Protocolo de Intubao em

Seqncia Rpida em Pediatria

NOME DO TEMA \\
Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria
RESPONSVEIS UNIDADE \\
Carolina de Arajo Affonseca
Lus Fernando Andrade de Carvalho HIJPII
009
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
INTRODUO / RACIONAL \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Sequncia rpida de intubao (SRI) uma tcnica de intubao traqueal em
situao de emergncia que visa reduzir ao mximo os efeitos adversos do
procedimento (APNDICE I).
OBJETIVO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Realizar uma intubao sob anestesia e bloqueio neuromuscular, tornando o
procedimento mais fcil, rpido e menos traumtico.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Monitor cardaco conectado; 1.
Manguito para medio de PA; 2.
Linha para infuso EV estabelecida; 3.
Fonte de oxignio disponvel; 4.
Oxmetro de pulso conectado; 5.
Dispositivo bolsa-mscara disponvel; 6.
Tubos endotraqueais de tamanhos adequados com e sem balonete (APNDICE 7.
I-2);
Guia para tubo; 8.
Fixao para o tubo preparada; 9.
Lmina de laringoscpio de vrios tamanhos; 10.
Cabo de laringoscpio com lmpada funcionante; 11.
Cabo e lmina de laringoscpio reserva; 12.
Pina de vias areas; 13.
Cateter de aspirao conectado a aspirador porttil ou de parede, testado; 14.
Seringa de 5 e 10 ml para testar o balonete do tubo e insu-lo aps a intu- 15.
bao;
Dispositivos para imobilizar as mos do paciente, se ele estiver acordado; 16.
Coxim para colocar sob os ombros ou sob a cabea, conforme a idade; 17.
Capngrafo, se disponvel; 18.
Material para acesso alternativo via area em caso de falha na intubao 19.
(mscara larngea e cricotireoidotomia);
Medicamentos disponveis: 20.
agentes adjuvantes: lidocana, atropina;
analgsicos: fentanil, morna;
anestsicos: etomidato, midazolan, cetamina, propofol;
bloqueadores neuromusculares: suxametnio, rocurnio.
O ideal ter pelo menos 3 pessoas treinadas em ressuscitao cardiopulmonar
peditrica: uma pessoa para executar a intubao, uma para administrar as
medicaes e outra para executar a manobra de Sellick e para monitorizar a
saturao de oxignio, ritmo cardaco e frequncia cardaca do paciente;
Radiograa de trax.
ATIVIDADES ESSENCIAIS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
1. INDICAES DE INTUBAO:
PaO
2
< 60 mmHg com FiO
2
> 0,6 (ausncia de cardiopatia congnita cian-
tica);
pg. 124 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria
PaCO
2
> 50 mmHg (aguda e sem resposta a outras intervenes);
Obstruo de vias areas superiores;
Fraqueza neuromuscular;
Ausncia de reexos de proteo de via area;
Instabilidade hemodinmica;
Ventilao teraputica controlada:
Hipertenso intracraniana
Hipertenso pulmonar
Acidose metablica
Toalete pulmonar;
Administrao de drogas na emergncia.
2. INDICAES DA SRI:
Pacientes que necessitam intubao e esto com:
Conscincia plena ou parcial;
Suspeita de estmago cheio;
Comportamento combativo;
Convulses;
Hipertenso intracraniana;
Intoxicao medicamentosa;
Traumatismos.
Contraindicaes da SRI:
Pacientes em parada cardaca ou em coma profundo;
Edema signicativo, trauma ou distoro facial ou larngea;
Respirao espontnea e ventilao apropriada em pacientes com t-
nus muscular e posio adequada para manter as vias areas prvias
(APNDICE I-3).
3. PROPEDUTICA:
Radiograa de trax aps a intubao;
Gasometria arterial.
4. PASSOS DA SRI
4.1. Anamnese sucinta e exame fsico orientado (APNDICE I-4);
4.2. Preparao (pessoal/equipamentos/medicaes) e monitorizao:
Lista de checagem de equipamentos e medicaes (ver Material
Necessrio);
4.3. Pr-oxigenao com O a 100% (APNDICE I-5);
4.4. Pr-medicao (APNDICE I-6):
Atropina (APNDICE I-7):
Dose: 0,02 mg/kg EV, um a dois minutos antes da intubao.
Dose mnima: 0,1 mg e dose mxima: 1 mg.
Lidocana (APNDICE I-8):
Dose: 1,5 mg/kg, EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.
Opiides (APNDICE I-9):
Fentanil (50 mcg/ml) 2 a 4 mcg/kg, EV, lento;
Morna (1 mg/ml) 0,05 a 0,2 mg/kg, EV.
Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria \\ 9 \\ pg. 125
5. SEDAO:
Etomidato (APNDICE I-10):
Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg, infundidos, EV, em 30 a 60 segundos.
Benzodiazepnicos (APNDICE I-11):
Midazolan dose: 0,1 a 0,3 mg/kg, EV;
Diazepam dose: 0,3 a 0,5 mg/kg, EV.
Barbitricos de ao curta (APNDICE I-12):
Tiopental dose: 2 a 4 mg/kg, EV.
Propofol (APNDICE I-13):
Dose: 1 a 3 mg/kg, EV.
Cetamina (APNDICE I-14):
Dose: 1 a 4 mg/kg, EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg
6. BLOQUEIO NEUROMUSCULAR:
Rocurnio (APNDICE I-15):
Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg, EV.
Suxametnio (APNDICE I-16):
Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianas e 2 mg/kg para lactentes, EV. Para uso
IM, utilizar o dobro da dose EV e o incio de ao deve ocorrer entre 2 e
4 minutos.
Vecurnio (APNDICE I-17):
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, EV.
Bloqueio neuromuscular satisfatrio:
Ausncia de movimento;
Ausncia de esforo respiratrio espontneo;
Ausncia de reexo corneano.
7. INTUBAO ENDOTRAQUEAL E CONFIRMAO DO POSICIONAMENTO DO TUBO:
Conrmao primria;
Visualizao direta da passagem do tubo atravs das cordas vocais;
Elevao do trax bilateralmente a cada ventilao;
Ausculta dos 5 pontos (epigstrio, trax anterior esquerdo e direito, linha
axilar mdia esquerda e direita).
Conrmao secundria:
Na parada cardaca, usar o dispositivo de deteco esofgica (DDE);
Se houver ritmo de perfuso, usar DDE e/ou detector de CO
2
no nal da
expirao, monitor de saturao de oxignio e capnograa ou capnome-
tria;
Fixao do tubo endotraqueal.
8. MANUTENO DA SEDAO E DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR NO USAR SUCCINILCOLI-
NA.
9. ESTAR ATENTO PARA POSSVEL DESLOCAMENTO/OBSTRUO DO TUBO.
Tcnicas para abordagem da via area difcil (APNDICE I-18)
pg. 126 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria
Recomendaes para situaes clnicas especcas
Situao clnica Sedativos Analgsico BNM
Agentes
adjuvantes
TCE, HIC,estado
epilptico
Etomidato Fentanil Rocurnio Lidocana
Normotenso,
normovolmico
Midazolan,
etomidado,
propofol ou
tiopental
Fentanil
Suxametnio
ou rocurnio
Atropina
Choque
Etomidato
ou
cetamina
Fentanil (se
for usar o
etomidato)
Suxametnio
ou rocurnio
Atropina
Mal asmtico
Cetamina
ou
midazolan
Fentanil (se
for usar o
midazolan)
Suxametnio
ou rocurnio
Atropina
ITENS DE CONTROLE \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Taxa de intubaes utilizando protocolo; 1.
ndice de sucesso de intubao na primeira tentativa. 2.
SIGLAS \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
DDE Dispositivo de Deteco Esofgica
EV Endovenoso
HF Histria Familiar
HIC Hipertenso Intracraniana
HP Histria Pregressa
IM Intramuscular
PA Presso Arterial
PIC Presso Intracraniana
SRI Sequncia Rpida de Intubao
TCE Traumatismo Cranioenceflico
REFERNCI AS\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ GRAU DE RECOMENDAO /
NVEL DE EVIDNCIA
1. Thompson AE. Pediatric Airway Management. In: Fuhrman, BP;
Zimmerman, JZ. Pediatric Critical Care. 3rd edition, 2006. Mosby Elsevier.
D
2. SAVP Suporte Avanado de Vida em Pediatria. Manual do Provedor,
2003. Sequncia rpida de Intubao, cap 14, p. 359-378. American Heart
Association.
D
3. Reynolds SF, Heffner J. Airway Managemente of the critically ill patient:
Rapid-Sequence Intubation. CHEST 2005; 127:1397-1412.
D
4. Amanta SL, Zanella MI, Piva JP, Garcia PCR. Acesso a via area:
Sequncia Rpida de Intubao e tcnicas especiais de intubao. In: Piva
e Celiny Medicina Intensiva em Pediatria, 2005. Cap 2, p.15-41.
D
Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria \\ 9 \\ pg. 127
APNDICE I \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Efeitos adversos da intubao: 1.
Dor, ansiedade;
Hipxia, hipercapnia;
Aumento das presses arterial (PA), intracraniana (PIC), intragstrica e in-
traocular;
Laringoespasmo, broncoconstrio;
Hipertenso pulmonar;
Taquicardia, bradicardia, arritmias;
Diminuio do retorno venoso;
Traumatismo das vias areas;
Regurgitao e aspirao do contedo gstrico;
Trauma psicolgico;
Morte.
Tamanho do tubo endotraqueal = (idade/4) + 4 2.
Utilizar tubos com balonete rotineiramente em crianas com mais de 8 ou 10
anos.
Crianas menores podem necessitar de tubos com balonete (usar com dime-
tro de 0,5 a 1,0 mm abaixo do especicado para idade).
Idade
Dimetro Interno
(mm)
Distncia
orotraqueal (cm)
Distncia
nasotraqueal (cm)
Prematuro 2,0-3,0 6-8 7-9
Recm-nascido 3,0-3,5 9-10 10-11
3-9 meses 3,5-4,0 11-12 11-13
9-18 meses 4,0-4,5 12-13 14-15
1,5-3 anos 4,5-5,0 12-14 16-17
4-5 anos 5,0-5,5 14-16 18-19
6-7 anos 5,5-6,0 16-18 19-20
8-10 anos 6,0-6,5 17-19 21-23
11-13 anos 6,0-7,0 18-21 22-25
14-16 anos 7,0-7,5 20-22 24-25
A SRI 3. deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tnus
dos msculos da via area superior ou de posies especcas para manter a
patncia da via area (abscessos de via area superior ou obstrues anat-
micas). A paralisia pode levar perda da habilidade de manter uma via area
prvia e pode no ser possvel ventilar o paciente com presso positiva e in-
tubar esses pacientes devido a obstrues ou distores da anatomia. Nesses
casos, usar sedao mnima e cautelosa e avaliar as tcnicas alternativas de
intubao ou obteno de via area cirrgica.
Reconhecimento da possibilidade de Via Area Difcil:
Histria
Diculdade de intubao anterior;
pg. 128 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria
Episdios de obstruo de vias areas superiores (roncos, apnia noturna).
Achados anatmicos;
Macrocefalia;
Assimetria facial;
Hipoplasia facial;
Micrognatia;
Fraturas faciais;
Boca pequena, pescoo curto;
Mobilidade do pescoo limitada;
Anormalidade lariongotraqueal;
Obesidade;
Trauma facial;
Sangramento em vias areas;
Edema, massa ou corpo estranho em orofaringe.
Quando ocorrer diculdades para o acesso via area, prepare-se com:
Outros tipos de lminas do laringoscpio, pinas, tubos;
Mscara larngea;
Material para intubao retrgrada;
Material para cricotireoidostomia e traqueostomia;
Outro prossional treinado.
Anamnese sucinta e exame fsico orientado 4.
Histria AMPLE Alergia;
Medicamentos;
Passado mdico;
Lquidos e ltima refeio;
Eventos que determinam a necessidade de intubao.
Considerar que todo paciente submetido a SRI est com o estmago cheio e,
portanto, sujeito aspirao do contedo gstrico.
Determinar a presena de alteraes anatmicas que possam comprometer
o sucesso da intubao ou impossibilitar a realizao de ventilao com bol-
sa-mscara aps sedao e bloqueio neuromuscular (avaliar a cabea, rosto,
olhos, nariz, garganta, dentes, pescoo e coluna cervical).
Pr-oxigenao: 5.
Visa aumentar a saturao de oxignio da hemoglobina e do plasma, criando
uma reserva de oxignio e eliminando a necessidade de ventilao com pres-
so positiva antes da intubao;
Fornecer oxignio a 100% atravs de mscara, com o paciente respirando
normalmente, por 3 minutos;
Se a respirao espontnea for inadequada ou ocorrer apneia, o paciente
dever ser pr-oxigenado manualmente atravs da ventilao compresso
positiva durante um ou dois minutos. Como tal procedimento pode levar
distenso gstrica, ele dever ser realizado simultaneamente manobra de
Sellick (compresso cricoide).
Pr-medicao: 6.
Visa reduzir os efeitos provocados pela laringoscopia, pela passagem do tubo
endotraqueal e pelo uso de medicamentos, tais como: resposta vagal (bradi-
cardia), taquicardia, hipertenso arterial sistmica, hipxia tecidual, aumento
da presso intracraniana e intraocular.
Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria \\ 9 \\ pg. 129
Atropina: reduz a secreo oral e previne a bradicardia: 7.
TODAS as crianas menores de 1 ano;
Crianas de 1 a 5 anos que iro receber succinilcolina; Pacientes com bradicar-
dia previamente intubao;
Crianas e adolescentes devem receber uma segunda dose de succinilcolina,
se no tiverem sido intubados corretamente aps a primeira dose.
Dose: 0,02 mg/kg (mnimo: 0,1 mg e mximo: 1 mg), EV, um a dois minutos
antes da intubao.
Lidocana: 8.
Reduz a hipertenso, taquicardia, aumento da presso intracraniana e da pres-
so intraocular associada intubao;
Especialmente benca naqueles pacientes vtimas de TCE; Dose: 1,5 mg/kg,
EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.
Opioides: 9.
Produzem analgesia e sedao e mantm boa estabilidade hemodinmica.
Reduzem os efeitos da laringoscopia e da intubao na frequncia cardaca e
na presso arterial mdia.
Dose: Fentanil (50 mcg/ml) 2 a 4 mcg/kg, EV, lento.
Morna (1 mg/ml) 0,05 a 0,2 mg/kg, EV
Etomidato: 10.
Agente sedativo-hipntico, sem efeito analgsico e de ao ultracurta (10 a
15 minutos);
Causa mnima depresso respiratria e cardiovascular sendo o sedativo de es-
colha para pacientes politraumatizados ou hipotensos;
Provoca reduo na PIC, no uxo sanguneo cerebral e na taxa metablica
cerebral basal, sendo recomendado para os pacientes com TCE;
Pode suprimir a produo de cortisol aps uma nica dose, de maneira transi-
tria, reversvel e dose-dependente. Nos pacientes em estado grave a supres-
so pode durar at 24 horas. Alm disso, pode causar atividade mioclnica
como tosse e soluo e exacerbar os transtornos convulsivos focais. Seu uso
deve ser evitado nos pacientes com insucincia suprarenal conhecida e com
histrico de transtorno convulsivo focal;
Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg, infundidos, EV, em 30 a 60 segundos.
Benzodiazepnicos: 11.
No possuem efeitos analgsicos;
Ambas as drogas podem provocar depresso respiratria;
Podem ainda causar hipotenso e devem ser utilizados na metade da dose
recomendada nos pacientes hemodinamicamente instveis;
Midazolano:
Propriedades amnsicas;
Incio rpido de ao (1 a 2 minutos) e efeito breve (30 a
60 minutos);
Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg, EV.
Diazepam:
Incio de ao mais lento (2 a 3 minutos) e efeito mais prolongado (30 a
90 minutos);
Adequado para a manuteno da sedao aps a intubao;
Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg, EV.
Barbitricos de ao curta (tiopental): 12.
Sedativos-hipnticos com rpido incio de ao (10 a 20 segundos) e durao
pg. 130 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria
curta (5 a 10 minutos);
No analgsico;
Efeito protetor no crebro: diminui a taxa metablica cerebral, a demanda
cerebral de oxignio e pode diminuir a PIC;
Sedativo de escolha para os pacientes com TCE, mal epilptico ou com sus-
peita de HIC;
Causam depresso miocrdica e hipotenso. NO devem ser usados em pa-
cientes hipotensos ou hipovolmicos;
Podem causar depresso respiratria, broncoespasmo, tosse, laringoespasmo
e analaxia;
No devem ser utilizados em pacientes com asma aguda;
Dose do tiopental: 2-4 mg/kg, EV.
Propofol: 13.
Sedativo-hipntico, capaz de induzir anestesia geral;
Rpido incio de ao (0,5 a 1 segundo) e durao breve (10 a 15 minutos);
Principais efeitos colaterais so: dor no momento da aplicao e hipotenso;
Dose: 1 a 3 mg/kg, EV.
Cetamina: 14.
Anestsico dissociativo;
Produz analgesia, sedao rpida e amnsia com manuteno adequada do
drive respiratrio e reexos de proteo das vias areas;
Pode causar broncodilatao e ajuda a manter a presso arterial estvel;
Efeitos colaterais so: aumento da presso arterial sistmica, aumento da pres-
so intracraniana, alucinaes ou reaes de pnico (podem ser amenizadas
com o uso concomitante de benzodiazepnicos), laringoespasmo e aumento
excessivo das secrees das vias respiratrias (pode ser evitado com o uso
prvio de 0,01 mg/kg de atropina);
Incio de ao em 1 a 2 minutos. Durao de ao: 30 a 60 minutos;
Dose: 1 a 4 mg/kg, EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg.
Rocurnio: 15.
Agente no despolarizante com rpido incio de ao (60 segundos) e durao
de ao intermediria (30 a 60 minutos);
Possui efeitos cardiovasculares mnimos; seguro para pacientes em insuci-
ncia renal e heptica;
Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg, EV.
Suxametnio: 16.
o nico com incio de ao rpido (30 a 60 segundos) e durao de ao
ultracurta (3 a 5 minutos);
nico aprovado para uso IM;
Principais efeitos adversos so: fasciculaes musculares, dor muscular, rabdo-
milise, mioglobinria, hipercalemia, hipertenso, aumento da PIC, aumento
da presso intraocular, hipertemia maligna, bradicardia e assistolia;
So contraindicaes relativas ao seu uso: aumento da PIC, leso aberta de
globo ocular, glaucoma, distrbios neuromusculares, traumatismo raquimedu-
lar, antecedentes (HP ou HF) de hipertermia maligna, antecedente de decin-
cia de colinesterase plasmtica, leses por esmagamento, trauma ou queima-
dura 48 horas ou mais aps a leso, hipercalemia, insucincia renal;
Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianas e 2 mg/kg para lactentes, EV;
Para uso IM, deve-se utilizar o dobro da dose EV e o incio de ao ocorrer
em 2 a 4 minutos.
Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria \\ 9 \\ pg. 131
Vecurnio: 17.
mais potente que o rocurnio;
Tem incio de ao mais lento (90 a 120 segundos, na dose usual);
Tem poucos efeitos colaterais e seguro para pacientes em insucincia renal
e heptica;
Sua durao de ao de 30 a 90 minutos;
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, EV.
Abordagem da via area difcil 18.
Tcnicas especiais de intubao
A. Mscara larngea: um tubo plstico de silicone conectado em um ngulo
de 30o uma mscara de forma oval com um balonete invel, de borracha.
Aps ser posicionada e o balonete inado ocorrer vedao acima da abertura
larngea, formando uma cmara cuja nica abertura o orifcio da laringe.
Indicaes:
Diculdade de acesso via area;
Procedimentos cirrgicos eletivos de curta durao;
Procedimentos diagnsticos de imagem;
Serve como guia para intubao oral s cegas.
Tcnica: Pode ser introduzida com ou sem o uso de relaxantes musculares. O
paciente no deve apresentar reexos de vmito. Antes de ser introduzida,
a mscara deve ser completamente desinsuada. Um lubricante dever ser
aplicado em sua superfcie posterior. Realiza-se uma hiperextenso da cabea
(posio de cheirar), traciona-se a mandbula para baixo e introduz-se a ms-
cara deslizando-a sobre o palato duro com o auxlio do dedo indicador da mo
direita at encontrar resistncia ao movimento. A seguir, insua-se o balonete
com volume de ar adequado de acordo com o tamanho da mscara utilizado.
A insuao do balonete pode provocar a exteriorizao da mscara para fora
da boca em at 1 cm. A linha preta que percorre toda a extenso do tubo deve
estar alinhada com a rima labial.
As causas mais comuns de diculdade de insero so: anestesia insuciente,
espasmos do msculo farngeo ou laringoespasmo, falha no posicionamento
da cabea ou escolha inadequada do tamanho da mscara. Um protetor para
mordida normalmente utilizado para evitar dano ao equipamento ou obs-
truo da via area.
Contraindicaes:
Abertura limitada da cavidade oral;
Abcesso retrofarngeo;
Hematoma ou tumores na faringe;
Baixa complacncia pulmonar;
Alta resistncia da via area;
Leses obstrutivas das vias areas superiores;
Risco aumentado de aspirao gstrica (hrnia de hiato, abdome agudo,
retardo do esvaziamento gstrico, cirurgia torcica).
Escolha da mscara larngea
Tamanho Peso (kg) Volume do balonete (ml)
1 < 6,5 2 a 5
2 6,5 a 20 7 a 10
2,5 20 a 30 14
pg. 132 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria
3 30 a 60 15 a 20
4 60 a 80 25 a 30
5 > 80 30 a 40
B. Intubao nasotraqueal s cegas: feita em pacientes no sedados.
Depende da presena de ventilaes espontneas do paciente para garantir o
posicionamento correto do tubo.
Contraindicaes:
Presena de coagulopatia;
Fratura de base de crnio ou deformidade nasal.
Tcnica: Antes de iniciar o procedimento, deve-se inspecionar as narinas utili-
zando uma fonte de luz. Dever ser escolhida a narina mais larga e com menor
desvio ou obstruo. O tamanho adequado do tubo o que for ligeiramente
menor que o dimetro da narina. A extremidade distal do tubo deve ser bem
lubricada antes da introduo.
Realiza-se a pr-oxigenao. Segura-se o tubo com uma das mos e, com a
outra, aplica-se uma discreta trao, para cima, da ponta do nariz. Se possvel,
aquecer o tubo para que ele que mais amolecido e passe com maior facilida-
de pela via nasal. Introduzir o tubo lentamente pelo vestbulo nasal em direo
parte posterior do crnio. Movimentos de toro facilitam a passagem. Uma
vez que o tubo esteja na nasofaringe, o mdico dever posicionar o ouvido
sobre a abertura externa do tubo e ouvir o rudo da respirao. O tubo deve
ser inserido para baixo em direo hipofaringe at que o rudo da respirao
se torne mais audvel. Nesse momento, interrompe-se a progresso do tubo
at que a prxima inspirao se inicie. Com um movimento rpido, o tubo
passado atravs das cordas vocais. Se o rudo da respirao desaparecer,
porque o tubo est no esfago. Dever ser retirado e o processo reiniciado.
C. Intubao retrgrada: Utilizada principalmente nos casos de trauma ma-
xilofacial grave, anquilose maxilar, trismo e presena de massas em vias areas
superiores. necessrio que esses pacientes possam ser ventilados com bolsa-
mscara, se necessrio.
Contraindicao:
Infeco de pele no local da puno;
Pacientes em apneia (relativo);
Falta de treinamento.
Tcnica: Puno da membrana cricotireidea com uma agulha ou cateter, em
direo ceflica. Introduz-se um o guia (guia de SNE, por exemplo) atravs da
agulha at que sua extremidade aparea na boca ou nariz. Usa-se o o como
guia para introduzir o tubo endotraqueal. Uma vez inserido o tubo na traquia,
o o dever ser retirado pela boca ou nariz a m de se evitar contaminao do
local da puno com secreo da via oral. Por ser um procedimento difcil de
ser realizado rapidamente, no recomendado em pacientes apneicos.
Complicaes: Lacerao da traqueia, infeco (partes moles, mediastinite),
leso de laringe e cordas vocais, leso do nervo larngeo recorrente, intubao
esofgica.
D. Ventilao transtraqueal a jato: Consiste na puno da membrana crico-
tireide e insero de cateter venoso de grande calibre em direo traquia
para permitir fornecimento de oxignio temporariamente at que se consiga
uma via area denitiva. indicada quando no se consegue intubar nem
ventilar o paciente. O material necessrio deve estar previamente preparado,
deixando para conectar apenas a fonte de oxignio e o jelco.
Material:
Seringa de 10 ou 20 ml;
Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria \\ 9 \\ pg. 133
Ltex de oxignio com um orifcio de cerca de 40% da sua circunferncia,
feito na lateral, que possa ser ocludo com o polegar ou um conector pls-
tico em T ou em Y de tamanho compatvel com o ltex de oxignio;
Um pequeno ltex de oxignio que ser conectado extremidade inferior
do T ou do Y e xado rmemente ao canho da agulha;
Tiras de ta adesiva;
Jelco 14 ou 16.
Tcnica: Estabiliza-se a laringe e a traqueia com os dedos de uma das mos.
O jelco, conectado seringa, deve ser introduzido atravs da membrana cri-
cotireoidea, avanando at a traqueia, com um ngulo ligeiramente caudal.
Quando a agulha entrar na traqueia, puxar o mbolo da seringa para criar
uma presso negativa. Se o ar entrar na seringa, conrma-se o correto posicio-
namento da agulha. Avana-se, ento, a agulha um centmetro e desconecta-
se a seringa da agulha. Remove-se o mandril da agulha, deixando o cateter
no lugar. Fixa-se o cateter com ta adesiva. Conecta-se o ltex de oxignio ao
canho do cateter e a mo que estava estabilizando a traqueia passa a segurar
a agulha no lugar. Ventila-se ocluindo o orifcio do ltex (ou a ponta livre do
T ou Y por 1 segundo. Para a expirao, deixa-se aberto o orifcio por
4 segundos. Essa tcnica pode ser usada, no mximo, por 45 a 60 minutos.
Tempo acima do limite pode ocorrer acmulo acentuado de CO
2
.
Outra opo iniciar a ventilao com bolsa autoinvel (acoplar um conector
de tubo a uma seringa de 5 ml e a seringa ao jelco).
Complicaes: ensema subcutneo, ensema mediastinal, pneumotrax,
perfurao arterial, embolia gasosa.
pg. 134 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria