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Universidade do Porto
Servio de Fisiologia
Aula Terico-Prtica
ELECTROCARDIOGRAFIA
Texto de Apoio
NDICE:
INTRODUO........................................................................................................................................ 3
SISTEMA DE CONDUO CARDACO............................................................................................ 3
ALGUNS PRINCPIOS BSICOS ........................................................................................................ 8
CONCEITO DE ACTIVAO VECTORIAL DO CORAO ........................................................ 9
INTRODUO
O electrocardiograma (ECG) um grfico obtido quando os potenciais de um campo elctrico com
origem no corao so registados superfcie do organismo. Os sinais so detectados por elctrodos
metlicos ligados aos membros e parede torcica e so depois amplificados e registados pelo
electrocardigrafo. Deve notar-se que no ECG apenas so registadas diferenas de potencial instantneas
entre os elctrodos.
Apesar das suas limitaes, o ECG o exame auxiliar mais usado no diagnstico de doenas
cardacas. Isto resulta do facto de ser um exame no invasivo, barato e extremamente verstil.
sistema especializado de conduo, que inclui: n sinusal; tractos internodais anterior, mdio
e posterior; n aurculo-ventricular; feixe de His; ramo esquerdo e direito do feixe de His;
diviso ntero-superior e pstero-inferior do feixe esquerdo; e rede de Purkinje.
Tanto o miocrdio propriamente dito como o sistema especializado permitem a conduo dos
impulsos elctricos. A maioria das clulas do tecido especializado de conduo tambm pode sofrer
despolarizao espontnea, o que permite que estas clulas funcionem como pacemakers cardacos. A
frequncia de despolarizao progressivamente menor do n sinusal para as fibras de Purkinje. A
frequncia normal de despolarizao do n sinusal varia entre 60 e 100 por minuto, sendo mais rpida que
os outros pacemakers (feixe de His, rede de Purkinje, etc.). Da que o n sinusal seja o pacemaker
dominante. A despolarizao do corao resultante do impulso sinusal suprime a actividade dos outros
C orrentesde
Pacem aker
0mV
Activao Ik
20 m V
IC a
transitrio
40 m V
Inactivao
Ik
IC a
de longa durao
65 m V
If
Figura 1- Correntes inicas no n sinusal: Existem quatro correntes principais envolvidas na activao do n. O
potencial basal das clulas cerca de 60mV. A esta voltagem, os canais rpidos de sdio esto inactivados. Por
isso, apenas os canais de clcio podem ser activados e dar origem ao potencial de aco. Como resultado, o
potencial de aco tem um desenvolvimento mais lento do que no msculo ventricular. A repolarizao tambm
mais lenta. Praticamente no existe fase de plateau, por causa de activao precoce dos canais de potssio.
potencial de aco, que dominado pelo canal rpido de sdio. Aqui o potencial de aco pode ser dividido
em 5 fases (fig. 2). A entrada rpida de Na+ responsvel pela fase de despolarizao rpida inicial (fase
0). A fase 1 corresponde a uma repolarizao precoce e limitada provocada pela activao transitria de
canais de K+. Na fase 2 ou de plateau, os ies Ca++ entram sobretudo atravs dos canais lentos (tipo L) de
clcio. Aps a entrada dos ies sdio e clcio, a clula est totalmente despolarizada. A repolarizao (fase
3) depende da abertura de canais de potssio, que causa um fluxo para o exterior de ies potssio, e do
encerramento dos canais L de Ca2+. Finalmente, a clula volta ao estado de repouso (fase 4).
As clulas de Purkinje, adaptadas para a conduo rpida do impulso cardaco, tm uma fase zero
que mais proeminente do que nas clulas ventriculares. Estas ltimas, adaptadas para a contraco, tm
40
mV
0
-80
Correntes
do
Potencial
de Aco
40
mV
Fases do
Potencial
de Aco
Fase 0: despolarizao
uma fase de plateau mais evidente, devido entrada mais prolongada de ies clcio.
Fase 2: plateau
Fase 3: repolarizao
Fase 4
Fase 4
Entrada de Na+
Entrada de Ca2+
-80
40
mV
Entrada de Na+
Entrada de Ca2+
Sada de K+
0
Sada de K+
0
2+
Ca
Abertura de
Canais de Ca2+
Abertura de
+
Canais de Na-80
Na+
100 ms
Clulas de Purkinje
Ca2+
Na+
-80
100 ms
Clulas Ventriculares
Figura 2- Fases e correntes do potencial de aco: As quatro fases do potencial de aco cardaco e as respectivas
correntes nas clulas de Purkinje e nas clulas ventriculares. A entrada rpida de Na+ responsvel pela fase de
despolarizao rpida inicial (fase 0). Os ies Ca++ entram sobretudo atravs dos canais lentos de clcio (fase 2). Aps
a entrada dos ies sdio e clcio a clula est totalmente despolarizada. Em seguida, d-se a abertura dos canais de
potssio. O fluxo para o exterior de ies potssio responsvel pela fase de repolarizao (fase 3). Finalmente, a
clula reentra num estado de polarizao (fase 4).
No tecido auricular, o potencial de aco tem menor durao do que nas clulas ventriculares. Isto
acontece porque o influxo de ies clcio menor o que, por sua vez, pode estar relacionado com a menor
fora de contraco desenvolvida pelas aurculas.
A conduo do impulso atravs das aurculas rpida. De facto, quanto mais rpida for a
despolarizao, mais rpido o desenvolvimento de diferenas de carga entre o tecido despolarizado e
polarizado e, portanto, mais rpida a conduo do impulso clula a clula.
Assim, a conduo da onda
despolarizao tambm rpida (devido actividade dos canais de sdio rpidos), enquanto mais lenta no
n aurculo-ventricular, onde existe actividade dos canais de clcio com uma velocidade de despolarizao
mais lenta. A conduo atravs das clulas miocrdicas pode ser explicada por junes de hiato atravs das
quais passam as correntes inicas.
A activao do miocrdio auricular produz a chamada onda P. A onda P uma consequncia, mas
no representa directamente a actividade do n sinusal. O impulso sinusal propaga-se rapidamente atravs
das aurculas at atingir o n aurculo-ventricular.
No ritmo sinusal, a parte inicial da onda P representa a activao da aurcula direita, enquanto a parte
terminal da onda P representa a activao da aurcula esquerda.
adjacentes.
medida que o impulso se propaga durante a despolarizao cardaca, a actividade elctrica
registada por um elctrodo, com determinada localizao.
Um dipolo uma fora potencial provocada por uma carga elctrica negativa e positiva. A
despolarizao das clulas cardacas origina dipolos. De facto, pode-se dizer que a produo de corrente
pelo corao consiste na verdade na produo de uma sequncia de dipolos. Os dipolos podem ser
representados por vectores, como se ver mais adiante.
Pode compreender-se este princpio bsico da electrocardiografia pela anlise dos eventos elctricos
e fisiolgicos que ocorrem em experincias com uma tira isolada de msculo.
Um elctrodo positivo localizado no sentido da onda de propagao do impulso regista uma deflexo
positiva (dirigida para cima da linha de base). Um elctrodo positivo com uma localizao oposta ao
sentido de propagao do impulso regista uma deflexo negativa (dirigida para baixo da linha de base).
Um elctrodo perpendicular direco de propagao do impulso regista uma deflexo positiva quando o
impulso se aproxima e uma deflexo negativa quando se afasta, resultando numa deflexo bifsica.
V E N orm al
R
V2
V5
H ipertrofia V E
V2
V5
Q
Assim, um vector instantneo representa o conjunto de foras elctricas que se propagam pelo
corao num dado instante. Devido ao grande nmero de foras elctricas simultneas de diferente direco
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e magnitude que ocorrem durante a activao ventricular, costume determinar o vector mdio ou
resultante da actividade elctrica na activao cardaca. O vector mdio de uma qualquer poro do ciclo
(p.e. intervalo QRS) representa a direco mdia e a magnitude durante esse perodo (p.e. o vector QRS
mdio). Pode calcular-se um vector para a despolarizao auricular (P), despolarizao ventricular (QRS) e
para a repolarizao (T).
Para se ter uma viso tridimensional do vector mdio de activao ventricular devem ser analisadas
projeces da despolarizao cardaca no plano frontal e no horizontal. O plano frontal representado
pelas derivaes dos membros e permite a projeco e determinao das foras que se dirigem para cima
ou para baixo e para a direita ou para a esquerda. O plano horizontal pode ser determinado usando as
derivaes pr-cordiais.
Uma determinada derivao pr-cordial no regista apenas os potenciais elctricos da rea especfica
que lhe est subjacente, mas antes todos os eventos elctricos do ciclo cardaco tal como so vistos da sua
localizao. Contudo, devido proximidade entre o elctrodo pr-cordial e a superfcie do corao, os
potenciais elctricos que esto a ser gerados no msculo cardaco subjacente sero amplificados, enquanto
os potenciais que tm origem em reas mais distantes tero menor magnitude.
O vector mdio do QRS no plano frontal (o eixo elctrico mdio) pode ser construdo a partir das
derivaes bipolares dos membros (DI, DII e DIII), usando a modificao tri-axial do tringulo de
Einthoven.
Tringulo de Einthoven
Nas derivaes bipolares dos membros, os elctrodos do ombro esquerdo, ombro direito e perna
esquerda constituem os vrtices de um tringulo equiltero (fig. 5). O eixo dividido pelo ponto mdio de
cada derivao bipolar numa metade positiva e noutra negativa. Linhas perpendiculares traadas a partir do
centro de cada eixo intersectam o centro do tringulo equiltero. Teoricamente, este ponto de interseco
representa o centro da actividade elctrica.
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Linha Mdio-Clavicular
Linha Axilar Anterior
Linha Axilar Mdia
Para simplificar, o tringulo equiltero pode ser rearranjado numa figura tri-axial de referncia
sobrepondo os eixos de cada derivao DI, DII e DIII, de forma a que os pontos mdios coincidam. A
projeco destes eixos numa escala de 360 ir mostrar um ngulo de 60 entre o eixo de DI, DII e DIII (ou
seja, as posies relativas de cada derivao no se alteraram), como se representa na figura 6.
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Desvio
Extremo do
Eixo
-120
-II
-90
-aVF
Desvio
Esquerdo do
Eixo
-60
-III
-150
+aVR
-30
+aVL
180
-I
0
+I
+150
-aVL
+30
-aVR
Desvio Direito
do Eixo
Eixo Normal
+120
+III
+90
+aVF
+60
+II
As derivaes dos membros permitem calcular uma diferena de potencial entre dois pontos. Em DI,
o brao esquerdo electropositivo relativamente ao brao direito; em DII a perna esquerda positiva
relativamente ao brao direito; em DIII, a perna esquerda electropositiva relativamente ao brao esquerdo.
As derivaes unipolares dos membros podem tambm ser projectadas no sistema tri-axial atrs
descrito pela ligao dos ngulos do tringulo de Einthoven com o centro do tringulo equiltero.
Por conveno, o polo positivo de DI est a 0 e o seu polo negativo a 180; o polo positivo de aVF
est a 90 e o seu polo negativo a 270 ou -90; o polo positivo de DII a 60, o de DIII a 120, o de aVR a
210 ou -150 e o de aVL a -30.
A derivao DI est dividida em metades positivas e negativas por aVF. Por sua vez, aVF est
dividida numa metade positiva e noutra negativa por DI.
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DERIVAES ELECTROCARDIOGRFICAS
Cada derivao basicamente constituda por um par de elctrodos ligados superfcie do corpo. A
direco do vector entre o elctrodo negativo e o elctrodo positivo denominada como eixo da derivao.
O ECG standard constitudo por doze derivaes divididas em dois grupos: seis derivaes dos
membros e seis derivaes pr-cordiais. O conjunto das diversas derivaes permite obter uma
representao tri-dimensional da actividade elctrica cardaca. Cada derivao pode ser comparada a
uma cmara que olha segundo ngulos diferentes para os mesmos fenmenos.
O ECG convencional de doze derivaes pode ser complementado com derivaes especiais em
determinadas circunstncias. Assim, por exemplo, derivaes pr-cordiais direitas (V3R, V4R, etc.) so
teis na deteco de isquemia ventricular direita. Derivaes esofgicas podem revelar actividade auricular
que no detectada pelo ECG de superfcie.
As derivaes bipolares representam uma diferena de potencial entre dois locais seleccionados:
DI = diferena de potencial entre o brao esquerdo e o brao direito (VLA - VRA)
DII = diferena de potencial entre a perna esquerda e o brao direito (VLL - VRA)
DIII = diferena de potencial entre a perna esquerda e o brao esquerdo(VLL - VLA)
Segundo a lei de Einthoven, se o potencial elctrico de duas quaisquer derivaes bipolares for
conhecido num dado instante, a terceira pode ser calculada pela frmula: DII = DI + DIII. Esta relao
baseia-se nas Leis de Kirchoff.
Em DI, o terminal positivo est no brao esquerdo e o negativo est no brao direito. Assim,
quando o terminal do brao esquerdo electropositivo relativamente ao terminal do brao direito, o
electrocardigrafo regista uma deflexo positiva (para cima da linha basal).
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O potencial elctrico registado numa extremidade vai ser o mesmo seja qual for o local da
extremidade em que o elctrodo colocado. De facto, considera-se que os braos so apenas extenses dos
ombros e a perna esquerda (por conveno) a extenso do pbis. Os elctrodos so aplicados logo acima
dos pulsos e do tornozelo. Se uma extremidade tiver sido amputada, o elctrodo pode ser aplicado no coto.
Num doente com tremor incontrolvel, os elctrodos podem ser aplicados na parte mais proximal dos
membros.
Derivaes unipolares
As derivaes unipolares (dos membros e pr-cordiais) foram introduzidas por Wilson em 1932.
As derivaes unipolares medem a diferena de potencial entre um elctrodo indiferente e um
elctrodo explorador.
O elctrodo indiferente formado por trs fios elctricos que esto ligados entre si a um terminal
central. As extremidades livres destes fios ligam-se aos elctrodos do brao esquerdo (LA), brao direito
(RA) e perna esquerda (LL). O terminal central liga-se, por sua vez, ao polo negativo do electrocardigrafo.
O elctrodo explorador liga-se ao polo positivo. Considera-se que a soma dos trs potenciais LA+RA+LL
igual a zero, ou seja, o potencial do elctrodo indiferente zero. Por princpio, as derivaes unipolares
tentam medir potenciais locais e no diferenas de potencial. Por exemplo: usando o elctrodo indiferente
e um elctrodo explorador ligado ao brao direito obtem-se uma diferena de potencial entre o potencial do
brao direito (VRA) e o potencial do elctrodo indiferente (igual a zero): VRA - 0 = VRA. Assim registado
o verdadeiro potencial do brao direito.
Fig. 7-A
Fig. 7-B
RA
LA
LA
RA
EC G
EC G
D erivao
aV .R .
Eltrodo
D esligado
LL
D erivao
V .R .
LL
EC G
EC G
D erivao
V .L.
D erivao
aV .L.
Eltrodo
D esligado
EC G
EC G
D erivao
V .F.
Figura 7- A: Derivaes Unipolares No Aumentadas dos
Membros; B: Derivaes Unipolares Aumentadas dos Membros.
D erivao
aV .F.
Eltrodo
D esligado
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Quando o elctrodo explorador est localizado no brao direito temos a derivao VR, quando est
no brao esquerdo VL e quando est na perna esquerda VF. Estas derivaes chamam-se derivaes
unipolares no aumentadas dos membros (fig. 7-A).
A amplitude destas trs derivaes anteriores pode ser aumentada em cerca de 50 % atravs de uma
pequena alterao da tcnica de registo e que consiste em desligar do terminal central a extremidade que
est a ser explorada. So estas derivaes unipolares aumentadas que so utilizadas na prtica (fig. 7-B).
Para as diferenciar das anteriores acrescentou-se o prefixo a (aumentadas): aVR, aVL e aVF.
As derivaes unipolares pr-cordiais (fig. 8) permitem fazer o registo de potenciais no plano
horizontal. O elctrodo indiferente permanece ligado s trs extremidades, enquanto o elctrodo
explorador varia de posio ao longo da parede torcica. Uma derivao unipolar feita por este mtodo
denominada pelo prefixo V (de voltagem) seguido de um nmero, que indica a sua posio correspondente.
E lctrodos prcordiais
R otao
N orm al
T ransio
Figura 8- Derivaes pr-cordiais: Posies dos elctrodos nas derivaes pr-cordiais:
V1: quarto espao intercostal direito junto ao esterno;
V2: quarto espao intercostal esquerdo junto ao esterno;
V3: equidistante de V2 e V4;
V4: quinto espao intercostal esquerdo na linha mdio-clavicular;
(todos os elctrodos seguintes so registados no mesmo plano horizontal de V4)
V5: linha axilar anterior;
V6: linha axilar mdia.
Podem ainda ser utilizadas posies correspondentes do lado direito (V3R a V6R, sendo V2R igual a V1).
Uma determinada derivao pr-cordial no regista apenas os potenciais elctricos da pequena rea
de miocrdio que lhe est subjacente, mas antes todos os eventos elctricos de todo o ciclo cardaco tal
como so vistos da sua posio especfica.
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TCNICA DE REGISTO
A tcnica de registo do ECG extremamente simples. A ligao dos vrios elctrodos est
representada na figura 9.
No entanto, preciso ter em ateno alguns aspectos para evitar o aparecimento de artefactos nos
registos efectuados:
1. o paciente deve estar confortavelmente deitado numa cama ou mesa de exame suficientemente
grande para suportar todo o corpo. Deve estar em repouso e relaxado, j que quaisquer movimentos
musculares podem alterar o registo. De preferncia deve tambm estar em jejum. As refeies causam
alteraes electrolticas que podem ser visveis no ECG, dificultando a sua interpretao;
2. ter a certeza que est estabelecido um bom contacto entre a pele e o elctrodo. Desinfectar com
lcool as zonas correspondentes posio dos diversos elctrodos. Colocar uma gota de pasta electroltica
na placa do elctrodo e espalh-la por toda a superfcie da placa. O elctrodo depois colocado na pele
previamente limpa;
3. a mquina deve estar devidamente calibrada. Por norma, 1 milivolt produz uma deflexo de 1
centmetro e a velocidade do papel de 25mm/s. A calibrao incorrecta pode conduzir a erros na
interpretao dos traados;
4. o paciente e a mquina devem estar convenientemente ligados terra para evitar interferncias de
corrente. Essa ligao faz-se atravs da perna direita.
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ANLISE DO ELECTROCARDIOGRAMA
Muitos dos erros na interpretao do electrocardiograma resultam de erros de omisso. Assim,
desejvel que se adopte uma abordagem sistemtica quando se observa um traado.
Outros pontos podero ser acrescentados a esta sequncia, como presena de ondas Q patolgicas ou
alteraes do segmento ST, mas estes esto j fora do mbito desta exposio.
Grelha Electrocardiogrfica
(ver fig. 10).
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longo das linhas horizontais. velocidade de 25 mm/s, 1 mm = 0,04 s; 5 mm = 0,2 s. A voltagem medida
ao longo das linhas verticais e expressa em milivolts. Normalmente, 10 mm = 1 mV.
Tem po
V elocidade:
mms
Velocidade:
25 25
mm/s
Intervalo R R
V oltagem
C om plexo Q R S
1m V
O nda P
O nda T
O nda U
0,1
mV
PR
Q RS
0,2 s
QT
0,04 S
A voltagem das deflexes positivas mede-se desde a poro superior da linha de base at ao pico da
onda. Nas deflexes negativas, a voltagem mede-se desde a poro inferior da linha de base at ao pico da
onda.
No ECG de rotina, a velocidade do papel de 25 mm por segundo. O intervalo RR corresponde
distncia entre duas ondas R consecutivas.
Se o ritmo ventricular for regular, a frequncia cardaca pode ser calculada dividindo 300 pelo
nmero de divises grandes (de 5 mm) entre duas ondas R consecutivas (ou dividindo 1500 pelo nmero de
divises pequenas de 1 mm).
Se o ritmo for irregular, deve-se contar o nmero de ondas R durante um perodo de 6 segundos e
multiplicar por dez.
Um ritmo diz-se sinusal se a origem do impulso elctrico for o n sinusal. O ritmo sinusal implica a
presena de trs condies:
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onda S (s): primeira deflexo negativa da despolarizao ventricular que se segue primeira
deflexo positiva (R);
onda R (r): segunda deflexo positiva, ou seja, primeira deflexo positiva durante a
despolarizao ventricular que se segue onda S. A deflexo negativa que se segue onda r
a onda s;
onda U: deflexo (normalmente positiva) que se segue onda T e precede a onda P seguinte.
intervalo PP: num ritmo sinusal regular deve ser igual ao intervalo RR.
intervalo QT: desde o incio da onda Q at ao final da onda T. Mede a durao da sstole
elctrica. Varia com a frequncia cardaca e, portanto, deve ser corrigido de acordo com a
respectiva frequncia.
Segmentos
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segmento RS-T (ou ST): desde o ponto J at ao incio da onda T. Deve ser isoelctrico,
embora possa variar at 1 mm nas derivaes frontais e at 2 mm nas derivaes prcordiais.
Uma forma acessvel de calcular o eixo usar a amplitude total (subtraindo os potenciais negativos
aos positivos) dos complexos QRS nas derivaes bipolares dos membros. Contudo, este mtodo uma
aproximao j que determinado pela medio apenas da amplitude (ou seja, da voltagem), enquanto o
verdadeiro vector mdio do QRS tem que ser determinado a partir de dois factores: amplitude e
tempo (representados pela rea sob as curvas do complexo). Quando isto feito, o resultado pode ser
confirmado pela Lei de Einthoven (p. e.: se DI = +4 unidades e DII = +2 unidades, sendo DII = DI + DIII,
ento, DIII = -2).
A regra geral para encontrar a direco de qualquer vector decidir qual a derivao dos membros
que apresenta uma deflexo maior ou menor.
O vector paralelo ao eixo da derivao com maior deflexo ou perpendicular derivao de menor
deflexo.
Se a menor deflexo for exactamente isofsica, ento o vector exactamente perpendicular
derivao.
A orientao ou sentido do vector mdio pode ser determinada examinando a perpendicular ao
complexo isofsico. Consoante seja negativo ou positivo, o eixo apontar no sentido correspondente.
Os valores do eixo elctrico mdio, em indivduos adultos, variam entre -30 e 110. Valores entre 30 e -90 (DI positivo e DII negativo) correspondem a desvio esquerdo do eixo. Valores entre +110 e
22
+180 correspondem a desvio direito do eixo. Valores entre -90 e +180 (DI e DII negativos)
correspondem a desvio extremo do eixo (fig. 6)
Em seguida, apresenta-se um exemplo:
RA
DI
-90
-120
-60
+ aV R -150
LA
-aV L +
-30
180
+150
+30
D III
+ aV F -
D II
+120
+60
+90
LL
Figura 11- Clculo do Vector Mdio: o complexo mais isofsico o da derivao aVF; se a derivao com
eixo perpendicular a aVF DI e nesta o complexo QRS positivo, ento o vector mdio tem uma orientao de
0.
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O ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
O impulso elctrico espalha-se rapidamente a partir do n sinusal pela aurcula direita e pela
esquerda. Os tractos internodais podem estar envolvidos na conduo entre o n sinusal e o AV, embora
isso no parea ser essencial.
A propagao da onda de despolarizao atravs do msculo auricular mais lenta que nos
ventrculos. Assim, o msculo junto ao n sinusal despolarizado antes das partes mais distais da aurcula.
Por isso, a zona da aurcula que primeiro repolarizada a que est junto ao n sinusal, ou seja, a rea que
foi primeiro despolarizada (ao contrrio do que acontece nos ventrculos, como se ver mais adiante).
Assim, quando a repolarizao comea, a regio volta do n sinusal torna-se positiva relativamente ao
resto da aurcula. Como resultado o vector da repolarizao auricular tem um sentido oposto
relativamente ao vector da despolarizao e a onda Ta tem uma deflexo inversa relativamente onda P.
No electrocardiograma, a onda Ta surge ao mesmo tempo que o complexo QRS. Por isso, esta onda quase
sempre obscurecida pelo complexo QRS.
Depois de surgir no n sinusal, o impulso propaga-se atravs das aurculas em direco ao n AV. A
activao do msculo ventricular (e, portanto, o incio do complexo QRS) tem incio assim que o impulso
que emerge das ramificaes mais distais dos ramos do feixe de His despolariza um nmero suficiente de
clulas. Assim, o intervalo PR (que normalmente usado para estimar o tempo de conduo atravs do n
AV) inclui, de facto, a conduo atravs das verdadeiras estruturas aurculo-ventriculares (n AV, feixe de
His, ramos do feixe e principais divises do ramo esquerdo do feixe), bem como a parte das aurculas que
est localizada entre o n sinusal e o n AV.
O miocrdio ventricular activado atravs da rede de Purkinje, que tem uma localizao
subendocrdica. O impulso propaga-se do endocrdio para o epicrdio.
A primeira poro do miocrdio ventricular a ser activada a regio ntero-septal do ventrculo
esquerdo (fig. 12). As voltagens registadas so baixas porque apenas uma pequena parte do ventrculo (o
septo) est a ser despolarizada. O vector inicial do QRS est orientado para a direita, anteriormente e,
normalmente, superiormente. No plano frontal este vector resulta em pequenas deflexes negativas
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(onda q) em DI, DII, DIII, aVL e aVF e uma deflexo positiva (onda r) em aVR. No plano horizontal este
vector (dirigido para a direita e anteriormente) produz uma pequena deflexo positiva (onda r) em V1-2 e
uma onda q em V4-6.
Em seguida, activada a maior parte da massa dos ventrculos direito e esquerdo. Como as foras
ventriculares esquerdas so maiores que as direitas, o vector resultante representa sobretudo a
actividade do ventrculo esquerdo. A direco do vector normalmente para a esquerda, posteriormente e
inferiormente. No plano frontal, o vector orientado para a esquerda e para baixo produz uma deflexo
positiva (onda R) em DI, DII, DIII e aVF e uma deflexo negativa em aVR e aVL. No plano horizontal, o
vector orientado para a esquerda e posteriormente produz uma deflexo negativa (onda S) em V1-2 e uma
deflexo positiva (onda R) em V4-6.
25
Figura 12- A despolarizao ventricular pode ser dividida em duas fases principais, cada uma representada
por um vector. A. A primeira fase representa a despolarizao da regio do septo; tem incio na esquerda e
progride para a direita. Esta evoluo representada por uma pequena onda r septal na derivao V1 e uma
pequena onda q septal em V6. B. A despolarizao simultnea dos ventrculos direito e esquerdo representa
a segunda fase. O vector 2 est orientado para a esquerda e posteriormente, reflectindo a predominncia do
ventrculo esquerdo. C. Vectores representando as duas fases.
CONCLUSO
Para terminar, apresenta-se um electrocardiograma normal e a respectiva interpretao.
26
Figura 14- ECG normal. Ritmo sinusal com frequncia cardaca de 75 por minuto. Intervalo PR 0,16 s; intervalo
QRS (durao) 0,08s. O eixo elctrico mdio do QRS cerca de +70. As derivaes pr-cordiais apresentam uma
progresso normal da onda R, com transio (onda R=onda S) em V3.