REVISES

Avaliao da afasia pelo Mdico de Famlia

GABRIELA LEAL*, ISABEL PAVO MARTINS**

RESUMO A linguagem um processo complexo que envolve mltiplas estruturas do hemisfrio cerebral esquerdo, hemisfrio dominante para a linguagem nos indivduos dextros e, mesmo na maioria dos indivduos canhotos. Designa-se por Afasia a perturbao de linguagem resultante de uma leso cerebral que compromete vrios aspectos da comunicao, nomeadamente a expresso oral, a compreenso de linguagem, a leitura e a escrita. So diversos os tipos de afasia, dependendo da localizao da leso cerebral. A Afasia uma sequela frequente de Acidente Vascular Cerebral, de traumatismos crnio-enceflicos e, embora mais rara, de tumores cerebrais ou de doenas infecciosas. Pretende-se, neste artigo, descrever uma avaliao de linguagem passvel de ser feita cabeceira do doente ou numa consulta pelo mdico de famlia. A avaliao consiste em quatro provas cardinais que permitem diagnosticar o tipo de afasia: fluncia, nomeao de objectos, repetio de palavras e compreenso de ordens simples. Alm destes, outros testes de leitura e de escrita permitem caracterizar melhor o defeito. Palavras-Chave: Afasia; Avaliao; Linguagem.

IEDITORIAIS NTRODUO

Afasia pode ser definida como a perda ou reduo da capacidade de processar linguagem como resultado de uma leso cerebral. Pode manifestar-se como dificuldade em: 1) perceber mensagens faladas ou escritas; 2) identificar imagens e objectos e/ou 3) comunicar atravs da fala, escrita e/ou do gesto. A avaliao sumria do defeito afsico pode e deve ser do domnio de todos os mdicos, desde os que atendem os doentes no Servio de Urgncia, os que os acompanham
*Terapeuta da Fala **Professora de Neurologia da Faculdade de Medicina de Lisboa. Laboratrio de Estudos de Linguagem Centro de Estudos Egas Moniz, Faculdade de Medicina de Lisboa

no internamento at ao mdico de famlia. Saber diagnosticar e caracterizar o defeito afsico, para poder dirigir o doente para os locais certos de avaliao e tratamento, pode ser fundamental para a recuperao destes doentes. No Laboratrio de Estudos de Linguagem usamos uma bateria de testes padronizada (Bateria de Avaliao da Afasia de Lisboa) para avaliao dos defeitos de linguagem, sendo a maior parte dos doentes enviados pelos servios de internamento do Hospital de Santa Maria, por outros hospitais e centros de sade e pelos mdicos assistentes dos doentes. A avaliao feita pelos terapeutas da fala, semelhana do que acontece em quase todo o mundo. So diversos os tipos de afasia, dependendo da localizao da leso. O diagnstico do tipo de afasia feito essencialmente por quatro provas:

anlise do discurso, nomeao de objectos por confrontao visual, repetio de palavras e compreenso de ordens simples. Para alm das afasias existem outras alteraes de linguagem provocadas por leses cerebrais (Quadro I). Alteraes de linguagem em sndromas confusionais Estes doentes apresentam uma alterao no reconhecimento e na compreenso do ambiente, defeito de ateno e de memria, pensamento confuso e desorientao no tempo e no espao. A sintaxe, a evocao de palavras, a compreenso auditiva e a capacidade de repetio esto normais. Contudo, as respostas a perguntas abertas so confabulatrias e irrelevantes. Este tipo de alterao encontra-se em doentes com leses cerebrais bilaterais (frequentemente
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QUADRO I OUTRAS CAUSAS DE ALTERAES DE LINGUAGEM

Sndromas confusionais discurso incoerente de contedo confabulatrio, sem defeitos de nomeao, repetio ou de compreenso. Demncia defeitos de evocao de palavras e do contedo e estrutura do discurso. Leses do Hemisfrio Direito defeitos de prosdia, dificuldades na compreenso de metforas e do sentido figurativo da linguagem. Esquizofrenia contedo confabulatrio e delirante; linguagem hermtica com significado prprio. Apraxia do discurso defeito na programao motora do discurso. Disartria defeito de articulao.

to so: alteraes da prosdia e dificuldades na compreenso de metforas e do sentido de humor. Apesar destes doentes no manifestarem grandes defeitos na produo do discurso, so comunicadores pobres2. Alteraes de linguagem na esquizofrenia Segundo Benson3, a esquizofrenia caracterizada por um defeito no pensamento e no na linguagem. Nos doentes esquizofrnicos observa-se, sobretudo, perseverao nas ideias, ideias delirantes e confabulao que obviamente se manifestam atravs da linguagem, mas sem que haja alterao na seleco das palavras e com um desempenho gramatical intacto. Apraxia do discurso uma alterao que geralmente coexiste com a afasia. Segundo Kent e Rosenbek4, a apraxia uma perturbao sensoriomotora da fala que se traduz por um defeito na articulao e na prosdia e, resulta da incapacidade do Sistema Nervoso Central programar a sequncia de movimentos orais necessrios fala, na ausncia de defeito motor. Disartria A disartria um defeito de articula-

traumticas e , em geral, transitrio) ou em disfunes metablicas (etilismo; abstinncia alcolica; insuficincia heptica, etc.). Alteraes de linguagem na demncia As alteraes de linguagem na demncia so acompanhadas de deteriorao de outras capacidades cognitivas, sobretudo os defeitos de memria. Os defeitos notam-se, principalmente, nas tarefas de reteno, ateno, abstraco e generalizao. Os defeitos de linguagem so semelhantes em gravidade aos encontrados noutras tarefas intelectuais1. medida que a demncia avana, aumentam os defeitos na fluncia verbal, na evocao de palavras, na fonologia, na sintaxe e na semntica, na estrutura e no contedo do discurso. Defeitos de comunicao subsequentes a leses do hemisfrio direito As alteraes de linguagem mais comuns nas leses do hemisfrio direi360
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o. Darley5 descreveu a disartria como um grupo de perturbaes da fala que resulta da falha no controlo motor fraqueza, lentido ou incoordenao do mecanismo da fala, devido a leso central e/ou perifrica do sistema nervoso. As caractersticas mais salientes da disartria incluem m inteligibilidade da fala, m qualidade da voz e hipernasalidade dependendo da localizao da leso. Todas diferem marcadamente da perturbao geral da linguagem que caracteriza a afasia. Os doentes disrtricos escolhem correctamente as palavras que querem dizer, as frases so correctamente construdas, no tm defeitos de compreenso de leitura e escrevem sem erros.

CLASSIFICAO DAS AFASIAS

Existem vrios tipos de afasia, dependendo do defeito de linguagem encontrado (Quadro II). A classificao depende do desempenho do doente em quatro parmetros fundamentais (fluncia do discurso, nomeao de objectos, repetio de palavras e compreenso de ordens simples) que devem sempre ser testados.

QUADRO II CLASSIFICAO DAS AFASIAS

TIPO DE AFASIA Global Broca Transcortical mista Transcortical motora Wernicke Conduo Transcortical sensorial Anmica

FLUNCIA No fluente No fluente No fluente No fluente Fluente Fluente Fluente Fluente

COMPREENSO Perturbada Normal Perturbada Normal Perturbada Normal Perturbada Normal

NOMEAO Perturbada Perturbada Perturbada Perturbada Perturbada Perturbada Perturbada Perturbada

REPETIO Perturbada Perturbada Normal Normal Perturbada Perturbada Normal Normal

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As afasias classificam-se em no-fluentes e fluentes de acordo com as caractersticas do discurso6. Em geral, as afasias no fluentes correspondem a leses cerebrais anteriores (frontais ou pr-rolndicas) e as afasias fluentes a leses posteriores (temporo-parietais ou ps-rolndicas). Passamos a descrever os quatro parmetros que permitem classificar as afasias. Anlise do Discurso A anlise do discurso faz-se a partir da produo espontnea do doente (aquela que resulta de uma conversa entre duas pessoas). Para desencadear a produo de discurso pergunta-se ao doente dados da sua histria clnica ou da sua biografia (por ex. porque que veio consulta? / como que chegou at aqui? / em que que trabalha?). A forma mais fcil de distinguirmos os dois tipos de discurso pensarmos que, se aquele doente fosse estrangeiro, por exemplo grego ou turco, se seria considerado um falante normal (discurso fluente) ou se, pelo contrrio, o achvamos diferente, na forma de se exprimir, de outros seus conterrneos (discurso no fluente). O discurso diz-se no fluente se

o doente no consegue ou tem dificuldade em falar, o discurso produzido com esforo, muito lentamente, e constitudo sobretudo por palavras (substantivos) isoladas ou frases curtas e com erros de gramtica. Dentro destes discursos podemos encontrar vrios graus de defeito: a) Mutismo o doente no produz qualquer som, mas nota-se que quer comunicar (pelo olhar, pelos gestos, pela escrita). b) Emisso de um estereotipo sempre que tenta comunicar o doente produz a mesma palavra/som ou frase (ex. amen, tai-tai, dente-doente-dentista, comea hoje me ali, mai ti mai levu...). c) Produo de palavras ocasionalmente correctas o doente consegue produzir algumas palavras correctas, sobretudo formas do discurso automtico (ex. ai Jesus, vai-te embora), palavras de contedo emocional e por vezes alguns nomes (substantivos). d) Frases telegrficas o discurso reduzido aos seus elementos essenciais, constitudo por palavras sem elementos de ligao ou partculas gramaticais (preposies, pronomes, conjunes) e erros sintcticos, sobretudo incorrecta conjugao dos verbos (ex. amanh ir

QUADRO III CARACTERSTICAS DO DISCURSO ESPONTNEO NA AFASIA

Caractersticas do Discurso Dbito Esforo Articulao Prosdia Contedo Ocorrncia de parafasias**

* palavras por minuto ** palavras incorrectas

Afasia no fluente baixo (- de 50 ppm*) aumentado perturbada alterada excesso de nomes rara

Afasia fluente normal normal normal normal falta de nomes frequente

cinema tarde amigos). e) Erros de articulao este o grau mais ligeiro do defeito e traduz-se pela substituio, omisso ou adio de alguns sons. Por outro lado, o discurso classifica-se como fluente quando produzido sem esforo, as frases so de comprimento normal e o dbito (nmero de palavras por unidade de tempo), a melodia e o ritmo so normais, ou seja, se nos abstrairmos daquilo que o doente est a tentar dizer e atendermos apenas forma do discurso, ele parece-nos normal. Este tipo de discurso tem frequentemente pouco contedo informativo devido falta de nomes (substantivos), ao uso de palavras incorrectas (parafasias) e aos circunlquios. Dentro dos discursos fluentes podemos encontrar vrios tipos: a) Discurso jargonafsico ou jargo caracteriza-se pela emisso de neologismos (palavras que no fazem parte da lngua portuguesa nem de qualquer outra lngua, ex.: gastineiro, chomin ...) ou de parafasias semnticas (troca de palavras por outras que tambm existem, ex.: vidro por frasco ou mo por p), e apesar de manter todas as caractersticas fsicas da lngua (prosdia, entoao, melodia, articulao) incompreensvel. Alguns doentes com este tipo de discurso so muitas vezes confundidos com doentes confusos ou psiquitricos (da a importncia de saber avaliar sumariamente uma afasia). b) Discurso com predomnio de parafasias o doente usa com muita frequncia parafasias, embora um ouvinte atento consiga perceber alguma coisa do que ele quer dizer. As parafasias podem ser verbais ou semnticas, quando se troca um nome por outro (ex. anel por relgio ou faca por camisa); literais ou fonolgiRev Port Clin Geral 2005;21:359-64

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cas, quando h transposio, omisso ou adio de sons (ex. xeipe por peixe ou muler por mulher ou batanata por batata) e ainda neologsticas quando no h qualquer semelhana com a palavra alvo (ex. gastineiro em vez de pescador). 1. Circunlquio para suprir a falta dos nomes o doente vai substituindo-os por outras palavras e rodeando o assunto utilizando para isso um nmero exagerado de palavras que, na maioria das vezes, o torna muito difcil de compreender. 2. Predomnio de pausas anmicas o doente recorre frequentemente a palavras como coisa ou aquilo, ou descreve a funo do objecto (ex.: aquela coisa, aquela que se usa para cortar). Faz pausas frequentes, procura da palavra, e a expresso entrecortada tornando-se quase no fluente. Quando o defeito muito marcado difcil compreender estes doentes. 3. Ocorrncia de parafasias ou de pausas anmicas o doente faz alguns erros, mas possvel compreend-lo. Nomeao (de objectos por confrontao visual) Todos os doentes com afasia fazem erros de nomeao ou porque no evocam o nome ou porque fazem uma parafasia ou ainda, por haver um tempo de latncia, at surgir o nome, muito superior ao normal. Este fenmeno (a anomia) pode ocorrer quer durante o discurso espontneo quer quando pedimos especificamente ao doente para nos dizer o nome de objectos que lhe vamos mostrando. Para testar a capacidade de nomeao podemos fazer uma prova muito simples que consiste em pedir ao doente que diga os nomes de alguns objectos, de uso comum, que habitualmente trazemos con362
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nosco e que lhe mostramos, como uma caneta, uma moeda, culos, chaves, um relgio... Se o doente no conseguir nomear podemos dar-lhe uma pequena ajuda iniciando a palavra (ex. /ch/ quando lhe mostramos a chave) ou dizendo-lhe uma frase incompleta cujo final seja o nome pretendido (ex. fechei a porta ...). Devemos usar objectos suficientemente simples e conhecidos para que no haja qualquer dvida em interpretar a dificuldade da nomeao. A anomia no tem que ser completa (100% errada ou 100% correcta), pode ser apenas parcial e pode ser expressa por uma fraco (ex.: nomeia correctamente 2 dos 5 objectos apresentados). Repetio A capacidade de repetio verbal relativamente fcil de testar. Comea-se por pedir ao doente que repita palavras curtas e frequentes (casa, rato, bola, pra, ponte), nmeros (dois, quatro, cinquenta, setecentos, mil e dezanove), depois palavras mais compridas (futebol, autocarro, frigorfico, presidente, elevador) e por fim frases (hoje est sol / no deixes a chave na porta / o vento era muito forte e derrubou a rvore do jardim). Alguns doentes tendem a repetir compulsivamente tudo o que o examinador diz; por exemplo, quando se lhe pergunta Como que se chama?, o doente responde repetindo a frase ou o seu final (se chama) a este fennemo chama-se ecollia e frequente verificar-se nas Afasias Transcorticais. Compreenso Auditiva Verbal O mtodo mais tradicional de testar a compreenso consiste em dar ordens ao doente para ele executar (ex. feche os olhos, aperte a minha mo)

ou fazer perguntas de resposta sim/no (ex. est a chover?/ a porta est fechada?). Deve ter-se um cuidado particular para no dar achegas ao doente; por exemplo, se pedimos para nos apertar a mo no devemos estender a mo ao doente ou se perguntamos se est a chover no devemos olhar para a janela. Muitas vezes a resposta incorrecta a ordens verbais pode ser influenciada pela apraxia (incapacidade de realizar movimentos, por comando verbal, na ausncia de defeito motor que a justifique), por isso, devemos estar atentos ao comportamento do doente. Por exemplo, se lhe pedirmos que abra a boca ele pode esboar um movimento desajustado, uma careta ou um sopro, devido apraxia buco-facial, ou pode simplesmente no fazer nada ou fazer qualquer coisa que no tenha nada a ver com o que se lhe pediu. tambm frequente os doentes terem uma melhor compreenso do discurso coloquial do que de ordens. Muitas vezes quando se comea a falar com o doente ele parece perceber tudo o que estamos a dizer e d respostas adequadas, mas depois quando lhe pedimos para executar uma ordem simples como agarre a minha mo, ele no compreende. Por esta razo, alguns fisioterapeutas queixam-se de m colaborao dos doentes, quando afinal o defeito de compreenso da linguagem. Dentro dum contexto, por exemplo se lhe estivermos a falar dos motivos que o trouxeram consulta, h informao no verbal (a mmica, a entoao...) que o doente apreende e lhe facilita a compreenso, mas se, de repente, lhe pedimos que ponha a mo na orelha, o doente no compreende a ordem porque est fora do contexto motivo que o trouxe ao centro de sade. Com a aplicao destas quatro

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provas j possvel fazer o diagnstico do tipo de afasia. Poder-se- ainda, para complementar, fazer uma avaliao breve das capacidades de leitura e escrita, o que permitir caracterizar melhor os defeitos. Leitura fcil avaliar a capacidade de leitura. Numa folha de papel escrevemse algumas palavras (por ex.: chave, moeda, caneta, relgio). Devemos utilizar letra maiscula e bem legvel. Devemos assegurar-nos que o doente no precisa de culos para ler e depois pedimos que diga onde est cada uma das palavras escritas (por ex.: diga-me onde est escrito a palavra caneta) ou mostramos-lhe o objecto correspondente palavra escrita e pedimos para o doente dizer qual palavra (ex.: diga-me qual destas palavras o nome do objecto que eu tenho na mo). Se o doente consegue fazer isso pode-se dificultar a tarefa escrevendo perguntas sim/no (hoje dia de Natal?, os mdicos usam bata?) ou ainda pedir que leia um cabealho de jornal. A capacidade de ler alto e a capacidade de compreender o que est escrito deve ser testada separadamente. Muitos afsicos no-fluentes no conseguem ler alto, mas alguns compreendem o que est escrito; o oposto tambm pode acontecer, havendo afsicos fluentes que lem bem alto e no compreendem nada ou muito pouco do que leram. Devemos, por isso, fazer sempre algumas perguntas em relao ao que o doente leu para sabermos se ele compreendeu (ex.: se o doente leu a frase O primeiro ministro anunciou que os combustveis vo aumentar no prximo ms de Janeiro podemos perguntar-lhe: o que que vai aumentar / quando que vo aumentar ou quem disse que os com-

bustveis iam aumentar.) S a incapacidade para compreender o que est escrito alexia. Escrita Para avaliar esta capacidade pedese ao doente que escreva o nome, o que muitos afsicos conseguem fazer pois quase uma actividade automtica. Depois pede-se que escreva algumas palavras por ditado (ex.: carro, frasco, garrafa, bombeiro). Se o doente tiver sucesso nessa tarefa pede-se que escreva uma frase por ditado (ex.: comi peixe com batatas ao almoo) e, por fim, que escreva espontaneamente uma frase. H doentes que conseguem escrever bem palavras por ditado, mas que evidenciam dificuldades na escrita de frases (por ditado) e sobretudo na escrita espontnea. Alm das quatro provas mencionadas fazem tambm parte da bateria de testes do Laboratrio de Estudos de Linguagem: a escala de gravidade da bateria WAB 7; a caracterizao do discurso coloquial; a avaliao do discurso automtico e linguagem serial; identificao de objectos; nomeao de categorias semnticas; emparceiramento palavra-objecto; Token Test; repetio de palavras, de pseudopalavras, de frases e sries de dgitos; leitura alto e identificao de letras e de palavras; compreenso de leitura de texto; escrita por cpia, por ditado e espontnea; testes de praxias bucofacial, dos membros, para gestos simblicos e para uso de objectos; estudo das praxias construtivas bie tridimensional e um teste de reconhecimento de gestos.

esta avaliao; contudo, mesmo pessoas pouco treinadas, embora possam demorar mais algum tempo, tambm a conseguem fazer. Sugerimos, no entanto, que aps um teste breve seja dada indicao de que o doente deve fazer uma avaliao mais formal. Numa avaliao to sumria, como aqui sugerimos, muito difcil classificar correctamente o tipo de afasia, mas isso no o mais importante. O fundamental que, num curto espao de tempo, o mdico que avaliou o doente saiba distinguir se o doente tem um defeito de linguagem (afasia), ou um defeito de articulao (disartria), se tem apenas um discurso confabulatrio (sndroma confusional), ou alterao do pensamento (esquizofrenia) para que possa dar a indicao correcta ao doente ou famlia onde fazer uma avaliao mais completa. Quanto mais cedo for feita a avaliao e a orientao teraputica dos doentes afsicos maiores hipteses eles tero de recuperar. Todos os afsicos, qualquer que seja o tipo de afasia que apresentem, podem ser submetidos a um programa de terapia da fala.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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CONCLUSO
Para um profissional com experincia no difcil nem demorado fazer

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Hear Res 1983 Apr; 26: 231-249. 5. Darley FL, Aronson AE, Brown JR. Motor Speech Disorders. Philadelphia: W. B. Saunders; 1975. 6. Castro Caldas A. A herana de Franz Joseph Gall: o crebro ao servio do comportamento humano. Lisboa: McGraw Hill; 1999. 7. Kertezs A. Western Aphasia Battery. New York: Grune & Stratton; 1982. Agradecimentos: Agradece-se aos Dra. Marta Gonalves, Dra. Susana Silva, Dr. Jos Pedro Bolo-Tom e Dr. Miguel Coelho pelas sugestes na redaco deste manuscrito.

Endereo para correspondncia Terapeuta Gabriela Leal Laboratrio de Estudos de Linguagem, Centro de Estudos Egas Moniz, Faculdade de Medicina de Lisboa, Hospital de Santa Maria 1600 Lisboa, Portugal Telef/Fax: 217 934 480 E-mail: labling@fm.ul.pt

Recebido para publicao em: 18/02/05 Aceite para publicao em: 03/08/05

ABSTRACT Language is a complex process, which depends on multiple structures of brains left hemisphere, the dominant one for language in the right-handed and in the majority of the left-handed individuals. Aphasia is a disturbance of language resulting from a brain injury that compromise several aspects of communication, including oral expression, understanding of language, reading and writing. The type of aphasia depends on the location of the injury in the brain. Aphasia is a frequent sequel from stroke, head trauma and, in less common cases, brain tumours and infections. The authors describe a standard method for the evaluation of language that can be used at the bedside or in the family doctors consultation. This evaluation consists of four cardinal tests that allow diagnosing the type of aphasia: fluency, nomination, repetition and understanding of simple orders. Beyond these, other reading and writing tests allow a better characterization of the found disturbances.

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