ao mdico ou a outros profissionais; os prprios psiclogos comearam a prestar orientao aos pais e professores e at mesmo aos mdicos. No modelo psicomtrico, tornou-se menos importante detectar e classificar os distrbios psicopatolgicos; a nfase passou a ser dada identificao das diferenas individuais e orientaes especficas. Esse modelo foi muito valorizado nos Estados Unidos, especialmente durante a Segunda Guerra Mundial, quando se atribuiu Psicologia a funo de selecionar indivduos aptos e no-aptos para o exrcito, bem como avaliar os efeitos da guerra sobre os que retornavam (ANCONALOPEZ, 1984). O humanismo apia-se em correntes filosficas que se contrapem viso positivista e questionam a aplicao do mtodo das cincias naturais s cincias humanas. Defende que no possvel uma total separao entre o sujeito e o objeto de estudo, pois a subjetividade tem uma importncia essencial: o sujeito est implicado com o seu objeto de estudo, ele constitui o objeto e constitudo por ele. Se todo o conhecimento estabelecido pelo homem, no se pode negar a participao da sua subjetividade, portanto no possvel estudar o homem como um mero objeto fazendo parte do mundo, pois o mundo no passa de um objeto intencional para o sujeito que o pensa (ANCONA-LOPEZ, 1984). Essa forma de pensar teve um papel marcante no desenvolvimento de uma Psicologia humanista, influenciada por vertentes tericas ligadas principalmente Fenomenologia e Psicanlise que enfatizam a subjetividade, a intencionalidade, o sentido e o significado das experincias (e dos sintomas), o inconsciente e a relao entre sujeito e objeto de estudo. Entre suas principais influncias, esto Heidegger e Freud (FIGUEIREDO, 2004). Contra130
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pondo-se viso reducionista da vertente positivista, a Psicologia humanista buscava uma compreenso global do homem, na apreenso do mundo e do seu significado. Sob esse influxo, passou-se a questionar os modelos de avaliao classificatria, baseados apenas nos testes psicolgicos (estruturados e padronizados). Outras prticas de diagnstico, mais identificadas com a Psicanlise e a Fenomenologia, foram surgindo dentro do chamado modelo psicolgico, que deu origem ao psicodiagnstico e a outros procedimentos de avaliao, como as entrevistas diagnsticas, com ou sem o uso de testes ou tcnicas (estruturadas ou no) de investigao da personalidade. O psicodiagnstico inaugurou uma nova viso da avaliao psicolgica, diferente da realizada pelos testlogos da Psicometria. Ao adotar uma perspectiva clnica, mais identificada com a teoria psicanaltica ou fenomenolgica, distanciou-se da preocupao com a neutralidade e a objetividade, passando a enfatizar a importncia da subjetividade e dos aspectos transferenciais e contratransferenciais presentes na relao. E o uso dos testes passou a ser complementado com outros procedimentos clnicos, com o objetivo de integrar os dados levantados nos testes e na histria clnica, para obter uma compreenso global da personalidade. No Brasil, o modelo de psicodiagnstico, desenvolvido por Ocampo et al. (2005) e Arzeno (2003), tem norteado o trabalho de grande parte dos profissionais da rea. Alm dele, os modelos compreensivo (TRINCA, 1984a, 1984b) e fenomenolgico (ANCONA-LOPEZ, 1995; CUPERTINO, 1995; YEHIA, 1995) tambm so bastante utilizados. O psicodiagnstico proposto por Cunha (2000) outra referncia, no includa no recorte aqui feito, mas igualmente importante no contexto brasileiro.

O psicodiagnstico segundo Ocampo e Arzeno

Ocampo et al. (2005) e Arzeno (2003) sistematizaram o procedimento do psicodiagnstico dentro do referencial psicanaltico, desenvolvendo uma concepo ampla e enriquecedora, que valoriza a entrevista clnica (em vez da tradicional anamnese descritiva), a relao transferencial/contratransferencial e a devoluo, ao final do processo. Para essas autoras, o psicodiagnstico uma prtica clnica bem delimitada, com objetivo, tempo e papis definidos, diferenciada do processo analtico. realizado sempre com o objetivo de obter uma compreenso profunda e completa da personalidade do paciente (ou do grupo familiar), incluindo elementos constitutivos, patolgicos e adaptativos. Abrange aspectos presentes (diagnstico atual) e futuros (prognstico), sendo indicado para esclarecimento do diagnstico, encaminhamento e/ou tratamento. Utiliza, como principais instrumentos, a entrevista clnica, a aplicao de testes e tcnicas projetivas, a entrevista devolutiva e a elaborao do laudo (quando solicitado). Como em todo procedimento clnico, tem um cuidado especial com o enquadre: no incio do processo, definem-se o objetivo; os papis de cada um (psiclogo, paciente, pais e/ou famlia); a durao (em mdia quatro ou cinco sesses, que podem ser ampliadas ou reduzidas, de acordo com a necessidade); local, horrio e tempo das entrevistas; honorrios e forma de pagamento.
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Para Ocampo et al. (2005), o psicodiagnstico um processo que envolve quatro etapas. A primeira vai do contato inicial primeira entrevista com o paciente; a segunda a fase de aplicao dos testes e tcnicas projetivas; a terceira o encerramento do processo, com a devoluo oral ao paciente (e/ou aos pais); e a quarta consiste na elaborao do informe escrito (laudo) para o solicitante. Arzeno (2003) detalha essas etapas em sete passos. O primeiro passo inclui desde a solicitao da consulta pelo cliente at o primeiro encontro pessoal com o profissional. Nessa fase, importante observar como feito o contato inicial, quais as primeiras impresses etc. O segundo passo envolve a realizao das primeiras entrevistas, quando se busca identificar o motivo latente e manifesto da consulta, as ansiedades e defesas que o paciente, pais e/ou famlia apresentam, as expectativas e fantasias de doena e de cura que trazem. importante observar como o paciente se coloca, o que priorizado no relato, que tipo de relao estabelece com o psiclogo (e entre si, no caso do casal e/ou famlia), para identificar os aspectos transferenciais e contratransferenciais, bem como as resistncias e a capacidade de elaborao e mudana. O terceiro passo o momento de reflexo sobre o material colhido e anlise das hipteses iniciais, para planejamento dos passos seguintes e escolha dos instrumentos diagnsticos a serem empregados. O quarto passo o momento da realizao da estratgia diagnstica planejada entrevistas e aplicao dos testes e tcnicas selecionadas, de acordo com o caso. Em geral, age-se conforme o planejado, mas, se houver necessidade, podem-se introduzir modificaes, durante o processo. O quinto passo o momento da anlise e integrao dos dados levantados. o estudo conjunto do material apreendido nas entrevistas, nos testes e na histria clnica, para obter uma compreenso global do caso. Essa fase exige do profissional domnio terico-metodolgico e grande capacidade analtica, a fim de identificar as recorrncias e convergncias entre os dados, assim como os aspectos mais relevantes dentro do material, que possibilitam uma compreenso ampla da personalidade do indivduo e/ou da dinmica familiar e do casal. O sexto passo o momento da devoluo da informao, que pode ser feita em uma ou mais entrevistas. Geralmente, realizada de forma separada uma com o indivduo que foi trazido como protagonista principal da consulta, e outra com os pais e o restante da famlia. Freqentemente, durante a entrevista devolutiva, surgem novos elementos, os quais ajudam a validar as concluses ou esclarecer os pontos obscuros. O ltimo passo envolve a elaborao do laudo psicolgico com as concluses diagnsticas e prognsticas, incluindo as recomendaes teraputicas adequadas ao caso. A elaborao do laudo um aspecto importante do processo, pois, quando malfeito, pode prejudicar o paciente, em vez de ajud-lo.

O modelo compreensivo
O processo diagnstico do tipo compreensivo, desenvolvido por Trinca (1984a), outro modelo muito difundido entre os profissionais brasileiros, que trabalham com avaliao psicolgica na abordagem psicanaltica. Ele tambm busca uma viso totalizadora e integradora da personalidade, por meio de uma compreenso abrangente das dinmicas psquicas,
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intrafamiliares e socioculturais. Para isso, utiliza referenciais mltiplos alm da psicanlise, a anlise complementada com outros referenciais tericos (teorias do desenvolvimento e maturao e da famlia). Tem ainda, como caractersticas importantes, a valorizao do pensamento clnico e uma maior flexibilidade, na estruturao do processo. O modelo compreensivo se estrutura de acordo com o contexto. O uso ou no de testes psicolgicos ou de outros procedimentos clnicos de investigao da personalidade fica na dependncia do pensamento clnico empregado (TRINCA, 1983). Na interpretao dos dados, o pensamento clnico funciona como um princpio organizador, define critrios, procedimentos e esquemas de raciocnio, para integrao dos dados e anlise. Ele influenciado no s pela teoria, mas, tambm, pela experincia clnica do profissional, pelo contexto e pelas personalidades do cliente e do psiclogo. Para Trinca (1984b, p. 32):
embora as teorias sejam fatores importantes no background do profissional, mister que sua atividade clnica seja empreendida com o mnimo de interferncia de suas teorias sobre sua capacidade de observar e captar os fatos relevantes.

O modelo fenomenolgico
O psicodiagnstico fenomenolgico (ANCONA-LOPEZ, 1995; CUPERTINO, 1995; YEHIA, 1995) introduz algumas mudanas significativas no modelo proposto por Ocampo et al. (2005) e Arzeno (2003). Dentre suas inovaes, destacam-se quatro caractersticas principais: 1. considera o processo psicodiagnstico uma prtica interventiva: diagnstico e interveno so processos simultneos e complementares; 2. prope que a devoluo seja feita durante o processo e no ao final; 3. enfatiza o sentido da experincia dos envolvidos no processo; e 4. redefine a relao paciente-psiclogo em termos de poder, papis e realizao de tarefas. No modelo fenomenolgico, o cliente um parceiro ativo e envolvido no trabalho de compreenso e eventual encaminhamento posterior. O psiclogo se afasta do lugar de tcnico ou especialista detentor do saber e estabelece com o paciente uma relao de cooperao, em que a capacidade de ambas as partes, de observarem, aprenderem e compreenderem, constitui a base indispensvel ao trabalho. Psiclogo e paciente se envolvem, a partir de pontos de vista diferentes, mas igualmente importantes, na tarefa de construir os sentidos da existncia de um deles o cliente (YEHIA, 1995).

Entrevistas diagnsticas e outros procedimentos clnicos de avaliao psicolgica

O psicodiagnstico, realizado segundo os modelos anteriormente descritos, apesar de continuar sendo uma importante estratgia de avaliao psicolgica, fundamental na formao e atuao profissional dos psiclogos, tem sido, nos ltimos anos, objeto de muitas crticas, especialmente pelo uso, muitas vezes desnecessrio, de uma extensa bateria de
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testes psicolgicos, pelo longo tempo gasto no processo e, tambm, pelo uso indevido de laudos, freqentemente mal elaborados (ROSA, 1995). Tais crticas no anulam a importncia e a indicao do psicodiagnstico, principalmente em situaes especficas que exigem um estudo mais aprofundado para um diagnstico diferencial. Mas, freqentemente, se o profissional possui experincia clnica e um bom domnio terico e tcnico, possvel utilizar procedimentos de avaliao mais simplificados, que exploram com criatividade e profundidade os recursos da entrevista clnica diagnstica. Atualmente, no nosso meio psicolgico acadmico e profissional, alguns profissionais de formao psicanalista rejeitam radicalmente o uso de qualquer teste ou tcnica de investigao da personalidade. No trabalho diagnstico, utilizam apenas a entrevista psicanaltica nos moldes realizados por Freud (1969a), Lacan (apud QUINET, 1991) e Mannoni (2004), conforme destaca Priszkulnik (1998). Mas a prtica mais comum, principalmente com crianas, introduz na entrevista diagnstica tcnicas menos estruturadas, como o jogo do rabisco de Winnicott (2005a); ou o brincar de forma livre e espontnea, como prope Aberastury (1992), na hora do jogo; ou ainda o desenhar e contar estrias, conforme Trinca (1997) no Procedimento de Desenhos-Estrias. Tradicionalmente usadas dentro do processo do psicodiagnstico, essas tcnicas so, hoje, freqentemente empregadas de forma mais flexvel. Como aponta Trinca (1997), a flexibilizao do uso de tcnicas auxiliares, na entrevista clnica, consolida uma nova maneira de realizar o diagnstico psicolgico como um procedimento predominantemente clnico.

O jogo do rabisco de Winnicott

Winnicott (2005a) dava especial ateno s entrevistas diagnsticas, da a sua preocupao em desenvolver uma tcnica o jogo do rabisco para explorar ao mximo o material das primeiras entrevistas. Para distingui-las do trabalho da psicoterapia e da psicanlise, ele as denominou de consultas teraputicas. As primeiras entrevistas ou consultas teraputicas so, para Winnicott (2005b), momentos de avaliao diagnstica, interveno e ajuda psicolgica, os quais se do a partir da comunicao significativa que se estabelece entre o terapeuta e a criana, no brincar mtuo. Nesse jogo interacional, a criana tem total liberdade para escolher as formas de comunicao desenho, jogos, brinquedos ou dilogo. O jogo do rabisco uma tcnica (apresentada como jogo) que facilita a comunicao de aspectos profundos do psiquismo e tem valor diagnstico e teraputico. de fcil apreenso e muito bem-aceita pelas crianas. O fato de o terapeuta jogar livremente com a criana, na troca dos desenhos, tem grande importncia para o sucesso da tcnica, pois no d criana a impresso de que est sendo avaliada, como ocorre, com freqncia, quando lhe aplicado um teste psicolgico.

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No h regras, no jogo do rabisco, de sorte que as instrues so bastante simples, como diz Winnicott (2005a, p. 232):
Em um momento adequado, aps a chegada do paciente [...] digo criana: Vamos jogar alguma coisa. Sei o que gostaria de jogar e vou lhe mostrar. H uma mesa entre a criana e eu, com papel e dois lpis. Primeiro apanho um pouco de papel e rasgo as folhas ao meio, dando a impresso de que o que estamos fazendo no freneticamente importante, e ento comeo a explicar. Digo: Este jogo que gosto de jogar no tem regras. Pego apenas o meu lpis e fao assim [...] e, provavelmente, aperto os olhos e fao um rabisco s cegas. Prossigo com a explicao e digo: Mostre-me se se parece com alguma coisa a voc ou se pode transform-lo em algo; depois faa o mesmo comigo e verei se posso fazer algo com o seu rabisco.

Uma sesso produz, em mdia, de vinte a trinta desenhos que, gradualmente, vo se tornando cada vez mais significativos, expressando, no seu conjunto, os conflitos, os medos e as angstias vividos pela criana. O jogo do rabisco usado na primeira sesso, ou, no mximo, em duas ou trs. Por sua flexibilidade, ele permite ao terapeuta utilizar os resultados de acordo com o conhecimento que tem da criana.

A hora do jogo
Esse procedimento consiste em uma entrevista diagnstica que tem como base o brincar livre e espontneo da criana. Foi originalmente apresentado por Aberastury (1992), a partir de observaes feitas durante o primeiro contato com a criana. Ela observou que a criana estrutura, por meio dos brinquedos, a representao de seus conflitos bsicos, suas principais defesas e fantasias, permitindo, dessa forma, o aparecimento de uma perspectiva ampla a respeito do seu funcionamento mental. Ao brincar, a criana desloca para o exterior seus medos, angstias e problemas internos, dominando-os desse modo. Todas as situaes excessivas para seu ego dbil so repetidas no jogo, o que permite criana um maior domnio sobre os objetos externos, tornando ativo o que sofreu passivamente. O valor do jogo e do brincar como formas de expresso de conflitos e desejos reconhecido por diversos autores. Freud (1969b), observando um beb de 18 meses brincando, descobriu o significado psicolgico da atividade ldica e compreendeu que a criana no brincava somente com o que lhe dava prazer, mas tambm jogava, repetindo situaes dolorosas, elaborando assim o que era excessivo para o seu ego. Klein (1997), ao usar o jogo como meio de acesso ao inconsciente infantil, reafirma essa compreenso de que a criana expressa, por meio do jogo e no brincar, suas fantasias, desejos e experincias, de forma simblica. A sala onde se realiza a observao diagnstica deve ser um lugar razoavelmente amplo, seguro e fcil de limpar, de maneira que d liberdade criana para se expressar. Os brinquedos so colocados sua disposio, para us-los como quiser. Eles devem ser bastante variados, incluindo bonecos de plstico, animais domsticos e selvagens, carrinhos, caminhes e avies de plstico, tinta de diversas cores, papel sulfite, lpis (preto e de cores), pincel, tesoura sem ponta, cola, barbante, argila, bacia ou pia com gua etc. importante
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observar como a criana d incio estruturao do seu brincar qual a seqncia dos jogos, brinquedos preferidos, comentrios verbais etc. A primeira ao que ela realiza, na hora do jogo, e o tempo que transcorre at seu incio denotam sua atitude perante o mundo. O grau de inibio no jogo manifesta a gravidade da sua neurose. Por isso, a primeira sesso to importante, pois nela a criana mostra sua fantasia inconsciente de enfermidade e de cura e, tambm, como aceita ou rejeita o papel do terapeuta. A maior dificuldade da hora do jogo diagnstico est na sua avaliao. Por ser um procedimento no estruturado, depende da experincia clnica do psiclogo e da sua capacidade de observao e interpretao. Na anlise, levam-se em conta os aspectos evolutivos (desenvolvimento da criana, segundo a idade), desenvolvimento emocional, inibio/sociabilidade, bem como os contedos inconscientes expressos nos jogos defesas, fantasias, ansiedades, agressividade e a capacidade adaptativa, criativa e simblica da criana.

O Procedimento de Desenhos-Estrias
O desenho livre um recurso auxiliar da entrevista, muito utilizado para levantar informaes sobre vrios aspectos da personalidade. Quando associado a estrias, como prope Trinca (1997), torna-se um mtodo de investigao diagnstica extremamente til na prtica clnica. O Procedimento de Desenhos-Estrias (D-E) uma tcnica no estruturada, baseada no mtodo da associao livre, que d liberdade criana para criar e associar. um procedimento clnico de investigao diagnstica, o qual emprega recursos das tcnicas grficas e temticas, a fim de construir uma nova abordagem da vida psquica. Formado basicamente pela associao de processos expressivo-motores (entre os quais se inclui o desenho livre) e processos aperceptivo-dinmicos (verbalizaes temticas), o D-E consiste de cinco unidades de produo, realizadas pelo examinando, cada uma composta de um desenho livre, estria, inqurito e ttulo. A tcnica de aplicao bastante simples, assim como o material: folhas de papel em branco, sem pauta, tamanho ofcio, lpis de cor e lpis preto no 2. O material espalhado sobre a mesa, onde devem estar sentados, frente a frente, o aplicador e o examinando. Uma vez estabelecido um bom rapport, coloca-se diante do sujeito uma folha de papel na posio horizontal e pede-se a ele para fazer um desenho livre o que quiser e como quiser. Em seguida, solicita-se ao examinando para, olhando o desenho, criar uma estria sobre ele o que acontece, quem so seus personagens etc. Concluda a estria, faz-se um inqurito, com a finalidade de esclarecer os aspectos que no ficaram claros, no desenho ou na estria. O inqurito importante na interpretao do material produzido, j que estimula o surgimento de novas associaes. Ao final do inqurito, pede-se ao examinando para dar um ttulo sua produo. Se uma sesso no for suficiente para as cinco produes, pode-se marcar outra sesso para complet-las. Os desenhos podem ser cromticos ou acromticos. Durante a aplicao, toma-se nota detalhada da estria, das verbalizaes do sujeito enquanto desenha, da ordem das figuras desenhadas, dos recursos auxiliares utiliza136
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dos por ele, das perguntas e respostas na fase do inqurito, do ttulo, bem como de todas as reaes expressivas, verbalizaes paralelas e outros comportamentos observados. Na anlise importante levar em conta os diversos componentes das cinco produes aspectos do conjunto dos desenhos e estrias em que o examinando expressa suas fantasias, angstias bsicas e desejos. Cada unidade oferece um ngulo analtico. A anlise pode comear pelos movimentos grficos e verbais do conjunto da produo, seguida da anlise de cada produo sobre os conflitos, defesas usadas e recursos adaptativos. O Procedimento de Desenhos-Estrias possibilita investigar aspectos fundamentais do funcionamento mental do paciente, ou seja, suas fantasias e ansiedades bsicas, pontos de regresso e fixao, recursos defensivos, capacidade elaborativa do ego, tipo de relaes objetais etc., para a obteno de uma viso dinmica da personalidade. Por ser um procedimento de fcil aplicao, pode ser empregado em condies nas quais o psiclogo dispe de pouco tempo ou de parcos recursos tcnicos para avaliao. Na anlise dos resultados, relevante ter em mente a integrao dos diversos dados em um todo coerente. De um modo geral, aconselhvel que, em cada caso, o psiclogo possa relacionar as queixas e outras dificuldades com os contedos latentes apresentados nos Desenhos-Estrias. Quando surgiu, o D-E era usado com crianas e adolescentes entre 5 e 15 anos. Com o tempo, ele mostrou-se til tambm com adultos. Posteriormente, Trinca (1984b) desenvolveu uma verso para investigao diagnstica das relaes familiares (DF-E).

Consideraes finais
Este artigo discutiu questes extremamente relevantes para a rea de avaliao psicolgica. Alm de fazer uma reviso terica das principais influncias, modelos, crticas e mudanas que tm marcado o desenvolvimento das prticas de diagnstico e avaliao, abordou duas importantes estratgias diagnsticas amplamente utilizadas na Psicologia Clnica: o psicodiagnstico e a entrevista clnica diagnstica. Na descrio dessas estratgias, priorizou procedimentos fundamentados nos referenciais psicanaltico e fenomenolgico, destacando, de forma geral, os processos, os recursos e as tcnicas utilizadas nas duas modalidades. O campo da avaliao psicolgica abarca hoje uma pluralidade de prticas diagnsticas que podem ou no recorrer a instrumentos estruturados e padronizados, como os testes psicolgicos, e a outras tcnicas e procedimentos menos estruturados, como jogos, brinquedos, desenhos e estrias. A flexibilidade na escolha de determinada estratgia (ou instrumentos) influenciada pela experincia do profissional, referencial terico e objetivo. O contexto e as novas demandas das Psicologias (Clnica, Hospitalar, Jurdica, Institucional etc.) tambm influenciam na escolha. Quando adotados fora da clnica tradicional, mais restrita aos consultrios particulares, os procedimentos clnicos de diagnstico e avaliao psicolgica em geral carecem de adaptaes para atender s peculiaridades de cada caso. Sobre isso, ver estudos sobre o uso da avaliao psicolgica nos contextos da sade (CAPITO; SCORTEGAGNA; BAPTISTA, 2005) e institucional (GUIRADO, 2005).
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Diante disso, considera-se de fundamental importncia a atualizao dessas discusses nos cursos de graduao em Psicologia, uma vez que, apesar do valor que a avaliao psicolgica teve, e ainda tem, como um domnio especfico do psiclogo, ela tem sido alvo de muitas crticas. Conforme se apontou na introduo deste trabalho, tais crticas relacionamse, principalmente, ao mau uso e validade dos testes psicolgicos. Desenvolvidos em outros pases e em outros contextos, muitos deles so apenas traduzidos para o portugus sem serem submetidos a estudos para validao com amostras brasileiras, como apontam Freitas e Noronha (2006). Da a pertinncia da preocupao do Conselho Federal de Psicologia em instituir a obrigatoriedade da avaliao dos testes psicolgicos adotados no Brasil. Assim, envolver professores, supervisores e alunos na discusso de tais questes necessrio no s para oferecer aos alunos uma viso crtica e contextualizada do desenvolvimento e utilizao dessas prticas, mas, especialmente, para introduzir mudanas nas metodologias de ensino e no contedo das disciplinas de testes e tcnicas que contemplem os questionamentos e as novas exigncias da rea e da Psicologia. O momento bastante oportuno, tendo em vista que os cursos de Psicologia esto revendo seus projetos pedaggicos, para atender s Diretrizes Curriculares institudas pela Resoluo no 8/2004, da Cmara de Educao Superior do Conselho Nacional de Educao. Nesse processo, determinadas reas esto sendo mais ou menos priorizadas, de acordo com a vocao de cada curso na definio das nfases curriculares que, em geral, procuram atender s atuais demandas da Psicologia, as quais exigem, cada vez mais, prticas socialmente comprometidas e articuladas com a realidade brasileira. Sobre a reforma curricular, vale lembrar que a Associao Brasileira de Ensino de Psicologia (Abep) tem realizado intenso debate em busca de consensos internos Psicologia na aplicao das Diretrizes Curriculares. Um conjunto de acordos vem sendo construdo em torno de recomendaes gerais que visam garantir: uma formao generalista; definio de competncias e no apenas rearranjo de disciplinas; integrao entre os contedos das disciplinas e reas, para evitar a fragmentao do conhecimento; e o exerccio do pensamento crtico por parte dos futuros profissionais. Nessa tica, a questo no valorizar uma rea em relao outra, mas respeitar a especificidade de cada uma buscando a integrao entre elas, sem perder de vista o contexto geral, a qualidade da formao e a necessidade de constantes atualizaes e reflexes crticas. nesse domnio que se produzem os expressivos avanos na teoria e na prtica profissional.

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Tramitao Recebido em outubro de 2006 Aceito em junho de 2007

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