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Escolioses Idiopaticas Aula
Escolioses Idiopaticas Aula
DEFINIO
Deformidade tridimensional coluna vertebral, de causa ainda desconhecida, caracterizada por um desvio no plano frontal maior que 10 Inclui alteraes no plano sagital e rotacional Desvia a coluna da linha mdia no plano frontal e a maior rotao est localizada no pice da curva (vrtebra apical ou de maior rotao) A rotao se faz em direo convexidade da curva que produz a giba costal, deformidade torcica tpica com proeminncia observada no teste de Adams
COLUNA NORMAL
No
Curvaturas:
DEFINIO
Geralmente a escoliose ao nvel da coluna torcica acompanhada de diminuio da cifose fisiolgica (hipocifose) Efeito de Hueter-Volkmann: encunhamento do disco e do corpo vertebral supresso do crescimento do lado cncavo da curva remodelagem e/ou crescimento assimtrico
ETIOLOGIA
Teorias
Gentica
Gmeos monozigticos: 92%; dizigticos: 63%
CLASSIFICAO LOCALIZAO
Cervical:
pice entre C2 e C6 Cervicotorcica: pice entre C7 e T1 Torcica: pice entre T2 e T11 Toracolombar: pice entre T12 e L1 Lombar: pice entre L2 e L4 Lombossacral: pice entre L5 e S1
CLASSIFICAO LOCALIZAO
pice da curva:
Pode ser um disco ou vrtebra que o mais deslocado da linha mdia, de maior rotao e que, geralmente, o mais horizontal Define a extenso da curva e determinada pelas vrtebras proximal e distal mais inclinadas em relao horizontal Parmetros para a mensurao pelo mtodo de Cobb
Vrtebra terminal:
A linha sacral mdia a linha bissetriz do sacro, e utilizada para acessar a compensao do tronco em relao base (pelve)
do nascimento aos 3 anos Juvenil: de 4 a 10 anos Adolescente: de 11 a 17 anos Adulto: acima de 18 anos
Curva
Curva
CLASSIFICAO ETIOLGICA
Idioptica
HISTRIA CLNICA
Observar
Idade no momento do aparecimento da doena Histria familiar Velocidade de crescimento Sinais de puberdade Presena de menarca nas meninas
Quando a dor for significante, devemos questionar se realmente estamos frente a um caso de escoliose idioptica Curvas com rpida progresso e atpicas devem ser investigadas anormalidade mais frequente a siringomielia, associada malformao de Arnold Chiari
EXAME FSICO
Avaliar:
EXAME FSICO
Paciente
em p
Indica a existncia de discrepncia do comprimento dos membros inferiores Avaliado pela linha de prumo de C7 Medida em centmetros de desvio da linha do sulco interglteo
Compensao do tronco
EXAME FSICO
Teste de Adams:
Realizado com a flexo da coluna, joelhos em extenso e as palmas das mos juntas Avaliar por trs, pela frente e pelos lados Verifica-se a rotao vertebral e o nvel da cifose
A rotao pode ser quantificada com o uso do escolimetro Correlao clnico-radiogrfica entre o valor angular e a rotao, numa proporo mdia de 2 ou 3 por 1
A incapacidade de realizar a flexo do tronco ou as inclinaes laterais decorrentes de dor lombar ou de espasmos isquiotibiais, devemos suspeitar de infeco ou tumor
TESTE DE ADAMS
EXAME FSICO
Paciente
em p - Inspeo da pele
Manchas caf-com-leite Neurofibromatose Sardas axilares Hemangiomas Lipomas ou tufos pilosos na linha Disrafismo medular mdia ou na regio lombossacral
EXAME FSICO
Paciente em p Discrepncia de comprimento dos membros
Desnivelamento da pelve
A pelve inclina para o lado do membro menor e se desenvolve uma curvatura de convexidade para o mesmo lado Rotao vertebral no est presente Proeminncia ocorre do lado oposto da convexidade da curva, isto , do lado do membro inferior mais longo O desvio desaparece quando a paciente avaliado sentado
EXAME NEUROLGICO
Avaliar
Equilbrio
Marcha normal Marcha na ponta dos ps Marcha em calcanhares
Paciente deve agachar e levantar sozinho Reflexos dos membros superior, inferior e cutneoabdominal
Alterao do reflexo cutneo-abdominal sugere alterao intra-raquidiana A siringomielia deve ser descartada
AVALIAO RADIOGRFICA
Radiografia ideal
Deve ser realizada em p (ortosttica) em duas incidncias, expondo toda a coluna em um nico filme
PA
Avalia a flexibilidade da curva Bom para verificar o nvel da artrodese Dvida: supinao ou ortosttica
Curvas acima de 60
Trao
Referncias: placa superior da vrtebra terminal cranial e a placa inferior da vrtebra caudal Desenha-se uma perpendicular a estas linhas medindo-se o ngulo entre elas Usar sempre os mesmos parmetros
A rotao vertebral maior no pice da curva e identificada pela assimetria dos pedculos e pelo maior deslocamento em relao linha mdia (Mtodo de Nash e Moe e de Perdriolli)
MTODO DE COBB
Maturidade esqueltica
A cartilagem trirradiada se fecha antes do aparecimento da apfise do ilaco Atlas de Greulich Pyle
SINAL DE RISSER
Apfise ilaca
RNM
Estudar partes moles e elementos neurais Deve ser realizada em casos de escoliose idioptica infantil e juvenil com indicao cirrgica at 20% de alteraes da medula
No adolescente, a curva torcica esquerda e com rpida progresso pode estar associada alterao medular
Mielo TC
Avalia melhor deformidade rotacional e angular muito grande Para descartar tumor, infeco, espondilolistese e alteraes renais
Cintilografia
Curvas maiores de 10
Curvas maiores de 30
Curva torcica esquerda (90% dos casos) Meninos 3:2 Meninas Associao frequente com
Histria natural
Risco de progresso
Fases
1 - No existe superposio da cabea da costela com o corpo vertebral 2 - Rotao vertebral maior, h sobreposio da cabea da costela
manejo da forma progressiva devido rpida evoluo relacionada ao 1 estiro de crescimento Tratamento
Autores: colete gessado de Risser com trocas a cada 3 meses Aps os 4 anos, inicia-se com colete tipo TLSO ou Milwaukee Se a curva ultrapassar 50 indicado tratamento cirrgico
Instrumentao sem artrodese (Moe): intuito de ganhar altura do tronco Problemas: fratura da haste e das lminas Soluo: artrodese nas lminas com apoio de ganchos Artrodese: h necessidade de manter uso do colete durante todo o perodo Winter possvel ganhar em mdia 3 cm na altura do tronco com o uso da haste subcutnea telescopvel Revises para alongamento a cada 6 a 9 meses A maioria permanece descompensada ao trmino do tratamento, mesmo quando realizado hemiepifisiodese no pice Concluses: tratamento definitivo se verificado complicaes
Distribuio
Antes dos 10 anos: 1 a 3 por ano Depois dos 10 anos: 4 a 11 por ano
Curvas pequenas: masculino = feminino Curvas maiores de 20: feminino 4 : 1 masculino Curvas maiores de 40: feminino 8 : 1 masculino
Sexo
A segunda fase do estiro do crescimento, quando o adolescente cresce, em mdia, de 6 a 10 cm por ano, um fator potencial de piora da deformidade, pois metade do crescimento se faz ao nvel do tronco Magnitude da curva
Pacientes Risser 0 e 1
Curvas menores de 19, a chance de piora de 22% Curvas maiores de 29, a chance aumenta para 68% (porm cai para 20% em pacientes Risser 3)
Localizao
Curvas com pice acima de T12 so mais sujeitas progresso do que curvas lombares isoladas
O risco de progresso maior durante a fase de crescimento rpido, porm algumas curvas no se estabilizam aps o trmino do crescimento
Curvas menores que 30 permanecem estveis Curvas entre 50 e 75 ao nvel da coluna torcica continuam progredindo 1/ano Curvas lombares maiores de 30 progridem continuamente
Curvas maiores de 80 apresentam risco de mortalidade aumentada relacionada a cor pulmonale e insuficincia cardaca.
Doena restritiva pulmonar pior quando coexistem com diminuio do dimetro nteroposterior do trax (hipocifose)
TRATAMENTO CONSERVADOR
Curvas menores de 20
A minoria delas progride Observao As curvas que tm menos de 25 devem ser reavaliadas a cada 4 a 12 meses (depende da fase de crescimento)
Coletes: com a aplicao de foras externas haver modificao do crescimento vertebral
Para isso necessrio que exista crescimento residual significativo Risser menor que 3
Curvas maiores de 40 a 45
Curvas com mais de 30 aps a maturidade devem ser radiografadas a cada 5 anos para se detectar a existncia de progresso
Curvas com progresso de 1 por ms devem ser tratadas, mesmo que sejam menores de 20
Para isso necessrio que exista crescimento residual significativo Risser menor que 3
Estimulao eltrica: comprovadamente ineficaz; resultados bem piores que os casos tratados com colete
Coletes
Milwaukee (CTLSO):
Colete de perfil alto, com um anel cervical para apoio occipitomentoniano. Pode ser usado em curvas com pice acima de T8, mas os melhores resultados so observados abaixo deste nvel Colete de perfil baixo abaixo das axilas Boa utilizao em curvas abaixo de T8 Colete de uso noturno em que o paciente fica inclinado para o lado da convexidade da curva. Eficaz nas curvas toracolombares e lombares isoladas (que no tenham desenvolvido curva compensatrio acima) Utilizada 23 horas por dia Retirada demora 9 meses Iniciar entre 12 a 18 meses aps a primeira menstruao Retira-se durante 6 horas por dia por 3 meses. Se no houver progresso da curva retira-se por 12 horas por dia por mais 3 meses. Havendo manuteno da correo, retira-se do uso noturno aps 3 a 6 meses.
Boston (TLSO):
Charleston:
Modo de uso:
COLETES
TRATAMENTO CIRRGICO
Indicao
Magnitude da curva
Curvas torcicas maiores de 40 a 50 em pacientes imaturos (Risser 2-3) Pacientes maduros menor risco de progresso curvas maiores de 50
Pacientes com curvas lombares ou toracolombares de mais de 35 geralmente apresentam uma translao do tronco, ficando descompensados
TRATAMENTO CIRRGICO
Introduzida por Harrington A liberao e a artrodese via anterior so indicadas em conjunto na presena de curvas muito rgidas acima de 70 ou 80, ou em crianas muito imaturas para evitar que o crescimento vertebral anterior produza rotao e piora da curva fenmeno da toro da coluna aps artrodese posterior (Fenmeno de Virabrequim)
Aumenta a rea de fuso, diminuindo a possibilidade de pseudo-artrose e perda da correo
TRATAMENTO CIRRGICO
Vantagens: grande potencial de correo e preserva um maior nmero de vrtebras mveis na coluna Desenvolvida por Dwyer com cabos flexveis
Posteriormente Zielke adicionou uma haste flexvel que permitia melhor correo
Problema = quebra do material produzindo cifose (na coluna torcica isso bom, mas na lombar ruim)
Haste rgida e slida de Scottish Rite: melhora no alinhamento sagital possvel adicionar um enxerto sseo para dar melhor apoio e controle no plano sagital o que pode ser obtido tambm com 2 parafusos por corpo, com duas hastes
TRATAMENTO CIRRGICO
Tipo 1:
Dupla curva toracolombar, clinicamente semelhantes, ambas cruzam a linha mdia. A curva lombar pode ser maior que a torcica. Entretanto a flexibilidade na inclinao lateral na posio supina semelhante. Trata-se de uma dupla curva verdadeira que requer artrodese das duas curvas.
Curva torcica e lombar onde ambas cruzam a linha mdia. A giba lombar discreta, assim como a sua curva mais flexvel na inclinao lateral. Essa a falsa dupla curva, que permite a realizao da artrodese seletiva da curva torcica. uma curva torcica que apresenta uma descompensao mnima e a curva lombar no cruza a linha mdia. Neste caso est indicado, tambm a artrodese seletiva da curva torcica. Curva torcica longa que mostra uma descompensao significativa. A curva atinge a linha mdia, ao nvel de L4, que ainda est inclinada para concavidade. Este tipo requer o tratamento de toda curva e, na dependncia da flexibilidade das inclinaes, pode haver necessidade da incluso de L5 (vrtebra estvel) Dupla curva torcica em que T1 est inclinado, mantendo o ombro esquerdo mais elevado, apresentando, ainda, uma giba torcica, direita. A curva torcica, esquerda, estruturada nas inclinaes. Este tipo requer a fuso de ambas as curvas. Quando a dupla curva torcica no reconhecida, a artrodese seletiva da curva leva descompensao dos ombros pela existncia da curva superior. O mais chamativo do exame fsico a existncia da giba costal, direita, com o ombro esquerdo mais elevado.
Tipo 2:
Tipo 3:
Tipo 4:
Tipo 5:
CLASSIFICAO DE LENKE
Leva em considerao a deformidade nos planos frontal e sagital
TRATAMENTO CIRRGICO
Objetivo final a obteno de uma artrodese slida com o tronco compensado. Vrtebra estvel: bissetada pela linha sacral mdia. Quando for realizada a artrodese seletiva da curva torcica, deve-se tomar cuidado de no terminar a instrumentao ao nvel de T12, ante a possibilidade de descompensao no plano sagital, com o aparecimento de cifose juncional. A instrumentao deve se estender abaixo da rea da cifose.
TRATAMENTO CIRRGICO
Geralmente no tem desvio torcico e o tronco encontrase descompansado para a esquerda. Realizar artrodese lombar e toracolombar por via anterior e posterior
Abordagem anterior corrige mais a rotao
A tripla curva no frequente, apresentando desvio torcico alto esquerda, torcico direita e lombar esquerda.
Artrodese que termina em L4 e L5 causam mais dor lombar que as terminadas em L3.
COMPLICAES
Leso neurolgica
Causas:
Trauma Trao excessiva Insuficincia vascular
Os pacientes que tm o maior risco de evoluir com leso os que apresentam defeitos congnitos e hipercifose ao nvel torcico. Autodoao sangue deve ser colhido 3 semanas antes.
COMPLICAES PS-OPERATRIAS
Infeco