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CASO COMPLEXO 5
Amlia
Fundamentao Terica:
Etiologia e epidemiologia
da crie dentria

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Etiologia e epidemiologia da crie dentria

Caso Complexo 5 - Amlia

Etiologia e epidemiologia da crie dentria

Daniella Ferraz Cerqueira
A crie dentria uma doena infecciosa que progride de forma muito lenta na maioria dos
indivduos, raramente autolimitante e, na ausncia de tratamento, progride at destruir totalmente a
estrutura dentria (FEJERSKOV; KIDD, 2005).
O conceito supracitado nos traz informaes importantes que sero discutidas ao longo desta
fundamentao terica. O primeiro deles compreendermos que a crie dentria uma doena resultante
do desequilbrio do binmio sade-doena, podendo apresentar leses-sinais na populao. Esses sinais
so erroneamente conhecidos pela populao como cries, mas, na verdade, so as leses da doena
propriamente dita. Essas leses podem se apresentar em estgios iniciais visveis clinicamente (leses de
mancha branca ativa em esmalte) ou em estgios mais avanados, como as cavitaes dentrias, que so
mais uma vez compreendidas pela populao como cries.
O entendimento da crie dentria como uma doena mais facilmente compreendido ao traarmos
um paralelo com outras doenas sistmicas, como a catapora. Quando um paciente acometido pela
catapora (doena), ele apresenta manifestaes cutneas (leses) que podem variar na quantidade e
extenso, ou seja, se a doena pode se manifestar de forma mais agressiva ou no.
A diferenciao entre a doena e a manifestao (leso) desta implica condutas diferenciadas na
abordagem da preveno e no tratamento da doena crie. Se o tratamento for centralizado nas leses pela
restaurao das cavidades, e no nos fatores etiolgicos da doena, isso resultar em um ciclo restaurador
repetitivo, ou seja, no fracasso do controle da doena. O paciente teve as manifestaes e no a doena
tratada e, portanto, poder apresentar em um curto perodo de tempo novas leses ou recidivas da leso
no mesmo elemento dentrio.
Fatores etiolgicos
Para que possamos instituir medidas efetivas para o controle da doena crie, se faz necessria a
compreenso dos seus fatores etiolgicos. O primeiro modelo proposto por Keyes (1960) para explicar
a doena era um modelo essencialmente ecolgico, no qual a crie seria o produto da interao entre os
fatores determinantes: hospedeiro, substrato (dieta cariognica) e microrganismos (BRAGA et al., 2008).
Newbrun (1978) acrescentou o fator tempo (figura 1) nessa interao, mas ambos os modelos no foram
capazes de explicar a ocorrncia da doena na populao humana. A doena crie muito mais complexa
e com um carter comportamental, podendo ser influenciada por fatores modificadores (figura 2).

Figura 1: Diagrama proposto por Newbrun (1978) para explicar os fatores etiolgicos determinantes da doena crie.

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Figura 2: Diagrama adaptado de Manji & Fejerskov (1990) para explicar os fatores etiolgicos determinantes (crculo inerno) e modificadores
(crculo externo) da doena crie.

De maneira sucinta, descreveremos os fatores determinantes e modificadores da doena crie:

Fatores determinantes
1. Hospedeiro: o hospedeiro compreende os dentes e a saliva.
O dente o local onde a doena se manifesta. Algumas condies dos elementos dentrios os tornam
mais suscetveis doena crie, tais como a morfologia dental, que compreende anomalias na
forma (fuso, geminao) e a macromorfologia (dentes posteriores que possuem salincias e
reentrncias que dificultam o controle do biofilme).
A saliva possui capacidade tampo pela presena de ons de bicarbonato e fosfato que neutralizam
os cidos produzidos pelos microrganismos cariognicos. Ela tambm tem a funo de
autolavagem e limpeza das superfcies dentrias e possui ao antibacteriana por conter protenas
e imunoglobulinas que atuam contra os microrganismos cariognicos (BRAGA, et al., 2008).
2. Microrganismos: a cavidade bucal possui inmeras espcies de microrganismos.
Apesar da diversidade microbiana, poucas espcies esto relacionadas doena crie, como
Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus e Lactobacillus, pois possuem as caractersticas
especficas para participar do processo da doena. As bactrias cariognicas so capazes de produzir
cidos a partir da fermentao dos carboidratos da dieta (acidognicas) e de sobreviver em meio
cido (acdricas). Outra caracterstica seria a capacidade de adeso s estruturas dentrias.
3. Dieta: a dieta exerce, principalmente, um efeito tpico na etiologia da doena, ou seja, sem a sua
presena, no h desenvolvimento da doena, pois os microrganismos cariognicos necessitam
da energia proveniente da sua fermentao para sobreviver. A frequncia (constante ingesto)
e a consistncia dos carboidratos tambm interferem no desenvolvimento da doena: o acar
consumido entre as refeies e a sua textura favorecem a reteno na cavidade bucal (por exemplo,
balas tipo toffle versus po de sal: as balas possuem uma consistncia pegajosa e um tipo de
carboidrato mais facilmente fermentvel, ou seja, so mais cariognicas).

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4. Tempo: os trs fatores anteriormente citados, quando associados, necessitam de um perodo de

tempo para favorecer a desmineralizao (perda de minerais) dos dentes.
Fatores modificadores
Alm dos fatores determinantes para a doena (interao entre hospedeiro, dieta, biofilme e tempo),
sabido que fatores sociais, econmicos e comportamentais podem influenciar no desenvolvimento da
doena crie. Diversos estudos j demonstraram que as diferenas nos nveis de sade podem ser explicadas
pelas diferenas socioeconmicas (ANTUNES et al., 2004; KEYES, 1960).
O conhecimento da epidemiologia da doena crie essencial para que possamos determinar o
programa de preveno e tratamento da doena, e tambm para o planejamento dos servios odontolgicos.
A experincia da doena crie pode ser expressa pela severidade das suas leses, mensurada por ndices
como o CPO-D (nmero de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e o CEO-D (nmero de
dentes decduos, com indicao de extrao e obturados).
Desde o primeiro levantamento nacional, realizado em 1986 (BRASIL, 1988), observou-se um
declnio da doena crie na populao infantil: a mdia de CPO-D aos 12 anos caiu de 6,7 dentes para
2,8 dentes em 2003 (BRASIL, 2004b). J na populao adulta (35-44 anos), os ndices se mantiveram
constantes e elevados: 21,8 em 1986 e 20,1 em 2003 (figura 3). Embora o Brasil tenha alcanado as metas
propostas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) para 2000 na faixa etria dos 12 anos, que era um
CPO-D menor do que 3,0, o mesmo no ocorreu na populao adulta: o ideal seria que 75% da populao
tivesse ao menos 20 dentes presentes na boca; no entanto, somente 54% das pessoas alcanaram essa meta.

Figura 3: Mdias de CPO/CEO e propores dos componentes, segundo a faixa etria no Brasil.
Fonte: Projeto SB Brasil 2003 Condies de sade bucal da populao brasileira 20022003: resultados principais, 2004.

Os dados dos levantamentos tambm nos permitem observar a distribuio da doena crie na
populao com a ocorrncia do fenmeno epidemiolgico polarizao da doena, no qual h uma
concentrao de 75% das leses em 25% das crianas. E, mais uma vez, os fatores modificadores explicam
a distribuio da doena, em que os indivduos menos economicamente favorecidos concentram um
nmero maior de leses (KEYES, 1960).
Apesar dos valores ainda elevados da doena na populao, observou-se um declnio relevante do
CPO-D (61,7%) entre 1988 e 2003, e a explicao mais plausvel a elevao no acesso gua (flor de
ao sistmica) e ao creme dental fluorado (flor de ao tpica) e as mudanas nos programas de sade
bucal coletiva (KEYES, 1960).

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Diagnstico e determinao da atividade e risco da doena crie

A crie dentria uma doena crnica e infecciosa que provoca a destruio dos tecidos dentrios,
podendo ser diagnosticada clinicamente em seus estgios iniciais (leses em esmalte) ou estgios mais
tardios (cavitao em dentina e/ou necrose da polpa dentria, rgo onde se localizam terminaes nervosas
e capilares sanguneos). Alm da deteco da doena, de extrema importncia avaliar a atividade dela:
ativa ou inativa. A doena ativa significa que o indivduo est experimentando um momento ativo da
doena, enquanto as leses inativas apontam para a ocorrncia de um episdio da doena. Vale ressaltar
que, para a realizao do diagnstico das leses de crie, imprescindvel que o dente esteja limpo, seco e
bem iluminado.
As figuras (4a-e) abaixo demonstram os estgios de progresso da doena, bem como as caractersticas
de leses ativas e inativas.
d)
e)
a)
b)
c)

4a- leso de mancha branca ativa em esmalte (caracterizada por um esmalte opaco, rugoso e poroso);
4b* leso de mancha branca inativa em esmalte (caracterizada por um esmalte brilhante branco ou escurecido, liso e polido);
4c- leso cavitada em dentina ativa (presena de tecido amolecido com cor amarelada ou castanho claro, aspecto mido e opacidade no esmalte adjacente), gerando sensibilidade dolorosa;
4d- leso cavitada em dentina inativa (presena de tecido endurecido no fundo da leso com cor marrom escura ou negra, aspecto seco e brilhante, e opacidade no esmalte adjacente com aspecto inativo);
4e- leso cavitada ativa que atingiu o rgo pulpar, gerando grande sensibilidade dolorosa.
* Fonte: BRAGA, M. M.; MENDES, F. M.; IMPARATO, J. C. P. A doena Crie Dentria. In: IMPARATO, J. C. P.; RAGGIO, D. P.; MENDES, F.
M. Selantes de fossas e fissuras: quando, como e por qu? 1. ed. So Paulo: Livraria Santos Editora, 2008.

A evidncia de um padro polarizado na distribuio da doena crie tem um reflexo direto na

tentativa de identificar os indivduos ou grupos populacionais de risco que possuem altos ndices da
doena ou um risco (probabilidade) maior de desenvolv-la (BRAGA et al., 2008). Para a doena crie, o
risco pode ser conceituado com a probabilidade de ocorrncia da doena em pacientes sem a atividade de
crie ou de novas leses em pacientes com a doena ativa, ou seja, a probabilidade de leses ocorrerem ou
progredirem dentro de um perodo de tempo (BURT, 2005; HAUSEN, 1997).
Sendo assim, importante mensurar as variveis que podem interferir positivamente ou negativamente
no desenvolvimento da doena, os chamados fatores de risco. Os fatores podem ser biolgicos, incluindo
nveis de S. mutans na cavidade bucal, cariogenicidade da dieta e nveis de higiene bucal. No entanto, o
poder de predio desses fatores pode ser impreciso, pois o indivduo pode apresentar altos nveis de S.
mutans na cavidade bucal, mas realizar boa higienizao, ou ter uma dieta cariognica, mas contrabalancear
com higiene adequada. Dos fatores biolgicos, a histria prvia da doena parece ser o parmetro mais til
para predizer o desenvolvimento da doena, no qual a presena de crie na dentio decdua possui forte
correlao com o surgimento de leses na dentio mista e permanente (BURT, 2005). Os fatores sociais
aparecem, ento, como os fatores explicativos da doena na populao. Todas as aes que busquem a
promoo de fatores saudveis aparecem como a melhor estratgia para reduzir a iniquidade da sade
(BRAGA et al., 2008).

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Abordagem preventiva e teraputica da doena crie dentro da Estratgia de Sade da Famlia

De acordo com os preceitos de Promoo de Sade, o tratamento da doena crie visa restabelecer
o equilbrio e a sade bucal do paciente por meio do controle dos fatores etiolgicos, como remoo do
biofilme, educao e instruo de higiene e dieta, alm da aplicao de fluoretos. Para melhor identificar
os principais grupos de aes de promoo, de proteo e de recuperao da sade a ser desenvolvidos
prioritariamente, necessrio conhecer as caractersticas do perfil epidemiolgico da populao no
s em termos de doenas de maior prevalncia, mas tambm quanto s condies socioeconmicas da
comunidade, seus hbitos e estilos de vida e suas necessidades de sade sentidas ou no , a includa
por extenso a infraestrutura de servios disponveis. As aes de sade bucal devem se inserir na estratgia
planejada pela equipe de sade numa inter-relao permanente com as demais aes da Unidade de Sade
(BRASIL, 2004a).
Aes de Promoo e Proteo de Sade: compreendem um grupo de aes a serem desenvolvidas
pelo sistema de sade, articulado com outras instituies governamentais, empresas, associaes
comunitrias e com a populao e seus rgos de representao. Tais aes visam reduo de
fatores de risco, que constituem ameaa sade das pessoas, podendo provocar-lhes incapacidades
e doenas.
Isso significa a construo de polticas pblicas saudveis, o desenvolvimento de estratgias
direcionadas a todas as pessoas da comunidade, como polticas que gerem oportunidades de acesso
gua tratada, incentivem a fluoretao das guas, o uso de dentifrcio fluoretado e assegurem
a disponibilidade de cuidados odontolgicos bsicos apropriados. Aes de promoo da sade
incluem tambm trabalhar com abordagens sobre os fatores de risco ou de proteo simultneos
tanto para doenas da cavidade bucal quanto para outros agravos (diabetes, hipertenso, obesidade,
trauma e cncer), tais como polticas de alimentao saudvel para reduzir o consumo de acares,
que atuar na preveno da doena crie, obesidade e diabetes, e abordagem comunitria para
aumentar o autocuidado com a higiene corporal e bucal (BRASIL, 2004a).
A busca da autonomia dos cidados outro requisito das aes de promoo de sade. A equipe
de sade deve fazer um esforo simultneo para aumentar a autonomia e estimular prticas de
autocuidado por pacientes, famlias e comunidades (BRASIL, 2004a).
As aes de proteo sade podem ser desenvolvidas no nvel individual e/ou coletivo. Para as aes
que incidem nos dois nveis, dever garantir-se acesso a escovas e pastas fluoretadas. Alm disso,
os procedimentos coletivos so aes educativo-preventivas realizadas no mbito das Unidades de
Sade (trabalho da equipe de sade junto aos grupos de idosos, hipertensos, diabticos, gestantes,
adolescentes, sade mental, planejamento familiar e sala de espera), nos domiclios, grupos de
rua, escolas, creches, associaes, clube de mes ou outros espaos sociais, oferecidos de forma
contnua (BRASIL, 2004a). As aes compreendem:
* 1) Fluoretao das guas: o acesso gua tratada e fluoretada fundamental para as condies
de sade da populao. Assim, viabilizar polticas pblicas que garantam a implantao da
fluoretao das guas e a ampliao do programa aos municpios com sistemas de tratamento
a forma mais abrangente e socialmente justa de acesso ao flor. Nesse sentido, desenvolver aes
intersetoriais para ampliar a fluoretao das guas no Brasil uma prioridade governamental,
garantindo-se continuidade e teores adequados. A organizao de tais sistemas compete aos
rgos de gesto do SUS (BRASIL, 2004a).
* 2) Educao em sade: compreende aes que objetivam a apropriao do conhecimento sobre
o processo sade-doena, incluindo fatores de risco e de proteo sade bucal, assim como
possibilitar ao usurio mudar hbitos apoiando-o na conquista de sua autonomia. A Ateno
Sade bucal deve considerar tanto as diferenas sociais quanto as peculiaridades culturais ao

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discutir alimentao saudvel, manuteno da higiene e autocuidado do corpo, considerando

que a boca o rgo de absoro de nutrientes, expresso de sentimentos e defesa. Os contedos
de educao em sade bucal devem ser pedagogicamente trabalhados, preferencialmente de
forma integrada com as demais reas. Podero ser desenvolvidos na forma de debates, oficinas
de sade, vdeos, teatro, conversas em grupo, cartazes, folhetos e outros meios. Essas atividades
podem ser desenvolvidas pelo cirurgio-dentista (CD), pelo tcnico em sade bucal (TSB),
pela auxiliar em sade bucal (ASB) e pelo agente comunitrio de sade (ACS), especialmente
durante as visitas domiciliares. As escolas, creches, asilos e espaos institucionais so locais
preferenciais para esse tipo de ao, no excluindo qualquer outro espao onde os profissionais
de sade enquanto cuidadores possam exercer essas atividades. Estas devem ser realizadas,
preferencialmente, pelo TSB, pelo ASB e pelo ACS. Compete ao CD planej-las, organiz-las,
supervision-las e avali-las, sendo, em ltima instncia, o responsvel tcnico-cientfico por tais
aes (BRASIL, 2004a).
* 3) Aplicao tpica de flor: esta ao visa ao controle da crie, atravs da utilizao de produtos
fluorados (solues para bochechos, gel-fluoretado e verniz fluoretado) em aes coletivas. Devese compreender que os compostos fluoretados atuam de forma teraputica, e no preventiva na
doena. Quando as bactrias cariognicas fermentam os carboidratos da dieta, elas produzem o
cido ltico, que faz com que o pH da interface biofilme/dente caia para valores inferiores a 5,5.
Isso acarreta na desmineralizao da estrutura dentria, composta pela hidroxiapatita, fazendo
com que o dente perca os minerais clcio e fosfato, configurando os estgios iniciais da leso de
crie em esmalte. Quando h flor presente no meio, ele se liga ao clcio e ao fosfato, formando
a fluorapatita, que depositada novamente sobre a estrutura dentria, remineralizando o dente.
Dessa forma, os compostos fluoretados atuam na doena j instalada, ou seja, atuam de forma
teraputica no processo des (desmineralizao) X re (remineralizao). Salienta-se, portanto,
que mais importante ter flor constante na cavidade bucal e em pequenas concentraes
(dentifrcios fluoretados), para participar do processo des X re, do que aplicaes espordicas em
altas concentraes (aplicao tpica de flor feita pelos profissionais).
Para instituir a aplicao tpica de flor (ATF), recomenda-se levar em considerao a situao
epidemiolgica (risco) de diferentes grupos populacionais do local onde a ao ser realizada.
A utilizao de ATF com abrangncia universal recomendada para populaes nas quais se
constate uma ou mais das seguintes situaes: exposio gua de abastecimento sem flor;
exposio gua de abastecimento contendo naturalmente baixos teores de flor (at 0,54 ppm
F); exposio a flor na gua h menos de 5 anos; CPOD maior que 3 aos 12 anos de idade;
menos de 30% dos indivduos do grupo so livres de crie aos 12 anos de idade (BRASIL,
2004a), e doena crie ativa.
* 4) Higiene bucal supervisionada: a higiene bucal um componente fundamental da higiene
corporal das pessoas. Mas realiz-la adequadamente requer aprendizado. Uma das possibilidades
para esse aprendizado o desenvolvimento de atividades de higiene bucal supervisionada
(HBS), pelos servios de sade, nos mais diferentes espaos sociais. A HBS visa ao controle
da crie quando for empregado dentifrcio fluoretado (em que se associa remoo mecnica
do biofilme a aplicao tpica de fluoretos) e da gengivite atravs do controle continuado de
placa pelo paciente com superviso profissional, adequando a higienizao motricidade do
indivduo. Recomenda-se cautela na definio de tcnicas corretas e erradas, evitando-se
estigmatizaes. A HBS deve ser desenvolvida preferencialmente pelos profissionais auxiliares
da equipe de sade bucal. Sua finalidade a busca da autonomia com vistas ao autocuidado
(BRASIL, 2004a).

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Aes de recuperao: esse grupo de aes envolve o diagnstico e o tratamento de doenas. O

diagnstico deve ser feito o mais precocemente possvel, assim como o tratamento deve ser
institudo de imediato, de modo a deter a progresso da doena e impedir o surgimento de eventuais
incapacidades e danos decorrentes. Na doena crie, o ideal que se faa o diagnstico da doena nos
estgios iniciais, ou seja, leses em esmalte com a ATF por profissionais ou uso de selantes oclusais.
Quando a presena de leso cariosa cavitada em dentina torna-se um fator retentivo para biofilme,
se faz necessria uma interveno mais invasiva para remover o tecido cariado e selar a cavidade
(realizar as restauraes), a fim de devolver ao paciente condies para efetivo controle do biofilme.
Nesse contexto, pode ser implementado o Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) para
tratamento da doena, que envolve escavao de dentina cariada com instrumentos manuais
e posterior restaurao definitiva da cavidade e fissuras adjacentes com um material adesivo
restaurador, dentro de uma filosofia educativa e preventiva. Dentre suas vantagens encontramse: uma tcnica conservadora, uma vez que prope a remoo somente do tecido cariado no
passvel de remineralizao; possui boa aceitao pelos pacientes, pois exclui a necessidade de
anestesia infiltrativa; tcnica de simples execuo e baixo custo, no necessitando do consultrio
odontolgico e todo o seu aparato; e ainda pode ser realizada em situaes de campo, o que reduz
seu custo operacional (FRENCKEN; HOLMGREN, 2001). Alm disso, o ART preconiza: o
uso do material cimento de ionmero de vidro como material restaurador que possui adeso
qumica ao esmalte e dentina; liberao de flor para as superfcies adjacentes, promovendo sua
remineralizao; biocompatibilidade com o tecido pulpar; e um coeficiente de expanso trmica
prximo ao do dente. As figuras 5a-d demonstram a tcnica do ART.
a)

b)

c)

d)

5a -Aspecto inicial do dente com uma leso ativa cavitada em dentina;

5b - remoo da dentina cariada no passvel de remineralizao com instrumentos manuais (cureta de dentina);
5c- condicionamento da dentina para aumentar adeso qumica entre material restaurador e estruturas dentrias (esmalte e dentina);
5d- aspecto final da restaurao realizada com cimento de ionmero de vidro.

Aes de reabilitao: consistem na recuperao parcial ou total das capacidades perdidas como
resultado da doena e na reintegrao do indivduo ao seu ambiente social e sua atividade
profissional. Na Odontologia, os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEOs) foram
criados pelo governo federal como unidades de sade classificadas como Clnica Especializada
ou Ambulatrio de Especialidade. Neles so oferecidos tratamentos para os casos mais complexos
da doena crie, como tratamento endodntico, prtese total e parcial removvel, entre outros:
diagnstico bucal, com nfase no diagnstico e deteco do cncer de boca; periodontia
especializada; cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros; e atendimento a portadores de
necessidades especiais.
O tratamento oferecido nos CEOs uma continuidade do trabalho realizado pela rede de Ateno
Bsica e, no caso dos municpios que esto na Estratgia Sade da Famlia, pelas equipes de sade
bucal. Os profissionais da Ateno Bsica so responsveis pelo primeiro atendimento ao paciente
e pelo encaminhamento aos centros especializados apenas casos mais complexos.
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