RACIOCNIO CLNICO

Artigo Especial

Raciocnio clnico o processo de deciso diagnstica e teraputica

A.RA-NETO
Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal do Paran, Curitiba, PR.

RESUMO O objetivo desta reviso expor as fases e os principais constituintes do processo cognitivo que os mdicos empregam no raciocnio clnico das decises diagnsticas e teraputicas. O processo de soluo dos problemas clnicos utiliza-se do mtodo cientfico hipottico-dedutivo de resolver problemas. To logo um mdico encontra um paciente, vrias hipteses diagnsticas surgem-lhe na mente, as quais so avaliadas e refutadas ou corroboradas. A deciso diagns-

tica realizada quando uma hiptese atinge um certo grau de verossimilhana. A deciso teraputica depende dos objetivos pretendidos e da efetividade esperada entre as diversas alternativas disponveis.

U NITERMOS : Raciocnio clnico. Soluo de problemas. Tomada de deciso. Competncia clnica. Diagnstico. Relao mdico-paciente.

O raciocnio clnico uma funo essencial da atividade mdica 1. Embora o desempenho mdico seja dependente de mltiplos fatores, seu resultado final no poder ser bom se as habilidades de raciocnio forem deficientes2. A eficincia do atendimento mdico altamente dependente da anlise e sntese adequadas dos dados clnicos e da qualidade das decises envolvendo riscos e benefcios dos testes diagnsticos e do tratamento. Tem havido, nas duas ltimas dcadas, um grande crescimento na nossa capacidade de compreenso do raciocnio humano e, em particular, do raciocnio clnico. As pesquisas realizadas nas disciplinas da cincia cognitiva, teoria de deciso e cincia da computao tm fornecido uma ampla viso do processo cognitivo que forma a base das decises diagnsticas e teraputicas em medicina3.
O MTODO CIENTFICO HIPOTTICO-DEDUTIVO

a uma situao que pode ser verdadeira ou falsa (embora uma incerteza sobre sua verdade ou falsidade sempre exista na prtica). O mtodo hipottico-dedutivo o procedimento de testagem da hiptese. A hiptese permite a deduo de quais testes podem ou devem ser realizados para avaliar sua verossimilhana (grau de verdade ou falsidade de uma hiptese).
O PROCESSO DE SOLUO DOS PROBLEMAS CLNICOS

O mtodo hipottico-dedutivo tambm pode ser chamado de mtodo crtico ou da tentativa e erro e foi descrito por Popper no incio do sculo 4. Apresentado o problema, o investigador lana uma hiptese para explic-lo. Depois, deduz-se da hiptese os testes com potencial para refut-la. Se o resultado dos testes refutar a hiptese, ela eliminada. Se o resultado dos testes no refutar a hiptese, ela suportada ou corroborada. importante definir exatamente o que significa uma hiptese e o mtodo hipottico-dedutivo5. Uma hiptese uma declarao afirmativa relacionada
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Vrias pesquisas tm mostrado que quando o mdico se defronta com um paciente que apresenta um problema, ele se utiliza de um mtodo cognitivo de resolver problemas muito semelhante ao mtodo cientfico hipottico-dedutivo 6,7 . Recentemente, vrios trabalhos procurando identificar os passos cognitivos que os mdicos realizam no processo diagnstico tm demonstrado uma rpida gerao de hipteses diagnsticas 8,9. Na seqncia, os mdicos realizam testes para corroborar ou refutar cada hiptese at obter uma que tenha forte verossimilhana e que possibilite uma tomada de ao, como, por exemplo, o incio de um tratamento. O processo de soluo dos problemas clnicos constitudo por dois grandes componentes que necessitam ser considerados separadamente, embora eles no possam ser separados na prtica. O primeiro deles o contedo, uma base de conhecimento rica e extensa que reside na memria do mdico. O outro o processo, o mtodo de aplicao do conhecimento utilizado pelo mdico na busca de 301

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Fig. 1 O mtodo hipottico-dedutivo aplicado na soluo dos problemas clnicos.

Essa abordagem seqencial de testagem de mltiplas hipteses no processo de soluo dos problemas clnicos mais eficiente que o acmulo de dados sem propsito, um processo no qual todos os dados coletados so revisados de uma s vez na esperana de reconhecer um padro diagnstico11. Essa ltima abordagem altamente sujeita a erros, ineficiente e custosa, alm de no permitir a formulao de conceitos, elementos fundamentais na compreenso do problema do paciente.
O PROCESSO DE SOLUO DOS PROBLEMAS CLNICOS

O processo de soluo de um problema clnico comea quando o paciente se apresenta ao mdico 12. O sucesso na resoluo do problema do paciente, que o objetivo de todo o processo, a obteno de um diagnstico correto e de um tratamento efetivo. A soluo desse problema caracterizada por duas grandes fases de tomada de deciso: a designao de um diagnstico num nvel de especificidade adequado para as consideraes teraputicas e a seleo de um tratamento que afete o problema de forma a resolv-lo ou alivi-lo. Alm dessas duas grandes fases de tomada de deciso, o processo de resolver problema clnico repleto de muitos outros estgios de tomada de deciso de menor ordem (seleo de que perguntas fazer, decidir que respostas so confiveis, interpretar um sinal fsico, selecionar um ou mais testes de laboratrio, escolher uma das formas alternativas de tratamento etc.). Como veremos, a tomada de deciso est to envolvida no processo de soluo dos problemas clnicos que essencial a ele. No entanto, preciso reconhecer que, embora as tomadas de decises sejam necessrias para se resolver o problema, o objetivo final no est nelas (na tomada de deciso em si), mas sim na melhor soluo possvel do problema.
A formulao de um conceito inicial

O primeiro elemento na tentativa de solucionar um problema clnico obter informaes relacionadas ao problema do paciente. Quando o mdico encontra o paciente pela primeira vez e aps uma ou duas perguntas abertas, o paciente comea a
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uma soluo do problema do paciente. Os mdicos experientes empregam esses dois componentes de forma totalmente entrelaada. A presente reviso procura descrever o processo de utilizao do conhecimento segundo o mtodo cientfico hipottico-dedutivo. O modelo que os mdicos utilizam para solucionar problemas clnicos muito semelhante abordagem dos detetives diante de um crime ou dos cientistas quando confrontados com fenmenos inexplicados 10. Em cada uma dessas situaes, um problema surge para o qual uma explicao segura no imediatamente evidente e vrias hipteses so levadas em considerao. As informaes necessrias deciso sobre qual das hipteses correta requer a coleta de outras informaes, a interrogao de testemunhas e a busca de pistas pelo detetive; a observao e a experimentao pelo cientista; e a entrevista, o exame fsico e testes laboratoriais pelo mdico. Com esse mtodo, tenta-se resolver um problema, quer seja ele clnico, uma pesquisa cientfica ou um crime, sempre comeando com uma hiptese. O detetive levanta sua lista de suspeitos; o cientista, suas hipteses a serem pesquisadas; e o mdico, seus diagnsticos possveis. Cada um sabe que a maioria de suas hipteses incorreta e que seu trabalho eliminar as hipteses incorretas e escolher a correta, dois processos complementares mas muito diferentes. Por exemplo, o detetive usa o libi na eliminao e o motivo ou a evidncia da presena na cena do crime, ou ambos, na incriminao. O cientista prope uma hiptese, define suas implicaes e delineia experimentos para testar a hiptese. Se o experimento contradiz sua hiptese, ela eliminada; se confirma as expectativas, a hiptese suportada. O nmero de locais possveis onde os detetives podem procurar pistas virtualmente infinito. Os delineamentos, selees de amostras, aferies e anlises que os cientistas podem utilizar nas suas pesquisas so inmeros. Da mesma forma, os mdicos poderiam fazer milhares de perguntas, realizar vrias manobras no exame fsico e solicitar centenas de testes laboratoriais. No entanto, nenhum desses profissionais faz isso. Haveria um gasto enorme de tempo, esforo e dinheiro antes que informaes relevantes pudessem ser coletadas para resolver o problema. O que esses profissionais fazem usar hipteses sugeridas pelo problema para, a partir delas, determinar exatamente quais informaes so necessrias para deduzir qual das hipteses a mais correta 7,8 . Um tpico mtodo hipottico-dedutivo (fig. 1).

Problema Clnico

Hipteses Diagnsticas

Teste(s)

Resultados

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descrever seus sintomas ou suas preocupaes, ele oferece ao mdico vrias informaes, alm de suas respostas e comentrios iniciais, como sua aparncia, sexo, idade, postura, expresso facial, linguagem, aflies etc. Outras informaes j podem estar disponveis tambm nessa fase, como o pronturio antigo ou notas de referncia. Com esses dados bem iniciais, o mdico percebe que h um problema e qual a sua natureza inicial, ponto de partida na procura de outras informaes que lhe parecem mais importantes na busca de uma soluo. Esse o conceito inicial ou a sntese inicial do problema 13. Esse conceito inicial formulado pelo mdico fortemente influenciado pela circunstncia do atendimento (consultrio ou servio de emergncia), pelas caractersticas demogrficas do paciente, pela sua aparncia, pela capacidade de percepo e da especialidade do mdico, alm da queixa inicial. Por exemplo, um paciente agitado, com 50 anos de idade, levemente obeso, queixando-se de uma dor precordial que se iniciou h uma hora, poder ter o seguinte conceito inicial: um homem de meia-idade com uma dor precordial por provvel insuficincia coronariana. E uma paciente com 32 anos de idade, olhar cabisbaixo, com pouca expresso facial, voz vagarosa, queixando-se de uma dor precordial que se iniciou h uma hora, poder ter como conceito inicial uma mulher jovem, deprimida, com uma provvel dor precordial de origem psicossomtica. Embora as queixas principais sejam essencialmente as mesmas, os conceitos iniciais foram muito diferentes para ambos os pacientes porque o mdico percebeu outros elementos que mudaram seus contedos.
A gerao de mltiplas hipteses diagnsticas

To logo o mdico formula seu conceito inicial, vrias hipteses brotam-lhe na mente8,11. Isto ocorre bem precocemente no encontro com o paciente. Pelo menos uma hiptese inicialmente gerada; freqentemente, trs a cinco hipteses e raramente mais de cinco hipteses so geradas aps a formulao do conceito inicial. Esses resultados esto em conformidade com as avaliaes realizadas por psiclogos sugerindo que a nossa memria de trabalho no suporta mais de quatro a sete idias ou conceitos separados ao mesmo tempo 14. As hipteses geradas nessa fase dependem, fundamentalmente, da natureza do conceito inicial e da capacidade do mdico em conceber explicaes plausveis 8. Nesse processo, o mdico pode basear suas hipteses em dados estatsticos de prevalncia das possveis explicaes para cada dado ou conjunto de dados clnicos obtidos. Entretanto,
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mais freqentemente, os mdicos utilizam-se de heursticas 15. Heursticas so associaes rpidas que os mdicos fazem entre dados (manifestaes clnicas) e explicaes potenciais (processo fisiopatolgico, sndrome ou uma doena especfica), baseadas nas suas experincias pregressas com situaes similares. Elas surgem mediante associaes entre o conceito inicial formulado e os conhecimentos que os mdicos tm na memria, a longo prazo. As heursticas so essenciais para reduzir a necessidade de fazer muitas perguntas ou realizar testes suprfluos de laboratrio e para tornar prtica e eficiente a tarefa de analisar e sintetizar dados. A base de conhecimentos que os mdicos utilizam para gerar hipteses pode ser dividida em conhecimento centrado no dado e conhecimento centrado na doena 12. O conhecimento centrado no dado capacita o mdico a avaliar um sintoma, ou um sinal, ou um resultado laboratorial em particular. Com esse conhecimento, quando um determinado dado qualquer (fadiga, esplenomegalia ou uma elevao da fosfatase alcalina) observado, suas possveis causas so lembradas e avaliadas. O conhecimento centrado na doena permite ao mdico conhecer as manifestaes clnicas que, tipicamente, caracterizam uma doena. Esse conhecimento pode ser dividido em de prottipo e de sistemas. O conhecimento de prottipo o das doenas como elas esto descritas na maioria dos livros de textos e se compem do conjunto de manifestaes que um doente freqentemente apresenta quando portador de determinada doena. O conhecimento de sistemas consiste em princpios fisiopatolgicos que explicam as relaes dos dados com as doenas includas nos prottipos. O conhecimento mais utilizado pelos mdicos, na fase de gerao de hipteses, o centrado no dado. A fase de gerao das hipteses diagnsticas fortemente dependente da memria e do conhecimento dos mdicos 16. Tanto a disponibilidade quanto a recuperao dos conhecimentos relevantes guardados na memria so variveis crticas no processo de raciocnio clnico e se relacionam intensamente com a qualidade da soluo dos problemas clnicos. As hipteses geradas no incio so freqentemente abertas ou pouco especficas e estruturadas em bases anatmicas ou fisiopatolgicas13. Cada uma das hipteses iniciais deduzida a partir dos dados ou conjunto de dados do conceito inicial. E, principalmente, se a queixa inicial for muito vaga, o mdico far questionamentos para clarificar a natureza do conceito inicial e estreitar suas hipteses. Os questionamentos iniciais so 303

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focos de pesquisa para avaliao dos sintomas. Eles auxiliam na compreenso acurada e precisa das queixas, no entendimento do possvel processo fisiopatolgico de base e na obteno de informaes adicionais, todos teis na elaborao das hipteses. Devido grande incerteza que caracteriza a fase inicial do encontro clnico, as hipteses tm uma funo primordial: elas estruturam o problema clnico e fornecem um contexto para a progresso do raciocnio clnico e da explorao diagnstica6-8,13. O contexto estrutura o problema e restringe o nmero de explicaes possveis, limita as aes necessrias na busca da soluo do problema e fornece uma base para as expectativas. Essas expectativas so predies de achados clnicos baseados no modelo mental da sndrome ou da doena do contexto. Por isso, a representao mental que o mdico tem das sndromes e das doenas um fator crtico na eficincia do processo de soluo dos problemas clnicos. Cada hiptese diagnstica evoca um modelo com o qual as manifestaes clnicas do paciente podem ser comparadas11. Uma hiptese diagnstica de sndrome nefrtica, por exemplo, demanda a presena de proteinria macia, tipicamente acompanhada de hipoalbuminemia e edema, com fatores predisponentes (diabetes melito, amiloidose, lpus eritematoso sistmico), complicaes potenciais (trombose venosa, aterosclerose), associaes fisiopatolgicas (ingesta de sdio, presso onctica diminuda e edema) e correlaes histopatolgicas (nefropatia membranosa) caractersticas. Ento, quando sndrome nefrtica se torna uma hiptese, suas caractersticas formam um contexto para avaliar outros dados clnicos do paciente. Dentro desse contexto, novos dados so coletados e avaliados, preservando e refinando a hiptese ou rejeitando-a. Clinicamente, as hipteses devem ser vistas como rtulos pessoais que os mdicos aprenderam a usar para identificar um conjunto de elementos que caracterizam uma doena, um conceito fisiopatolgico, etiologias etc. 13 . So idiossincrasias usadas para um arquivo pessoal de fatos ou conceitos clnicos de forma a facilitar o acesso memria. Embora dois mdicos possam chamar a mesma hiptese pelo mesmo nome, suas definies e compreenses daquela hiptese podem ser muito diferentes. O contrrio tambm verdadeiro. Os conceitos relacionados com cada termo em particular so produto do estudo e da experincia passada com outros pacientes, vivenciados de forma pessoal por cada mdico. O nome que o mdico d a cada uma de suas hipteses no tem valor nesta fase da 304

soluo do problema mdico. O que interessa so os seus contedos. Como as hipteses cientficas, uma vez que as hipteses mdicas sejam claras (na mente do mdico que a gera) e estabeleam relaes entre seus elementos (manifestaes clnicas), elas sero vlidas e teis neste momento do processo de soluo dos problemas clnicos. A formulao de uma hiptese inicial baseada em apenas umas poucas observaes clnicas dependente da habilidade cognitiva em relacionar situaes novas com as experincias anteriores. Experincia clnica, claramente, aumenta a qualidade das hipteses geradas. Um grande conhecimento das informaes de livro insuficiente para uma eficiente gerao de hipteses, em parte porque, no mundo real, as doenas e as sndromes variam mais em seus atributos constituintes que nas descries tpicas dos livros. Mas habilidades cognitivas bem desenvolvidas so, tambm, insuficientes para se atingir eficincia na gerao de hipteses, se o mdico no possui conhecimento terico suficiente. Mesmo o uso brilhante do raciocnio no capaz de reconhecer uma doena ou uma sndrome desconhecida. O diagnstico de um problema mdico freqentemente comparado com a resoluo de um complicado jogo de quebra-cabea ou com as histrias de fico de detetives 17. Mas uma anlise atenta desses processos mostra que o processo diagnstico diferente. Quando compramos um jogo de quebra-cabea, junto com as peas vem uma figura, elemento importante como orientao na montagem lgica das peas. Nas histrias de detetive, o final est na mente do autor. Embora em ambas as situaes haja sempre um problema a ser resolvido no comeo, o fim j conhecido, servindo de guia para a montagem do jogo ou para o desenrolar da histria. Quando o mdico se defronta com um problema clnico, as solues em potencial so desconhecidas. Somente uma hiptese pode lhe permitir encontrar o final correto.
A avaliao e regenerao das hipteses

As hipteses geradas no incio do encontro com o paciente representam possveis causas explicatrias do conceito inicial. medida que a avaliao ocorre ao longo da entrevista, inicialmente com perguntas abertas e, posteriormente, com perguntas fechadas, as hipteses so freqentemente eliminadas e substitudas por novas, sem serem alteradas ou modificadas ao longo da avaliao. Uma hiptese uma constelao fixa de fatos ou idias guardada na memria dos mdicos. Quando ela se mostra incapaz de explicar o conceito inicial substituda por outra ou simplesmente
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eliminada. O que se transforma ao longo da avaliao o conceito inicial, a representao que o mdico faz do problema a ser resolvido, a qual cresce e se desenvolve durante o processo de soluo do problema clnico13. Durante a avaliao, o mdico processa um conceito do problema, o qual rene um contedo que se amplia continuamente a partir dos dados coletados, guiados pelas hipteses. Os novos fatos que so acrescentados ao conceito inicial so continuamente usados para reformular esse conceito que , ento, sucessiva e repetidamente comparado com as hipteses, suportando-as, refutando-as ou substituindo-as. Cuidado especial deve ser tomado para que no seja forada a convenincia do conceito dentro da hiptese. O conceito confrontado com a hiptese, e no forado a se encaixar nela. No incio do processo de avaliao das hipteses, quando somente um pequeno nmero de dados clnicos significativos esto disponveis, as hipteses tendem a ser mais numerosas e abertas 3,8. Nesse estgio, a entropia diagnstica (incerteza) alta, a diferenciao entre as hipteses pequena e o nmero de expectativas do mdico enorme. A eficincia do processo requer que os caminhos escolhidos pelo mdico (perguntas, manobras no exame fsico, testes) sejam os mais provveis de reduzir a incerteza diagnstica. Isso requer que cada dado novo obtido consiga aumentar ou diminuir consideravelmente a verossimilhana de pelo menos uma das hipteses consideradas. No final do processo, a discriminao entre as hipteses restantes pode exigir testes especficos e custosos. As hipteses diagnsticas iniciais so empricas ou plausveis. Ao longo do processo, apenas a(s) hiptese(s) validada(s) sobrevive(m). Esse processo de gerao, avaliao e regenerao das hipteses mdicas assemelha-se em muito ao racionalismo crtico na avaliao das hipteses, como descrito por Popper, e seleo natural na evoluo biolgica, como descrito por Darwin 18. A teoria de Darwin repousa na afirmao de que a seleo natural a fora criativa da evoluo, na medida em que somente as variaes casuais (mutaes) mais aptas ao ambiente so preservadas e transmitidas s geraes futuras. A luta da evoluo seria a busca de uma melhor adaptao ambiental e s. O mesmo ocorre com as hipteses mdicas. Uma hiptese gerada s sobrevive se estiver adaptada ao seu ambiente (conjunto de manifestaes do paciente). Modificaes no ambiente (novas manifestaes clnicas) alteram a adaptao da hiptese; enquanto as hipteses adaptadas so mantidas, as hipteses no adaptadas so eliminadas.
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A formulao de uma estratgia de avaliao

Aps o mdico ter construdo seu conceito inicial e vrias hipteses terem surgido na sua cabea, por associao ou de forma criativa, necessrio iniciar um processo de avaliao (ou testagem) das hipteses. Quais informaes so necessrias (advindas da entrevista, do exame fsico, do laboratrio ou de procedimentos) para estabelecer uma hiptese apropriada? Diante de praticamente todos os problemas, o clnico necessita, aps ter construdo seu conceito inicial e gerado inmeras hipteses, de novas informaes para testar essas hipteses e chegar ao diagnstico. Ele tem que decidir quais informaes adicionais so necessrias a partir da histria clnica, do exame fsico e do laboratrio, para ento tomar uma deciso diagnstica. Essa deciso, a escolha da hiptese correta, o caminho para a seleo do tratamento apropriado para o paciente. A seqncia de perguntas a serem feitas, de manobras semiolgicas a realizar no exame fsico e de testes laboratoriais a solicitar para decidir a hiptese correta a estratgia de avaliao13. A estratgia de avaliao pode ser descrita como tendo dois grandes componentes que se interrelacionam constantemente: a investigao e o rastreamento.

A estratgia de investigao
A investigao uma atividade orientada pelas hipteses. Novas informaes so deliberadamente procuradas para avaliar as hipteses ativas. Perguntas, pontos especficos do exame fsico e resultados laboratoriais so pesquisados na busca de dados significativos para suportar ou refutar hipteses. O conhecimento utilizado nessa fase o centrado na doena. A investigao planejada com deduo a partir da hiptese para atingir seus objetivos. Ou seja, com uma hiptese em mente, o mdico deduz quais dados so significativos para suport-la ou refut-la. Deduo o processo de anlise e sntese dos dados que sero usados para fortalecer e suportar ou enfraquecer e refutar uma hiptese. O sucesso da deduo depende de a informao produzida ser ou no um bom teste para avaliar as hipteses. A nova informao produzida aumenta ou diminui a probabilidade de uma ou vrias hipteses? Se a informao produzida pela avaliao no altera a verossimilhana de qualquer das hipteses, a estratgia de avaliao utilizada de baixa qualidade. Informaes clnicas englobam dados obtidos pela anamnese, exame fsico, testes de laboratrio e procedimentos. Embora diferentes tcnicas sejam 305

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necessrias para a coleta desses diferentes tipos de informaes, muitas so as caractersticas comuns na avaliao de todas essas informaes. Como no possvel nem desejvel obter todos os dados possveis em todos os pacientes, necessria uma seletividade na determinao de quais informaes so necessrias. Essa deciso dependente dos atributos comuns a tais informaes, como os seguintes: acurcia, preciso, sensibilidade, especificidade, valor preditivo, benefcios, custos e riscos19. A maior utilidade dos testes diagnsticos ocorre nos pacientes com a probabilidade pr-teste da doena intermediria20. Nesses pacientes, a probabilidade ps-teste da doena aumenta consideravelmente com o teste positivo (principalmente se o teste for bem especfico) e diminui notavelmente com o teste negativo (principalmente se o teste for bem sensvel). Nos pacientes com probabilidade pr-teste alta, a probabilidade ps-teste tem pouco aumento com o teste positivo. Porm, se o teste for negativo, no h grande queda na probabilidade ps-teste e a probabilidade de falso-negativo do teste alta. Nos pacientes com probabilidade prteste baixa, a probabilidade ps-teste no diminui notavelmente com o teste negativo, e se o teste for positivo, no h grande aumento na probabilidade ps-teste e a probabilidade de falso-positivo do teste alta.

pudesse estar escondido, assegurando que todos os dados fundamentais esto sendo considerados.
O desenvolvimento da sntese do problema

A estratgia de rastreamento
Alm da investigao, a outra estratgia de avaliao o rastreamento. Assim como o radar rastreia um segmento do espao areo na procura de objetos significativos, no facilmente detectados de outra forma, os mdicos tambm utilizam uma estratgia similar na busca de informaes. Rastreamento uma estratgia de avaliao no diretamente orientada pela hiptese. Nesse caso, procuram-se fatos, sintomas e achados semiolgicos que possam estar relacionados com o problema ou possam representar um outro problema que tambm necessite ser investigado. Reviso de sistemas, palpao do abdome em pacientes com queixas respiratrias e alguns testes de laboratrio de rotina podem se prestar para essa estratgia. Aqui, os atributos de benefcios, riscos e custos tambm devem servir de guia. Rastreamento especialmente til quando o processo de raciocnio encontra-se encalhado. A produo de novas informaes pode gerar novas hipteses ou sugerir novos caminhos de investigao. Rastreamento tambm utilizado para aumentar a confiana do mdico na hiptese escolhida por descobrir novos fatos que lhe do suporte ou por no fornecer qualquer dado adicional que 306

Guiado por mltiplas hipteses, o mdico desenha uma estratgia para avaliar os dados necessrios para solucionar o problema clnico. Atravs de suas habilidades, ele colhe dados e os adiciona continuamente ao conceito inicial. Durante esse processo, novas hipteses so geradas e novas estratgias so desenhadas no caminho da deciso diagnstica e teraputica. Quando a anlise sugere que uma nova informao relevante, positiva ou negativa, ela deve ser adicionada ao conceito inicial. Essa adio de um novo dado ao conceito prvio aumenta e modifica o contedo significativo do problema clnico. Como um processo contnuo e cclico de raciocnio, a adio de novos dados transforma o conceito inicial na direo de uma sntese do problema13 . A sntese do problema o elemento resultante da anlise e sntese cientfica do problema e um produto essencial do bom uso do raciocnio clnico. Quando um mdico experiente questionado sobre um determinado problema, ele oferece um resumo com dados altamente significativos que esto sendo usados no processo de soluo de problemas mdicos. Esse resumo, a sntese do problema, raramente tem dados sem importncia e est, geralmente, organizada dentro de um contexto fisiopatolgico. Os dados includos nessa sntese so o resultado da avaliao orientada pelas hipteses. Mesmo que a sntese do problema seja muito sugestiva de um diagnstico, a hiptese desse diagnstico somente um rtulo conveniente. A sntese do problema a verdadeira representao do paciente. O contedo da sntese do problema deve ser descrito e guardado na memria durante todo o processo. Quando novos dados so disponveis, eles podem mudar esse contedo e sugerir novos diagnsticos.
A deciso diagnstica

A soluo do problema clnico passa por duas grandes decises: a diagnstica e a teraputica12. Uma deciso diagnstica sempre tem que ser feita antes do tratamento. Na maioria das vezes, nem todos os dados desejados esto disponveis no momento que uma deciso teraputica precisa ser tomada. Mesmo assim, o mdico tem que decidir pelo mais provvel, mesmo que um diagnstico seguro ainda no seja possvel. A deciso deve ser sempre feita em favor do paciente. Existe risco e responsabilidade em jogo nessa tarefa. A deciso diagnstica um dos maiores desafios da prtica mdica.
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Aps estabelecer a sntese do problema, o mdico deve decidir qual das hipteses ativas tem maior poder explicativo para solucionar o problema clnico 10,11 . Para se chegar a essa deciso, o mdico avalia se a sntese do problema se encaixa em uma das hipteses ativas. Esse encaixe ocorre quando o paciente apresenta um nmero suficiente de achados positivos e negativos esperados em uma determinada hiptese diagnstica, suficientes para dar ao mdico a segurana de que a hiptese explica o problema do paciente. Um encaixe perfeito raramente ocorre, j que a expresso das doenas varivel. Cada paciente nico em resposta e estilo. A aferio da integridade funcional dos rgos limitada e muito suscetvel a erros (nenhuma aferio tem acurcia e preciso absolutas). Mesmo assim, o papel do mdico interpretar os sintomas, sinais e resultados de exames laboratoriais e de procedimentos de maneira individual e avaliar seus resultados nos termos das manifestaes das doenas. Uma deciso diagnstica tem de ser feita! O mdico deve praticar para estar confortvel em tomar decises, ainda que diante de dados inadequados e conflitantes, mais regra que exceo no processo de soluo de problemas clnicos.

Os princpios lgicos do diagnstico diferencial

O processo diagnstico realizado to freqentemente pelos mdicos que se torna espontneo e inconsciente. A experincia torna nossas tarefas ordinrias to fceis de reconhecer quanto os rostos que nos so familiares. Mas, mesmo sendo o processo de reconhecimento uma parte essencial do diagnstico, ele falha quando o problema complicado ou no habitual. O diagnstico por esteretipo restringe o diagnstico apenas aos casos comuns, como quando a av reconhece o sarampo no neto. Para usarmos o raciocnio dedutivo com um mnimo de erro, preciso conhecer as falcias lgicas que o mdico pode cometer21. Diagnsticos corretos so baseados em raciocnios adequados e em informaes vlidas. O mdico que descarta a lgica pode assumir ingenuamente que provou um diagnstico, quando apenas estabeleceu um diagnstico provvel ou possvel. O conhecimento da base lgica da prova ou da refutao pode no somente dar maior preciso ao diagnstico individual como, tambm, fornecer uma base racional para avaliar as decises diagnsticas. A lgica estuda as formas corretas de raciocnio 10 . Existem regras para guiar o uso de argumentos vlidos e slidos por caminhos que nos conduzam ao encontro da verdade. O que se deseja
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evitar, a todo custo, o estabelecimento de falsas concluses a partir de evidncias verdadeiras. Entretanto, o uso do raciocnio lgico no uma garantia de concluses verdadeiras. A lgica possui regras teis para processar as informaes clnicas na busca de uma soluo adequada para o problema clnico, mas no integra nenhuma segurana de que as informaes clnicas e suas interpretaes esto corretas. A lgica estuda somente as formas de raciocnio e, no, os seus contedos. O mdico necessita obter, analisar, sintetizar e avaliar adequadamente informaes clnicas precisas e acuradas para, depois, process-las de forma lgica. Somente assim ele estar prximo do raciocnio correto e da deciso certa. Com esses conceitos em mente, o clnico, usando a lgica no diagnstico diferencial, testa uma de suas hipteses de cada vez, tentando refutar as incorretas e suportar a correta. Ele faz isto respondendo a duas perguntas: 1) o diagnstico explica todos os achados clnicos?; e 2) todos os achados clnicos esperados esto presentes? Com a resposta da primeira pergunta, procuramos saber se o problema se encaixa na hiptese proposta. O problema de um paciente idoso, com dor ssea, emagrecimento, anemia e uma velocidade de hemossedimentao acelerada se encaixa na hiptese de mieloma mltiplo? Para a segunda pergunta, nossa perspectiva invertida e examinamos a hiptese para avaliar se os seus atributos (critrios diagnsticos) so congruentes com o problema. O referido paciente tem leses osteolticas no esqueleto? A eletroforese de protenas demonstra um pico monoclonal das gamaglobulinas? H protenas de Bence-Jones na urina? Nesse processo lgico de raciocnio, o clnico precisa ter em mente que o problema real e existe; a doena apenas um construto lgico, um agrupamento conveniente, sem nenhuma outra existncia alm dessa. O delineamento demonstrado na fig. 2 refere-se s perguntas realizadas no suporte ou refutao das hipteses 21. Baseia-se no uso de um teste especfico positivo para suportar um diagnstico e um teste sensvel negativo para refut-lo.

A validao diagnstica
Antes que um diagnstico seja aceito como base para uma ao (teraputica ou prognstica), ele deve ser submetido a uma avaliao de sua validade. Esse processo de verificao da validade diagnstica compe-se de uma comparao final entre os achados clnicos (presentes e ausentes) e a doena ou doenas suspeitas22. Quando o problema clnico idntico a uma entidade clnica conhecida, 307

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1) O diagnstico explica os achados clnicos?

2)

somente uma doena provvel mais de uma doena provvel achados especficos im Os achados esperados s achados inespecficos esto presentes? no dado ausente sine qua non dado ausente no sine qua non

no
sim

achados especficos achados inespecficos

hiptese suportada hiptese possvel hiptese refutada hiptese no refutada hiptese suportada hiptese possvel hiptese refutada hiptese no refutada

Fig. 2 O delineamento da lgica diagnstica (adaptado da referncia 21).

pouca ou nenhuma investigao diagnstica futura, geralmente, necessria e uma ao pode ser tomada. Quando alguma manifestao difere do padro clnico conhecido, uma deciso sobre se a manifestao meramente uma variao clnica ou se ela invalida o diagnstico deve ser feita pelo mdico. Esse dilema mais provvel de ser encontrado quando o mdico tem pouca experincia pregressa com a hiptese diagnstica. Em todas essas situaes, uma reviso detalhada das manifestaes clnicas pode auxiliar a decidir se um achado clnico em particular consistente com a hiptese ou a invalida definitivamente. Essa fase de validao das hipteses visa obter um diagnstico que auxilie na planificao de aes futuras. Como o processo diagnstico inferencial, ele reflete, necessariamente, uma crena ou uma convico do mdico com relao s manifestaes clnicas do paciente. Em virtude da natureza das evidncias clnicas, o mdico deve sempre manter uma dvida saudvel quanto aos dados clnicos, bioqumicos, radiolgicos ou histolgicos dos dados disponveis. Para diminuir as possibilidades de erro, o mdico deve buscar, ento, uma validao do seu diagnstico. Esse teste de validade envolve avaliar cada hiptese para a presena de coerncia, adequao e parcimnia11 . A coerncia busca uma consistncia entre as manifestaes clnicas do paciente e o modelo da doena hipotetizada (suas causas, relaes fisiopatolgicas, achados clnicos, prognstico etc). A adequao requer uma hiptese que explique todos os achados clnicos normais e anormais do paciente. E a parcimnia a procura da hiptese mais simples para explicar os achados clnicos. A coerncia a resposta primeira e a adequao a resposta segunda pergunta da lgica no diagnstico diferencial. O processo de falsificao tambm usado nessa fase para eliminar hipteses diagnsticas4. Um dado clnico que, claramente, inconsistente com 308

uma hiptese usado para descart-la. A credibilidade de um diagnstico , tambm, uma funo de sua probabilidade. O diagnstico com maior probabilidade o que mais, provavelmente, representa o problema clnico do paciente 1. A aprovao de uma hiptese diagnstica antes da sua validao conhecida como fechamento prematuro23. Isto, muitas vezes, ocorre quando o mdico deixa de obter todos os dados clnicos relevantes ou quando, da deciso diagnstica, no leva em considerao todo o conjunto de manifestaes clnicas significativas (presentes e ausentes). Quando, aps uma validao adequada, o mdico no obtm um diagnstico aceitvel, ele deve continuar procura por novos dados clnicos ou reexaminar todos os dados disponveis e considerar novas hipteses diagnsticas. O resultado do processo de validao diagnstica, geralmente, resulta num diagnstico simples (parcimnia) e altamente provvel, capaz de explicar as principais manifestaes clnicas do paciente (adequao) e coerente nas suas relaes causais e fisiopatolgicas 1,11. E nenhuma manifestao clnica presente inconsistente para invalid-lo completamente. Aps a sua validao, o diagnstico clnico permite que decises teraputicas e prognsticas possam ser implementadas.

A deciso teraputica
Uma vez feita a deciso diagnstica, o mdico deve executar a tarefa de selecionar o tratamento apropriado (fig. 3). O tratamento deve ser dirigido ao paciente com o diagnstico em questo e no ao diagnstico propriamente dito24. Apesar dos esforos da medicina moderna em procurar estabelecer o melhor tratamento para cada doena em particular, a escolha teraputica influenciada pelas condies clnicas do paciente, pela presena de doenas intercorrentes, complicaes, riscos teraputicos, disponibilidade de recursos, custos e experincia do mdico25. Ento, essa deciso repouRev Ass Med Brasil 1998; 44(4): 301-11

RACIOCNIO CLNICO

Informaes disponveis no incio do encontro mdico-paciente Avaliao 1) I n v e s t i g a o 2) Rastreamento

Percepo

Anlise

Deciso diagnstica

Fig. 3 As decises diagnstica e teraputica (adaptado da referncia 13).

sa, principalmente, no conhecimento do mdico e de sua avaliao da possvel utilidade que cada tratamento alternativo teria para cada um dos problemas do paciente. As decises teraputicas, no processo de soluo dos problemas clnicos, envolvem a idealizao de planos ou cursos de ao que tenham por objetivos mudar a situao atual do problema para uma outra melhor. A mudana pode ser a cura, o alvio de um sofrimento, a preveno de uma doena grave iminente ou de uma complicao, a reduo das preocupaes do paciente ou a compreenso realista do problema. Em todas essas situaes, entretanto, o mdico deve ter uma sntese do problema e uma hiptese diagnstica adequada para permitir a planificao do tratamento. A avaliao cuidadosa e cientfica do paciente apenas um meio para a escolha do tratamento apropriado13. O diagnstico, embora um caminho fundamental no processo da soluo do problema clnico, no o seu objetivo final. O objetivo final do processo a soluo do problema com a teraputica dirigida pelo diagnstico e pela sntese do problema.

A base cientfica das decises teraputicas

Muitos princpios cientficos auxiliam o mdico na tomada de deciso teraputica. Deve-se evitar as decises baseadas em descries no controladas de eficcia e risco teraputico, porque fatores como efeito placebo e alteraes espontneas nas manifestaes clnicas obscurecem a interpreRev Ass Med Brasil 1998; 44(4): 301-11

Mltiplas hipteses

Sntese do problema

Deciso teraputica

tao das respostas individuais. Para se evitar vcios de confuso, os mdicos devem preferir avaliaes teraputicas advindas de estudos controlados, randomizados e duplo-cegos. Esses estudos so caros, trabalhosos e tambm sujeitos a falhas, mas fornecem uma valiosa informao teraputica. Os resultados dos ensaios clnicos randomizados so guias importantes na seleo de tratamentos individuais 19,25. No entanto, devem ser utilizados de forma criteriosa pelo clnico. Muitas vezes, seus pacientes diferem em um ou mais aspectos dos pacientes includos no estudo, fazendo a resposta do paciente ao tratamento variar tambm em alguma extenso. Essas diferenas incluem o sexo, idade, raa, constituio gentica, intensidade da doena, doenas e tratamentos concomitantes, complicaes presentes e estgios de evoluo clnica. Quando o paciente no se assemelha queles includos numa coorte de estudos controlados ou quando nenhum estudo disponvel, o julgamento do mdico se torna crtico, fazendo-o retornar aos princpios da tomada de deciso em face da incerteza. Antes de finalizar sua deciso quanto ao tratamento, o mdico deve tentar estreitar suas possveis alternativas teraputicas, que so lanadas e testadas de modo semelhante avaliao das hipteses diagnsticas. Nesse processo, a resposta a duas perguntas so teis no auxlio da escolha da melhor alternativa 13: 1) Qual o objetivo do tratamento? a cura do paciente, correo do estado fisiopatolgico alterado, alvio dos sintomas, preveno de complicaes ou o prolongamento da vida? Embora, freqentemente, sejam distines difceis de fazer, o mdico deve sempre procurar estabelecer claramente seus objetivos. Sem conhecer seus objetivos previamente, o mdico nunca saber se seu tratamento foi efetivo. 2) Qual o grau de efetividade esperada? S a definio do objetivo no suficiente. preciso conhecer quanto do objetivo previamente definido se quer obter e em que se baseia essa efetividade esperada. Prolongar quanto a vida? Aliviar totalmente ou parcialmente os sintomas? Qual a base de conhecimento que permite esperar tal efetividade? Os estudos que mostraram uma determinada efetividade foram feitos em pacientes semelhantes ao seu? Alm das duas questes anteriores, relacionadas com o benefcio potencial de uma escolha teraputica, o mdico tambm precisa levar em considerao seus custos e riscos. Estes envolvem o custo financeiro do tratamento, efeitos colaterais e as inconvenincias e desconfortos associados a cada tratamento. Teoricamente, a alternativa com o menor custo e risco e o com maior benefcio deve 309

NETO, AR

ser escolhida. Muitas vezes, isso no to simples e o mdico tem de avaliar se benefcios adicionais compensam maiores custos e riscos. Ainda, respeitadas todas as outras consideraes, quando a eficcia do tratamento disponvel para uma dada condio clnica baixa ou o risco do tratamento alto, esse tratamento s deve ser dado se a probabilidade da doena for alta. Se o risco do tratamento insignificante e sua eficcia muito grande, a deciso pode ser iniciar o tratamento mesmo quando a probabilidade da doena no muito ou to alta 26,27. Outras vezes, o mdico tem que decidir se um tratamento com significncia estatstica possui significncia clnica. Quando, avaliando uma deciso entre dois tratamentos, o clnico procura estabelecer as vantagens de um sobre o outro. Algumas vezes, o benefcio grande e a deciso fcil. Outras vezes, uma diferena de sobrevida de alguns poucos dias ou um controle melhor de uma manifestao clnica secundria (embora com significncia estatstica nos estudos) no so suficientes para justificar a escolha de um dos tratamentos (sem significncia clnica). Se os riscos e custos tambm so semelhantes, a deciso considerada empatada. Nesses casos, a experincia prvia do clnico ou a preferncia do paciente so essenciais para a escolha.

ticas ou modificar o tratamento. A monitorizao emprega o conhecimento do mdico, suas habilidades de observao e a memria dos dados recentes do paciente, podendo levar a um aumento significativo do uso do laboratrio. Assim como o conhecimento cientfico cresce s custas de hipteses, leis e teorias que se suportam ao longo do tempo, validadas pelos mltiplos testes a que so submetidas, tambm as decises diagnsticas mantm seu carter hipottico ou conjectural ao longo da monitorizao clnica. Como um processo cclico e dinmico, os resultados da monitorizao modificam constantemente a sntese do problema. O mdico deve se manter atento a essas modificaes porque elas so essenciais no suporte cada vez mais firme dos diagnsticos j assumidos, na refutao de hipteses anteriormente tidas como certas, na identificao de novos diagnsticos (p. ex. complicaes) ou na manuteno ou modificao do esquema teraputico escolhido. Visto dessa forma, a monitorizao no o fim do processo de soluo dos problemas clnicos. um meio para se atingir o fim do processo, ou seja, a soluo do problema do paciente.
SUMMARY Clinical reasoning the diagnostic and therapeutic decision process

A educao do paciente
Nenhum plano de tratamento completo se o mdico no delineia um plano de educao individualizado para o paciente13. O sucesso do plano de tratamento depende, muitas vezes e em grande parte, do doente. Ento, o plano educacional um componente essencial de virtualmente qualquer processo de soluo de problemas clnicos. Muito freqentemente, ele o mais importante item da deciso teraputica e, algumas vezes, a nica deciso.

A monitorizao
Dentro do processo de soluo dos problemas clnicos, aps as decises diagnstica e teraputica, a prxima demanda do mdico a monitorizao dos efeitos do tratamento na progresso da doena 11. Isto tipicamente feito por meio da inspeo cuidadosa e repetida de um dado ou de um grupo de dados, verificando sua estabilidade ou sua tendncia. Os dados clnicos selecionados para a monitorizao (sintoma ou sinal clnico, dados vitais, exames de laboratrio etc.) so deduzidos a partir das decises diagnsticas e teraputicas. Se as expectativas no so encontradas, uma deciso deve ser reinvestigar as possibilidades diagns310

The goal of this review is to demonstrate the steps and the main items of the cognitive process used by doctors in clinical reasoning of diagnostic and therapeutic decisions. The clinical problemsolving process makes use of the hypothetic deductive scientific method to solve problems. As soon as the doctor meets his (her) patient, many diagnostic hypotheses emerge in his (her) mind, which are evaluated and refuted or corroborated. The diagnostic decision occurs when a hypothesis reach a certain degree of likelihood. The therapeutic decision is based on the intended objectives and the waited efectiveness among many available alternatives. [Rev Ass Med Brasil 1998; 44(4): 301-11.]
KEY WORDS: Clinical reasoning. Problem solving. Decision making. Clinical competence. Diagnosis. Physicianpatient relations. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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