PARASITOSES INTESTINAIS

INTESTINAL PARASITOSIS
MARIA DO CARMO BARROS DE MELO*; VALRIA GERALDA QUINTINO KLEM**; JOAQUIM ANTONIO CSAR MOTA***; FRANCISCO JOS PENNA****

RESUMO
As parasitoses intestinais so motivo comum de procura ao pediatra. O quadro clnico varivel. Os pais sempre relacionam vrias queixas inespecficas a este quadro. O assunto de interesse dos profissionais da rea de sade, assim como dos gestores da sade, pois existem reas endmicas em nosso Pas e a infeco pode agravar ou desencadear quadros de desnutrio e anemia. Uma preocupao a sua ocorrncia em pacientes com doenas imunossupressoras ou em uso de medicamentos que levam imunossupresso. Parasitos que no levam sintomatologia em imunocompetentes podem levar a quadros graves nos pacientes. A reinfeco comum, portanto o tratamento consiste alm do emprego de antiparasitrios, em medidas de educao preventiva e de saneamento bsico. Esse artigo faz uma reviso sobre prevalncia, formas de transmisso, manifestaes clnicas, diagnstico e tratamento. Aborda protozooses emergentes, principalmente em imunodeprimidos e o uso de ivermectina e albendazol no tratamento da ascaridase, estrongiloidase e tricocefalase.

Palavras-chave: parasitoses intestinais, helmintases, protozooses, geoparasitoses. INTRODUO

As infeces por parasitas intestinais representam um problema de sade pblica mundial, de difcil soluo. Tm alta prevalncia em nosso pas, principalmente na populao pobre e em crianas, devido s precrias condies de saneamento bsico, habitao e educao. Estudo realizado no Brasil (1988) revelou prevalncia de 55,3% em crianas, sendo que a maior parte era poliparasitada.1 A OMS estimou, em 1987, que mais de 900 milhes de pessoas no mundo estavam parasitadas pelo Ascaris lumbricoides, 900 milhes por Ancilostomideos e 500 milhes por Trichuris trichiura.2 Levantamento sobre prevalncia de parasitose intestinal em 18973 escolares (7 a 14 anos) realizado em 2002 em algumas regies de Minas Gerais (Tringulo Mineiro, Alto Paranaba, Noroeste de Minas e Sul/Sudoeste) mostrou que 82% dos escolares apresentavam exame parasitolgico de fezes negativo, 15% eram monoparasitrios e 3% poliparasitrios. A prevalncia de A. lumbricoides foi de 10,3%, de T. trichiura 4,7%, de ancilostomdeos 2,9%, de Enterobius vermicularis 1,2%, de H. nana 0,4% e de Taenia sp de 0,2%. As maiores prevalncias por regies foram de 24,2% de T. trichiurus, 18,7% de A. lumbricoides e 12,1% para ancilostomdeos.3 A sintomatologia bastante varivel. Os quadros graves so mais comuns em pacientes desnutridos; imunodeprimidos; com neoplasias, portadores de doenas do colgeno, anemia falciforme, tuberculose, esplenectomia prvia; ou naqueles em uso prolongado de corti-

cides ou imunossupressores. Nos quadros leves as manifestaes so inespecficas: anorexia, irritabilidade, distrbios do sono, vmitos ocasionais, nuseas, diarria. Manchas de pele e ranger de dentes so relacionados popularmente com parasitoses intestinais, sem no entanto, haver confirmao cientfica. Crianas desnutridas podem apresentar anemia (ancilostomase), hepatoesplenomegalia (esquistossomose), prolapso retal (tricocefalase), enterorragia (esquistossomose, amebase) e obstruo intestinal (ascaridase).4 As parasitoses podem favorecer o aparecimento ou agravamento da desnutrio. Os mecanismos so: (1) leso de mucosa (girdia, necator, estrongilides, coccidios); (2) alterao do metabolismo dos sais biliares (girdia); (3) competio alimentar (scaris); (4) exsudao intestinal (girdia, estrongilides, necator, tricocfalos); (5) favorecimento de proliferao bacteriana (ameba); (6) sangramento (necator, tricocfalos).4 importante lembrar que, antes de se iniciar corticides ou imunossupressores, deve-se realizar exames para o diagnstico de scaris e de estrongilides, devido ao risco de disseminao ou migrao desses parasitos. Em caso de urgncia em iniciar o tratamento com imunossupressor, deve-se administrar concomitantemente antiparasitrios naqueles pacientes em que existir suspeita epidemiolgica, ou clnica desses parasitos. Infeces pelos protozorios Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Cyclospora cayetanesis, Microspordeos e o comensal Blastocystis hominis tm sido encontrados em pacientes imunocomprometidos.4,5,6,7 Os protozorios so unicelulares, capazes de multiplicar-se dentro do hospedeiro. Por outro lado, os helmintos so multicelulares e em geral no se dividem dentro do hospedeiro humano. Essas diferenas biolgicas bsicas tm implicaes epidemiolgicas, clnicas e teraputicas.8 A forma de apresentao depende de fatores relacionados com o hospedeiro, ambiente e agente. No hospedeiro
* Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da UFMG. Doutora e membro do Setor de Gastroenterologia do Departamento de Pediatria da UFMG ** Pediatra. Aluna do Curso de Especializao em Gastroenterologia Peditrica da Faculdade de Medicina da UFMG *** Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG. Doutor e Membro do Setor de Gastroenterologia do Departamento de Pediatria da UFMG **** Professor Titular do Departamento de Pediatria da UFMG. Chefe do Setor de Gastroenterologia do Departamento de Pediatria da UFMG Endereo para correspondncia: Comit de Gastroenterologia da Sociedade Mineira de Pediatria / Setor de Gastroenterologia Peditrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG Contato para correspondncia: mcbmelo@medicina.ufmg.br Maria do Carmo Barros de Melo Endereo: Departamento de Pediatria/ Faculdade de Medicina Universidade Federal de Minas Gerais Av. Alfredo Balena, 190 Santa Efignia CEP: 30130-100 - Belo Horizonte - Minas Gerais

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importante considerar: estado nutricional, idade, hbitos de vida, resposta do sistema imunolgico e presena de doena bsica concomitante. Em relao ao ambiente, considerar: saneamento bsico deficiente, disponibilidade e tratamento da gua, higiene precria das pessoas e alimentos, contaminao do solo, gua e alimentos com ovos, larvas ou cistos de parasitas. Quanto ao agente importante considerar a carga parasitria, o mecanismo de leso determinada pelo parasita, a sensibilidade do tratamento empregado, e a localizao do parasita (ex.: colangite, pancreatite e apendicite induzida por scaris).4,5,9 Em reas endmicas, os nativos apresentam menos sintomas, enquanto os viajantes que tm o primeiro contato podem desenvolver quadros clnicos exuberantes, provavelmente por adaptaes imunolgicas.
DIAGNSTICO

picamente (scaris, oxiurus e tricocfalus). As reaes imunolgicas do tipo ELISA ou imunofluorescncia direta, realizadas nas fezes, apresentam elevada sensibilidade e especificidade (melhor que o EPF), mas ainda so pouco usadas em nosso meio, devido ao custo e maior dificuldade do emprego desse mtodo rotineiramente.
Quadro 1 - Mtodos para exame parasitolgico de fezes
Mtodo Baermann-Moraes (em fezes recm-emitidas) Exame direto com fezes recmemitidas (Hoffman, Pons e Janner) Faust Tamizao Fita adesiva Zielh-Neelsen modificado Parasitos e estgios Larvas Cistos, ovos e larvas Trofozoitos (em fezes lquidas) Cistos Ovos (tenase) Enterobius vermicularis e tenase Oocistos (Cripotosporidium sp., Isosopora belli, Ciclospora caetanensis, Enterocytozoon bieneusi) S. mansoni

A maioria dos parasitos no determina quadro clnico caracterstico, mas a histria pode auxiliar o mdico na elaborao da impresso diagnstica. A identificao do parasita em fezes, sangue, tecidos e em outros lquidos do organismo determina, na maioria das vezes, o diagnstico etiolgico. O exame complementar mais utilizado o parasitolgico de fezes. Para guiar o tcnico do laboratrio na procura pelo parasito importante que o mdico escreva no pedido a suspeita diagnstica e solicite o exame pela tcnica adequada para o encontro do parasita. Na colheita das fezes, o paciente deve ser orientado a utilizar um frasco limpo e seco, identific-lo, anotar o horrio da colheita, e o material deve ser transportado imediatamente ao laboratrio ou ento fixado e conservado em geladeira a 4 C. Os fixadores usados so o lcool polivilnico (para trofozotos) e o formol a 10% ou MIF (mertiolato, iodo e formol) para ovos ou cistos. As amostras fecais utilizadas com o MIF devem ser colhidas em 3 a 6 dias alternados, homogeneizados nos dias da coleta, e a quantidade das fezes no deve ultrapassar a metade do volume total.4,9 O mtodo a ser utilizado para a pesquisa em fezes deve ser escolhido conforme a suspeita diagnstica. (Quadro 1). Para exames rotineiros pode ser solicitado o parasitolgico de fezes pelos mtodos de sedimentao por centrifugao ou espontnea (HPJ), o que permite a visibilizao de ovos, larvas e cistos. Podem ser teis para o diagnstico de algumas parasitoses o aspirado e a bipsia duodenal (Girdia, Cryptosporidium, Isospora, Strongyloides stercoralis, S. mansoni). A bipsia retal e a sorologia especfica podem em alguns casos auxiliar o diagnstico de S. mansoni. No leucograma pode ser evidenciado eosinofilia nos casos de esquistossomose, ascaridase, ancilostomase e estrongiloidase. Alguns parasitas podem ser identificados macrosco4

Kato-Katz

* FONTE: Modificado de Neves DP et al., Parasitologia Humana, ED. Atheneu, 9 ed., 1995, p. 495

AGENTES ETIOLGICOS

Sero discutidos alguns aspectos dos principais helmintos e protozorios. As doses e indicaes do uso de antiparasitrios esto descritos no quadro 2 e a eficcia teraputica no quadro 3.
Giardase

uma parasitose de distribuio cosmopolita. Na maioria dos estados do Brasil sua prevalncia supera os 20% entre pr-escolares e escolares. A transmisso fecaloral. Pode tornar-se um grave problema em instituies e creches pela transmisso pessoa-pessoa. Localiza-se principalmente no intestino delgado (duodeno e jejuno), mas pode ser encontrado em outros segmentos do intestino. A G. lamblia alterna-se sob duas formas: cistos e trofozotos. Os cistos excretados nas fezes, sobrevivem por vrias semanas no ambiente, podendo ser ingeridos atravs de gua ou alimentos contaminados. No duodeno transformam-se em trofozotos, onde se multiplicam e se fixam mucosa.5 A patogenia depende do parasita e do hospedeiro. Os fatores relacionados ao hospedeiro so: estado imunolgico e as proteases que poderiam ativar a lectina do parasita. A interao da microbiota intestinal com o protozoorio tambm um fator importante. Os efeitos adversos, provavelmente induzidos pelo protozorio, so: atrofia vilositria em vrios graus no intestino delgado, associada a infiltrado inflamatrio e hipertrofia de criptas; leso nas estruturas do

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Quadro 2 - Doses e indicaes de antiparasitrios

Parasitose Giardase Metronidazol Tinidazol Secnidazol Albendazol Furazolidona Sulfa-trimetoprim Metronidazol Tinidazol Secnidazol Metronidazol Mebendazol Albendazol Levamisol Ivermectina Pamoato de pirantel Piperazina Tiabendazol Albendazol Cambendazol Ivermectina Mebendazol Albendazol Prazinquantel* Albendazol Mebendazol Niclosamida Droga Dose 20mg/kg/dia por 7 dias (2 doses/dia) 50mg/kg dose nica 30mg/kg dose nica 400mg/dia por 5 dias - dose nica/dia (alto custo) 7 mg/Kg/dia por 7 dias de 12/12 horas 10 mg/Kg/dia de trimetroprim (4 doses/dia) por 21 dias 30 mg/Kg/dia, por 7 dias 50mg/kg/dia (por 2-5 dias - 1 dose/dia) (30mg/kg/dia dose nica) 30-50 mg/Kg/dia por 7 a 10 dias 100 mg de 12 em 12 horas, por 3 dias (primeira escolha) 400 mg, dose nica (em maiores de 2 anos) 80 mg (< 7 anos) e 150 mg (> 7 anos) 200 microgramas/kg (dose nica) 10mg/kg - dose nica 25mg/kg (at 2,5g) em 3 doses/dia por 7 dias 50 mg/kg/dia, dose nica ou 20 a 30 mg/Kg/dia, por 3 dias 400 mg/dia por 3 dias 5mg/kg em dose nica 150-200 microgramas/kg em dose nica 100 mg de 12/12 dias, por 3 dias (primeira escolha) 400 mg/dose nica 10 a 20 mg/Kg em 1 dose/dia, por 4 dias 400 mg/dia por 3 dias 200 mg de 12/12 hs, por 3 dias < 35 Kg 1 g (em jejum), em dose nica > 35 Kg 2 g (primeira escolha) 25 mg/Kg/dose nica dose igual tenase por 5 dias 100 mg de 12/12 hs por 3 dias (primeira escolha) 400 mg/dose nica 200 microgramas/kg, em dose nica + (albendazol) 100 mg em dose nica. Repetir com 14 dias 400 mg/dose nica 10mg/kg em dose nica 10 mg/Kg/dia de trimetroprim (4 doses/dia) por 7 dias 400mg/dose (2 vezes/dia) por vrias semanas at melhora do quadro 30-50 mg/Kg/dia por 7 a 10 dias

Isosporase Amebase

Balantidase Ascaridase

Estrongiloidase

Ancilostomase

Tenase

Himenolepase

Prazinquantel Niclosamida Mebendazol Albendazol Ivermectina (associado ao albendazol) Mebendazol Albendazol Pamoato de pirvnio Sulfametoxazol-trimetroprim Albendazol Metronidazol

Tricocefalase

Oxiurase

Ciclosporase Microsporase (no auto-limitada) Blastocitose

* No tratamento de cisticercose cerebral a dose de 15-20 mg/Kg, 3 vezes ao dia, por 14 a 21, associada com dexametasona. FONTE: Modificado de Mota JAC et al., In: Pediatria Ambulatorial 5 ed. Ed. COOPMED, 2004 (no prelo)

entercito; invaso da mucosa; desconjugao de cidos biliares; diminuio da atividade das dissacaridases.5 Como conseqncia desses mecanismos a criana apresenta m-absoro de acares, gorduras, vitaminas A, D, E, K, B12, cido flico, ferro e zinco. A maioria das crianas assintomtica. Os sintomas, geralmente, aparecem em crianas desnutridas, debilitadas por doena primria ou expostas a contaminao macia. As principais queixas so diarria e dor abdomi-

nal (epigstrica ou periumbilical) intercaladas com perodos de acalmia. Anorexia, nuseas e vmitos podem estar presentes. Algumas crianas apresentam quadro de diarria crnica semelhante doena celaca, com perda de peso, desnutrio, dficit de crescimento, enteropatia perdedora de protenas, edema, hipoproteinemia e deficincias de ferro, zinco, vitaminas A, E, B12 e cido flico.4,5 H relato de artralgia associada a giardase, que desaparece com o tratamento.10
5

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Quadro 3 - Eficcia dos antiparasitrios

Infeco Mebendazol Albendazol Pamoato de Pirantel > 85% 60 a 85% No atua No atua > 85% No atua Levamisol Tiabendazol Praziquantel Ivermectina

Ascaridase Necatoras Estrongilodiase Tricurase Enterobiose Tenase e Himenolepase

> 85% > 85% < 50% 60 a 85% > 85% Atua*

> 85% > 85% < 50% 43 a 85% > 85% Atua*

> 85% 60 a 85% < 50% No atua No atua No atua

60 a 85% 60 a 85% > 85% < 50% > 85% No atua

No atua No atua No atua No atua No atua Atua*

100% No atua 95% > 79%** Atua* No atua

* apesar de ser eficaz, no est ainda estabelecida a porcentagem de cura. ** quando associado ao albendazol FONTE: modificado do Cook, 1986

O diagnstico confirmado pela presena de cistos nas fezes (mtodo de Faust), ou de trofozotos, quando as fezes so lquidas pelo mtodo de Hoffmann, Pons e Janer (HPJ). Nos quadros agudos os sintomas surgem antes da eliminao dos cistos nas fezes ou pela ocorrncia habitual de perodos de 7 a 10 dias em que a eliminao dos cistos escassa ou ausente. Por isso, recomenda-se o exame de 3 amostras, colhidas em dias alternados.4,5 Amostra de lquido duodenal atravs de Enterotest (fio de nylon que ingerido pelo paciente com uma extremidade livre, que afixada na boca, e a outra com uma cpsula que permite a coleta de contedo intestinal) ou intubao nasoduodenal pode visibilizar o trofozoto em microscopia ptica, assim como por bipsia de mucosa de mucosa de intestino delgado nos casos de sndrome de m-absoro. As reaes imunolgicas do tipo ELISA ou imunofluorescncia direta, realizadas nas fezes, tm alta sensibilidade e especificidade.4,5 O tratamento medicamentoso deve ser feito somente em pacientes sintomticos. As melhores opes so os derivados nitroimidazlicos: metronidazol, tinidazol, secnidazol. O metronidazol a droga mais utilizada. O albendazol vem sendo utilizado recentemente por 5 dias. Outras drogas que tambm podem ser utilizadas: Nimorazol, Ornidazol, Furazolidona, porm so menos efetivas.4,5 Deve-se repetir o tratamento das crianas 15 a 21 dias aps. Alguns autores recomendam o tratamento dos familiares, para obteno de uma melhor resposta teraputica.5
Balantidase

tolgico de fezes permite o achado de cistos ou trofozotos. A ocorrncia de cura espontnea comum. O tratamento pode ser feito com Metronidazol.4,5
Amebase

causada pelo Balantidium coli, um parasita natural do porco. A incidncia humana baixa, porm a contaminao pode ocorrer no meio rural em criadores de sunos. Localiza-se mais freqentemente no intestino grosso, e especialmente no ceco. A transmisso fecal-oral. Na maioria das vezes a infeco assintomtica. Quando ocorre infeco macia o paciente pode apresentar um quadro de disenteria semelhante ao da amebase. O exame parasi6

causada pelo protozorio Entamoeba histolytica. A transmisso pela ingesto de gua e alimentos contaminados com cistos. No intestino grosso os cistos chegam na forma de trofozotos.5 As formas clnicas descritas so: colite, ameboma e amebase extra-intestinal. A forma assintomtica de infeco a mais comum. Pesquisas na dcada de 80 comprovaram a existncia de duas espcies distintas, porm morfologicamente idnticas: E. histolytica (Schaudinn, 1903), patognica e invasiva; e E. dspar (Brumpt, 1925), de baixa virulncia e no invasiva, responsvel por 90% dos casos de amebase no mundo, principalmente as formas assintomticas e a colite no-disentrica. Em 1997 a OMS acatou esta proposta de classificao.11 A E. histolytica, causadora das formas invasivas de amebase, predomina nas regies de clima tropical e responsvel por 10% das 500 milhes de pessoas infectadas por ameba no mundo. H estimativas que ocasione a morte de 100 mil pessoas por ano, sendo superada apenas pela malria em nmero de mortes por protozorios.12 Na amebase intestinal encontramos a colite no disentrica, em que o paciente apresenta clicas abdominais, perodos de diarria, raramente com muco ou sangue, intercalados com perodos de acalmia. A colite pode ser disentrica, na qual aps perodo de incubao de mais ou menos um ms o paciente apresenta-se com febre, distenso abdominal, flatulncia, dor abdominal em clica, disenteria (mais de 10 evacuaes muco-piosanguinolentas/dia) e tenesmo. H inflamao e lceras na mucosa colnica. Podem ocorrer distrbios hidroeletrolticos e desnutrio protico-calrica. Menos freqentemente pode ocorrer a colite necrosante, na qual ocorre formao de lceras profundas, isquemia, hemorragia, megaclon txico, colite fulminante e, s vezes, perfura-

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o. A mortalidade elevada. Sua ocorrncia parece depender de debilidades imunolgicas, destacando-se o uso de corticide em indivduos portadores de colite amebiana. Acomete principalmente o clon direito. O ameboma a formao de granuloma na mucosa do ceco ascendente ou sigmide, com edema e estreitamento do lmen. As manifestaes alternam perodos de diarria e de constipao intestinal. Na amebase extra-intestinal os trofozotos podem migrar atravs da veia mesentrica superior e chegar ao fgado, onde provocam inflamao, degenerao celular e necrose, formando assim o abscesso amebiano (geralmente no lobo direito). O paciente apresenta febre alta, dor intensa no hipocndrio direito com irradiaes tpicas de clica biliar e hepatomegalia dolorosa palpao, geralmente no ictrica. Pode complicar-se com infeco bacteriana secundria, ruptura para cavidade abdominal, para o pulmo, para a pleura ou para o pericrdio. A disseminao hematognica do trofozoto pode levar a formao dos abscessos no pulmo, pele, pericrdio, aparelho geniturinrio e crebro. Os mtodos laboratoriais para o encontro do parasito so o exame direto a fresco (trofozotos nas fezes) e o mtodo de concentrao e de Faust. O exame de fezes utilizando imunoensaio enzimtico pode diferenciar a E. histolytica da E. dspar. A retossigmoidoscopia e a colonoscopia com bipsia pode auxiliar atravs do achado de lceras e dos exames anatomopatolgico e parasitolgico. Para o diagnstico de abscesso heptico amebiano usam-se os exames de imagem: ultra-som abdominal, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica abdominal e radiografia do trax (elevao da cpula diafragmtica direita). O tratamento feito com os derivados nitroimidazlicos: metronidazol ou tinidazol ou secnidazol. Na colite necrosante, o metronidazol endovenoso associado a outros antibiticos para cobertura de gram negativos e anaerbios, e de medidas de suporte. No abscesso heptico amebiano utiliza-se metronidazol endovenoso inicialmente, e depois por via oral, sempre associado a outros antibiticos. Nos abscessos grandes, com risco de ruptura, est indicado a puno evacuadora transcutnea, guiada por ultra-som. Amebicidas de contato que agem apenas no lmen do intestino (teclosan por 2 dias; etofamida por 3 dias) so usados para quebrar a transmisso na amebase assintomtica ou como tratamento complementar nas amebases extra-intestinais, para impedir a invaso das espcimes ainda presentes no intestino.4,5
Criptosporidiose

animais. Foi considerado enteropatgeno para o homem a partir de 1976, principalmente por causar diarrias fatais em pacientes com a sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS).5 Pode provocar tambm infeces em pessoas imunocompetentes.4,5,6 A transmisso atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados por oocistos. Localizam-se no intestino delgado, os parasitas invadem os entercitos, onde se multiplicam, gerando danos morfologia dos mesmos, atrofia vilositria intestinal e intenso infiltrado inflamatrio na mucosa. Na maioria dos infectados imunocompetentes a infeco assintomtica, mas alguns podem ter diarria autolimitada. Em lactentes e pr-escolares a diarria persistente uma manifestao possvel.4,5,6 Em imunodeprimidos, ocorre diarria grave, prolongada e recidivante, que pode cursar com sndrome de mabsoro, perda de peso e evoluir para o bito. Pode cursar com colecistite, colangite esclerosante, estenose de coldoco distal, hepatite ou pancreatite. Para o diagnstico utiliza-se pesquisa de oocistos nas fezes pela colorao de Ziehl-Neelsen ou da carbolfuccina de Kinyoun. A bipsia da mucosa do intestino permite visibilizao do protozorio no material coletado.4,5,6,7 O tratamento em imunocompetentes a reidratao e medidas gerais. Em imunodeficientes deve-se tentar melhorar as condies imunolgicas do paciente (por exemplo, com o emprego de antiviral em pacientes com AIDS). Para tratamento da infeco os melhores resultados esto sendo obtidos com azitromicina ou nitazoxanida ou paromomicina.
Isosporase

O Cryptosporidium sp um protozorio que pertence subclasse Coccidae, encontrado no intestino de diversos

causada pelo protozorio Isospora belli da subclasse dos coccdeos. No Brasil tm sido descritos casos em Gois, Esprito Santo e outros estados. Em portadores de AIDS a prevalncia de 2% e chega a 7% entre esses pacientes na presena de diarria.13 A transmisso atravs de gua e alimentos contaminados. O parasita se localiza no intestino delgado, onde invade o entercito e multiplica-se, causando danos na arquitetura das vilosidades e levando a um processo inflamatrio. Na maioria dos casos a infeco assintomtica, ou provoca diarria autolimitada. Nos imunodeprimidos o quadro mais grave e arrastado, cursando com sndrome de m-absoro, adenite mesentrica, invaso do bao e fgado e colecistite acalculosa.4,5,7 O diagnstico feito pelo exame parasitolgico de fezes atravs da colorao de Ziehl-Neelsen ou de Kinyoun modificada, ou pela anlise de material coletado pela bipsia de intestino delgado. O tratamento feito com sulfametoxazol-trimetoprim por 10 dias, seguidos de mais 20 dias com dose nica pro7

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filtica (metade da dose). Outras opes: roxitromicina ou metronidazol, ou pirimetamina associada a sulfadiazina.4,5
Microsporidase

Os microspordios so protozorios intracelulares obrigatrios. A ordem dos micropordeos envolve 100 gneros j descritos, seis dos quais foram encontrados parasitando o homem. O gnero Enterocytozoon bieneusi o mais encontrado em todo o mundo. Localiza-se no intestino delgado, principalmente em portadores de imunodeficincia (AIDS ou em indivduos com transplante de rgos), porm pode ser encontrado em imunocompetentes.4,5,7,14 Na maioria das vezes a infeco assintomtica ou provoca uma diarria autolimitada. Pode causar infeco heptica, pancretica, renal, ocular e do SNC. Em 2001, na cidade porturia de Antonina, no Paran, houve uma epidemia de diarria aguda pelo parasita envolvendo mais de 600 casos. O diagnstico pode ser feito com microscopia de luz e colorao pelo mtodo tricrmio em fezes e outras secrees humanas.4,5,7 Quando o quadro no autolimitado pode-se usar Albendazol.4,5,7 Nos pacientes com AIDS o tratamento com antiretrovirais melhora os sintomas causados pelo parasita.4,5
Blastocistose

A blastocitose causada pelo Blastcystis hominis, um comensal, mas que em indivduos imunodeprimidos pode provocar diarria ou sintomas gastrointestinais inespecficos. Os mtodos parasitolgicos habituais no so adequados para detect-lo. Nos casos que no so autolimitados, tm sido usado o Metronidazol ou o Iodoquinol.5
Ciclosporase

causada pelo Cyclospora cayetanensis, um coccdio intracelular, muito semelhante ao Criptosporidium sp. Provoca diarria e m-absoro intestinal em pacientes imunodeprimidos.4,5,6,7 Em pessoas imunocompetentes os sintomas so leves e autolimitados ou ausentes. A transmisso fecal-oral. A deteco nas fezes feita pela microscopia ptica e colorao de Ziehl-Neelsen modificada ou Kinyoun. O aspirado duodenal e a bipsia intestinal so tambm utilizados no diagnstico. O tratamento preconizado com sulfametoxazol-trimetoprim, por 7 dias.
Ascaridase

causada pelo Ascaris lumbricoides. a helmintase de maior prevalncia no mundo acometendo cerca de 30% da populao mundial.5 A fmea mede de 35 a 40 cm, e o macho 15 a 30 cm de comprimento. O verme adulto vive no lmen do intestino delgado do homem. um geo-parasita (possui fases de seu desenvolvimento que so
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realizadas no solo). A fmea elimina ovos fecundados com as fezes (200.000/dia) que, em condies favorveis sofrem duas transformaes larvrias em 20 dias. A segunda delas a forma infectante. A principal forma de transmisso a ingesto de ovos atravs de gua e alimentos contaminados, hbito de levar as mos e objetos sujos boca, ou a pratica de geofagia.4,5 Os ovos esto presentes no ar em regies de clima seco e quente, podendo ser inalados ou deglutidos.5 A maioria das crianas assintomtica. Os sintomas geralmente ocorrem quando h uma infeco mais numerosa de vermes ou larvas, ou localizaes migratrias anmalas. A passagem de larvas pelos pulmes pode induzir um quadro de pneumonite larvria, como a sndrome de Leffler, na qual o paciente apresenta-se com tosse seca ou produtiva, sibilncia, dispnia, febre, eosinofilia, e infiltrado parenquimatoso grosseiro e esparso radiografia do trax. Sugere o diagnstico o achado de larvas no aspirado gstrico ou presena de ovos nas fezes 2 ou 3 meses aps o quadro pulmonar. O tratamento de suporte e a cura espontnea ocorre em 1 a 2 semanas. Pode-se administrar corticide sistmico em casos mais graves.4,5 A passagem de larvas pelo sistema porta e pelo fgado, em algumas crianas, pode ocasionar um quadro clnico semelhante ao que ocorre na larva migrans visceral (toxocarase). O verme adulto provoca manifestaes clnicas inespecficas, como desconforto ou clicas abdominais, nuseas e carncias nutricionais. A semi-obstruo intestinal por scaris lumbricoides um quadro grave, ocorrendo geralmente em desnutridos. O paciente apresenta clicas, distenso abdominal, anorexia, vmitos biliosos, desidratao e, s vezes, diarria no incio do quadro. comum a criana eliminar os vermes pela boca, pelas narinas ou pelo nus, antes ou durante o quadro clnico. Ao exame fsico, palpa-se massa cilndrica na regio periumbilical ou prximo aos flancos. Quando ocorre ocluso intestinal total ou leo adinmico, os rudos hidroareos desaparecem, pode ocorrer isquemia de ala, necrose, perfurao ou volvo do intestino. A radiografia do abdome pode revelar o enovelamento dos vermes, sinais de perfurao intestinal e nveis hidroareos no intestino delgado.4,5 As complicaes que podem ocorrer por migrao do scaris so: apendicite, pancreatite hemorrgica (obstruo da ampola de Vater e do ductor de Wirsung); colestase e colangite (obstruo da ampola de Vater e arvore biliar); abscesso heptico (ascenso dos vermes para o interior do parnquima heptico); asfixia (obstruo de vias area ou cnula traqueal).4,5 O diagnstico baseia-se na visibilizao dos vermes eliminados (por vmitos ou fezes) e deteco de ovos no exame parasitolgico de fezes (mtodos de HPJ ou de Kato-Katz).

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O tratamento da ascaridase obrigatrio, mesmo em pequenas infeces, pelo risco de migraes anmalas. Pode ser feito com levamizol ou mebendazol ou albendazol ou pirantel ou piperazina. Estudos recentes tm relatado grande eficcia com a ivermectina em dose nica (100% de eficcia).15,16 O tratamento para semi-obstruo intestinal5 por Ascaris lumbricoides encontra-se no quadro 4. A desobstruo geralmente ocorre num prazo de 8 a 30 horas com o tratamento clnico. A piperazina produz paralisia neuromuscular no verme e no dissolve o verme, evitando assim a absoro de seus produtos txicos e o verme eliminado pelo peristaltismo intestinal. O quadro grave, podendo levar a morte, principalmente em pacientes desnutridos que venham a necessitar de tratamento cirrgico. A indicao para a interveno cirrgica a presena de ocluso intestinal total, necrose, perfurao ou vlvulo intestinal. Em caso de ascaridase biliar o tratamento baseia-se no uso de hidratao parenteral, anti-helmnticos, antibiticos e antiespasmdicos. No abscesso heptico por scaris a abordagem deve ser cirrgica, acompanhada de antibiticoterapia. O controle de cura feito com repetio do exame parasitolgico de fezes um ms aps tratamento. O tratamento deve ser repetido 30 a 60 dias aps, pois possvel a presena de larvas em fase pulmonar por ocasio do primeiro tratamento.
Quadro 4 - Protocolo para tratamento de semi-ocluso intestinal por scaris lumbricides
Passos para o tratamento Hospitalizao Jejum Sonda nasogstrica para descompresso gstrica e administrao de medicamentos Hidratao por via parenteral (manuteno mais perdas) leo mineral via SNG, 10 a 30ml a cada 3 horas, durante 24 horas, ou at eliminao do leo pelo nus Piperazina, 75 a 100mg/kg/dia, durante 5 dias Avaliao pela cirurgia peditrica durante o perodo da internao Exames (solicitao conforme necessidade do paciente): Radiografia de Abdome em ortostatismo para o diagnstico, ultra-som abdominal, dosagem de ons sricos, gasometria arterial.

respiratria, e ento deglutida. No caminho para o intestino delgado transforma-se no verme adulto. Na espcie A. duodenale, a transmisso pode ocorrer tambm por ingesto da larva filariide, sem necessidade de penetrao pela pele ou ciclo pulmonar. Os ancilostomdeos adultos se fixam na mucosa do duodeno e jejuno. Cada exemplar adulto, ocasiona para o hospedeiro a perda diria de 0,05 a 0,3 ml de sangue. Na espcie do N. americanus esta perda de 0,01 a 0,04 ml por dia. A perda de sangue ocorre porque o verme suga o sangue da mucosa e muda de lugar 4 ou 5 vezes por dia, deixando tambm superfcie cruenta que sangra. Transcorrem geralmente 35 a 60 dias desde a infeco at incio da eliminao de ovos pelas fezes. A ancilostomase ocorre em 20% a 25% de toda a populao mundial. No Brasil a prevalncia varivel, sendo mais comum na zona rural, acometendo mais adolescentes e adultos. Na maioria das vezes a infeco assintomtica. O quadro clnico depender do nmero de vermes, da espcie do ancilostomdeo ou das condies do hospedeiro. Pode ocorrer dermatite larvria, com a presena de prurido, eritema, edema e erupo papulovesicular. A pneumonite larvria descrita, mas menos intensa que na infeco por scaris. Na fase aguda do parasitismo intestinal pode ocorrer epigastralgia, nuseas, vmitos, bulimia, flatulncia e diarria. E na fase crnica: anemia ferropriva, anorexia, fraqueza, cefalia, sopro cardaco, palpitaes, hipoproteinemia e edema por enteropatia perdedora de protenas. O diagnstico feito por meio de achado de ovos de ancilostomdeos no exame parasitolgico de fezes. O tratamento feito com mebendazol ou pamoato de pirantel ou albendazol (crianas acima de 2 anos de idade), e as doses as mesmas usadas para o tratamento da ascaridase. Estudos mostram que a ivermectina ineficaz no tratamento de ancilostomdeos.15 O tratamento deve ser repetido aps 15 a 21 dias.
Estrongiloidase

Ancilostomase

uma parasitose intestinal causada pelo Ancylostoma duodenale e Necator americanus, esse ltimo mais comum em nosso pas.5 So geo-helmintos, cujas fmeas produzem 10 a 20 mil ovos por dia, os quais so eliminados nas fezes. No solo, a evoluo das larvas ocorre em estgios, sendo a larva filariide (terceiro estgio) a infectante. Ela penetra na pele do hospedeiro, e por via linftica ou venosa chega at os pulmes. Nos alvolos, ascende na arvore

causada pelo Strongylides stercoralis. Este geo-helmntico responsvel por incidncia elevada de infeces em regies de clima tropical ou com saneamento bsico precrio. As formas de transmisso descritas so: (1) heteroinfeco: larvas presentes no solo penetram no homem pela pele; (2) auto-infeco interna: os ovos eclodem no intestino e rapidamente evoluem para a forma infectante e penetram a mucosa no leo ou nos clons; (3) auto-infeco externa (as larvas penetram na pele pela regio perianal).5 A estrongiloidase pode ocorrer de forma assintomtica, oligossintomtica ou grave. A dermatite larvria pode ocorrer nos ps, mos, nas ndegas ou na regio anogenital, locais onde as larvas penetram. A pneumonite larvria
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menos freqente que na ascaridase. Outras manifestaes so descritas, como: anorexia, nuseas, vmitos, distenso abdominal, dor em clica ou queimao, muitas vezes no epigstrio (sndrome pseudo-ulcerosa), diarria secretora ou esteatorria, desnutrio protico-calrica. A estrongiloidase disseminada ocorre em paciente imunodeprimido, e um quadro grave e com alta mortalidade. Os vermes infectam todo o intestino e a auto-infeco interna ocorre maciamente. As larvas filariides migram para o fgado, pulmes e inmeras outras vsceras e glndulas, geralmente originando bacteremia, pois carregam consigo as enterobactrias intestinais. Os pacientes apresentam sintomas intestinais, respiratrios e de sepse ou meningite por coliformes.4,5 O diagnstico pode ser feito pelo achado de larvas pelo mtodo de Baermann-Moraes ou Rugai modificado, em fezes, material de tubagem duodenal, escarro ou lavado broncoalveolar (tima opo em estrongiloidase disseminada). Na endoscopia digestiva alta podem ser visibilizadas alteraes inflamatrias inespecficas, vistas macroscopicamente, no duodeno. Na bipsia possvel detectar os parasitos no interior das criptas. Existem testes imunolgicos do tipo ELISA e imunofluorescncia indireta ainda no disponvel em nosso meio.5 O tratamento feito com o tiabendazol. Estudos mostram que o albendazol pouco efetivo na estrongiloidase (45% de eficcia em um estudo15, e 38% em outro17). A ivermectina em dose nica tem sido to eficaz quanto o tiabendazol e apresenta poucos efeitos colaterais.15,17,18 O tratamento deve ser repetido 15 a 21 dias aps.
Tenase

homem se contamina pela ingesto de carne contendo esses cisticercos. So necessrios mais de 3 meses para que tenha incio a liberao anal das proglotes maduras. O grande problema da T. solium quando o homem se torna o hospedeiro intermedirio. Isto ocorre pela ingesto de ovos do meio externo ou pela auto-infeco, na qual os proglotes liberam os ovos no lmem intestinal e estes liberam o embrio, ocorrendo, ento, a migrao por via circulatria at os tecidos, levando neurocisticercose, conseqente apenas infeco pela T. solium. A tenase na maioria dos casos assintomtica. Alguns sintomas so atribudos a essa parasitose intestinal: fadiga, irritao, cefalia, tontura, bulimia, anorexia, nuseas, dor abdominal, perda de peso, diarria e/ou constipao, urticria e eosinofilia. Raramente ocorre semi-ocluso intestinal, apendicite, colangite ou pancreatite. O diagnstico da tenase se faz pelo achado de proglotes nas fezes ou nas roupas ntimas ou lenis. A pesquisa de antgenos especficos de Taenia nas fezes (coproantgenos) aumenta em 2,5 vezes a capacidade de deteco de casos de tenase. Na neurocisticercose utilizam-se mtodos de imunoensaio (ELISA), tcnicas radiolgicas incluindotomografia computadorizada.4,5 O tratamento pode ser feito com niclosamida ou prazinquantel ou mebendazol ou albendazol. 4,15
Himenolepase

causada pela Taenia solium ou por Taenia saginata. A prevalncia maior em adultos jovens e nas regies rurais. A T. solium adquirida pela ingesto de carne de porco mal cozida, contaminada pelo cisticerco, popularmente conhecido por canjiquinha. A T. saginata origina-se da ingesto de carne de boi contaminada. A OMS estimou a existncia de 50 milhes de pessoas contaminadas, com 50 mil mortes anuais, geralmente pelas complicaes da neurocisticercose.19 As tnias so achatadas dorsoventralmente e chegam ao comprimento de 3 a 10 metros, sendo a T. saginata mais longa. A cabea ou esclex se fixa mucosa do jejuno ou duodeno, hermafrodita, e vive solitria no intestino do homem. O corpo formado por anis ou proglotes, os distais so maduros e repletos de ovos (30 a 80 mil). Os proglotes podem ser eliminados ntegros ou se rompem eliminando os ovos nas fezes.4,5 Esses ovos contaminam as pastagens, so ingeridos pelos animais hospedeiros intermedirios, e migram para o tecido conjuntivo dos msculos, onde formam os cisticercos (2 a 5mm de dimetro). O
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causada pelo cestide Hymenolepis nana, parasita habitual do homem e sem hospedeiro intermedirio, ou eventualmente pelo Hymenolepis diminuta, parasita habitual do rato. No Brasil predomina nos estados do sul, com prevalncia estimada de 3% a 10%.5,20 O H. nana atinge 2 a 10 cm de comprimento e se fixa na regio do leo. A transmisso se d por ingesto dos ovos do meio externo ou por auto-infeco a partir da liberao intraluminal de ovos. As lavas cisticercides se alojam nos linfticos das vilosidadades intestinais, depois retornam ao lmem e se tornam adultas. O ciclo de 20 a 30 dias. Geralmente a infeco assintomtica, mas nas crianas que sofrem grande contaminao, ou que so desnutridas ou imunodeficientes, pode ocorrer infeco macia, manifestando-se com clicas abdominais e diarria crnica.4,5 O diagnstico feito pelo achado de ovos no exame parasitolgico de fezes, atravs de tcnica de concentrao de ovos. O tratamento feito com prazinquantel ou niclosamida, devendo ser repetido 20 a 30 dias aps, devido a possibilidade de auto-infeco. A infeco por H. diminuta ocorre pela ingesto, acidental ou proposital, de artrpodes (pulgas, besouros, borboletas, baratas), que so os hospedeiros intermedirios. O rato o hospedeiro definitivo habitual.4,5

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Tricocefalase ou Tricurase

causada pelo nematide Trichocephalus trichiurus, ou Trichuris trichiura, o qual mede de 3 a 5 cm de comprimento. Os vermes se localizam principalmente no ceco.5 Os ovos so eliminados nas fezes e tornam-se infectantes aps 15 dias. O homem ingere os ovos, que sofrem ao dos sucos digestivos e libertam as larvas. O verme adulto se fixa mucosa intestinal, provocando eroses e ulceraes mltiplas. Cada verme ingere at 0,005 ml de sangue por dia. comum em regies tropicais. No Brasil foi encontrada em 80,4% dos escolares na regio de Alagoas5 e 37,3% dos escolares em So Paulo.21 Geralmente, a infeco assintomtica ou acompanhada de manifestaes leves. Nas crianas desnutridas, especialmente pr-escolares, que vivem em comunidades aglomeradas e com ausncia de saneamento bsico, pode instalar-se a trichiurase macia, comprometendo o intestino grosso, do ceco ao reto. Os sintomas so distenso abdominal, disenteria crnica, anemia ferropriva e desnutrio protico-energtica. O prolapso retal pode ocorrer at em 60% dos casos.4,5 O diagnstico feito pelo achado de ovos nas fezes, pesquisados pelos mtodos de Faust, Lutz ou Kato-Katz. Na trichiurase macia, o diagnstico feito pela retossigmoidoscopia, que permite visualizar inmeros vermes fixados mucosa hiperemiada e frivel, que sangra facilmente ao toque. O tratamento pode ser feito com Mebendazol. O Albendazol usado isoladamente15,16,22 pouco eficaz (42,6% de eficcia), mas quando associado com a ivermectina tem taxa mais alta de cura (79,3%).16,22 O tratamento deve ser repetido 15 dias aps.
Oxiurase ou Enterobase

O mtodo do swab anal ou da fita gomada o mais eficiente para diagnosticar essa parasitose.4 O tratamento pode ser feito com Mebendazol ou Pamoato de pirvnio ou Albendazol.23 Devendo ser repetido 15 dias aps. importante tratar toda a famlia (indivduos da casa), escovar as unhas pela manh e todas as vezes que for ao toalete, lavar e passar as roupas de cama e ntimas no primeiro dia de tratamento.
PROFILAXIA

O objetivo interromper a transmisso desses parasitas por meio de vrias condutas, tais como: preparo e manipulao adequados dos alimentos; tratamento e conservao da gua; uso de calados; construo de vasos sanitrios e fossas spticas; destino apropriado das fezes; programas educacionais relacionados higiene, condutas que devem ser tomadas para diminuir a freqncia das parasitoses; emprego de medicamentos.
OBSERVAES GERAIS

causada pelo Enterobius vermiculares ou Oxiurus vermiculares. O macho tem menos de 5 mm e a fmea perto de 10mm de comprimento. Suas localizaes principais so o ceco e o reto. A fmea fecundada migra para a regio anal onde faz a postura. Sua presena nesta regio causa intenso prurido. O homem o nico hospedeiro e sua transmisso ocorre pessoa a pessoa ou por fmites. A transmisso indireta possvel com a inalao de ovos presentes na poeira e nos utenslios domsticos. A auto-infeco pode acontecer, o que refora a necessidade de repetio do tratamento. Os ovos ingeridos liberam as larvas no intestino e estas se fixam no colo. O ciclo de 30 a 50 dias at a evoluo para a forma adulta.4,5 Ocorre no mundo inteiro e a helmintase de maior prevalncia nos pases desenvolvidos. O sintoma mais freqente o prurido anal noturno. Em meninas pode ocorrer a migrao dos vermes para a genitlia, levando a vulvovaginite secundria, com corrimento amarelado e ftido. Outros sintomas descritos so clicas abdominais, nuseas e tenesmo.

o controle de cura das parasitoses dado pela regresso do quadro clinico e exame parasitolgico de fezes repetidamente negativo; em casos de infeco por mais de um parasita, quando no houver possibilidade de usar uma droga com ao para todos os presentes, deve-se tratar inicialmente aqueles vermes que mais facilmente migram, como o scaris e o estrongilide.4 os pacientes que iro iniciar tratamento com imunossupressor devero fazer exame parasitolgico prvio, ou no caso de urgncia para o incio do tratamento deve ser administrado antiparasitrio com eficcia para o scaris e o estrongilide. Recomendamos o uso da ivermectina (em crianas acima de 5 anos de idade ou peso acima de 15kg) e exames parasitolgicos de fezes de controle a cada 3 meses. o tratamento com antiparasitrios deve sempre ser repetido no caso de infeco por: A. lumbricoides, T. trichiurus, S. stercoralis, ancilostomdeos, E. vermicularis, H. nana, G. lamblia.
PERSPECTIVAS FUTURAS

As infeces pelos parasitos intestinais ocorrem por um desequilbrio ecolgico entre parasita-hospedeiroambiente. A melhoria das condies de vida atravs do saneamento adequado, combate desnutrio e do des11

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mame precoce, educao para a preveno, acesso universal ao sistema de sade, so medidas que efetivamente diminuiriam a infeco parasitria. As indicaes e as limitaes s diversas drogas antiparasitrias devem ser conhecidas.24 Mais recentemente, surgiu o albendazol, uma droga com eficcia para vrios parasitos, mas pouco eficaz no tratamento de estrongilodiase e giardase. O alto custo dificulta o seu emprego. A ivermectina surgiu com uma promessa de ser uma droga eficaz, principalmente na estrongiloidase. Os efeitos colaterais so bem inferiores ao tiabendazol e a eficcia equivalente. Existe uma preocupao por parte de muitos autores quanto ao tratamento do T. trichiurus devido baixa eficcia das drogas. Ismail et al. (1999) indicam a associao do albendazol com a ivermectina, o que propicia um aumento da taxa de cura para 79,3% e a reduo da eliminao de ovos para 93,8%.22 Vrios estudos tentam identificar se a realizao de tratamentos peridicos efetiva para controlar as parasitoses. Os tratamentos em massa so utilizados em locais endmicos, mas ainda no existe um consenso de autores sobre esta conduta. Em geral utilizado o mebendazol ou o albendazol, por serem anti-helmnticos de amplo espectro, levando diminuio da probabilidade de contaminao fecal do ambiente. Um grande problema a reinfeco, a qual pode ser minimizada atravs de medidas educativas para a populao. O pediatra durante a consulta mdica deve sempre orientar quanto as medidas preventivas
SUMMARY
Intestinal parasitosis is a frequent cause of paediatric attendance. Clinical presentation may vary and parents commonly relate unspecific complaints to parasitosis. This is a subject that concerns health professionals and authorities since there are endemic areas in Brasil and parasite infection may lead to malnutrition and anaemia or aggravate these conditions. Special attention should be given to patients with immunodepressant diseases or those using immunossupressant medicines, considering that severe disease may occur when they are infected with parasites that usually are innocuous to immunocompetent individuals. Reinfection is common. Thus, treatment is based on antiparasitic drugs, education and sanitary measures. Prevalence, transmission, manifestation, diagnosis and treatment of the diseases are reviewed in this paper. Emerging protozoosis in immunocompromised patients, treatment of ascaridiasis, strongiloidiasis and trichocefaliasis with ivermectin and albendazol, are also included.

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