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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À GESTANTE COM HEMORRAGIAS DA GESTAÇÃO

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À GESTANTE COM HEMORRAGIAS DA GESTAÇÃO

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Definição

Distúrbio hemorrágico que ocorre nos últimos dois trimestres da gestação,
quando a implantação placentária ocorre no segmento inferior do útero.

A placenta prévia (PP) vem se tornando cada vez mais frequente,
paralelamente ao crescente índice de cesarianas, um dos seus principais fatores
predisponentes (ANANTH et al., 1997; FREDERIKSEN et al., 1999 apud TORLONI;
MORON; CAMANO, 2001).

Etiologia

Fatores de risco para placenta prévia incluem parto cesárea anterior,
abortamentos provocados, cirurgias intra-uterinas, tabagismo, gravidez gemelar,
multiparidade e idade materna avançada (acima dos 30 anos) (OYELESE;
SMULIAN, 2006).

Diagnóstico

O diagnóstico da placenta prévia é feito pela ultrassonografia transvaginal

(Ibdem).

Manifestações clínicas

● Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, durante o 2º ou 3º

trimestre,

○ Sem causa aparente,

○ Inicialmente de pequena intensidade,

○ Cessa espontaneamente, porém recorre,

○ De intensidade crescente.

Classificação

● PP Total: o OCI do colo está totalmente ocupado pela placenta

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● PP Parcial: o OCI está parcialmente ocupado por tecido placentário

● PP Marginal: a borda inferior do OCI está tangenciado pela placenta

● P Baixa: a placenta insere-se na Zona perigosa de Barnes (segmento uterino
inferior) mas não atinge o OCI do colo.

Complicações

Estudo desenvolvido por Usta et al. (2005) demonstrou que as doenças
hipertensivas, tabagismo e cesarianas prévias foram fatores de risco para acretismo

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placentário em casos de gestantes com placenta prévia. A placenta prévia-acreta
esteve associada a altos índices de morbidade materna. Os resultados de
morbidade neonatal foram similares em casos de placenta prévia isolada e de
placenta prévia-acreta.

Em estudo retrospectivo realizado por Torloni; Moron e Camano (2001), o
acretismo ocorreu em 19,2% das pacientes com PP.

Ainda segundo os mesmos autores, uma das mais temidas complicações da
PP é o acretismo placentário, que se caracteriza por invasão do trofoblasto no
miométrio, resultando em importante hemorragia quando o obstetra tenta efetuar a
dequitação.

Cassificação do acrestismo placentario:

Placenta acreta: placenta penetra mais profundamente na decídua,
atingindo o miométrio (músculo uterino) apenas superficialmente.

Placenta increta: quando a placenta penetra mais profundamente no
útero e atinge o miométrio mais profundamente.

Placenta percreta: a placenta ultrapassa o miométrio e atinge a
serosa (peritônio visceral).

Tratamento

Para a maioria das gestantes será programada a cesárea. Segundo
Gaudier (2003 apud Ricci, 2008), o tratamento da Placenta Prévia depende de
vários fatores:

● volume do sangramento,

● tipo de placenta prévia,

● desenvolvimento fetal (idade gestacional),

● posição do feto,

● paridade da gestante,

● presença ou não de trabalho de parto.

Se gestante e feto estáveis – conduta terapêutica pode ser expectante,
com cuidados domiciliares ou hospitalares. O cuidado pode ser domiciliar se:

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● não houver hemorragia ativa

● a cliente tiver acesso disponível a transporte,

● for capaz de manter repouso no leito em casa

● se tiver capacidade de compreender instruções.

O cuidado deverá ser hospitalar se:

● houver hemorragia ativa

● a cliente precisar de assistência e monitoração contínuas,

● não conseguir lidar com exigências da assistência domiciliar.

Conduta de Enfermagem

Concentra-se na monitoração materno-fetal, avaliando sinais e sintomas
de sangramento vaginal, sofrimento fetal, proporcionando apoio à cliente e à
família, orientando-a quanto aos eventos e procedimentos a serem realizados
(RICCI, 2008).

2.1.1 Descolamento Prematuro de Placenta

Definição

É definida como a separação intempestiva da placenta normalmente inserida
de seu sítio de implantação, em gestação de 20 ou mais semanas completas e antes
do nascimentodo concepto resulta de uma série de processos fisiopatológicos,
muitas vezes de origem desconhecida

(ZUGAIB , 2008).

Incidência

Incide em 0,5 a 3,0% das gestações.

Etiologia

Sua etiologia não é totalmente conhecida, podendo ser, didaticamente,
dividida em traumática e não-traumática (SOUZA; CAMANO, 2006).

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Ainda segundo os mesmos autores, a etiologia traumática ou mecânica, pode
ser classificada em interna e externa. As causas traumáticas externas são restritas
aos grandes acidentes e traumas (acidentes automobilísticos, trauma mecânico)
(IPERBA, 2004). A prática da versão cefálica externa também pode determinar
quadro de DPP por meio de trauma externo.

Entre as causas traumáticas internas, merecem destaque o cordão curto,
polidrâmnio com escoamento rápido, movimentos fetais excessivos, retração uterina
após o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina (primária ou por abuso de
ocitócicos), entre outras (Ibdem).

As causas não-traumáticas de DPP constituem o aspecto etiológico mais
importante, com destaque para os chamados fatores predisponentes. A literatura
clássica e estudos mais recentes têm enumerado os principais:

● hipertensão arterial

(ANANTH et al., 1999 apud SOUZA; CAMANO,

2006);

● baixa condição socioeconômica (FAIZ et al., 20010 apud SOUZA;

CAMANO, 2006);

● multiparidade (ALVES; ALENCAR JUNIOR, 2004);

● idade materna avançada

(Ibdem);

● relato de DPP em gestação anterior (Ibdem);

● cesárea prévia (LYDON-ROCHELLE et al., 2001 apud SOUZA;

CAMANO, 2006);

● corioamnionite (IPERBA, 2004);

● Sobredistenção uterina (gestação múltipla, polidrâmnio)

(ALVES;

ALENCAR JUNIOR, 2004);

● diabetes melito

(IPERBA, 2004);

● tempo prolongado de rotura de membranas (Ibdem);

● tabagismo (ALVES; ALENCAR JUNIOR, 2004);

● etilismo e uso de drogas ilícitas, principalmente cocaína (YAMAGUCHI

et al., 2010).

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Manifestações clínicas

O diagnóstico de DPP é fundamentalmente clínico, baseado nos achados do
quadro clínico. Classicamente, caracteriza-se por dor localizada geralmente no
fundo do útero, repentina e intensa, seguida da perda sangüínea em 80% dos casos.
Ao exame físico geral, a paciente prefere o decúbito lateral no mesmo lado da
implantação placentária (sinal de Hastings de Mello e Ivan Figueiredo). A gestante
pode manifestar sinais de estado hipovolêmico e a pressão arterial pode até
mostrar-se em níveis normais, e não elevados, em função dessas alterações
(SOUZA; CAMANO, 2006).

Ainda segundo Souza e Camano, o exame obstétrico detecta,
frequentemente, a hipertonia uterina e o batimentos cardíacos fetais comumente
ausentes. O exame genital pode detectar a hemorragia e bolsa das águas tensas. O
sangue pode ficar oculto atrás da placenta (hematoma retroplacentário), cujas
bordas permanecem aderidas à parede uterina. A formação do hematoma
retroplacentário promove o aumento progressivo da altura uterina, por vezes,
clinicamente detectável. A hipertonia surge como mecanismo reflexo. Ocorre o
colapso das veias, com acentuada diminuição do fluxo, porém o arterial, de maior
pressão, pouco se altera. Há aumento da pressão intra-uterina, estase sanguínea e
rotura dos vasos útero-placentários, causando aumento e agravamento da área de
descolamento.

Conforme a placenta se separa do útero ocorre a hemorragia, que pode ser
aparente ou oculta. No caso de hemorragia oculta, o sangue fica represado e se
coagula atrás da placenta, caracterizando o hematoma retroplacentário.

Em 80% dos casos o sangue descola ou rompe as membranas e flui para o
exterior, levando ao sangramento vaginal, causando a hemorragia externa. Nos 20%
restantes, o sangue fica retido atrás da placenta, caracterizando a hemorragia
oculta.

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Classificação - Classificação de Sher

GRAU Zero – O diagnostico é retrospectivo, sem complicações para a
gestante ou para o feto.

GRAU 1 ou Leve – mínimo ou nenhum sangramento, não existe
comprometimento fetal e nem materno. O diagnóstico é geralmente
retrospectivo, com a observação do hematoma retroplacentário no estudo da
placenta ou durante a gravidez como achado casual em avaliação
ultrasonográfica.

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GRAU 2 ou moderado – diagnóstico baseado em sinais clássicos de DPP:

○ Sangramento genital (presente em 80% dos casos, sangue escuro);

○ Dor abdominal súbita e intensa;

○ Hipertonia Uterina, útero doloroso à palpação;

○ Ausculta fetal difícil ou ausente;

○ Aumento progressivo do volume uterino (hemorragia oculta);

○ Bolsa das águas tensa;

○ Aumento da pressão arterial ou hipotensão secundário ao choque
hipovolêmico.

GRAU 3 ou grave – sinais clássicos do DPP associados ao óbito fetal

○ 3A - sem coagulopatia

○ 3B - com coagulopatia

Complicações

O DPP é uma grave entidade hemorrágica da segunda metade da gravidez,
com elevados índices de mortalidade perinatal (cerca de 25%) e também materna
(PRUAL et al., 2000 apud SOUZA; CAMANO, 2006).

O prognóstico dos recem-nascidos sobreviventes não é bom, principalmente
pela prematuridade e anoxia, com sequelas frequentes. Quanto ao prognóstico
materno o mesmo também pode estar comprometido principalmente em função da
lesão de múltiplos órgãos, decorrente do choque hipovolêmico e pela instalação de
distúrbios da coagulação (SOUZA; CAMANO, 2006).

Segundo Alves; Alencar Junior (2004) são complicações do DPP:

● Choque hemorrágico

● Coagulopatias de consumo: CIVD (Coagulação intravascular disseminada) -
Estão presentes em cerca de 40% dos casos graves de descolamento
prematuro da placenta. Vários mecanismos têm sido correlacionados, sendo
os mais importantes o consumo local dos fatores de coagulação, através da
formação do coágulo retroplacentário, e o consumo sistêmico, através da
coagulação intravascular disseminada conseqüente da passagem da
tromboplastina para a circulação materna (SOUZA et al., 2007).

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● Insuficiência renal - necrose córtico-renal bilateral aguda na gravidez (2).
Também é observada necrose tubular em alguns casos. Ambas as patologias
são conseqüentes do reflexo isquêmico útero-renal, da coagulação
intravascular disseminada, da liberação de substâncias nefrotóxicas e do
estado de choque prolongado nos casos graves (6).(apud SOUZA et al.,
2007).

● Insuficiência cardio-respiratória

● Síndrome de Sheehan (necrose do lobo posterior da hipófise)

● Morte materna

Tratamento

Quanto ao tratamento do DPP, Neilson (2002 apud Souza. Camano, 2006)
apontou os seguintes princípios: parturição rápida, adequada transfusão sangüínea,
adequada analgesia, monitorização da condição materna e avaliação da condição
fetal.

O tratamento inclui o manejo clínico e o obstétrico. É fundamental a
manutenção do estado volêmico, frequentemente por meio de transfusões de
concentrado de glóbulos, ricos em fatores de coagulação afim de minimizar os riscos
de insuficiência renal e coagulopatias.

De acordo com Alves; Alencar Junior (2004) a condutaem casos de DPP deve

constituir-se em:

1. Hospitalização imediata

2. Medidas gerais

➔ Oxigenação

➔ Punção venosa com jelco

➔ Reposição volêmica : infusão de RL ou SF 0,9% 1000ml

➔ Posição adequada : Trendelemburg e DLE

➔ Sondagem vesical de demora (controle da diurese)

➔ Cateter para PVC, se necessário.

➔ Amniotomia : diminui a pressão intra-uterina e melhora a oxigenação fetal

➔ Hemotransfusão: nos casos de instabilidade hemodinâmica

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3. Propedêutica laboratorial

➔ Tipagem sanguínea e provas cruzadas

➔ Hematimetria

➔ Coagulograma

➔ Dosagem de fibrinogênio

➔ Provas de função renal (uréia,creatinina,ácido úrico)

4. Interrupção da gestação

➔ Cesárea

➢ Feto vivo viável

➢ Feto morto com comprometimento materno progressivo

➔ Parto vaginal

➢ Feto morto ou inviável

➢ Feto vivo com boa vitalidade e possibilidade de parto rápido , com
quadro materno estável.

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2.2 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À
GESTANTE COM HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA
GESTAÇÃO

2.2.1 Diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA (2010) e
prescrições de enfermagem utilizando-se o eixo ação da CIPE - versão
1.0 (2007)

2.2.1.1 Em caso de Placenta Prévia

Risco de volume de líquidos deficiente, relacionado a possibilidade

de sangramento;

Volume de líquidos deficiente, evidenciado por FC aumentada, diminuição
do volume do pulso (filiforme), PA diminuída, diminuição de débito urinário,
relacionado à hemorragia;

Risco de crescimento desproporcional do feto relacionado a

prematuridade.

Ansiedade, evidenciada por manifestação de apreensão, nervosismo,
preocupação, relacionada a ameaça ou mudança no estado de saude.

Prescrição de Enfermagem

A prescrição de enfermagem deve ser orientada a cada caso,
dependendo da gravidade da situação.Independente se na assistência domiciliar
ou hospitalar – monitorar:

○ Volume sanguíneo perdido;

○ Nível de dor e contratilidade uterina;

○ Resultados de exames laboratoriais.

● Para avaliar a perda sanguínea: Realizar contagem de absorventes de
modo contínuo, comunicando ao médico responsável quaisquer alterações
relacionadas ao volume e frequência de perda sanguínea;

● Verificar FR, FC, PA de 4/4h ou em menor intervalo conforme a

gravidade do caso;

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● Observar alterações na coloração da pele de 4/4h ou em menor
intervalo conforme a gravidade do caso;

● mensurar e registrar volume urinário de 4/4h ou conforme necessidade;

● Manter próximo do leito o material de emergência;

● verificar a FCF de 15 em 15 minutos ou e acordo com a gravidade do

caso;

● Instalar acesso venoso em veia calibrosa;

● Instruir a gestante a permanecer em repouso absoluto no leito;

● Avaliar o entendimento da cliente sobre a patologia e suas implicações;

● Fornecer informações à gestante sobre seu problema e tratamento;

● Promover conforto e segurança;

● Instruir a gestante para realizar o mobilograma;

● Observar capacidade de enfrentamento da gestante quanto às
restrições impostas pelo tratamento;

● Estimular dieta balanceada e nutritiva;

● Administrar imunoglobulina anti-Rh se gestante Rh negativo;

● Preparar cliente para cesárea quando necessário;

● Informar a cliente com relação ao risco do distúrbio ocorrer novamente.

2.2.1.2 Em caso de Descolamento Prematuro de Placenta

Risco de volume de líquidos deficiente, relacionado a perda

sanguínea;

Volume de líquidos deficiente, evidenciado por FC aumentada, diminuição
do volume do pulso (filiforme), PA diminuída, diminuição de débito urinário,
relacionado à hemorragia, seja ela oculta ou não;

Risco de crescimento desproporcional do feto relacionado a
prematuridade ou areas de placenta necrosada;

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Ansiedade, evidenciada por manifestação de apreensão, nervosismo,
preocupação, relacionada a ameaça ou mudança no estado de saude.

Prescrição de Enfermagem

● Avaliara presença de fatores de risco para o DPP;

● Observar vitalidade fetal: BCF de 15 em 15 minutos, ou de acordo com o grau
de complexidade;

● Verificar FR, FC, PA de 1/1h ou em menor intervalo conforme a gravidade do

caso;

● Puncionar veia calibrosa;

● Realizar sondagem vesical;

● Realizar balanço hídrico;

● Observar e anotar o tipo de dor, localização e intensidade;

● Avaliar o tônus e dinâmica uterina;

● Observar sinais sugestivos de choque hipovolêmico e relata-los
imediatamente;

● Observar sangramento vaginal a cada 30min e registrar;

● Mensurar altura uterina a cada 30m minutos e registrar;

● Observar sinais de sofrimento fetal: auscultando BCFs a cada 30 minutos e
avaliando a movimentação fetal;

● Observar presença de sinais de CID: gengivas hemorrágicas, petéquias, etc;

● Promover apoio emocional à cliente e família;

● Explicar os procedimentos que serão realizados;

● Preparar a cliente e família para uma possível intervenção cirúrgica;

● Auxiliar a família a lidar com a perda fetal ou com o RN na UTI neonatal.

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