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Abordagem geral da gestante politraumatizada

Alexandre Otavio Chieppe

1. Introdução

A incidência de traumatismo na gestação vem aumentando a cada ano, acompanhando o aumento da

violência urbana. O trauma é a principal causa não obstétrica de mortalidade materno-fetal. Cerca
de 6 a 7% das gestações são complicadas por traumas.

Traumatismo é o termo que traduz o conjunto de alterações causadas por um agente físico. No
Brasil, o traumatismo físico é a terceira maior causa de mortalidade geral e a primeira na faixa
etária de 15 a 40 anos (fase reprodutiva). Estima-se que mais de 100.000 pessoas morrem
anualmente no Brasil devido ao trauma, com mais de 1,5 milhões de feridos.

Na avaliação e manejo do trauma na gestante é essencial o pleno conhecimento das modificações

que ocorrem no organismo materno em decorrência da gestação. As prioridades no tratamento da
gestante traumatizada são as mesmas de uma paciente não-grávida, porém modificadas e adequadas
às alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem durante a gravidez.

O sucesso do atendimento depende de uma abordagem sistemática, realizada por uma equipe
multidisciplinar.

2. Atendimento pré-hospitalar

Inicialmente, o tipo de evento traumático deve ser identificado - colisão de veículos, atropelamento,
quedas, lesão por arma branca, lesão por projétil de arma de fogo. Muitas vezes, o tratamento inicial
da gestante pode e deve ser feito no local de ocorrência do evento.

O objetivo inicial deve ser a estabilização da condição materna, assegurando sua vitalidade enquanto
a vítima é transferida para o hospital. Se possível, deve ser realizado contato prévio com o setor de
emergência para que uma equipe multidisciplinar possa estar presente para atender a gestante.

Avaliação das vias aéreas

As vias aéreas devem ser avaliadas para assegurar sua permeabilidade. Nos casos de acidentes
automobilísticos e quedas, deve-se sempre considerar a possibilidade de lesão da coluna cervical. A
manobra de escolha para tratamento da queda de língua, nestes casos, é a elevação modificada da
mandíbula com estabilização manual da cabeça e pescoço.

Devem ser tomadas medidas adequadas para evitar broncoaspiração, visto que o tempo de
esvaziamento gástrico está significativamente aumentado - rotação lateral do corpo em bloco e
aspiração das vias aéreas superiores (quando disponível material adequado).

Respiração e ventilação

Se possível, iniciar oxigênio suplementar sob máscara durante o transporte da vítima para o
hospital. Lembrar que o consumo de O2 está aumentado durante a gestação.

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Circulação

A hemorragia é a principal causa de morte no período pós-traumático imediato. A gestante está

preparada para perdas relativamente grandes de sangue, sem que haja qualquer repercussão
hemodinâmica. Entretanto, o feto pode estar privado de seu aporte de oxigênio mínimo e entrar em
sofrimento antes da mãe apresentar sinais ou sintomas de choque.

A reposição intravenosa rápida de líquido (Ringer -lactato ou soro fisiológico) deve ser iniciada se
houver qualquer suspeita de sangramento importante (externo ou interno). Utilizar cateter de
grosso calibre em até duas veias periféricas.

As gestantes com mais de 20 semanas devem ser colocadas, tão logo seja possível, em decúbito
lateral esquerdo. Caso haja dificuldade, pode-se somente deslocar o útero para a esquerda com a
gestante em decúbito dorsal. A simples descompressão da veia cava melhora o retorno venoso,
podendo ser um fator decisivo na estabilização das condições materna e fetal.

Transporte

A gestante traumatizada deve ser transportada o mais rapidamente possível para o hospital. Em
casos de politraumatismos ou suspeita de lesão de coluna, a paciente deve ser transportada
imobilizada, preferencialmente em uma prancha longa inclinada para a esquerda.

3. Atendimento hospitalar

3.1. Avaliação primária

Avaliação das vias aéreas

• Resposta verbal da paciente. A simples resposta verbal a uma pergunta simples ("Qual o seu
nome?", "Onde você está?") fornece informação favorável sobre o nível de consciência da gestante,
respiração e permeabilidade das vias aéreas e capacidade de gerar volume inspiratório significativo.

• Abertura de vias aéreas, através da inclinação da cabeça e elevação do queixo. Em pacientes

inconscientes com suspeita de lesão cervical pode-se proceder à elevação da mandíbula, sem
inclinação da cabeça. Todo paciente com traumas múltiplos, traumatismo craniano ou traumatismo
facial deve ser considerado como se apresentasse lesão da coluna cervical.

• Limpeza da orofaringe através de varredura digital da orofaringe (somente em vítimas

inconscientes e imóveis) ou, preferencialmente, através de cateteres rígidos de sucção (Yankauer).

• Utilizar cânula orofaríngea (cânula de Guedel), se necessário, em vítimas inconscientes que não
apresentam reação à sua introdução. Em pacientes conscientes, podem induzir vômitos e/ou
laringoespasmo, sendo contra-indicada.

• Intubação endotraqueal / nasotraqueal. É a medida mais utilizada para manter as vias aéreas
pérvias. Tem a vantagem de proteger contra a brooncoaspiração, mais freqüênte em gestantes.

Ventilação

• Pacientes politraumatizadas devem receber oxigênio suplementar, preferencialmente por máscara.

O cateter nasal não fornece oxigênio suficiente, sendo indicado somente em pacientes com
desconforto respiratório mínimo ou ausente.

• Ventilação artificial deve ser iniciada se necessário

• As condições traumáticas que mais freqüentemente comprometem a respiração são o pneumotórax

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hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax, afundamento torácico com contusão pulmonar e a

hérnia diafragmática.

Circulação e controle da hemorragia

• O choque no trauma é geralmente hipovolêmico. O traumatismo cranioencefálico dificilmente é

causa primária de alteração hemodinâmica. A avaliação inicial cuidadosa da gestante pode indicar
sinais precoces de hemorragia. Identificar alterações na pressão arterial, enchimento capilar
periférico, freqüência cardíaca e débito urinário.

• A paciente deve ser colocada em decúbito lateral esquerdo, sempre que possível.

• Se há suspeita ou evidência de hemorragia importante, dois cateteres de largo calibre devem ser
introduzidos em veia periférica. A reposição volêmica com soluções cristalóides ou sangue deve ser
agressiva na paciente com sangramento intenso. Lembrar que há importante aumento do fluxo
sangüíneo na região genital e que qualquer lesão arterial pode ser fatal em poucos minutos.

• A infusão rápida de 1 a 2 litros de Ringer lactato pode restaurar a volemia até que soluções mais
definitivas sejam tomadas. Quando há necessidade de reposição sangüínea, deve-se dar preferência
ao sangue com prova cruzada. Quando não há tempo suficiente para prova cruzada e tipagem
sangüínea deve-se usar sangue O negativo.

• Em pacientes com idade gestacional mais avançada (terceiro trimestre e final do segundo
trimestre) sempre pensar na possibilidade de descolamento prematuro da placenta associada ao
trauma. O descolamento placentário causado por traumatismos abdominais leves não está associado,
na maioria das vezes, a evidências clínicas imediatas de sofrimento fetal. Nestes casos, é necessário
e aconselhável um período de monitoração fetal prolongada. Em casos mais graves, com evidências
de sangramento importante, pode ser necessária a realização de cesariana.

Avaliação neurológica - Déficit neurológico

Na avaliação inicial, o estado neurológico é verificado através do nível de consciência (estímulo

verbal e doloroso) e estado das pupilas. O exame neurológico mais pormenorizado deve ser
realizado na avaliação secundária.

Exposição completa e avaliação da vitalidade fetal

A paciente deve ser despida para um exame geral completo, permitindo que lesões não passem
desapercebidas.

O feto deve ser avaliado de forma cuidadosa. O consumo de oxigênio pelo feto tende a permanecer
estável até que a oferta diminua mais que 50%. Neste período, há redistribuição do fluxo sangüíneo
fetal para o cérebro, adrenais e coração. A resposta cardiovascular fetal à hipoperfusão placentária
e/ou hipoxemia inclui taquicardia, bradicardia, desacelerações tardias e alterações no padrão
cardiotocográfico.

O melhor meio para avaliar a saúde fetal é a cardiotocografia basal. A ausculta fetal intermitente
pode identificar bradicardia e taquicardia fetal, entretanto, não permite a avaliação de alterações
como a perda da variabilidade "beat-to-beat" e a presença de desacelerações tardias, muito
sugestivas de sofrimento fetal. A monitoração fetal não deve interferir nos esforços de ressuscitação
materna. O tempo de monitorização é variável; deve ser iniciada o mais rápido possível e durar até
24 horas nos traumatismos mais graves.

3.2 - Avaliação secundária

A avaliação secundária somente deve ser iniciada após a conclusão da avaliação primária. Realiza-se
o exame detalhado de todos os segmentos do corpo: inspeção, palpação, percussão e ausculta.

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O exame de cada um dos segmentos representa um capítulo à parte.

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9. Suporte de Vida Avançado em Cardiologia - American Heart Association. Fundacion

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Editor de Ginecologia e Obstetrícia do MedCenter, Médico Residente do Instituto Fernandes Figueira -

FIOCRUZ, Médico do Hospital PROSAÚDE

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