Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Guia 35 6
Guia 35 6
0103-2259/12/35-06/203
Rev. bras. alerg. imunopatol.
Copyright 2012 by ASBAI
Guia prtico de diagnstico e tratamento
da Alergia s Protenas do Leite de Vaca
mediada pela imunoglobulina E
GUIA PRTICO
Realizao
Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia, e
Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio
Coordenadores
Dirceu Sol
Olga Maria S. Amancio
Cristina M. A. Jacob
Renata R. Cocco
Roseli O. S. Sarni
Fabola Suano
Participantes
Ana Paula M. Castro
Andrea Gushken
Antonio Carlos Pastorino
Ariana Yang
Bruno A. Paes Barreto
Emanuel C. Sarinho
Evandro A. Prado
Glauce Yonamine
Jackeline Motta Franco
Lucila Camargo
Mrcia C. Mallozi
Neusa F. Wandalsen
Nelson A. Rosrio
Raquel Bicudo
Regina W. DiGesu
Silvia Cozzolino
Susana Passeti
Presidentes
Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia
Joo Negreiros Tebyri
Sociedade Brasileria de Alimentao e Nutrio
Srgio Alberto Rup de Paiva
SUMRIO
1. Conceito, epidemiologia, fatores de risco e mecanismos
de tolerncia oral
2. Classifcao
3. Alrgenos do leite de vaca
4. Quadro clnico das Alergias ao leite de vaca mediadas
pela IgE
5. Quadro clnico das Alergias ao leite de vaca por mecanismos
mistos
6. Diagnstico clnico-laboratorial
7. Testes de provocao oral
8. Tratamento nutricional
9. Tratamento medicamentoso
10. Papel dos probiticos, prebiticos e simbiticos no
tratamento e preveno da ALV
11. Futuras abordagens teraputicas
12. Preveno
Atualizao em Frmulas Infantis de Substituio
no tratamento da ALV
204 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 35. N 6, 2012
1. Conceito, epidemiologia, fatores de risco e
mecanismos de tolerncia oral
Conceito
Reaes Adversas a Alimentos (RAA) o termo aplicado
a todas as reaes que ocorrem aps ingesto de um alimen-
to, independente de sua natureza. Esta denominao geral
inclui tanto as reaes mediadas pelo sistema imunolgico,
como aquelas no imunomediadas, incluindo intolerncia a
alimentos, reaes farmacolgicas e reaes mediadas por
toxinas bacterianas
1
.
Alergia Alimentar (AA) o termo reservado s RAA que
envolvem mecanismos imunolgicos, sendo assim defnida
pelo National Institute of Allergy and Infectious Disease
(NIAID), parte do National Institutes of Health (NIH), EUA:
Resposta imunolgica adversa reprodutvel que ocorre
exposio de um dado alimento, que distinta de outras RAA,
tais como intolerncia alimentar, reaes farmacolgicas e
reaes mediadas por toxinas
2
.
A alergia alimentar pode ser mediada pela imunoglobu-
lina E (IgE) ou no mediada pela IgE, conforme detalhado
na Figura 1.
importante salientar que muitas vezes, embora com
mecanismos fsiopatolgicos diferentes, ambas as reaes
podem apresentar sintomas semelhantes. Um exemplo
desta situao a alergia s protenas do leite de vaca
(APLV), assim denominada por envolver mecanismos imu-
nolgicos, e a intolerncia lactose. Nesta ltima ocorre a
falta da lactase, enzima do epitlio intestinal que degrada
a lactose em monossacardeos para absoro. Na ausncia
desta enzima pode ocorrer a fermentao da lactose no
absorvida, causando diarreia, distenso e dores abdominais,
caracterizando a intolerncia lactose, doena esta sem
envolvimento do sistema imunolgico
3
.
Epidemiologia
A real dimenso da APLV na populao geral desco-
nhecida. Dados obtidos so muito variados e refetem dife-
renas nas populaes avaliadas (geral, acometidas, faixa
etria, entre outros), assim como nos critrios empregados
(entrevista, questionrio, desencadeamento oral, pesquisa
de IgE especfca) na sua obteno. Em crianas, nos pri-
meiros anos de vida, a incidncia de APLV tem sido referida
oscilar entre 0,3% e 7,5%
4,5
. Por outro lado, empregando-se
o critrio de autorrelato, tais ndices so apontados variar
entre 5% e 15%
4
.
No Brasil, estudo observacional entre pediatras gastro-
enterologistas revelou ser a prevalncia de suspeita de ALPV
entre crianas com sintomas gastroenterolgicos de 5,4%,
e a incidncia de 2,2%
6
.
Fatores de risco
Embora para alguns alimentos a relao entre exposio
a determinados fatores de risco e o desenvolvimento da
sensibilizao alrgica seja evidente, o mesmo pode no ser
claro com o leite de vaca (LV). A carga gentica, o gnero, a
etnia, a presena de polimorfsmos genticos, mudanas na
dieta (vitamina D, tipo de gordura, antioxidantes, obesidade),
hiptese da higiene (reduo de exposio a agentes infec-
ciosos, parasitas, tipo de colonizao intestinal), exposio
a alrgenos alimentares (gestao, leite materno, desmame,
atravs da pele) tem sido os fatores de risco identifcados
como relacionados alergia alimentar
7
.
Tolerncia oral
O trato gastrintestinal (TGI) considerado o maior rgo
linfoide do corpo, representando uma das maiores reas de
Figura 1 - Classifcao das reaes adversas aos alimentos
2
Guia prtico da APLV mediada pela IgE - ASBAI & SBAN
Fonte: Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy. NIAID-Sponsorde Expert Panel 2010.
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 35. N 6, 2012 205
contato com o meio externo. Diariamente, recebe grande
quantidade de alimentos contendo protenas com potencial
alergnico, sendo atribuda a ele a difcil tarefa de orques-
trar o desenvolvimento de tolerncia oral
8
. Tolerncia oral
(TO) defnida como um estado de no reatividade local e
sistmica do sistema imunolgico que induzida por um
antgeno administrado pela via oral
9
. Embora esta seja a
defnio mais encontrada interessante ressaltar que a
no reatividade aos antgenos encontrada nesta situao
no representa ausncia de infamao local. Pelo contr-
rio, a infltrao celular; em especial de linfcitos, uma
caracterstica do TGI, mesmo na ausncia de doenas. Este
fato uma evidncia de que a TO mantida custa de uma
reao imunolgica de supresso contnua, caracterizando
a TO como um processo ativo
10
.
Vrios fatores contribuem para o desenvolvimento de TO.
Entre esses, destacam-se a prpria barreira fsica do muco
e epitlio intestinal, a fora intestinal, os movimentos peris-
tlticos, a acidez gstrica e de sucos digestivos e a ao do
sistema imune de mucosas do TGI (GALT), que inclui vrias
clulas imunocompetentes da mucosa intestinal
11
.
O processo de TO se inicia quando vrias protenas alerg-
nicas da dieta normal so quebradas em pequenos peptdeos
pela acidez gstrica e outras secrees digestivas. Mesmo
assim, cerca de 2% das protenas do TGI so absorvidas e
alcanam a circulao portal. Estes antgenos particulados so
captados pela clula M, que uma diferenciao das clulas
do epitlio intestinal, mas tambm por clulas dendrticas
que conseguem alcanar o lmen intestinal. Outra forma de
absoro destas protenas pelo espao intercelular, que sob
circunstncias especiais pode permitir maior permeabilidade
da mucosa intestinal
12
.
Aps a captura do antgeno, em geral pela clula M, este
apresentado para uma clula apresentadora de antgeno
(APC), que expressa o receptor MHC II. Existem vrias clulas
que podem desempenhar esta funo, mas a clula dendrtica
(CD) considerada a melhor APC. Posteriormente, a CD mi-
gra at o linfonodo mesentrico, quando ento apresenta o
antgeno ao linfcito CD4
+13
. Em condies fsiolgicas, para
que a CD desempenhe um papel tolerognico, necessrio
que a mucosa intestinal favorea esta diferenciao pela
produo de uma citocina estromal denominada: linfopoetina
estromal tmica. Alm deste fator, outros tm sido apon-
tados, tais como: TGF-1 (Transforming Growth Factor) e
prostaglandina E2, produzida pelas clulas do estroma do
epitlio intestinal
14
.
Mais recentemente, o papel da fora intestinal na dife-
renciao da CD tem sido ressaltado, confrmando o papel
do TLR4 (Toll-like receptor 4) na ligao entre a imunidade
inata e a adaptativa, no processo de tolerncia oral
15
. Entre
os vrios mecanismos de tolerncia oral, aquele que envolve
as clulas T regulatrias produtoras das interleucinas (TGF-1
e IL10) parece ser o mais frequente em condies fsiolgi-
cas. Atualmente so conhecidos trs subgrupos de clulas
regulatrias: clulas T helper 3 (TH3), clulas T regulatrias 1
(Treg1) e clulas T CD4
+
CD25
+16
.
Estas ltimas clulas expres-
sam uma molcula denominada FOXp3 (Transcription factor
forkhead box P3), que um fator de transcrio relacionada
ao gene FOXP3, locado no brao curto do cromossomo X,
Xp11.23. Este gene responsvel pela codifcao da prote-
na scurfn, necessria para o desenvolvimento das clulas T
regulatrias CD4
+
CD25
+17,18
. As clulas Th3 produzem TGF,
destacando-se neste fenmeno, o papel da IgA de mucosas,
cuja produo desencadeada pelo TGF
19
. Linfcitos TH3
esto relacionados ao desenvolvimento de TO em resposta
a estmulos de antgenos microbianos, principalmente das
bactrias comensais do intestino. Esta microbiota interage com
o sistema imune de mucosas do intestino atravs de Toll-like
receptors que tm importante papel na homeostase intestinal
e na gnese de clulas Treg, fundamentais para o processo
de TO
20
. Assim, qualquer reduo na produo de TGF pelo
linfcito TH3, como resultado de insufciente estimulao da
imunidade inata pela microfora intestinal, pode ser um fator
que contribui para uma quebra da TO
21
. As clulas Treg1
produzem citocinas tolerognicas principalmente IL10, que
favorecem a induo de tolerncia. Crianas com alergia ao
LV, que passam a ser tolerantes na evoluo, apresentam
grande quantidade de clulas T regulatrias CD4+CD25 e
reduo da resposta proliferativa a protenas ao LV
21
.
O desenvolvimento da alergia alimentar representa uma
falha da TO, seja pela no aquisio ou perda da mesma.
At recentemente, o tratamento da alergia alimentar era a
excluso do alimento, mas com base nos dados aqui apre-
sentados, apenas o restabelecimento da TO poder controlar
o processo de doena.
2. Classifcao das reaes
Segundo os mecanismos imunolgicos envolvidos, as AA
podem ser classifcadas em: mediadas pela IgE, no mediadas
pela IgE (linfcitos T) e mistas
22,23
. Os mecanismos II e III
da Classifcao de Gell e Coombs so raros e muito pouco
relevantes na AA.
Mediadas por IgE
As alergias alimentares mediadas pela IgE, em compara-
o s no mediadas, so de mais fcil diagnstico e o seu
mecanismo imunolgico melhor compreendido
24
.
Em indivduos geneticamente predispostos, a exposio
a alrgenos alimentares (geralmente glicoprotenas), por via
inalatria, cutnea ou parenteral, ocasiona a produo de
anticorpos IgE-especfcos. Aps a sensibilizao, os anticor-
pos circulantes se ligam a receptores de alta afnidade nas
superfcies dos mastcitos e basflos e a receptores de baixa
afnidade nos mastcitos, linfcitos, eosinflos e plaquetas.
Contatos posteriores com o alrgeno alimentar induzem a
ligao com as molculas de IgE especfcas defagrando
uma cascata de eventos intracelulares, que culminam com
a liberao de mediadores pr-formados e neoformados,
responsveis pelas diferentes manifestaes alrgicas
25,26
.
Exceo a este modelo de reao a apresentada pela
presena de IgE ao carboidrato galactose-alpha-1,3 galactose,
presente na carne, em que os sintomas podem ocorrer de
quatro a seis horas aps a ingesto, visto que se faz neces-
srio tanto a digesto como o processamento do alrgeno
29
para o desenvolvimento da reatividade clnica.
Guia prtico da APLV mediada pela IgE - ASBAI & SBAN
206 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 35. N 6, 2012
Reaes mistas
So exemplos a esofagite eosinoflica, a gastroenteropatia
eosinoflica, a dermatite atpica e a asma. As manifesta-
es clnicas so decorrentes de mecanismos mediados por
IgE, com participao de linfcitos T, eosinflos e citocinas
pr-infamatrias e mecanismos celulares complexos de-
monstrados pela presena de linfcitos CD
8
no epitlio
30
.
Estudos sobre a patognese da doena eosinoflica sugerem
uma resposta do tipo TH
2
caracterizada por nveis elevados
de interleucinas (IL)-4,IL-5 e IL-13. A IL-5 a citocina que
conduz o recrutamento e ativao dos eosinflos
31
.
No mediadas por IgE
Geralmente se manifestam com sintomas tardios envol-
vendo preferencialmente o trato gastrintestinal. Os mecanis-
mos imunolgicos envolvidos ainda permanecem obscuros.
Evidncias sugerem que sejam mediadas por clulas T
(reao de hipersensibilidade tipo IV). Fazem parte deste
grupo: coloproctite, proctite ou proctocolite eosinoflica ou
alrgica, enterocolite induzida por protena e a hemosside-
rose pulmonar
32,33
.
3. Alrgenos do leite de vaca
Os alrgenos alimentares so defnidos como componentes
especfcos do alimento, sendo representados, na maioria
das vezes, por glicoprotenas hidrossolveis, termoestveis,
resistentes a ao de cidos e proteases. So reconhecidos por
clulas especfcas do sistema imunolgico, desencadeando
resposta imunolgica humoral (IgE) ou celular, que resultam
em manifestaes clnicas caractersticas.
O leite de vaca (LV) contm protenas, cerca de 30-35 g/
Litro, que podem induzir a formao de anticorpos especfcos
em indivduos geneticamente predispostos. A casena e as
protenas do soro representam aproximadamente 80% e 20%
respectivamente do total de protenas do LV
34
.
As protenas do LV so descritas por abreviaes determi-
nadas de acordo com nomenclatura internacional, contendo
uma sequncia de trs letras, espao, uma letra, espao e
um nmero. As trs primeiras letras representam o gnero,
seguidas pela primeira letra da espcie; o nmero indica a
cronologia de identifcao do alrgeno, em itlico como,
Bos d 8 (domesticus).
A casena (Bos d 8) representa 80% do total de protenas
do LV e suas principais fraes so a S1, S2, e casenas.
Os principais alrgenos do soro incluem a -lactoalbumina
(ALA, Bos d 4) e -lactoglobulina (BLG, Bos d 5).
Os recentes avanos tecnolgicos relacionados biologia
molecular tm permitido o mapeamento dos eptopos dos
alrgenos alimentares. Eptopo a parte de um antgeno capaz
de estimular resposta imunolgica; podem ser classifcados
em lineares ou conformacionais, de acordo com sua estrutura
terciria. Em relao ao LV, a presena de anticorpos IgE para
eptopos lineares ou sequenciais (casenas) determina maior
chance de persistncia da alergia, enquanto que indivduos
com IgE para eptopos conformacionais (protenas do soro)
parecem tolerar volumes pequenos do alimento submetido
ao cozimento ou hidrlise parcial
35
. O desenvolvimento de
tolerncia ao LV est associado diminuio dos nveis de IgE
especfca e reduo de IgE com capacidade de reconhecer
eptopos seqenciais
36.
A -lactoglobulina (BLG) j foi considerada o principal
alrgeno do LV pelo fato de no estar presente no leite hu-
mano, mas atualmente tem sido demonstrado que outras
protenas, como as casenas, tambm desempenham papel
importante na APLV. Alguns estudos indicam que o cozimento
diminui a alergenicidade da ALA e da BLG justifcando a melhor
tolerncia do leite cozido em alguns pacientes
37.
Reao cruzada entre leite de vaca e de outros
mamferos
Muitos pacientes que apresentam o diagnstico de APLV
so orientados a ingerir substitutos que contenham alto teor
proteico e permitam um bom desenvolvimento. Antes da era
das frmulas industrializadas com protenas hidrolisadas ou
frmula base de aminocidos, eram utilizados leites de
outros mamferos. Isso se mostrou inadequado em funo do
aparecimento de outras manifestaes clnicas adversas aps
sua ingesto. Algumas consideraes se fazem necessrias
para explicar porque esses substitutos no so atualmente
indicados para o tratamento da APLV.
As protenas do LV podem ser encontradas no leite de
outras espcies de mamferos. Esta similaridade refete a
relao flogentica entre as mesmas
38
. A reao cruzada
ocorre quando existe uma mesma sequncia de aminocidos
contendo o domnio de epitopos ou quando a conformao
tridimensional entre as molculas permite a ligao a anti-
corpos especfcos
39
.
A maior similaridade com o LV ocorre com o leite de cabra
e ovelha em funo do alto teor de protenas, especialmen-
te casenas, presentes no leite destes mamferos. Por este
motivo, leites de cabra e de ovelha no devem ser utilizados
como substitutos para o LV em pacientes com APLV
41,42
.
O Quadro 1 mostra a relao de homologia entre as
diferentes protenas de leites de mamferos quando compa-
rados ao LV
41,42
. Os leites de gua e jumenta apresentam
composio muito semelhante do leite humano quando
comparados ao LV. No entanto, seu uso no est indicado
como substituio do LV belo baixo valor nutritivo e baixa
acessibilidade.
4. Quadro clnico das Alergias ao leite de vaca
mediadas pela IgE
Indivduos com APLV podem apresentar uma ampla va-
riedade de sintomas. Consequentemente, o conhecimento
das diversas formas clnicas e uma anamnese detalhada
so essenciais para o diagnstico correto. A ocorrncia de
diferentes manifestaes clnicas da APLV, assim como das
demais alergias alimentares, depende de fatores como as
caractersticas prprias do indivduo, a frao proteica e o
mecanismo fsiopatolgico envolvidos
22,43
. fundamental
determinar a quantidade e a forma do alimento ingerido,
os diferentes sintomas, tempo para o seu aparecimento,
remisso e ocasio do primeiro episdio
24
.
Guia prtico da APLV mediada pela IgE - ASBAI & SBAN
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 35. N 6, 2012 207
A APLV mediada pela IgE caracteriza-se pelo aparecimento
rpido dos sintomas, geralmente em at duas horas aps a
exposio ao alrgeno. Manifestaes isoladas do aparelho
respiratrio so bastante raras e, em casos mais graves, pode
haver o comprometimento do sistema cardiovascular
24
. As
reaes anaflticas, embora menos frequentes, necessitam
de ateno especial e adequada caracterizao, devido sua
gravidade e possvel evoluo fatal. O diagnstico correto
e o incio precoce do tratamento, assim como a educao
do paciente e seus cuidadores, tendem a minimizar riscos
e reduzir bitos
44
.
As principais manifestaes clnicas da APLV mediada
pela IgE esto apresentadas no Quadro 2.
Manifestaes cutneas
No h um sintoma patognomnico da APLV. Entre as
manifestaes cutneas, a urticria e o angioedema so
as mais comuns
45
. A urticria caracteriza-se pela presena
de ppulas eritematosas bem delimitadas, de contornos
geogrfcos, com halo central e, em geral, so pruriginosas.
Essas leses so resultantes do extravasamento do lquido
de pequenos vasos ou capilares para a derme, e tm durao
inferior a seis semanas.
O angioedema caracteriza-se por inchao resultante de
edema da camada profunda da derme ou da submucosa.
Pode acompanhar a urticria, mas a pele que recobre o in-
chao tem aparncia normal. frequente nas extremidades,
bem como na face, no pescoo e na cabea. Nos meninos,
a genitlia pode ser acometida. Pode ser doloroso ou haver
sensao de queimao.
Alguns pacientes podem apresentar urticria de contato
apenas no local da pele onde houve o contato com o alimento.
Assim como nas demais alergias alimentares, a APLV rara-
mente se associa aos quadros de urticria crnica.
Manifestaes gastrintestinais
A hipersensibilidade gastrintestinal imediata compreende
dor abdominal seguida de nuseas, vmitos e diarreia, logo
aps a ingesto do alimento ou aps at duas horas. Em
crianas mais jovens, o vmito imediato nem sempre ocorre;
outras vezes pode ser intermitente, acompanhado de dfcit
no desenvolvimento pndero-estatural.
Embora esteja mais relacionada com o contato de frutas
frescas e legumes crus, a sndrome de alergia oral pode
ocorrer tambm aps o contato do LV com a mucosa oral.
Simula uma alergia de contato IgE mediada, porm restrita a
orofaringe, desencadeando prurido e edema de incio rpido,
hiperemia e sensao de queimao dos lbios, lngua, palato
e garganta. Esses sintomas geralmente so breves.
Manifestaes do sistema respiratrio
Frequentemente as manifestaes nasais, como obs-
truo, coriza, prurido e espirros podem vir associadas a
sintomas oculares (hiperemia, prurido e lacrimejamento).
importante ressaltar que as manifestaes clnicas isola-
das no aparelho respiratrio so raras
46
. De maneira geral,
associam-se a sintomas cutneos ou gastrintestinais, ou a
manifestaes mais graves, como parte do quadro clnico
de anaflaxia.
No existem comprovaes especfcas de que a rinite
alrgica como manifestao isolada, assim como a otite
mdia de repetio e a otite mdia serosa sejam decorren-
tes da APLV.
Manifestaes cardiovasculares
A forma mais grave de APLV a anaflaxia, defnida
como uma reao de hipersensibilidade grave, sbita e po-
tencialmente fatal
47
. Os sintomas e sinais podem acometer
Protena Cabra Ovelha Bfala Porca gua Jumenta Dromedrio Humana
ALA 95,1 97,2 99,3 74,6 72,4 71,5 69,7 73,9
BLG 94,4 93,9 96,7 63,9 59,4 56,9 Ausente Ausente
Albumina srica 92,4 79,9 74,5 74,1 76,6
s1 CAS 87,9 88,3 47,2 42,9 32,4
s2 CAS 88,3 89,2 62,8 58,3
CAS 91,1 92,0 97,8 67,0 60,5 69,2 56,5
CAS 84,9 84,9 92,6 54,3 57,4 58,4 53,2
ALA = alfalactoalbumina, BLG = betalactoglobulina, Alb = albumina, s1 CAS = casena alfa s 1, s2 CAS = casena alfa s 2, CAS = casena
beta, CAS = casena kappa.
Quadro 1 - Porcentagem de homologia entre protenas de leite de outros mamferos em comparao s protenas do leite de vaca
Guia prtico da APLV mediada pela IgE - ASBAI & SBAN
208 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 35. N 6, 2012
um nico rgo ou envolver mais de um sistema, sendo o
sistema respiratrio o principal rgo do choque anafltico
(Quadro 3).
O diagnstico de choque anafltico considerado
quando pelo menos um dos seguintes critrios abaixo for
preenchido
47,48
:
Incio agudo
Os sintomas na anaflaxia surgem rapidamente (minutos-
horas), atingindo o pico entre 3 e 30 minutos, podendo per-
manecer quiescente por um perodo de 1 a 8 horas, quando
se inicia, ento, a fase tardia (resposta bifsica) que pode se
prolongar por dias. A evoluo para bito pode ocorrer em
minutos, ou, mais raramente, em dias ou semanas.
Associao de dois ou mais dos seguintes quadros
Envolvimento da pele e/ou mucosas
Comprometimento respiratrio
Comprometimento cardiovascular
Sintomas gastrintestinais persistentes
Hipotenso
A maioria dos diagnsticos de anaflaxia se realiza tendo
como base os critrios 1 e 2. Assim, geralmente h o envol-
vimento de pelo menos dois sistemas, no sendo obrigatrio
o comprometimento cardiovascular.
A mortalidade por anaflaxia nas alergias alimentares
ocorre principalmente em razo de sintomas respiratrios
Mecanismo imunolgico Sndromes Caractersticas clnicas
Urticria/angioedema Desencadeada pela ingesto ou contato direto
Rinoconjuntivite/Asma Acompanha as reaes alrgicas induzidas por
alimentos, mas raramente como sintoma isolado.
Pode ser desencadeada por inalao de
protenas alimentares
Mediado por IgE Anaflaxia Rapidamente progressiva, envolve muitos sistemas
Anaflaxia induzida pelo exerccio A anaflaxia desencadeada pelo alimento
se h ingesto seguida de exerccio
Sndrome da alergia oral Prurido, leve edema confnado a cavidade oral.
Raramente avana para alm da boca (<10%)
ou anaflaxia (1-2%)
Dermatite atpica (DA) Associada com alergia alimentar em 30-40%
das crianas com DA moderada/grave
Mistos Esofagite eosinoflica Sintomas variam de acordo com o local e o
Gastroenteropatia eosinoflica grau de infamao eosinoflica
Asma Rara como sintoma isolado, mas est presente
na maioria das reaes sistmicas
Coloproctite alrgica Fezes com muco e sangue, sem comprometimento
do estado nutricional
Mediado por clulas Enterocolite induzida por protena Exposio crnica: vmitos, diarreia e
baixo ganho pndero estatural
Reexposio aps restrio: vmitos, diarreia,
desidratao at 2 horas aps ingesto
Hemossiderose pulmonar Anemia, pneumonias e infltrados pulmonares recorrentes
Quadro 2 - Classifcao das manifestaes clnicas das doenas alrgicas classifcadas pelo mecanismo imunolgico
27
Guia prtico da APLV mediada pela IgE - ASBAI & SBAN
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 35. N 6, 2012 209
(broncoespasmo ou edema de laringe), tendo-se como fatores
de risco relacionados: faixa etria (adolescentes e adultos
jovens), presena de asma de qualquer gravidade, reaes
com pequenas quantidades do alimento envolvido, alergia
a amendoim e retardo da administrao de epinefrina (mais
de 30 minutos aps o incio dos sintomas), ressaltando-se a
importncia de um diagnstico rpido e preciso.
5. Quadro clnico da Alergia ao leite de vaca
por mecanismos mistos
O diagnstico da APLV de carter misto mais desa-
fador do que o da mediada apenas pela IgE. Mecanismos
humorais (anticorpos IgE especfcos) e celulares (linfcitos
T) esto envolvidos e podem se apresentar como sintomas
agudos e/ou crnicos, tornando a relao causal mais difcil
de se detectar.
Neste grupo de reaes, a dermatite atpica (DA) e a
esofagite eosinoflica (EE) representam os principais exem-
plos
49
.
Dermatite atpica
A DA (ou eczema atpico) um processo infamatrio cr-
nico da pele que acomete crianas e adultos, com prevalncia
varivel entre 1% e 20% da populao
50
. Reaes agudas
so caracterizadas por ppulas eritematosas intensamente
pruriginosas, escoriaes e exudato seroso, enquanto as
leses crnicas apresentam-se com liquenifcao, ppulas
e escoriaes
51
. Cerca de 45% dos casos de DA se iniciam
durante os seis primeiros meses de vida, 60% no primeiro
ano e pelo menos 85% antes dos cinco anos de idade
52
.
Aproximadamente 40% das crianas acometidas por for-
mas moderadas e graves de DA apresentam alergia alimentar
concomitante, onde LV, ovo, soja e trigo representam cerca
de 90% dos principais alrgenos envolvidos
53
.
Estudos realizados com testes de provocao oral (TPO)
revelam que 74% dos pacientes com DA apresentam re-
aes cutneas agudas, caracterizadas por prurido, erup-
es maculares ou morbiliformes localizadas em regies
especfcas (cabea, tronco e fexuras)
54
. Outros pacientes
podem apresentar apenas prurido nas primeiras duas ho-
ras, sugerindo envolvimento de anticorpos IgE especfcos.
Sintomas gastrintestinais e respiratrios associados so
menos frequentes, presentes em cerca de 50% e 45% dos
pacientes, respectivamente.
Reaes eczematosas tardias geralmente ocorrem de 6
a 48 horas aps a ingesto do alimento responsvel, pre-
dominantemente associadas a reaes no mediadas pela
IgE. Tais manifestaes so mais difceis de estabelecer a
relao causal com o alimento em questo. A combinao
de reaes imediatas e tardias foi descrita em mais de 40%
das crianas submetidas ao TPO
55
.
Esofagite eosinoflica
A EE uma doena caracterizada por infltrao eosino-
flica isolada no esfago, sem o mesmo acometimento em
outras partes do trato gastrintestinal. Os sintomas da EE
so semelhantes aos da doena do refuxo gastro-esofgico
e incluem vmitos, dores abdominais, regurgitao e disfa-
gia. O nmero de eosinflos por campo de grande aumento
(CGA) dado relevante para o diagnstico, o que defnido
como 15 ou mais eosinflos/CGA em pacientes tratados com
inibidores de bomba de prton
56
.
Apesar do papel dos alimentos como os principais de-
sencadeantes da EE na infncia, os mtodos laboratoriais
para identifcao dos responsveis incerto. Restries
dietticas baseadas nos testes de deteco de IgE especfca
(in vivo ou in vivo) benefciam apenas um pequeno nmero
de pacientes. Spergel et al.
57
avaliaram 319 pacientes com
diagnstico de EE a partir da mensurao de IgE especfca,
Sistema envolvido Manifestao clnica
Cutneo Eritema difuso / prurido / urticria / angioedema / exantema morbiliforme / ereo de pelos
Gastrintestinal Nuseas / vmitos / diarreia / urgncia ou incontinncia fecal / dor abdominal
Oral Prurido e/ou edema dos lbios, lngua e palato / sabor metlico na boca
Respiratrio Prurido e sensao de garganta fechando / edema de glote e laringe / tosse seca irritativa /
disfonia / dispneia / sensao de aperto torcico / sibilos generalizados / estridor / hipxia /
crises de espirro / intensa congesto nasal
Cardiovascular Dor torcica / sncope / desmaio / arritmia / hipotenso / choque
Neurolgico Confuso mental / convulso / sonolncia / perda de conscincia / coma
Ocular Edema periorbital / eritema conjuntival / lacrimejamento
Gnito-urinrio Urgncia ou incontinncia urinria
Quadro 3 - Manifestaes clnicas do choque anafltico de acordo com o sistema envolvido
48
Guia prtico da APLV mediada pela IgE - ASBAI & SBAN
210 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 35. N 6, 2012
teste cutneos de leitura tardia, contagem de eosinflos/CGA
no esfago e teste de provocao oral. Leite, ovo, trigo e soja
foram os alimentos mais relacionados com reaes imediatas
(urticria e anaflaxia). Em relao conduta teraputica,
a dieta de restrio baseada nos testes cutneos positivos,
bem como a restrio emprica dos alimentos mais alerg-
nicos (LV, ovo, trigo, soja, carnes) repercutiu em sucesso da
avaliao histolgica em 53% dos pacientes. De forma ainda
mais relevante, a remoo dos alimentos identifcados como
positivos em ambos os testes cutneos, associada restrio
emprica do LV (independentemente se positivo ou negativo
nos testes), levou resoluo do quadro histolgico em 77%
dos pacientes. O estudo vem confrmar o importante papel
do leite na etiopatogenia da EE.
A mais recente e mais completa reviso sobre EE, publi-
cada em 2011 por comit de especialistas sobre a doena
58
,
aponta a necessidade do acompanhamento do paciente com
EE por um alergista/imunologista pela alta prevalncia de
outras doenas atpicas concomitantes (asma, rinite, DA,
alergia alimentar/anaflaxia) e sua complexa etiopatogenia.
Testes adicionais para avaliao de asma e outras alergias
so recomendados para melhorar o diagnstico e o controle
da doena.
6. Diagnstico clnico-laboratorial
O diagnstico da APLV fundamentado em quatro pi-
lares:
anamnese e exame fsico;
dieta de restrio;
testes para deteco de IgE especfca (in vivo e in vi-
tro);
teste de provocao oral (discutido detalhadamente em
captulo parte).
Anamnese e exame fsico
O diagnstico da APLV se inicia com a suspeita e termina
com o teste de provocao oral (TPO). Frente ao relato de
reaes adversas relacionadas ao leite, uma detalhada histria
clnica pode facilitar muito o diagnstico. Neste sentido, o
mdico deve estar ciente que existe grande chance de dis-
toro dos sintomas por parte do paciente e seus cuidadores.
H evidncias de que 50% a 90% das presumidas alergias
alimentares no so realmente alergias quando corretamente
investigadas por TPO
2
. Sintomas subjetivos devem ser ainda
maior foco de suspeitas, uma vez que, conforme discutido
nos captulos anteriores, as manifestaes clssicas so
objetivas e de origem cutnea, respiratria e/ou do trato
gastrintestinal.
Alguns dados da anamnese so de particular
importncia
2,24
:
idade de incio;
natureza, frequncia e reprodutibilidade dos sintomas;
tempo entre ingesto e aparecimento das reaes;
quantidade de leite necessria para defagrar sinto-
mas;
forma de preparao do leite/alimento contendo leite (in
natura?, processado?);
O paciente j havia ingerido leite (sob diferentes formas)
antes desta reao?
O alimento j havia sido ingerido outras vezes sem oca-
sionar sintomas?
Os sintomas referidos j se manifestaram outras vezes,
sem a ingesto do alimento?
poca da ltima reao;
infuncia de fatores externos (exerccios, uso de medi-
camentos);
recordatrio alimentar;
dados antropomtricos;
histrico da alimentao (durao do aleitamento ma-
terno, frmulas infantis recebidas, idade de introduo
de alimentos slidos);
efeito de dietas de restrio (soja, frmulas hidrolisadas,
dieta materna durante o perodo de lactao);
intervenes teraputicas;
Aps a administrao de medicamentos para controle,
por quanto tempo ainda persistiram os sintomas?
Diferentes fentipos clnicos so descritos na APLV: alguns
pacientes apresentam sintomas apenas quando ingerem
leite cru, e outros apresentam manifestaes tambm com
o alimento processado, confgurando um quadro clnico mais
grave
37,59
.
A investigao clnica detalhada e exame fsico so ex-
celentes fontes de informao sobre a natureza das reaes
adversas a alimentos. No entanto, a anamnese isolada no
estabelece o diagnstico de APLV
2
.
Da mesma forma, o exame fsico deve ser criterioso na
busca de sinais consistentes com reaes alrgicas ou comor-
bidades relacionadas APLV (outros sinais de atopias, prejuzo
nutricional), mas tambm no institui o diagnstico per se.
Dieta de restrio
Caso a histria no exclua a possibilidade de APLV,
prossegue-se com a eliminao completa das protenas
do leite da dieta. Quando a eliminao coincide com a
melhora dos sintomas, a reintroduo deve ser orientada
para avaliao de possvel re-exacerbao. Na verdade,
nos casos de APLV mediada por IgE, esta reintroduo
acaba sendo programada como um teste de provocao
oral (TPO) em ambiente apropriado, uma vez que a chance
de reaes clnicas alta.
Testes para deteco de IgE especfca:
A presena de sensibilizao (IgE especfca positiva para
protenas do leite), in vitro ou in vivo, no deve ser avaliada
como parmetro nico para concluso do diagnstico de
alergia e precisa ser interpretada sempre luz do contexto
clnico. Idealmente, preconiza-se que tanto a determinao
srica da IgE especfca (in vitro) como o teste cutneo de
Guia prtico da APLV mediada pela IgE - ASBAI & SBAN
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 35. N 6, 2012 211
hipersensibilidade imediata (in vivo) sejam realizados
60
.
importante ressaltar que a ausncia de IgE especfca pode
ocasionalmente ocorrer em reaes mediadas por IgE, sendo
recomendado o TPO para confrmao diagnstica em casos
de histria muito sugestiva
2,60
.
Atualmente, possvel mensurar tambm a IgE especfca
a diferentes fraes proteicas do leite (componentes ou CRD
component resolved diagnosis), destacando-se a casena,
alfa-lactoalbumina, beta-lactoglobulina e sero-albumina
bovina. A sensibilizao a um componente traz informaes
adicionais: IgE para casena em altos nveis associa-se a maior
persistncia do quadro clnico enquanto que as protenas do
soro (alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina) esto mais
relacionadas a histria clnica mais efmera e com sintomas
mais leves. A seroalbumina bovina est presente em alrgicos
a leite que reagem tambm carne bovina
36
.
In vivo
O teste cutneo de hipersensibilidade imediata (ou teste
de puntura) bastante prtico para a pesquisa de sensibi-
lizao alrgica no consultrio, por profssional capacitado.
No h restrio de idade para a realizao do teste
61
, mas
admite-se que crianas menores de dois anos de idade
podem apresentar dimetros de ppulas menores quando
comparadas a crianas maiores e adultos. Embora seguros,
os testes cutneos devem ser atributos do especialista, pois
eventualmente podem desencadear reaes sistmicas
62
.
A utilizao do LV in natura parece conferir maior sensi-
bilidade ao teste (96,4%) quando comparado aos extratos
comerciais, com alto valor preditivo negativo (98%), enquan-
to a casena se mostra o componente proteico com maior
especifcidade (96%) e valor preditivo positivo (95%)
63
.
Quanto maior o dimetro da ppula formada, maior a
probabilidade de o indivduo apresentar sintomas quando
exposto ao alrgeno.
O teste de contato de leitura tardia (patch teste) para
alimentos no est recomendado para diagnstico de APLV
mediada por IgE por evidncias cientfcas insufcientes, por
avaliar outros tipos de mecanismo (alergias mediadas por
linfcitos T) e, principalmente, pela falta de padronizao na
interpretao dos resultados
2,64
.
Testes intradrmicos no devem ser realizados por apre-
sentarem maior associao com reaes sistmicas
2,64
.
In vitro
A determinao da IgE especfca in vitro muito til,
especialmente quando o teste cutneo est contraindicado,
nos casos de dermografsmo, comprometimento extenso
da pele (ex: dermatite atpica) e/ou uso contnuo de anti-
histamnicos.
Entre os componentes proteicos do leite, a casena
a frao mais associada a manifestaes clnicas e parece
funcionar como um marcador para distinguir pacientes que
toleram ou no o leite processado
65
.
Valores sricos de IgE especfca a partir dos quais poderia
se predizer maior chance de reaes clnicas (e minimizar a
necessidade do TPO) foram obtidos em diferentes estudos
populacionais. No entanto, os valores obtidos so variveis
e diretamente relacionados populao estudada e no
podem ser aplicados em nossos pacientes brasileiros
2
. Alm
disto, valores obtidos pelo mtodo utilizado (ImmunoCAP
)
no so transponveis para resultados em outros mtodos
in vitro
66
.
A avaliao isolada pelo mtodo de microarray (Im-
munoCAP-ISAC
- ARA e DHA)
Clcio (mg/100 mL) 93 64 95 69 67
Fsforo (mg/100 mL) 63 51 66 42 49
Sdio (mg/100 mL) 34 24 35 24 19
Potssio (mg/100 mL) 100 81 100 77 71,6
Ferro (mg/100 mL) 1,2 1,2 1,2 0,67 0,69
Osmolalidade
(mOsmol/kg H
2
O) 200 170 225* 169 ??
Guia prtico da APLV mediada pela IgE - ASBAI & SBAN
Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 35. N 6, 2012 225
Frmulas extensamente hidrolisadas
Frmulas sem lactose Frmulas com lactose
Nome comercial Alergomed Alfar Pregestimil Pregomin pepti Althra Aptamil pepti
Fabricante ComidaMed Nestl Mead Johnson Danone Baby Nestl Danone Baby
Nutrition Nutrition
Apresentao 400 g 400 g 450 g 400 g 450 g 400 g
Diluio padro 15% 14,2% 13,5% 12,9% 13,2% 13,5%
1 medida (5 g) 1 medida (4,8 g) 1 medida (8,9 g) 1 medida (4,3 g) 1 medida (4,4 g) 1 medida (4,5 g)
p/ 30 mL de gua p/ 30 mL de gua p/ 60 mL de gua p/ 30 mL de gua p/ 30 mL de gua p/ 30 mL de gua
Rendimento 2.666 mL 2.817 mL 3.315 mL 3.100 mL 3.409 mL 2.941 mL
kcal/100 mL 74 70 68 66 67 66
Protenas (g/100 mL) 2 2,1 1,9 1,8 1,7 1,6
Fonte proteica 40% protena 100% protena 100% casena 100% protena 100% protena 100% protena
da soja extensa- do soro extensamente do soro do soro do soro
mente hidrolisada extensamente hidrolisada extensamente extensamente extensamente
40% colgeno hidrolisada 50% hidrolisada hidrolisada hidrolisada
extensamente aminocidos 85% peptdeos
hidrolisado livres e 15%
20% aminocidos 50% di e aminocidos
livres tripeptdeos livres
Distribuio do peso 89,8%: < 1.000 D 0,3%: 2.400-4.000 D 95%: < 1.000 D 2%: 5.000-10.000 D 0,3%: 2.400-4.000 D 2%: 5.000-10.000 D
molecular dos 8,8%: 1.000-5.000 D 95%: < 1.000 D 16%: 2.000-5.000 D 95%: < 1.000 D 13%: 2.000-5.000 D
peptdeos 1,4%: > 5.000 D 19%: 1.000-2.000 D 19%: 1.000-2.000 D
63%: < 1.000 D 66%: < 1.000 D
Carboidratos (g/100 mL) 8,1 7,7 6,9 6,8 7,3 7,1
Fonte de carboidratos 83 % maltodextrina, 89% maltodextrina Dextrose, 100% maltodextrina 56% lactose 60% maltodextrina
17% amido de milho 11% amido polmeros de glicose, 44% maltodextrina 40% lactose
pr gelatinizado amido
Lipdios (g/100 mL) 3,7 3,6 3,8 3,5 3,4 3,5
Fonte de lipdios 20% leo de palma 41% TCM 55% TCM 50% TCM 99% gordura vegetal 99% leos vegetais
30% leo de canola 20% leo de palma, 45% leos vegetais: 49% leos vegetais (21% coco, 11% leo (palma, canola,
50% leo de girasol 20% leo de girassol soja, milho, girassol (colza, girassol, de girassol, 21% leo coco e girassol)
15% leo de canola altamente oleico palma) de canola e 47% 1% leo de peixe
3% leo de semente e Lipil