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Jos Mauricio De Morais Carmo

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1 Professor Associado da disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade do estado do Rio de Janeiro, Responsvel pelo Centro de Cirurgia
da Mo e Microcirurgia do servio da disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto UERJ, Membro Titular da
sociedade brasileira de ortopedia e traumatologia, Membro Titular e ex-presidente da sociedade brasileira de cirurgia da mo (1998), Membro Titular e
ex-presidente da sociedade brasileira de microcirurgia reconstrutiva do aparelho locomotor (1996-97).
ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO
BRAQUIAL
ANATOMIA
O plexo braquial responsvel pela inerva-
o sensitiva e motora do membro superior;
formado pelos nervos espinhais ou razes
de C5,C6,C7 e T1. Eventualmente a raiz de
C4 contribui externamente para o plexo bra-
quial, este chamado de pr-fxado. Quando
essa contribuio de T1, denomina-se ps-
-fxado. Aps a sada das razes pelos formes
vertebrais estas se colocam no espao inter-
muscular do msculo escaleno anterior e m-
dio. A este nvel formam os troncos superior
(C5 e C6 ), mdio (C7), e inferior (C8 e T1).
Os troncos sofrem novo rearranjo em estru-
turas chamadas cordes na passagem entre a
clavcula e 1costela, nesse nvel se dividem
em divises anteriores e posteriores, as 3 di-
vises posteriores formam o cordo posterior,
as divises anteriores dos troncos superior e
mdio formam o cordo lateral e a diviso
anterior do tronco inferior forma o cordo
medial. Embaixo do peitoral os cordes en-
volvem a artria axilar, esta servindo de refe-
rncia nominal aos cordes lateral, medial e
posterior (conforme a localizao em relao
a artria axilar). A partir dos cordes formam-
-se os nervos principais do membro superior.
O cordo lateral da origem ao nervo muscu-
locutneo e parte do restante do cordo late-
2
ral se une com parte do cordo medial para
formar o nervo mediano. O cordo posterior
da origem ao nervos radial e axilar. O cordo
medial d origem ao nervo ulnar e parte dele
se une a parte do cordo lateral para formar o
mediano.

De uma forma simplifcada, podemos di-
zer que: as razes de C5 e C6 so responsveis
pelos movimentos do ombro e fexo do coto-
velo, a raiz de C7 responsvel pelo comando
do grupo muscular extensor do cotovelo, pu-
nho e extrnseco do polegar e dedos; e as razes
C8 eT1 conferem a inervao motora de boa
parte do grupo fexor extrnseco e muscula-
tura intrnseca; sendo ento, os responsveis
pela maior parte da motricidade e capacidade
apreensora da mo.
(1)
O nervo torcico longo formado direto
a partir das razes de C5, C6 e C7, inerva
parte da musculatura interescapulo-vertebral,
dentre eles o msculo serrtil anterior, que
mantm a escpula junto ao trax. A disfun-
o deste msculo leva a deformidade chama-
da escpula alada, que indica uma leso muito
proximal das razes de C5, C6 e C7.
O nervo supra-escapular ramo direto do
tronco superior, inerva os msculos supraespi-
nhoso e infraespinhoso, tem importante fun-
o estabilizadora do ombro sendo priorizado
nas reparaes por enxerto ou por neurotiza-
o direta com o nervo espinhal acessrio ( XI
par craniano ).
O nervo frnico formado pelas razes de
C3 e C4 , localizado mais anteriormente em
relao ao plexo, em geral sobre a borda an-
terior do escaleno anterior. Este nervo serve

Fig.1 - Representao grafca do plexo braquial
3
de reparo anatmico durante o acesso ao ple-
xo, devendo ser protegido, inerva o diafragma
do lado correspondente. No paciente adulto,
pode ser eventualmente, utilizado para neu-
rotizao
Distalmente, o plexo braquial d ainda
origem a outros ramos diretos com expresso
anatmicas que so: O nervo tracodorsal
que inerva o msculo grande dorsal; o nervo
subescapular superior e inferior que inervam
o msculo subescapular e o redondo maior;
os nervos torxicos lateral e medial, tambm
conhecidos como peitoral medial e lateral. O
nervo peitoral medial, pode ser fonte de neu-
rotizao para o bceps nas avulses C5-6.
Na sua trajetria, desde a regio cervical
at a axilar, os elementos do plexo braquial
esto sujeitos a diversos tipos e combinaes
de leso por trao ou compresso. Esse fato
torna-se evidente quando se relembra que as
estruturas nervosas, desde seus componentes
intraforaminais, at a formao dos diversos
nervos na periferia, passa por numerosos aci-
dentes osteo-ligamentares e aponeurticos
existentes em regio de ampla mobilidade e
fulcro de movimentos, como o segmento cer-
vico-braquial.
Nos traumatismos em que o ombro for-
ado abruptamente para baixo (aduo) e ,
principalmente, quando concomitantemente a
cabea forada em sentido oposto, a poro
alta do plexo braquial mais comprometida. J
quando o membro superior forado em ab-
duo exagerada, as razes inferiores so mais
vulnerveis. Se os traumatismos de baixa ener-
gia podem causar leses variveis s estruturas
neurais, entende-se que os acidentes de maior
energia cintica, podem causar estiramentos
graves, roturas ou avulses, associadas ou no a
leses vasculares e ou osteo-ligamentares.
Estudos anatmicos tm demonstrado a
presena de tecido de ancoragem das razes
superiores nos formes vertebrais, mais resis-
tente nas razes de C5 e C6 este arranjo anat-
mico, sugere que as razes inferiores esto mais
sujeitas a avulso que as superiores, as quais,
sofrem mais leses por estiramento ou rotura
em continuidade aps o formen vertebral.
(2)
4
HISTRIA E EXAME FSICO
PERTINENTES
A leso em geral causada por traumatismos
envolvendo acidentes ou colises de motocicle-
ta, bicicleta, automveis , atropelamentos, que-
das de altura, quedas de objetos sobre o ombro
e acidentes industriais com maquinaria pesada.
Mais freqentemente acomete indivduo jovem
e do sexo masculino, quanto maior a velocidade
ou energia cintica, mais grave costuma ser a le-
so do plexo e das estruturas associadas.
Ao avaliarmos um quadro na fase aguda,
necessrio verifcar o nvel de conscincia do pa-
ciente, assim como, examinar os outros mem-
bros para se afastar leses do S.N.C ou da coluna
cervical que podem simular uma leso do plexo
braquial.
Nos casos crnicos o tempo de leso e os tra-
tamentos prvios realizados tm importncia
prognstica
As leses do plexo braquial podem ser par-
ciais ou totais.


Fig.2A Leso parcial C5-6-7, mo preservada
Fig.2B Leso total, paralisia completa
5
As leses parciais podem ser do tipo alta,
quando acometem as razes C5,6 e 7 ou baixa
quando C8,D1 encontram-se fora de funciona-
mento. Nas leses altas, paralisia de Erb, em que
h perda dos movimentos do ombro e da fexo
do cotovelo (C5,6) e da extenso do cotovelo,
punho, polegar e MF dos dedos (C7), existe pre-
servao da musculatura intrnseca e de parte da
musculatura extrnseca da mo. Estas so muito
mais freqentes do que as parciais baixas, parali-
sia de Klumpke, cujo quadro motor e sensitivo
inverso, com acometimento da mo (C8,D1).
Nas leses totais ou completas, so caracte-
rizadas por um membro balante decorrente da
perda completa da motricidade e por anestesia
total do membro superior, exceto na face interna
do brao (T2), decorrentes da ausncia da fun-
o das cinco razes do plexo braquial, so apa-
rentemente mais freqentes que as parciais.
(3)
importante observar que nem todos os ele-
mentos podem sofrer o mesmo grau de leso,
na maioria dos pacientes avulso, rotura e esti-
ramento coexistem em diferentes razes, troncos
ou segmentos distais.

O sinal de Horner, caracterizado pela presen-
a de miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpe-
bral, no lado afetado, indica leso severa das ra-
zes de C8 e T1, estando fortemente correlacio-
nado com avulso de uma ou de ambas as razes
inferiores, resulta da leso do ramo comunicante
de T1 com o gnglio estrelado.
(2)
Este pode estar
presente imediatamente, mas ocasionalmente
pode no estar bem identifcado at 3 ou 4 dia
da leso.

Fig.3 - Representao dos diferentes graus de leso das
razes e dos troncos.(Modifcados de Wilgisefs. Nerve
graft to the braquial plexus. In AAOS symposium
on microsurgery pratical use in orthopaedics. Ed CV
mosby co. St louis, 1977:193).
6
A dor severa na extremidade anestsica tam-
bm um sinal de mau prognstico e avulso ra-
dicular. A dor freqentemente descrita como
constante, profunda e incomodativa ou em quei-
mao, pode ser exacerbada intermitentemente e
no ceder com analgsicos comuns. Pode persistir
por anos, em muitos pacientes, tende a dimi-
nuir a um nvel tolervel com o tempo. A dor da
avulso se origina na medula, portanto no pode
ser tratada pela cirurgia ao nvel do plexo bra-
quial, nem to pouco com amputao do mem-
bro paraltico. No entanto, nas reas em que h
continuidade fbrtica de leses mistas ao nvel
das razes, troncos e ramifcaes, as liberaes e
reconstrues ps traumticas podem explicar a
melhora referida por muitos pacientes aps a ci-
rurgia. Os recursos de clnica especializada de dor
devem ser utilizados nos pacientes com queixa
mais severas, visando evitar a cronifcao com
corticalizao do quadro doloroso. Em casos ex-
tremos, procedimentos ao nvel do sistema ner-
voso central, com a eletrocoagulao do corno
posterior da medula (DREZ), pode ser avaliados
com o devido critrio, j que o ndice de compli-
caes pode ser alto.
(4)
A presena de postura anormal da cabea e
pescoo, caracterizada pela projeo da cabea e
pescoo para o lado so, sinal conhecido como
posio de danarina balinesa, indica desbalan-
o da musculatura paravertebral por denervao
dos msculos profundos do pescoo do lado so,
esta fortemente correlacionado com leso severa
como avulso das razes.
Nos pacientes que se apresentam na fase
aguda com uma leso por trao do plexo bra-
quial a regio supraclavicular pode apresentar
aumento de volume, edema e equimose. Com
o passar do tempo o edema vai sendo substi-
tudo por uma tumefao localizada especif-
camente na topografa do plexo, que tende a
desaparecer deixando dor palpao profunda.

Fig.4 - Sndrome de Honer: miose (pupila pequena),
enoftalmia (depresso do globo ocular), pitose palpebral
(queda da palpebra)paciente do Drs Bertelli e Ghizoni,
UNISUL Tubaro - Santa Catarina.

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O teste de Tinel ( presena sensao de
choque a percusso ), quando presente na fos-
sa supraclavicular, aps as primeiras semanas,
evidencia que h alguma regenerao axonal
proximal (leso ps-ganglionar), quando a ir-
radiao se dirige para o ombro e borda radial
da mo dedos polegar e indicador correspon-
de ao dermatomo raiz C5 e C6. As razes C8 e
T1 localizam-se mais caudal e profundamente
com resposta menos evidencivel para borda
ulnar da mo, no deve ser empregado for-
a na percusso local. Millesi
(5)
considera a
presena do teste de Tinel como o parmetro
mais animador e decisivo para a indicao do
tratamento cirrgico.

A estabilidade gleno-umeral deve ser ava-
liada, pois luxao do ombro ocorre freqen-
temente associada com o trauma que causou
a leso do plexo braquial, alm disso, luxao
inferior pode estar presente em avulso do
nervo axilar dentro do msculo deltide ou
leso no espao quadrangular, o que deve ser
diferenciado de uma leso supraclavicular das
razes superiores do plexo, podendo as leses
em ambos os nveis ocorrerem associadas.
O pulso radial e o estado da circulao do
membro dever sempre ser avaliado. Pode
haver associao de trombose ou at mesmo
rotura da artria subclvia ou axilar, que tra-
duz tambm a gravidade da leso traumtica
ocorrida, com necessidade de investigao e
possvel interveno vascular em carter de
urgncia. No entanto, a circulao distal
freqentemente, compensada pela circulao
colateral da cintura escapular. Se o prognsti-
co motor distal da leso for pobre, no haver
tambm grande demanda arterial na regio,
podendo dispensar cirurgias de reconstruo
vascular, nas leses fechadas. A interveno
vascular prvia na mesma rea da interveno
neurolgica do plexo deve ser evitada devido
a fbrose acentuada, a qual poder prejudi-
Fig.5 - Pesquiza do teste de tinel na regio supra escapular
8
car a ambas no caso de uma nova explorao.
Nos casos de emergncias com desvasculari-
zao, todo o esforo deve ser feito para que
as equipes vascular e microcirrgicas, atuem
simultnea ou subseqentemente no mesmo
ato cirrgico. Se no for possvel a reparao
plexual, as leses agudas encontradas devem
ser demarcadas em mapas, ou mesmo local-
mente com uso de marcadores metlicos, ou
pontos de sutura com fos coloridos inabsorv-
veis (p.ex. Prolene ou Nylon 3.0 cortado lon-
go) como parte importante, do planejamento
para reconstrues secundrias.
Mesmo na ausncia de qualquer leso arte-
rial, o membro denervado ter uma sensao
fria ao paciente, podendo se apresentar com
temperatura diminuda e colorao azulada
ao examinador. A supresso da inervao sim-
ptica pela leso deixar a pele seca.
(19)
Altera-
es trfcas cutneas das extremidades ten-
dem surgir nos casos evoludos.
importante a investigao do funciona-
mento do msculo serrtil, inervado pelo
nervo torcico longo, formado direto a par-
tir das razes de C5, C6 e C7, que mantm a
escpula junto ao trax, a disfuno isolada
deste leva a deformidade chamada escpula
alada. Bertelli
(6)
descreveu o teste da Protao,
que o movimento anterior da cintura esca-
pular executado pelas digitaoes superiores
do trapzio, inervadas por C5 nervo toraxi-
co longo testado com o paciente deitado que
tenha os peitorais paralisados pela leso e o
trapezio nao acionado durante o exame.
Fig.6 - Teste da Protao: o paciente e instrudo a
descolar a escapula do leito, eviando a ativao do
trapezio. (Bertelli Ja, Ghizoni Mf. Leses Traumticas
Do Plexo Braquial. In Pardini Eds. Traumatismos da
Mo 4Ed. Medbook 2008: 377-409).

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O msculo romboide, testado pela retro-
pulsao do brao com o cotovelo fetido man-
tido na regio dorsal inervado pelo nervo
escapular dorsal que se origina de C5, pro-
ximalmente ao tronco superior deve ser tam-
bm testado, embora possa vir de C4.
A presena de ambos fala a favor da pos-
sibilidade existncia de um coto da raiz C5
ou C5 e C6 disponvel em condies de ser
reparado.
O exame muscular e sensitivo do membro
superior acometido deve ser realizado e devi-
damente registrado de forma a ser comparado
com avaliaes futuras. A sensibilidade deve
tambm ser acuradamente e rapidamente tes-
tada, por meio do toque de um objeto agudo
e rombo, nos diferentes dermtomos. Um ob-
jeto muito pontiagudo, como uma agulha de
injeo, no deve ser utilizado para este fm.
Existem muitos modelos e mapas da inerva-
o motora e sensitiva para a localizao e en-
tendimento das leses nervosas como a fcha
de avalio da Clinica Mayo, Shin
(7)
.
Fig.7 - Teste do musculo romboide. A contyracso
muscular pode ser observada e palpada quando o
paciente tyenta empurrar para traz contra resistencia o
seu brao,com a mo no dorsoe o cotovelo fetido a 90
modifcado de Tubiana R. Examination of the Hand &
Upper Limb. Philadelphia WB Saunders co, 1984:135)
10

Fig.8 - Componentes motores e sensitivos de cada grupo muscular inervado pelo plexo braquial so abordados. Utiliza
a a escala de fora do british medical research concil. Giufre JL, Kakar S, Bishop AT, Robert J. Spinner RJ, Shin AY - J
Hand Surg 2010;35A:678688. Escala utilizada na Clnica Mayo.
11
Os dados colhidos no exame devem ser
registrados em folha especfca para compa-
rao em futuras avaliaes, e para preparo
pr operatrio. A fcha introduzida por Merle
dAubigne, que combina os dados do exame
muscular, sensitivo utilizando a tabela do Bri-
tish Medical Consul e outros achados pode
ser utilizada para anotar estes dados de avalia-
o e evoluo dos pacientes com leso trau-
mtica do plexo braquial.
(8)
FIG 9
Fig.9 - fcha de avaliaao neurologica do plexo braquial indroduzida por Merle DAlbigne e Deburge-Revue de
chirurgie ortopdique 1967,53:23, modifcada por Narakas.
12
EXAMES COMPLEMENTARES
Na avaliao necessrio se realizar radio-
grafas da coluna cervical, trax, clavcula e
escpula, para se avaliar a possvel presena
de fraturas associadas. A radiografa de trax
dever incluir uma incidncia em inspirao e
uma em expirao, para se determinar a ativi-
dade do diafragma. A paralisia diafragmtica
indicativa de grave leso das razes superio-
res do plexo braquial, devido a acometimento
associado do nervo frnico. A presena de fra-
turas dos processos transversos nas radiogra-
fas da coluna cervical denotam leso por alta
energia, e consequentemente um prognstico
menos favorvel.
O avano progressivo das tcnicas moder-
nas de imagem e a especializao profssional
vem cada vez mais aumentoa possibilidade de
prever a leso que o cirurgio ir encontrar na
explorao. A tradicional mielografa contras-
tada tem sendo substituda pelos exames de
tomografa computadorizada (mielotomogra-
fa) ou pelo exame de ressonncia magntica.

A presena de pseudomeningocele tm
sido fortemente correlacionada com avulso
das razes correspondentes, embora no seja
patognomnica, pois a imagem indica que a
duramater foi tracionada, e no propriamente
da raiz. Se estes exames so realizados poucos
dias aps o acidente, podem levar a um alto
ndice de falsos-positivos, porque o contraste
pode vazar por pequenas laceraes da dura,
no necessariamente associadas com avulso
de raiz. Outras evidncias de leso severa in-
cluem: aparncia vazia da bainha da raiz e des-
vio da medula em relao a linha media do
canal vertebral.
O exame de ressonncia magntica deve ser
realizado com bobina de superfcie para ob-
ter melhor resoluo das imagens. O estudo
deve compreender as regies cervical e supra-
-clavicular, nos planos coronal, axial e sagital,
com cortes fnos isto , em torno de 4 mm. A
ressonncia visa evidenciar no s a avulso
de razes, bem como o espessamento e agru-
pamento da poro supra-clavicular da leso
correspondente ao neuroma, alm de avaliar,
a integridade dos vasos subclvios e estrutu-
13
ras musculares adjacentes. um mtodo de
imagem no invasivo, no utiliza irradiao
ionizante nem contraste.
Os estudos eletrofsiolgicos so impor-
tantes na avaliao e evoluo do paciente.
Eles compreendem a Eletroneuromiografa
(ENMG) e os Potenciais Evocados Somato
Sensitivos (PESS).
(9)
A ENMG a avaliao
do estado funcional da unidade motora e
constituda pela eletroneurografa(ENG) que
o estudo da conduo sensitiva e motora;
e pela eletromiografa (EMG), que o estu-
do da fbra muscular atravs de eletrodos de
agulha. Enquanto a ENG pode produzir in-
formaes bastante precoces, a EMG deve-
r ser realizada em um mnimo de 21 dias,
prazo equivalente ao trmino da degenerao
walleriana. A ENMG permite identifcar, lo-
calizar e quantifcar as leses dos nervos pe-
rifricos; um do exemplos mais importantes
de sua aplicao a deteco de avulso de
razes (leso pr-ganglionar), onde respostas
sensitivas normais na presena de anestesia
no dermatoma correspondente, sugerem que
os axnios continuam ligados aos corpos das
clulas situados no gnglio da raiz dorsal, e
que a via sensitiva est interrompida logo aci-
ma do referido gnglio. O PESS so obtidos
pela estimulao dos nervos ou dermtomos,
com a captao das respostas produzidas na
medula ou crtex sensitivo atravs de eletro-
dos de superfcie. Assim como a ENG, os
PESS podem fornecer informaes, no de-
pendendo da concluso do processo de dege-
nerao walleriana. Ambas tcnicas podem ser
executadas no ato cirrgico, sendo uma das
principais aplicaes do PESS a avaliao da
continuidade eltrica de uma raiz traumatiza-
da ou coto proximal desta, feita durante a fase
de explorao na cirurgia do plexo braquial.
14
CLASSIFICAES
Embora as leses do plexo braquial possam
ocorrer em uma grande variedade de circuns-
tncias, Lefert props uma classifcao base-
ada no tipo de leso:
(10)
I - Leso aberta do plexo braquial
II - Leso fechada ( trao ) do plexo braquia
A - Supraclavicula
1 - Supra-ganglinica
2 - Infra-ganglinica
B - Infraclavicular e Subclavicular
C - Combinada
D - Paralisia ps-anestsica
III - Leso por Radiao do plexo braquial
IV - Paralisia Obsttrica

Millesi enfatiza a classifcao em nveis da
leso nervosa que pode ser supra-ganglinica(
pr-ganglionica), infra-ganglinica( ps-gan-
glinica ), leses dos troncos e cordes. Qual-
quer combinao entre estas formas podem
ocorrer.
(11)
Nvel 1 - Leses supra-ganglinicas, proxi-
mal ao gnglio espinhal. As razes so avulsio-
nadas da medula. As fbras motoras degene-
ram porm as sensitivas mantm condutivida-
de para impulsos aferentes. No h formao
de neuroma e o teste de Tinel est negativo.
No h alteraes do sistema nervoso vegeta-
tivo, pois a conexo com o gnglio simptico
permanece intacta. A musculatura paraverte-
bral cervical mostra evidncias de denervao.
Nvel 2 - Leses infra-ganglinicas, perif-
ricas ao gnglio espinhal. Os axnios motores e
sensitivos degeneram, h perda da condutivi-
dade eltrica sensitiva e motora. H formao
de neuroma e o sinal de Tinel esta presente, in-
dicando regenerao proximal. Os msculos
que recebem inervao direta por nervos que se
originam mais proximalmente no plexo, apre-
sentam alguma funo motora. Ex: msculo
serrtil anterior - nervo torcico longo, mscu-
los romboides - nervo escapular dorsal.
15
Nvel 3 - Nas leses dos troncos e cordes
h formao de neuroma a nvel supra e in-
fra- clavicular com teste de Tinel positivo e
perda da condutibilidade sensitiva e motora.
Alm do serrtil anterior e do romboide, os
msculos supra e infra-espinhos podero estar
intactos - nervo supra-escapular - (ramo dire-
to do tronco superior).
Nvel 4 A leso isolada abaixo dos cor-
des ou a combinao entre leses supra e
infra claviculares pode ocorrer com do nervo
musculocutneo na entrada do msculo cora-
cobraquial, do axilar no espao quadrangular
de Velpeau e do supra escapular no noth de
escpula.
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