HISTRIA DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

Uma pequena reviso

Marcus Vincius Polignano

INTRODUO
A crise do sistema de sade no Brasil est presente no nosso dia a dia
podendo ser constatada atravs de fatos amplamente conhecidos e divulgados
pela mdia, como :
filas frequentes de pacientes nos servios de sade;
falta de leitos hospitalares para atender a demanda da populao;
escassez de recursos financeiros, materiais e humanos para manter os
servios de sade operando com eficcia e eficincia;
atraso no repasse dos pagamentos do Ministrio da Sade para os servios
conveniados;
baixos valores pagos pelo SUS aos diversos procedimentos mdicoshospitalares;
aumento de incidncia e o ressurgimento de diversas doenas transmissveis;
denncias de abusos cometidos pelos planos privados e pelos seguros de
sade .
Como analisar e compreender toda esta complexa realidade do setor de
sade no pas?
Para que possamos analisar a realidade hoje existente necessrio
conhecer os determinantes histricos envolvidos neste processo .Assim como
ns somos frutos do nosso passado e da nossa histria, o setor sade tambm
sofreu as influncias de todo o contexto poltico-social pelo qual o Brasil passou
ao longo do tempo.

Para analisarmos a histria das polticas de sade no pas faz-se necessrio

a definio de algumas premissas importantes, a saber:
1. a evoluo histrica das polticas de sade est relacionada diretamente a
evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo
possvel dissoci-los;
2. a lgica do processo evolutivo sempre obedeceu tica do avano do
capitalismo na sociedade brasileira, sofrendo a forte determinao do
capitalismo a nvel internacional;
3. a sade nunca ocupou lugar central dentro da poltica do estado brasileiro,
sendo sempre deixada no periferia do sistema, como uma moldura de um
quadro, tanto no que diz respeito a soluo dos grandes problemas de sade
que afligem a populao, quanto na destinao de recursos direcionados ao
setor sade.
Somente nos momentos em que determinadas endemias ou epidemias se
apresentam como importantes em termos de repercusso econmica ou social
dentro do modelo capitalista proposto que passam a ser alvo de uma maior
ateno por parte do governo, transformando-se pelo menos em discurso
institucional, at serem novamente destinadas a um plano secundrio, quando
deixam de ter importncia.
Podemos afirmar que de um modo geral os problemas de sade tornam-se
foco de ateno quando se apresentam como epidemias e deixam de ter
importncia quando os mesmos se transformam em endemias.
4. as aes de sade propostas pelo governo sempre procuram incorporar
os problemas de sade que atingem grupos sociais importantes de regies socioeconmicas igualmente importantes dentro da estrutura social vigente; e
preferencialmente tem sido direcionadas para os grupos organizados e
aglomerados urbanos em detrimento de grupos sociais dispersos e sem uma
efetiva organizao;
5 . a conquista dos direitos sociais (sade e previdncia) tem sido sempre
uma resultante do poder de luta, de organizao e de reivindicao dos
trabalhadores brasileiros e, nunca uma ddiva do estado, como alguns governos
querem fazer parecer.
6 . devido a uma falta de clareza e de uma definio em relao poltica
de sade, a histria da sade permeia e se confunde com a histria da
previdncia social no Brasil em determinados perodos.
7. a dualidade entre medicina preventiva e curativa sempre foi uma
constante nas diversas polticas de sade implementadas pelos vrios governos.
A seguir passaremos a analisar as polticas de sade no Brasil de acordo com
os perodos histricos.

1500 AT PRIMEIRO REINADO

Um pas colonizado, basicamente por degredados e aventureiros desde o
descobrimento at a instalao do imprio, no dispunha de nenhum modelo de
ateno sade da populao e nem mesmo o interesse, por parte do governo
colonizador (Portugal) , em cri-lo.
Deste modo, a ateno sade limitava-se aos prprios recursos da terra
(plantas, ervas) e, queles que, por conhecimentos empricos (curandeiros),
desenvolviam as suas habilidades na arte de curar.
A vinda da famlia real ao Brasil criou a necessidade da organizao de uma
estrutura sanitria mnima, capaz de dar suporte ao poder que se instalava na
cidade do Rio de Janeiro.
At 1850 as atividades de sade pblica estavam limitadas ao seguinte:
1 - Delegao das atribuies sanitrias as juntas municipais;
2 - Controle de navios e sade dos portos;
Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de
um controle sanitrio mnimo da capital do imprio, tendncia que se alongou
por quase um sculo.
O tipo de organizao poltica do imprio era de um regime de governo
unitrio e centralizador, e que era incapaz de dar continuidade e eficincia na
transmisso e execuo a distncia das determinaes emanadas dos comandos
centrais.
A carncia de profissionais mdicos no Brasil Colnia e no Brasil Imprio
era enorme, para se ter uma idia, no Rio de Janeiro, em 1789, s existiam quatro
mdicos exercendo a profisso (SALLES, 1971). Em outros estados brasileiros
eram mesmo inexistentes.
A inexistncia de uma assistncia mdica estruturada, fez com que
proliferassem pelo pas os Boticrios (farmacuticos).
Aos boticrios cabiam a manipulao das frmulas prescritas pelos
mdicos, mas a verdade que eles prprios tomavam a iniciativa de indic-los,
fato comunssimo at hoje.
No dispondo de um aprendizado acadmico, o processo de habilitao na
funo consistia to somente em acompanhar um servio de uma botica j
estabelecida durante um certo perodo de tempo, ao fim do qual prestavam
exame perante a fisicatura e se aprovado, o candidato recebia a carta de
habilitao, e estava apto a instalar sua prpria botica. (SALLES, 1971).
Em 1808, Dom Joo VI fundou na Bahia o Colgio Mdico - Cirrgico no
Real Hospital Militar da Cidade de Salvador. No ms de novembro do mesmo
ano foi criada a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro, anexa ao real Hospital
Militar.
3

INCIO DA REPBLICA 1889 AT 1930

QUADRO POLTICO
Com a Proclamao da Repblica, estabeleceu-se uma forma de organizao
Jurdica-Poltica tpica do estado capitalista. No entanto, essa nova forma de
organizao do aparelho estatal assegurou apenas as condies formais da
representao burguesa clssica, especialmente a adoo do voto direto pelo
sufrgio universal.
A tradio de controle poltico pelos grandes proprietrios (o coronelismo)
imps ainda normas de exerccio do poder que representavam os interesses
capitalistas dominantemente agrrios. Apenas a eleio do Presidente da
Repblica pelo voto direto, de quatro em quatro ano, produziu lutas efetivas em
que se condensavam os conflitos no interior do sistema.
Os programas partidrios nunca chegaram a se configurar numa perspectiva
de mbito nacional. De fato, das dezenove organizaes polticas que atuaram at
o movimento de 1930, nenhuma excedeu a disciplina imposta pela defesa de
interesses regionais, embora pudessem compor, eventualmente, alianas que
dominaram as prticas polticas at aquela data.

QUADRO SANITRIO
Naturalmente, a falta de um modelo sanitrio para o pas, deixavam as
cidades brasileiras a merc das epidemias.
No incio desse sculo, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro
sanitrio catico caracterizado pela presena de diversas doenas graves que
acometiam populao, como a varola, a malria, a febre amarela, e
posteriormente a peste, o que acabou gerando srias consequncias tanto para
sade coletiva quanto para outros setores como o do comrcio exterior , visto
que os navios estrangeiros no mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro
em funo da situao sanitria existente na cidade.
Rodrigues Alves, ento presidente do Brasil, nomeou Oswaldo Cruz, como
Diretor do Departamento Federal de Sade Pblica, que se props a erradicar a
epidemia de febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro
Foi criado um verdadeiro exrcito de 1.500 pessoas que passaram a exercer
atividades de desinfeco no combate ao mosquito, vetor da febre-amarela. A
falta de esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos guardas-sanitrios
causam revolta na populao.
4

Este modelo de interveno ficou conhecido como campanhista, e

foi concebido dentro de uma viso militar em que os fins justificam os meios, e
no qual o uso da fora e da autoridade eram considerados os instrumentos
preferenciais de ao.
A populao, com receio das medidas de desinfeco, trabalho realizado
pelo servio sanitrio municipal, revolta-se tanto que, certa vez, o prprio
presidente Rodrigues Alves chama Oswaldo Cruz ao Palcio do Catete, pedindolhe para, apesar de acreditar no acerto da estratgia do sanitarista, no continuar
queimando os colches e as roupas dos doentes.
A onda de insatisfao se agrava com outra medida de Oswaldo Cruz, a Lei
Federal n 1261, de 31 de outubro de 1904, que instituiu a vacinao anti-varola
obrigatria para todo o territrio nacional. Surge, ento, um grande movimento
popular de revolta que ficou conhecido na histria como a revolta da vacina.
Apesar das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo campanhista
obteve importantes vitrias no controle das doenas epidmicas, conseguindo
inclusive erradicar a febre amarela da cidade do Rio de Janeiro, o que fortaleceu
o modelo proposto e o tornou hegemnico como proposta de interveno na
rea da sade coletiva sade durante dcadas.
Neste perodo Oswaldo Cruz procurou organizar a diretoria geral de sade
pblica, criando uma seo demogrfica, um laboratrio bacteriolgico, um
servio de engenharia sanitria e de profilaxia da febre-amarela, a inspetoria de
isolamento e desinfeco, e o instituto soroterpico federal, posteriormente
transformado no Instituto Oswaldo Cruz.
Na reforma promovida por Oswaldo Cruz foram incorporados como
elementos das aes de sade:
- o registro demogrfico, possibilitando conhecer a composio e os fatos
vitais de importncia da populao;
- a introduo do laboratrio como auxiliar do diagnstico etiolgico;
- a fabricao organizada de produtos profilticos para uso em massa.
Em 1920, Carlos Chagas, sucessor de Oswaldo Cruz, reestruturou o
Departamento Nacional de Sade, ento ligado ao Ministrio da Justia e
introduziu a propaganda e a educao sanitria na tcnica rotineira de ao,
inovando o modelo companhista de Oswaldo Cruz que era puramente fiscal e
policial .
Criaram-se orgos especializados na luta contra a tuberculose, a lepra e as
doenas venreas. A assistncia hospitalar, infantil e a higiene industrial se
destacaram como problemas individualizados. Expandiram-se as atividades de
saneamento para outros estados, alm do Rio de Janeiro e criou-se a Escola de
Enfermagem Anna Nery.
5

Enquanto a sociedade brasileira esteve dominada por uma economia agroexportadora, acentada na monocultura cafeeira, o que se exigia do sistema de
sade era, sobretudo, uma poltica de saneamento destinado aos espaos de
circulao das mercadorias exportveis e a erradicao ou controle das doenas
que poderiam prejudicar a exportao. Por esta razo, desde o final do sculo
passado at o incio dos anos 60, predominou o modelo do sanitarismo
campanhista (MENDES, 1992).
Gradativamente, com o controle das epidemias nas grandes cidades
brasileiras o modelo campanhista deslocou a sua ao para o campo e para o
combate das denominadas endemias rurais, dado ser a agricultura a atividade
hegemnica da economia da poca. Este modelo de atuao foi amplamente
utilizado pela Sucam no combate a diversas endemias (Chagas,
Esquistossomose, e outras) , sendo esta posteriormente incorporada Fundao
Nacional de Sade.
O NASCIMENTO DA PREVIDNCIA SOCIAL
No incio do sculo a economia brasileira era basicamente agroexportadora,
assentada na monocultura do caf.
A acumulao capitalista advinda do comrcio exterior tornou possvel o
incio do processo de industrializao no pas, que se deu principalmente no eixo
Rio-So Paulo.
Tal processo foi acompanhado de uma urbanizao crescente, e da
utilizao de imigrantes, especialmente europeus (italianos, portugueses), como
mo-de-obra nas indstrias, visto que os mesmos j possuam
grande
experincia neste setor, que j era muito desenvolvido na Europa .
Os operrios na poca no tinham quaisquer garantias trabalhistas, tais
como : frias, jornada de trabalho definida, penso ou aposentadoria.
Os imigrantes , especialmente os italianos( anarquistas), traziam consigo a
histria do movimento operrio na Europa e dos direitos trabalhistas que j
tinham sido conquistados pelos trabalhadores europeus, e desta forma
procuraram mobilizar e organizar a classe operria no Brasil na luta pela
conquistas dos seus direitos.
Em funo das pssimas condies de trabalho existentes e da falta de
garantias de direitos trabalhistas, o movimento operrio organizou e realizou duas
greves gerais no pas ,uma em 1917 e outra em 1919.
Atravs destes movimentos os operrios comearam a conquistar alguns
direitos sociais.
Assim que, em 24 de janeiro de 1923, foi aprovado pelo Congresso
6

Nacional a Lei Eloi Chaves, marco inicial da previdncia social no Brasil.

Atravs desta lei foram institudas as Caixas de Aposentadoria e Penso
(CAPs).
A propsito desta lei devem ser feitas as seguintes consideraes:
a lei deveria ser aplicada somente ao operariado urbano. Para que fosse
aprovado no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia
rural foi imposta a condio de que este benefcio no seria estendido aos
trabalhadores rurais. Fato que na histria da previdncia do Brasil perdurou
at a dcada de 60, quando foi criado o FUNRURAL.
Outra particularidade refere-se ao fato de que as caixas deveriam ser
organizadas por empresas e no por categorias profissionais.
A criao de uma CAP tambm no era automtica, dependia do poder de
mobilizao e organizao dos trabalhadores de determi nada empresa para
reivindicar a sua criao.
A primeira CAP criada foi a dos ferrovirios, o que pode ser explicado pela
importncia que este setor desempenhava na economia do pas naquela poca e
pela capacidade de mobilizao que a categoria dos ferrovirios possua.
Segundo POSSAS (1981) : tratando-se de um sistema por empresa, restrito
ao mbito das grandes empresas privadas e pblicas, as CAP's possuam
administrao prpria para os seus fundos, formada por um conselho composto
de representantes dos empregados e empregadores."
A comisso que administrava a CAP era composta por trs representantes
da empresa , um dos quais assumindo a presidncia do comisso, e de dois
representantes dos empregados, eleitos diretamente a cada trs anos.
O regime de representao direta das partes interessadas, com a participao de
representantes de empregados e empregadores, permaneceu at a criao do INPS (1967),
quando foram afastados do processo administrativo.(POSSAS, 1981)
O Estado no participava propriamente do custeio das Caixas, que de
acordo com o determinado pelo artigo 3o da lei Eloy Chaves, eram mantidas por :
empregados das empresas ( 3% dos respectivos vencimentos); empresas ( 1% da
renda bruta); e consumidores dos servios das mesmas. (OLIVEIRA &
TEIXEIRA, 1989).
A esse respeito , dizem SILVA e MAHAR apud OLIVEIRA & TEIXEIRA
(1989) :
"A lei Eloy Chaves no previa o que se pode chamar, com propriedade contribuio da
unio. Havia, isto sim, uma participao no custeio, dos usurios das estradas de ferro,
provenientes de um aumento das tarifas, decretado para cobrir as despesas das Caixas. A
extenso progressiva desse sistema, abrangendo cada vez maior nmero de usurios de
servios, com a criao de novas Caixas e Institutos , veio afinal fazer o nus recair sobre
o pblico em geral e assim, a se constituir efetivamente em contribuio da Unio. O
7

mecanismo de contribuio trplice ( em partes iguais) refere-se contribuio pelos

empregados, empregadores e Unio foi obrigatoriamente institudo pela Constituio
Federal de 1934 (alnea h, 1o , art. 21)."
No sistema das Caixas estabelecido pela lei Eloy Chaves, as prprias
empresas deveriam recolher mensalmente o conjunto das contribuies das trs
fontes de receita, e depositar diretamente na conta bancria da sua CAP.
(OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1989).
Alm das aposentadorias e penses , os fundos proviam os servios
funerrios, mdicos, conforme explicitado no artigo 9o da Lei Eloy Chaves:
1o - socorros mdicos em caso de doena em sua pessoa ou pessoa de sua famlia , que
habite sob o mesmo teto e sob a mesma economia;
2o - medicamentos obtidos por preo especial determinado pelo Conselho de
Administrao;
3o - aposentadoria ;
4o penso para seus herdeiros em caso de morte
E ainda, no artigo 27, obrigava as CAPs a arcar com a assistncia aos
acidentados no trabalho.
A criao das CAPs deve ser entendida, assim, no contexto das
reivindicaes operrias no incio do sculo, como resposta do empresariado e do
estado a crescente importncia da questo social.
Em 1930, o sistema j abrangia 47 caixas, com 142.464 segurados ativos,
8.006 aposentados, e 7.013 pensionistas.

A CRISE DOS ANOS 30

A representatividade dos partidos obedecia a uma hierarquia coerente com
o peso dos setores oligrquicos que os integravam.
A poltica dos governadores foi a forma para qual se reorganizou a diviso
do poder entre os segmentos da classe dominante durante este perodo.
Entre 1922 a 1930, sucederam-se crises econmicas e polticas em que se
conjugaram fatores de ordem interna e externa, e que tiveram como efeito a
diminuio do poder das oligarquias agrrias. Em particular, atuaram no Brasil as
crises internacionais de 1922 a 1929, tornando mais agudas as contradies e
instalaes contra a poltica dos governadores.
O QUADRO POLTICO
8

A crise de 1929 imobilizou temporariamente o setor agrrio-exportador,

redefinindo a organizao do estado, que vai imprimir novos caminhos a vida
nacional. Assim que a crise do caf, a ao dos setores agrrios e urbanos vo
propor um novo padro de uso do poder no Brasil.
Em 1930, comandada por Getlio Vargas instalada a revoluo, que
rompe com a poltica do caf com leite, entre So Paulo e Minas Gerais, que
sucessivamente elegiam o Presidente da Repblica.
Vitorioso o movimento, foram efetuadas mudanas na estrutura do estado.
Estas objetivavam promover a expanso do sistema econmico estabelecendo-se,
paralelamente, uma nova legislao que ordenasse a efetivao dessas mudanas.
Foram criados o Ministrio do Trabalho, o da Indstria e Comrcio, o
Ministrio da Educao e Sade e juntas de arbitramento trabalhista.
Em 1934, com a nova constituio, o estado e o setor industrial atravs
dele, instituiu uma poltica social de massas que na constituio se configura no
captulo sobre a ordem econmica e social.
A implantao do estado novo representava o acordo entre a grande
propriedade agrria e a burguesia industrial historicamente frgil.
Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso do
capitalismo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraes
radicais na estrutura da grande propriedade agrria.
Em 1937 promulgada nova constituio que refora o centralismo e a
autoridade presidencial (ditadura).
O trabalhismo oficial e as suas prticas foram reforadas a partir de 1940
com a imposio de um sindicato nico e pela exigncia do pagamento de uma
contribuio sindical.
Em 1939 regulamenta-se a justia do trabalho e em 1943 homologada a
Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT).
A maior parte das inverses no setor industrial foi feita na regio centro-sul
(So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte) reforando ainda mais a importncia
econmica e financeira desta rea na dinmica das transformaes da infraestrutura nacional, isto agravou desequilbrios regionais, especialmente o caso do
nordeste, com grandes xodos rurais, e a proliferao das favelas nestes grandes
centros.
A crescente massa assalariada urbana passa a se constituir no ponto de
sustentao poltica do novo governo de Getlio Vargas, atravs de um regime
corporativista.
So promulgadas as leis trabalhistas, que procuram estabelecer um contrato
capital-trabalho, garantindo direitos sociais ao trabalhador. Ao mesmo tempo,
cria-se a estrutura sindical do estado. Estas aes transparecem como ddivas do governo e
9

do estado, e no como conquista dos trabalhadores. O fundamento dessas aes era manter o
movimento trabalhista contido dentro das foras do estado.
A PREVIDNCIA SOCIAL NO ESTADO NOVO
No que tange a previdncia social, a poltica do estado pretendeu estender a
todas as categorias do operariado urbano organizado os benefcios da
previdncia.
Desta forma, as antigas CAPs so substitudas pelos INSTITUTOS DE
APOSENTADORIA E PENSES (IAP) .Nestes institutos os trabalhadores
eram organizados por categoria profissional (martimos, comercirios, bancrios)
e no por empresa.
Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses : o
dos Martimos (IAPM). Seu decreto de constituio definia , no artigo 46, os
benefcios assegurados aos associados:
a) aposentadoria;
b) penso em caso de morte. para os membros de suas famlias ou para os
beneficirios, na forma do art. 55 :
c) assistncia mdica e hospitalar , com internao at trinta dias;
d) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das
despesas de administrao .
2o - O custeio dos socorros mencionados na alnea c no dever exceder
importncia correspondente ao total de 8% , da receita anual do Instituto, apurada no
exerccio anterior, sujeita a respectiva verba aprovao do Conselho Nacional do
Trabalho.
Os IAPs foram criados de acordo com a capacidade de organizao,
mobilizao e importncia da categoria profissional em questo. Assim, em 1933
foi criado o primeiro instituto, o de Aposentadoria e Penses dos Martimos
(IAPM), em 1934 o dos Comercirios (IAPC) e dos Bancrios (IAPB), em 1936 o
dos Industririos (IAPI),e em 1938 o dos Estivadores e Transportadores de
Cargas (IAPETEL).
Segundo NICZ (1982), alm de servir como importante mecanismo de
controle social, os IAPs tinham, at meados da dcada de 50, papel fundamental
no desenvolvimento econmico deste perodo, como instrumento de captao de
poupana forada, atravs de seu regime de capitalizao.
Ainda, segundo NICZ (1982), as seguidas crises financeiras dos IAPs, e
mesmo o surgimento de outros mecanismos captadores de investimentos
(principalmente externos), fazem com que progressivamente a previdncia social
passe a ter importncia muito maior como instrumento de ao poltico10

eleitoreira nos governos populistas de 1950-64, especialmente pela sua vinculao

clara ao Partido Trabalhista Brasileiro (PTB), e a fase urea de peleguismo
sindical.
At o final dos anos 50, a assistncia mdica previdenciria no era
importante. Os tcnicos do setor a consideram secundria no sistema
previdencirio brasileiro, e os segurados no faziam dela parte importante de suas
reivindicaes
Em 1949 foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar e de
Urgncia (SAMDU) mantido por todos os institutos e as caixas ainda
remanescentes.
a partir principalmente da segunda metade da dcada de 50, com o
maior desenvolvimento industrial, com a conseqente acelerao da
urbanizao, e o assalariamento de parcelas crescente da populao, que
ocorre maior presso pela assistncia mdica via institutos, e viabiliza-se o
crescimento de um complexo mdico hospitalar para prestar atendimento
aos previdencirios, em que se privilegiam abertamente a contratao de
servios de terceiros.
Segundo NICZ (1982), em 1949, as despesas com assistncia mdica
representaram apenas 7,3% do total geral das despesas da previdncia social. Em
1960 j sobem para 19,3%, e em 1966 j atingem 24,7% do total geral das
despesas, confirmando a importncia crescente da assistncia mdica
previdenciria.
SADE PBLICA NO PERODO DE 30 A 60
Na era do estado novo poucas foram as investidas no setor da sade
pblica, destacando-se:
- Em 1930, foi criado o Ministrio da Educao e Sade Pblica, com
desintegrao das atividades do Departamento Nacional de Sade Pblica
(vinculado ao Ministrio da Justia), e a pulverizao de aes de sade a outro
diversos setores como: fiscalizao de produtos de origem animal que passa para
o Ministrio da Agricultura (1934); higiene e segurana do trabalho (1942) que
vincula-se ao Ministrio do Trabalho.
- Em 1941, instituiu-se a reforma Barros Barreto, em que se destacam as
seguintes aes:
instituio de rgos normativos e supletivos destinados a orientar a
assistncia sanitria e hospitalar;
criao de rgos executivos de ao direta contra as endemias mais
importantes (malria, febre amarela, peste);

11

 fortalecimento do Instituto Oswaldo Cruz, como referncia nacional;

descentralizao das atividades normativas e executivas por 8 regies
sanitrias;
destaque aos programas de abastecimento de gua e construo de
esgotos, no mbito da sade pblica;
ateno aos problemas das doenas degenerativas e mentais com a
criao de servios especializados de mbito nacional (Instituto Nacional
do Cncer).
A escassez de recursos financeiros associado a pulverizao destes recursos
e de pessoal entre diversos rgos e setores, aos conflitos de jurisdio e gesto, e
superposio de funes e atividades, fizeram com que a maioria das aes de
sade pblica no estado novo se reduzissem a meros aspectos normativos, sem
efetivao no campo prtico de solues para os grandes problemas sanitrios
existentes no pas naquela poca.
Em 1953 foi criado o Ministrio da Sade, o que na verdade limitou-se a
um mero desmembramento do antigo Ministrio da Sade e Educao sem que
isto significasse uma nova postura do governo e uma efetiva preocupao em
atender aos importantes problemas de sade pblica de sua competncia.
Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais
(DNERU), incorporando os antigos servios nacionais de febre amarela,
malria, peste.
A LEI ORGNICA DA PREVIDNCIA SOCIAL E O PROCESSO
DE UNIFICAO DOS IAPS
O processo de unificao dos IAPs j vinha sendo gestado desde de 1941 e
sofreu em todo este perodo grandes resistncias, pelas radicais transformaes
que implicava. Aps longa tramitao, a Lei Orgnica de Previdncia Social s foi
finalmente sancionada em 1960, acompanhada de intenso debate poltico a nvel
legislativo em que os representantes das classes trabalhadoras se recusavam
unificao , uma vez que isto representava o abandono de muitos direitos
conquistados, alm de se constiturem os IAPs naquela epca em importantes
feudos polticos e eleitorais. Finalmente em 1960 foi promulgada a lei 3.807,
denominada Lei Orgnica da Previdncia Social, que veio estabelecer a unificao
do regime geral da previdncia social, destinado a abranger todos os
trabalhadores sujeitos ao regime da CLT, excludos os trabalhadores rurais, os
empregados domsticos e naturalmente os servidores pblicos e de autarquias e
que tivessem regimes prprios de previdncia.
Os trabalhadores rurais s viriam a ser incorporados ao sistema 3 anos mais
12

tarde, quando foi promulgada a lei 4.214 de 2/3/63 que instituiu o Fundo de
Assistncia ao Trabalhador Rural (FUNRURAL).
A lei previa uma contribuio trplice com a participao do empregado ,
empregador e a Unio. O governo federal nunca cumpriu a sua parte, o que
evidentemente comprometeu seriamente a estabilidade do sistema (POSSAS,
1981).
O processo de unificao s avana com movimento revolucionrio
de 1964, que neste mesmo ano promove uma interveno generalizada em
todos os IAPs, sendo os conselhos administrativos substitudos por juntas
interventoras nomeadas pelo governo revolucionrio. A unificao vai se
consolidar em 1967.
O MOVIMENTO DE 64 E SUAS CONSEQUNCIAS
O movimento de 64 contava com suportes polticos extremamente fortes. A
maioria da burguesia defendia a internacionalizao da economia e das finanas
brasileiras, ampliando o processo que era ainda obstaculizado , segundo os
capitalistas ,pela proposta populista de fortalecimento das empresas estatais e de
economia mista do governo Joo Goulart.
Havia ainda uma preocupao crescente em relao proliferao do
comunismo e do socialismo no mundo, especialmente na Amrica Latina, e que
punha em risco os interesses e a hegemonia do capitalismo, especialmente do
americano nesta regio, era o perodo da chamada guerra fria.
Diante destes fatos as foras armadas brasileiras articularam e executaram
um golpe de estado em 31 de maro de 1964, e instalaram um regime militar,
com o aval dos Estados Unidos. Um processo que se repetiu na maioria dos
pases da Amrica Latina , configurando um ciclo de ditaduras militares em toda
a regio.
Houve o fortalecimento do executivo e o esvaziamento do legislativo.
Criaram-se atos institucionais, principalmente o de n 5 de 1968, que limitavam
as liberdades individuais e constitucionais.
O xito da atuao do executivo justificava-se na rea econmica, com o
chamado milagre brasileiro, movido a capital estrangeiro.
O longo programa ideolgico do movimento foi acionado com a retirada dos estudantes,
especialmente os de nvel universitrio, de qualquer autonomia representativa e mantendo-os
afastados de uma participao ativa nas transformaes polticas. Posteriormente, o processo
prosseguiria pelo afastamento de professores, a partir de 1969, pela represso brutal as
manifestaes estudantis, articuladas ou no a organizaes polticas clandestinas. O
enquadramento ideolgico completou-se pelo esvaziamento dos estudos sociais, negando-se
reconhecimento a profisso de socilogo e pela instaurao de novas disciplinas como a Educao
13

Moral e Cvica e OSPB, e, no mbito superior, Estudo de Problemas Brasileiros, todas de

filiao historicamente fascista missionria.
O regime militar que se instala a partir de 1964, de carter ditatorial e
repressivo, procura utilizar-se de foras policiais e do exrcito e dos atos de
exceo para se impor.
AES DO REGIME MILITAR NA PREVIDNCIA SOCIAL
A represso militar seria incapaz de sozinha justificar por um longo tempo
um governo ditatorial.
Diante, deste quadro, o regime institudo procura atuar atravs da
formulao de algumas polticas sociais na busca de uma legitimao do governo
perante a populao.
Um outro aspecto importante do regime militar, diz respeito a utilizao da
tecnoburocracia. Em consequncia da represso e do desmantelamento de todas as
organizaes da populao civil, no podendo contar com a voz e no querendo
a participao organizada da sociedade civil, o regime militar ocupou-se de criar
uma tecnocracia, constituda de profissionais civis retirados do seio da sociedade,
e colocados sob a tutela do estado, para repensar sob os dogmas e postulados do
novo regime militar, a nova estrutura e organizao dos servios do estado, os
tecnoburocracistas. Pessoas que realmente acreditavam estar fazendo o melhor,
repensando a sociedade brasileira de acordo com dados e pressupostos tericos,
colocando como exemplo abstrato a participao da sociedade. Assim, que
dentro do objetivo de buscar apoio e sustentao social, o governo se utiliza do
sistema previdencirio. Visto que os IAPs eram limitados a determinadas
categorias profissionais mais mobilizadas e organizadas poltica e
economicamente, o governo militar procura garantir para todos os trabalhadores
urbanos e os seus dependentes os benefcios da previdncia social.
O processo de unificao previsto em 1960 se efetiva em 2 de janeiro
de 1967, com a implantao do Instituto Nacional de Previdncia social
(INPS), reunindo os seis Institutos de Aposentadorias e Penses, o
Servio de Assistncia Mdica e Domiciliar de Urgncia (SAMDU) e a
Superintendncia dos Servios de Reabilitao da Previdncia Social.
O Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), produto da fuso dos
IAPs, sofre a forte influncia dos tcnicos oriundos do maior deles, o IAPI.
Estes tcnicos, que passam a histria conhecidos como os cardeais do IAPI, de
tendncias absolutamente privatizantes criam as condies institucionais
necessrias ao desenvolvimento do complexo mdico-industrial,
caracterstica marcante deste perodo (NICZ, 1982).
14

A criao do INPS propiciou a unificao dos diferentes benefcios ao nvel

do IAPs. Na medida em que todo o trabalhador urbano com carteira assinada
era automaticamente contribuinte e beneficirio do novo sistema, foi grande o
volume de recursos financeiros capitalizados. O fato do aumento da base de
contribuio, aliado ao fato do crescimento econmico da dcada de 70 (o
chamado milagre econmico), do pequeno percentual de aposentadorias e
penses em relao ao total de contribuintes, fez com que o sistema acumulasse
um grande volume de recursos financeiros.
Ao unificar o sistema previdencirio, o governo militar se viu na obrigao
de incorporar os benefcios j institudos fora das aposentadorias e penses. Um
destes era a do assistncia mdica, que j era oferecido pelos vrios IAPs , sendo
que alguns destes j possuam servios e hospitais prprios.
No entanto, ao aumentar substancialmente o nmero de
contribuintes e consequentemente de beneficirios, era impossvel ao
sistema mdico previdencirio existente atender a toda essa populao.
Diante deste fato , o governo militar tinha que decidir onde alocar os
recursos pblicos para atender a necessidade de ampliao do sistema,
tendo ao final optado por direcion-los para a iniciativa privada, com o
objetivo de coopitar o apoio de setores importantes e influentes dentro da
sociedade e da economia.
Desta forma, foram estabelecidos convnios e contratos com a maioria dos
mdicos e hospitais existentes no pas, pagando-se pelos servios produzidos
(pro-labore),o que propiciou a estes grupos se capitalizarem, provocando um
efeito cascata com o aumento no consumo de medicamentos e de equipamentos
mdico-hospitalares, formando um complexo sistema mdico-industrial.
Este sistema foi se tornando cada vez mais complexo tanto do ponto de
vista administrativo quanto financeiro dentro da estrutura do INPS, que acabou
levando a criao de uma estrutura prpria administrativa, o Instituto Nacional
de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) em 1978.
Em 1974 o sistema previdencirio saiu da rea do Ministrio do Trabalho,
para se consolidar como um ministrio prprio, o Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social. Juntamente com este Ministrio foi criado o Fundo de
Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS) . A criao deste fundo proporcionou a
remodelao e ampliao dos hospitais da rede privada, atravs de emprstimos
com juros subsidiados . A existncia de recursos para investimento e a
criao de um mercado cativo de ateno mdica para os prestadores
privados levou a um crescimento prximo de 500% no nmero de leitos
hospitalares privados no perodo 69/84, de tal forma que subiram de
74.543 em 69 para 348.255 em 84.
Algumas categorias profissionais somente na dcada de 70 que
15

conseguiram se tronar beneficirios do sistema previdencirio, como os

trabalhadores rurais com a criao do PRORURAL em 1971, financiado pelo
FUNRURAL, e os empregados domsticos e os autnomos em 1972
AES DE SADE PBLICA NO REGIME MILITAR
No campo da organizao da sade pblica no Brasil foram desenvolvidas
as seguintes aes no perodo militar:
- Promulgao do Decreto Lei 200 (1967) , estabelecendo as competncias
do Ministrio da Sade: formulao e coordenao da poltica nacional de sade;
responsabilidade pelas atividades mdicas ambulatoriais e aes preventivas em
geral; controle de drogas e medicamentos e alimentos; pesquisa mdico-sanitrio;
- Em 1970 criou-se a SUCAM (Superintendncia de Campanhas da
Sade Pblica) com a atribuio de executar as atividades de erradicao e
controle de endemias, sucedendo o Departamento Nacional de Endemias Rurais
(DENERU) e a campanha de erradicao da malria.
- Em 1975 foi institudo no papel o Sistema Nacional de Sade, que
estabelecia de forma sistemtica o campo de ao na rea de sade, dos setores
pblicos e privados, para o desenvolvimento das atividades de promoo,
proteo e recuperao da sade. O documento reconhece e oficializa a
dicotomia da questo da sade, afirmando que a medicina curativa seria
de competncia do Ministrio da Previdncia, e a medicina preventiva de
responsabilidade do Ministrio da Sade.
No entanto, o governo federal destinou poucos recursos ao Ministrio da
Sade, que dessa forma foi incapaz de desenvolver as aes de sade pblica
propostas , o que significou na prtica uma clara opo pela medicina curativa,
que era mais cara e que no entanto, contava com recursos garantidos atravs da
contribuio dos trabalhadores para o INPS.
Concluindo podemos afirmar que o Ministrio da Sade tornou-se
muito mais um rgo burocrato-normativo do que um rgo executivo de
poltica de sade.
Tendo como referncia as recomendaes internacionais e a necessidade de
expandir cobertura, em 1976 inicia-se o Programa de Interiorizao das Aes
de Sade e Saneamento (PIASS). Concebido na secretaria de planejamento da
presidncia da repblica, o PIASS se configura como o primeiro programa de
medicina simplificada do nvel Federal e vai permitir a entrada de tcnicos
provenientes do movimento sanitrio no interior do aparelho de estado. O
programa estendido a todo o territrio nacional, o que resultou numa grande
expanso da rede ambulatorial pblica.

16

1975 - A CRISE
O modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em crise.
Primeiro, porque o capitalismo a nvel internacional entra num perodo tambm
de crise. Segundo, porque em funo da diminuio do fluxo de capital
estrangeiro para mover a economia nacional, o pas diminuiu o ritmo de
crescimento que em perodos ureos chegou a 10% do PIB, tornando o
crescimento econmico no mais sustentvel.
A idia do que era preciso fazer crescer o bolo (a economia) para depois
redistribu-lo para a populao no se confirma no plano social. Os pobres
ficaram mais pobres e os ricos mais ricos, sendo o pas um dos que apresentam
um dos maiores ndices de concentrao de renda a nvel mundial.
A populao com baixos salrios, contidos pela poltica econmica e pela
represso, passou a conviver com o desemprego e as suas graves consequncias
sociais, como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil . O
modelo de sade previdencirio comea a mostrar as suas mazelas:
- Por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi
incapaz de solucionar os principais problemas de sade coletiva, como as
endemias, as epidemias, e os indicadores de sade (mortalidade infantil,
por exemplo);
-aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na
ateno mdica-hospitalar de complexidade crescente;
-diminuio do crescimento econmico com a respectiva repercusso
na arrecadao do sistema previdencirio reduzindo as suas receitas;
- incapacidade do sistema em atender a uma populao cada vez
maior de marginalizados, que sem carteira assinada e contribuio
previdenciria, se viam excludos do sistema;
-desvios de verba do sistema previdencirio para cobrir despesas de
outros setores e para realizao de obras por parte do governo federal;
- o no repasse pela unio de recursos do tesouro nacional para o
sistema previdencirio, visto ser esse tripartide (empregador, empregado,
e unio).

17

Anos

% Assist. Mdica sobre

a receita de
contribuies
3.6
18,9
18,6
16,0
17,0
19,7
21,9
26,0
30,3
27,1
34,2
36,9
34,5
32,0

1947
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1967
1968
1969
1970
1971
1972

% Assist. Mdica
sobre as despesas
totais
6,5
13,6
14,5
13,2
13,8
15,2
17,3
19,1
24,5
18,2
23,7
24,4
23,9
24,0

FONTE : INPS apud Oliveira & Teixeira , 1989.

Anos

1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977

INPS : Nmero de Internaes (em mil) em hospitais prprios,

contratados e conveniados no perodo de 1971-1977
Internaes
Internaes
Internaes
Serv. Prprio
Serv.
Serv.
contratado
conveniado
0
0
Total
N
%
N
%
N0
%
2.932
3.406
3.709
4.082
5.385
6.744
6.803

136
132
139
176
183
178
216

4,6
3,9
3,7
4,3
3,4
2,6
3,1

2.796
3.406
3.569
3.906
4.928
6.179
6.223

95,4
96,1
96,2
95,7
91,5
91,7
90,3

...
...
...
...
275
387
454

...
...
...
...
5.1
5,7
6,6

FONTE :INPS apud Oliveira & Teixeira , 1989.

18

INPS : Nmero de consultas mdicas (em mil) em unidades prprias,

contratadas e conveniadas no perodo de 1971-1977
Anos
Serv. Prprio
Serv.
Serv.
contratado
conveniado
Total
N0
%
N0
%
N0
%
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977

44.692
47.796
48.633
52.144
82.369
105.477
134.417

37.328
38.573
39.262
41.575
49.110
52.703
57.182

83,5
80,7
80,7
79,7
59,6
50,0
42,5

7.261
9.233
9.371
10.568
15.104
27.759
39.633

16,5
19,3
19,3
20,3
18,3
26,3
29,5

...
...
...
...
18.135
25.015
37.632

...
...
...
...
22,1
23,7
28,0

FONTE : INPS apud Oliveira & Teixeira , 1989.

19

Devido a escassez de recursos para a sua manuteno, ao aumento dos custos

operacionais, e ao descrdito social em resolver a agenda da sade, o modelo
proposto entrou em crise.
Na tentativa de conter custos e combater fraudes o governo criou em 1981
o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria
(CONASP) ligado ao INAMPS.
O CONASP passa a absorver em postos de importncia alguns tcnicos
ligados ao movimento sanitrio, o que d incio a ruptura, por dentro, da
dominncia dos anis burocrticos previdencirios.
O plano inicia-se pela fiscalizao mais rigorosa da prestao de contas dos
prestadores de servios credenciados, combatendo-se as fraudes.
O plano prope a reverso gradual do modelo mdico-assistencial atravs
do aumento da produtividade do sistema, da melhoria da qualidade da ateno,
da equalizao dos servios prestados as populaes urbanas e rurais, da
eliminao da capacidade ociosa do setor pblico, da hierarquizao, da criao
do domiclio sanitrio, da montagem de um sistema de auditoria mdicoassistencial e da reviso dos mecanismos de financiamento do FAS.
O CONASP encontrou oposio da Federao Brasileira de Hospitais e de
medicina de grupo, que viam nesta tentativa a perda da sua hegemonia dentro do
sistema e a perda do seu status.
Para se mencionar a forma desses grupos atuarem, basta citar que eles
opuseram e conseguiram derrotar dentro do governo com a ajuda de
parlamentares um dos projetos mais interessantes de modelo sanitrio, que foi o
PREV-SADE, que depois de seguidas distores acabou por ser arquivado.
No entanto, isto, no impediu que o CONASP implantasse e apoiasse projetos
pilotos de novos modelos assistenciais, destacando o PIASS no nordeste.
Devido ao agravamento da crise financeira o sistema redescobre quinze
anos depois a existncia do setor pblico de sade, e a necessidade de se investir
nesse setor, que trabalhava com um custo menor e atendendo a uma grande
parcela da populao carente de assistncia.
Em 1983 foi criado a AIS (Aes Integradas de Sade), um projeto
interministerial (Previdncia-Sade-Educao), visando um novo modelo
assistencial que incorporava o setor pblico, procurando integrar aes curativaspreventivas e educativas ao mesmo tempo. Assim, a Previdncia passa a comprar
e pagar servios prestados por estados, municpios, hospitais filantrpicos,
pblicos e universitrios.
Este perodo coincidiu com o movimento de transio democrtica, com
eleio direta para governadores e vitria esmagadora de oposio em quase
20

todos os estados nas primeiras eleies democrticas deste perodo (1982).

O FIM DO REGIME MILITAR

O movimento das DIRETAS J (1985) e a eleio de Tancredo Neves marcaram o
fim do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive na rea de sade, que
culminaram com a criao das associaes dos secretrios de sade estaduais (CONASS) ou
municipais (CONASEMS),e com a grande mobilizao nacional por ocasio da realizao
da VIII Conferncia Nacional de Sade (Congresso Nacional,1986), a qual lanou as bases
da reforma sanitria e do SUDS (Sistema nico Descentralizado de Sade).
Estes fatos ocorreram concomitanmente com a eleio da Assemblia
Nacional Constituinte em 1986 e a promulgao da nova Constituio em 1988.
preciso fazer um pequeno corte nesta seqncia para entender
como o modelo mdico neo-liberal procurou se articular neste momento
da crise.
O setor mdico privado que se beneficiou do modelo mdico-privativista
durante quinze anos a partir de 64, tendo recebido neste perodo vultuosos
recursos do setor pblico e financiamentos subsidiados , cresceu, desenvolveu e
engordou.
A partir do momento em que o setor pblico entrou em crise, o setor liberal
comeou a perceber que no mais poderia se manter e se nutrir daquele e passou
a formular novas alternativas para sua estruturao.
Direcionou o seu modelo de ateno mdica para parcelas da populao,
classe mdia e categorias de assalariados, procurando atravs da poupana desses
setores sociais organizar uma nova base estrutural.
Deste modo foi concebido um subsistema de ATENO MDICOSUPLETIVA composta de 5 modalidades assistenciais: medicina de grupo,
cooperativas mdicas, auto-gesto, seguro-sade e plano de administrao.
Com pequenas diferenas entre si, estas modalidades se baseiam em
contribuies mensais dos beneficirios (poupana) em contrapartida pela
prestao de determinados servios. Estes servios e benefcios eram prdeterminados, com prazos de carncias, alm de determinadas excluses, por
exemplo a no cobertura do tratamento de doenas infecciosas.
O subsistema de ateno mdica-supletiva cresce vertiginosamente. Na
dcada de 80, de tal modo que no ano de 1989 chega a cobrir 31.140.000
brasileiros, correspondentes a 22% da populao total, e apresentando um
volume de faturamento de US$ 2.423.500.000,00 (MENDES, 1992).
Este sistema baseia-se num universalismo excludente, beneficiando e fornecendo ateno
21

mdica somente para aquela parcela da populao que tem condies financeiras de arcar com o
sistema, no beneficiando a populao como um todo e sem a perocupao de investir em sade
preventiva e na mudana de indicadores de sade.
Enquanto, isto, ao subsistema pblico compete atender a grande maioria da
populao em torno de 120.000.000 de brasileiros (!990), com os minguados
recursos dos governos federal, estadual e municipal.
Em 1990 o Governo edita as Leis 8.080 e 8.142, conhecidas como Leis
Orgnicas da Sade, regulamentando o SUS, criado pela Constituio de 1988.

O NASCIMENTO DO SUS
A constituinte de 1988 no captulo VIII da Ordem social e na seco II
referente Sade define no artigo 196 que : A sade direito de todos e dever
do estado, garantindo mediante polticas sociais e econmicas que visem a
reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio
s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
O SUS definido pelo artigo 198 do seguinte modo:
As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada,
e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I.
Descentralizao , com direo nica em cada esfera de governo;
II.
Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo
dos servios assistenciais;
III. Participao da comunidade
Pargrafo nico - o sistema nico de sade ser financiado , com recursos do oramento da
seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de
outras fontes.
O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS
estava baseado na formulao de um modelo de sade voltado para as
necessidades da populao, procurando resgatar o compromisso do estado para
com o bem-estar social, especialmente no que refere a sade coletiva,
consolidando-o como um dos direitos da CIDADANIA. Esta viso refletia o
momento poltico porque passava a sociedade brasileira, recm sada de uma
ditadura militar onde a cidadania nunca foi um princpio de governo. Embalada
pelo movimento da diretas j , a sociedade procurava garantir na nova
constituio os direitos e os valores da democracia e da cidadania.
Apesar do SUS ter sido definido pela Constituio de 1988 , ele somente foi
regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da Lei 8.080.Esta lei define o
modelo operacional do SUS, propondo a sua forma de organizao e de
22

funcionamento Algumas destas concepes sero expostas a seguir.

Primeiramente a sade passa a ser definida de um forma mais abrangente :
A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a
moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o
lazer e o acesso aos bens e servios essenciais: os nveis de sade da populao expressam a
organizao social e econmica do pas.
O SUS concebido como o conjunto de aes e servios de sade,
prestados por orgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da
administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. A
iniciativa privada poder participar do SUS em carter complementar.
Foram definidos como princpios doutrinrios do SUS:
UNIVERSALIDADE - o acesso s aes e servios deve ser garantido a todas as
pessoas, independentemente de sexo, raa, renda, ocupao, ou outras caractersticas sociais
ou pessoais;
EQUIDADE - um princpio de justia social que garante a igualdade da assistncia
sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie .A rede de servios deve estar
atenta s necessidades reais da populao a ser atendida;
INTEGRALIDADE - significa considerar a pessoa como um todo, devendo as aes de
sade procurar atender todas as suas necessidades.
Destes derivaram alguns princpios organizativos:
HIERARQUIZAO - Entendida como um conjunto articulado e contnuo das
aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em
todos os nveis de complexidade do sistema; referncia e contra-refrncia;
PARTICIPAO POPULAR - ou seja a democratizao dos processos decisrios
consolidado na participao dos usurios dos servios de sade no chamados Conselhos
Municipais de Sade;
DESENCENTRALIZAO POLTICA ADMINISTRATIVA
consolidada com a municipalizao das aes de sade, tornando o municpio gestor
administrativo e financeiro do SUS;

Os objetivos e as atribuies do SUS foram assim definidas:

identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade;
formular as polticas de sade;
fornecer assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao
da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas.
executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica ;
executar aes visando a sade do trabalhador;
participar na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico;
23

participar da formulao da poltica de recursos humanos para a sade;

realizar atividades de vigilncia nutricional e de orientao alimentar;
participar das aes direcionadas ao meio ambiente;
formular polticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, e outros
insumos de interesse para a sade e a participao na sua produo;
controle e fiscalizao de servios , produtos e substncias de interesse para a sade;
fiscalizao e a inspeo de alimentos , gua e bebidas para consumo
humano;
participao no controle e fiscalizao de produtos psicoativos, txicos e radioativos;
incremento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico na rea da sade;
formulao e execuo da poltica de sangue e de seus derivados:

Pela abrangncia dos objetivos propostos e pela existncia de desequilbrios

socio-econmicos regioniais, a implantao do SUS no tem sido uniforme em
todos os estados e municpios brasileiros, pois para que isto ocorra necessrio
uma grande disponibilidade de recursos financeiros , de pessoal qualificado e de
um efetiva poltica a nvel federal, estadual e municipal para viabilizar o sistema.
A Lei 8.080 estabeleceu que os recursos destinados ao SUS seriam
provenientes do Oramento da Seguridade Social .
A mesma lei em outro artigo estabelece a forma de repasse de recursos
financeiros a serem transferidos para estados e municpios, e que deveriam ser
baseados nos seguintes critrios : perfil demogrfico ; perfil epidemiolgico; rede
de servios instalada; desempenho tcnico; ressarcimento de servios prestados.
Este artigo foi substancialmente modificado com a edio das NOBs que
regulamentaram a aplicao desta lei.
NOB a abreviatura de Norma Operacional Bsica, que trata da edio
de normas operacionais para o funcionamento e operacionalizao do SUS de
competncia do Ministrio da Sade, tendo sido editadas at hoje : a NOB-SUS
01/91, NOB-SUS 01/93, NOB-SUS 01/96, e que sero mencionadas em
outras partes deste texto.
O SUS ao longo da sua existncia sempre sofreu as consequncias da
instabilidade institucional e da desarticulao organizacional na arena decisria
federal que aparecem para o senso comum como escassez de financiamento.
Independente da origem poltica e da respeitabilidade, os ministros da sade
como ser visto na seqncia deste texto, foram transformados em refns das
indefinies e rupturas que sempre colocaram deriva as instituies de sade do
Brasil.
Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que ao nvel da ateno
primria o SUS apresentou progressos significativos no setor pblico, mas
enfrenta problemas graves com o setor privado, que detm a maioria dos servios
24

de complexidade e referncia a nvel secundrio e tercirio. Estes setores no se

interessam em integrar o modelo atualmente vigente em virtude da baixa
remunerao paga pelos procedimentos mdicos executados, o que vem
inviabilizando a proposta de hierarquizao dos servios.

25

OS GOVERNOS NEOLIBERAIS - A PARTIR DE 1992

A opo neoliberal, que se torna hegemnica no campo econmico,
procura rever o papel do estado e o seu peso na economia nacional,
propondo a sua reduo para o chamado estado mnimo, inclusive na
rea social, ampliando os espaos nos quais a regulao se far pelo
mercado capitalista..
A Constituio de 1988 procurou garantir a sade como um direito de
todos e um dever do estado.
No perodo de 1991 a 1994, com a eleio do Fernando Collor de Mello
implementada com toda a fora uma poltica neoliberal-privatizante, com um
discurso de reduzir o estado ao mnimo. Embora no discurso as limitaes dos gastos
pblicos devessem ser efetivadas com a privatizao de empresas estatais, na
prtica a reduo de gastos atingiu a todos os setores do governo, inclusive o da
sade.
Neste perodo o governo comea a editar as chamadas Normas
Operacionais Bsicas (NOB), que so instrumentos normativos com o objetivo
de regular a transferncia de recursos financeiros da unio para estados e
municpios, o planejamento das aes de sade, os mecanismos de controle
social, dentre outros. A primeira NOB foi editada em 1991.
A NOB 01/91 sob o argumento da inviabilidade conjuntural de
regulamentar o artigo 35 da Lei 8.080 - que definia o repasse direto e automtico
de recursos do fundo nacional aos fundos estaduais e municipais de sade, sendo
50% por critrios populacionais e os outros 50% segundo o perfil
epidemiolgico e demogrfico, a capacidade instalada e a complexidade da rede
de servios de sade, a contrapartida financeira, etc - redefiniu toda a lgica de
financiamento e, consequentemente, de organizao do SUS, instituindo um sistema de
pagamento por produo de servios que permanece, em grande parte, vigorando at hoje.
Estados e municpios passaram a receber por produo de servios de sade, nas mesmas
tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo de
ateno sade voltado para a produo de servios e avaliado pela quantidade de
procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcanados.
Em 1993, outra NOB buscava um caminho de transio entre o anacrnico
sistema implantado pela NOB 01/91 e o que era preconizado na Constituio
Federal e nas Leis que a regulamentaram o SUS. A NOB 01/93 criou critrios e
categorias deferenciadas gesto para a habilitao dos municpios,e segundo o
tipo de gesto implantado (incipiente, parcial, semi-plena) haveria critrios
tambm diferenciados de formas de repasse dos recursos financeiros
26

Em funo da criao do SUS e do comando centralizado do sistema

pertencer ao Ministrio da Sade , o INAMPS torna-se obsoleto e extinto
em 1993.
Tambm em 1993 em decorrncia dos pssimos resultados da poltica
econmica especialmente no combate do processo inflacionrio, da falta de uma
base de apoio parlamentar, e de uma srie de escndalos de corrupo, o
Presidente Fernando Collor de Mello sofreu um processo de Impeachment,
envolvendo uma grande mobilizao popular ,especialmente estudantil, o que
levou a perda do seu mandato presidencial, tendo assumido a presidncia o
ento vice-presidente, Itamar Franco.
Em 1994, o ento Ministro da Previdncia Antnio Brito, em virtude
do aumento concedido aos benefcios dos previdencirios do INSS, e
alegando por esta razo no ter recursos suficientes para repassar para a
rea de sade, determinou que partir daquela data os recursos recolhidos
da folha salarial dos empregados e empregadores seria destinado somente
para custear a Previdncia Social.
Apesar de estar descumprindo 3 Leis Federais que obrigavam a previdncia
a repassar os recursos financeiros para o Ministrio da Sade, o Ministrio da
Previdncia a partir daquela data no mais transferiu recursos para a rea da
sade, agravando a crise financeira do setor.
Em 1995 Fernando Henrique Cardoso assume o governo , mantendo e
intensificando a implementao do modelo neoliberal , atrelado a ideologia da
globalizao e da reduo o do tamanho do estado .
A crise de financiamento do setor sade se agrava, e o prprio ministro da
Sade (1996) reconhece a incapacidade do governo em remunerar
adequadamente os prestadores de servios mdicos e de que a cobrana por fora
um fato.
Na busca de uma alternativa econmica como fonte de recurso exclusiva
para financiar a sade , o ento Ministro da Sade - Adib Jatene - prope a
criao da CPMF (contribuio provisria sobre movimentao financeira).
O ministro realizou um intenso lobby junto aos congressistas para a sua
aprovao pelo congresso nacional, o que aconteceu em 1996 , passando a
imposto a vigorar partir de 1997. importante mencionar que o imposto teria
uma durao definida de vigncia que seria por um perodo de um ano, e que os
recursos arrecadados somente poderiam ser aplicados na rea de sade.
No final de 1996 , o ministro da sade sentiu que os seus esforos para
aumentar a captao de recursos para a sade tinham sido em vo, pois o setor
econmico do governo deduziu dos recursos do oramento da unio destinados
para a sade os valores previstos com a arrecadao da CPMF, e que acabou
ocasionando o seu pedido de demisso do cargo neste mesmo ano.
27

Desde que comeou a vigorar a CPMF, foram frequentes as denncias de

desvios , por parte do governo, na utilizao dos recursos arrecadados para
cobrir outros deficits do tesouro.
Em 1997 o governo Fernando Henrique Cardoso intensificou as
privatizaes de empresas estatais (a Companhia Vale do Rio Doce
privatizada) e colocou na agenda do Congresso Nacional a reforma
previdenciria, administrativa e tributria na busca do chamado estado
mnimo.
A crise de financiamento do SUS agrava a operacionalizao do sistema,
principalmente no que se refere ao atendimento hospitalar. A escassez de leitos
nos grandes centros urbanos passa a ser uma constante. Os hospitais
filantrpicos, especialmente as Santas Casas de Misericrdia, de todo o pas
tomam a deciso de criar planos prprios de sade, atuando no campo da
medicina supletiva A Santa Casa de Belo Horizonte faz o mesmo e lana o seu
plano de sade, o que implica numa diminuio de leitos disponveis para o SUS.
Os Hospitais Universitrios, ltimo reduto da assistncia mdica hospitalar
de excelncia a nvel do SUS, tambm entram em crise.
Em 1997 os Hospitais Universitrios do pas so forados a reduzir o
nmero de atendimentos, e induzidos pelo prprio governo privatizao
como soluo para resolver a crise financeira do setor.
O motivo da crise foi o baixo valor pago pelos servios prestados pelos
hospitais conveniados ao SUS e a demora na liberao desses recursos.
As dvidas dos hospitais universitrios ultrapassaram a quantia de 100
milhes de reais (Abril / 1997). Muitos deles operavam com a metade do
nmero de funcionrios necessrios ao seu funcionamento.
O HOS PITAL DAS CLNICAS DA UFMG vivenciou toda esta crise,
apresentando naquela poca o seguinte quadro : dbitos com os fornecedores
R$ 9 milhes (maio/97) ; dficit de 487 funcionrios ; vrias enfermarias foram
fechadas, dos 432 leitos disponveis somente 150 estavam sendo utilizados.
Em consequncia desta crise, a Congregao da FACULDADE DE MEDICINA
DA UFMG tomou uma deciso indita, suspendendo a continuidade do curso mdico em
junho de 1997 em virtude da inviabilidade do processo de aprendizagem decorrente do no
funcionamento do hospital-escola.
Toda esta crise obrigou direo do Hospital a buscar novas fontes de
arrecadao, principalmente atravs de convnios com planos privados de sade
e com a prefeitura municipal de Belo Horizonte.
O governo edita a NOB-SUS 01/96 ,o que representa um avano
importante no modelo de gesto do SUS, principalmente no que se refere a
consodolidao da Municipalizao. Esta NOB revoga os modelos anteriores de
28

gesto propostos nas NOB anteriores ( gesto incipiente, parcial e semiplena) , e

prope aos municpios se enquadrarem em dois novos modelos : Gesto Plena
de Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal. Estes modelos
propem a transferncia para os municpios de determinadas responsabilidades
de gesto , conforme pode ser visto no quadro abaixo.
GESTO PLENA DE ATENO
GESTO PLENA DOS SISTEMA
BSICA
MUNICIPAL
Elaborao de programao municipal
Elaborao de programao municipal
dos
servios
bsicos,
inclusive
dos
servios
bsicos,
inclusive
domiciliares e comunitrios, e da
domiciliares e comunitrios, e da
proposta de referncia ambulatorial e
proposta de referncia ambulatorial e
especializada e hospitalar.
especializada e hospitalar.
Gerncia de unidades ambulatoriais
Gerncia de unidades prprias,
prprias
ambulatoriais e hospitalares, inclusive
as de referncia
Gerncia da unidades ambulatoriais do
Gerncia da unidades ambulatoriais e
estado e/ou da Unio
hospitalares do estado e/ou da Unio
Introduzir a prtica do cadastramento
Introduzir a prtica do cadastramento
nacional dos usurios do SUS
nacional dos usurios do SUS
Prestao dos servios relacionados aos
Prestao dos servios ambulatoriais e
procedimentos cobertos pelo PAB para
hospitalares para todos os casos de
todos os casos de referncia interna ou
referncia interna ou externa ao
externa ao municpio
municpio
Normalizao e operao de centrais de
procedimentos
ambulatoriais
e
hospitalares
Contratao , controle, auditoria e
Contratao, controle, auditoria e
pagamento aos prestadores dos servios
pagamento aos prestadores de servios
contidos no PAB
ambulatoriais e hospitalares
Operao do SIA/SUS, conforme
Operao do SIH e do SIA/SUS,
normas do MS, e alimentao, junto s
conforme normas do MS, e
SES, dos bancos de dados de interesse
alimentao, junto s SES, dos bancos
nacional
de dados de interesse nacional
Autoriza AIH e Proced. Ambulatoriais
Autoriza, fiscaliza e controla as AIH e
Especializados
Proced. Ambulatoriais Especializados e
de alto custo
Execuo de aes de vigilncia
Execuo de aes de vigilncia
sanitria e de epidemiologia
sanitria e de epidemiologia
FONTE : NOB/96

29

 possvel constatar as diferenas existentes nos dois modelos de gesto,

sendo a gesto plena do sistema municipal o de maior abrangncia, transferindo
um nmero maior de responsabilidades para os municpios , especialmente no
que se refere gesto direta do sistema hospitalar , no includo no modelo de
gesto plena da ateno bsica.
Esta NOB reformular e aperfeioar a gesto do SUS, na medida em que redefine:
os papis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante direo nica;
os instrumentos gerenciais para que municpios e estados superem o papel exclusivo
de prestadores de servios e assumam seus respectivos papis de gestores do SUS;
os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a
remunerao por produo de servios e ampliando as transferncias de carter global,
fundo a fundo, com base em programaes ascendentes, pactuadas e integradas;
a prtica do acompanhamento, controle e avaliao no SUS, superando os
mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de servios produzidos, e
valorizando os resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e
desempenho com qualidade;
os vnculos dos servios com os seus usurios, privilegiando os ncleos familiares e
comunitrios, criando, assim, condies para uma efetiva participao e controle
social.
fundamental destacar que uma das alteraes mais importante
introduzidas pela NOB 96 refere-se a forma de repasse dos recursos financeiros
do governo federal para os municpios, que passa a ser feito com base num valor
fixo per-capita (PAB) e no mais vinculado a produo de servios , o que
possibilita aos municpios desenvolverem novos modelos de ateno sade da
populao.
O PAB (Piso Assistencial Bsico) consiste em um montante de recursos
financeiros destinado ao custeio de procedimentos e aes de assistncia bsica,
de responsabilidade tipicamente municipal. Esse Piso definido pela
multiplicao de um valor per capita nacional ( atualmente ) pela populao de
cada municpio (fornecida pelo IBGE) e transferido regular e automaticamente
ao fundo de sade ou conta especial dos municpios. Alm disto, o municpio
poder receber incentivos para o desenvolvimento de determinadas aes de
sade agregando valor ao PAB . As aes de sade que fornecem incentivo so :
Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS); Programa de Sade da
Famlia(PSF); Assistncia Farmacutica bsica; Programa de combate as
Carncias Nutricionais; aes bsicas de vigilncia sanitria; aes bsicas de
vigilncia epidemiolgica e ambiental.
O PSF, por exemplo, agrega os seguintes valores sobre o PAB:

30

 acrscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao

coberta, at atingir 60% da populao total do municpio:
acrscimo de 5% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao
coberta entre 60% e 90% da populao total do municpio;
acrscimo de 7% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao
coberta entre 90% e 100% da populao total do municpio;
Esses acrscimos tm, como limite, 80% do valor do PAB original do
municpio.
No caso do PACS os incentivos financeiros so os seguintes:
acrscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao
coberta, at atingir 60% da populao total do municpio:
acrscimo de 2% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao
coberta entre 60% e 90% da populao total do municpio;
acrscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da populao
coberta entre 90% e 100% da populao total do municpio;
Esses acrscimos tm, como limite, 30 % do valor do PAB original do
municpio.
Importante afirmar que os percentuais no so cumulativos, quando a
populao coberta pelo PSF e pelo PACS ou por estratgias similares for a
mesma.
Percebe-se claramente a inteno da NOB/96 de fortalecer a implantao
do PSF e do PACS. Segundo o documento do prprio Ministrio da Sade intitulado
Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial :
...O PSF elege como ponto central o estabelecimento de vnculos e a criao de laos de
compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de sade e a populao.Sob
essa tica, a estratgia utilizada pelo PSF visa a reverso do modelo assistencial vigente,
Por isso, sua compreenso s possvel atravs da mudana do objeto de atenao, forma de
atuao e organizao geral dos servios, reorganizando a prtica assistencial em novas
bases e critrios.
Essa perspectiva faz com que a famlia passe a ser o objeto precpuo de ateno,
entendida a partir do ambiente onde vive. Mais que uma delimitao geogrfica, nesse
espao que se constrem as relaes intra e extrafamiliares e onde se desenvolve a luta pela
melhoria das condies de vida permitindo, ainda, uma compreenso ampliada do
processo sade/doena e, portanto, da necessidade de intervenes de maior impacto e
significado social.
A NOB passa a vigorar efetivamente somente partir de janeiro de 1998.
Em 1998 as privatizaes alcanam o setor de energia eltrica e sistema de
telecomunicaes ( Telebrs).
31

No congresso so aprovadas as reformas administrativa e da previdncia.

Apesar de assumir todos os compromissos com a agenda econmica da
globalizao , o pas sofre as consequncias de ataques especulativos de
investidores internacionais, que lucraram com as altas taxas de juros oferecidos
pela poltica econmica do governo.
Em outubro de 1998 , Fernando Henrique Cardoso reeleito para mais 4
anos de governo
Tendo em vista a crise econmica vivida pelo Brasil e outros pases
emergentes o governo FHC aumenta ainda mais os juros para beneficiar os
especuladores internacionais e prope para o povo um ajuste fiscal prevendo a
diminuio de verbas para o oramento de 1999, inclusive na rea de sade. O
corte previsto nesta rea foi de cerca de R$ 260 milhes.
A propsito desta reduo o Ministro da Sade, Jos Serra, divulgou um
comunicado com o seguinte teor: entre 1994 e 1998 o gasto com sade, em relao ao
PIB, caiu 12,4% . O total das outras despesas , no entanto, subiu 22,6% . Em valores
constantes, as despesas da sade aumentaram 17,9% enquanto as outras despesas do
oramento, em seu conjunto , cresceram 56,2%.
A mesma nota do Ministrio afirma sobre o CPMF que: a arrecadao do
CPMF cobrada a partir de 23 de janeiro de 1997 no beneficiou a Sade. O que houve foi
desvio de outras fontes, ou seja, a receita do CPMF foi destinada sade mas foram
diminudas as destinaes sade decorrentes de contribuies sobre os lucros e do COFINS. (
extrado da FOLHA DE SO PAULO, 6/11/98, p.4)
O governo FHC procura firmar um acordo com o FMI diante do
agravamento da crise financeira, a qual se refletiu na diminuio da atividade
produtiva do pas e no nmero desempregados ( 7,4% segundo dados do IBGE
11/98).
Em novembro de 1998 , o governo regulamentou a lei 9656/98 sobre os
planos e seguros de sade, que fora aprovada pelo congresso nacional em junho
daquele ano. Se por um lado houve uma limitao nos abusos cometidos pelas
empresas , por outro a regulamentao oficializa o universalismo excludente, na
medida em que cria quatro modelos diferenciados de cobertura de servios , a
saber:
Plano ambulatorial - compreende a cobertura de consultas em nmero
ilimitado, exames complementares e outros procedimentos, em nvel
ambulatorial, incluindo atendimentos e procedimentos caracterizados como
urgncia e emergncia at as primeiras 12 horas;
Plano Hospitalar sem obstetrcia - compreende atendimento em unidade
hospitalar com nmero ilimitado de dirias, inclusive UTI, transfuses,
quimioterapia e radioterapia entre outros, necessrios durante o perodo de
internao. Inclui tambm os atendimentos caracterizados como de urgncia e
32

emergncia que evolurem para internao ou que sejam necessrios

preservao da vida, orgos ou funes;
Plano Hospitalar com obstetrcia - acresce ao Plano Hospitalar sem
obstetrcia, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao prnatal, assistncia ao parto e ao recm-nascido durante os primeiros 30 dias de
vida ;
Plano odontlogico - cobertura de procedimentos odontolgicos realizados em
consultrios;
Plano referncia - representa a somatria dos quatro tipos de plano anteriores;
O plano bsico que prev unicamente o atendimento ambulatorial o mais
barato , acessvel e o que oferece menos cobertura, por outro lado o Referencial
o mais completo, mais caro e o que oferece todo o tipo de cobertura tanto a nvel
ambulatorial quanto hospitalar.
Estes fatos demonstram claramente que o compromisso da Medicina
Supletiva primordialmente com o ganho financeiro e com o lucro do capital , e
no com a sade dos cidados .Prova maior disto afirmao das seguradoras de
que os planos devero aumentar seus preos em at 20% para se adaptarem as
novas regras.
No incio de 1999, o pas atravessa uma grave crise cambial provocada pelos
efeitos da globalizao e da poltica econmica do governo. Este procura
responder mais uma vez com um novo acordo de emprstimo junto ao FMI, e
no plano interno com uma nova poltica recessiva, ditada pelo FMI, o que gera
uma diminuio do PIB e um aumento ainda maior do desemprego no pas.
No bojo do pacote recessivo prope e aprova no congresso em Maro de
99 o aumento da CPMF de 0,20 para 0,38 % , aquele imposto criado para ser provisrio
e que deveria ser destinado unicamente para a sade.

33

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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35