1) A abordagem recomendada para ressuscitação em caso de afogamento depende se há parada respiratória isolada ou parada cardiorrespiratória completa. 2) Em parada respiratória isolada, realiza-se ventilação dentro da água ou fora da água. 3) Em parada cardiorrespiratória completa, a sequência de ressuscitação é ABC para profissionais treinados e compressão apenas para leigos.
1) A abordagem recomendada para ressuscitação em caso de afogamento depende se há parada respiratória isolada ou parada cardiorrespiratória completa. 2) Em parada respiratória isolada, realiza-se ventilação dentro da água ou fora da água. 3) Em parada cardiorrespiratória completa, a sequência de ressuscitação é ABC para profissionais treinados e compressão apenas para leigos.
1) A abordagem recomendada para ressuscitação em caso de afogamento depende se há parada respiratória isolada ou parada cardiorrespiratória completa. 2) Em parada respiratória isolada, realiza-se ventilação dentro da água ou fora da água. 3) Em parada cardiorrespiratória completa, a sequência de ressuscitação é ABC para profissionais treinados e compressão apenas para leigos.
PARADA RESPIRATRIA e PCR? ABC X CAB X S-COMPRESSO (verso de 06/11/2013) Dr David Szpilman SOBRASA - Sociedade Brasileira de Salvamento Aqutico Diretor Hospital Miguel Couto CTI CBMERJ TC Mdico RR do Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro International Lifesaving Federation Medical Commission EM CASO DE AFOGAMENTO A MELHOR TCNICA RECOMENDADA DE RESSUSCITAO : Dentro da gua GVs e leigos com treinamento em ressuscitao dentro da gua 1. Se existe parada respiratria e ainda no ocorreu a cardaca, realizar somente 5 a 10 ventilaes e resgatar a rea seca. 2. Se existe PCR completa, no ventilar dentro da gua e resgatar direto a rea seca. Fora da gua 3. Se houver somente parada respiratria 3.1 - Leigo treinado em curso de RCP e profissionais de sade (inclui GV) = realizar 5 a 10 ventilaes at retorno da ventilao espontnea 4. Em PCR 4. 1 - Leigo com nenhuma ou rara experincia em RCP = S- Compresso (SC) 4. 2 - Leigo treinado em curso de RCP e profissionais de sade (inclui GV) = seqncia ABC Desde 2010 ILCOR e AHA Tem havido muita discusso e m compreenso sobre o que deve ser feito em casos de afogamento onde existe a parada respiratria isolada (Grau 5) ou a parada crdio-pulmonar(PCR) (grau 6). Traduo da referencia da AHA 2010 (Circulation 2010;122:Suppl 3:S847-S848) Com as novas recomendaes da American Heart Association 2010 para RCP, agora comeamos com a seqncia CAB. No entanto os guidelines recomendam a individualizao da seqncia baseada na etiologia da PCR (causa). A RCP em casos de afogamento dever continuar utilizando o tradicional ABC, pela natureza de sua PCR ser hipxica. A mais importante interveno no tratamento do afogado o imediato fornecimento de ventilao (se isto no foi feito ainda dentro da gua). Imediatamente aps a retirada da vitima inconsciente da gua, o socorrista dever abrir as vias areas (A) e checar por respirao (B) e se no houver respirao, prover 2 ventilaes de forma a elevar o trax. O Conselho Europeu de Ressuscitao (ERC) (Resuscitation 2010;81:1400-33), descreve exatamente a mesma conduta, exceto quanto as 2 primeiras insuflaes logo aps a retirada da gua no qual a recomendao de 5 insuflaes iniciais. EXISTE DIFERENA ENTRE OS CASOS DE PCR OU SO TODOS IGUAIS? SIM existe basicamente 2 tipos de PCR. 1. PCR DE ORIGEM CARDACA - que leva a imediata parada na respirao e representam 70% das PCR. Pode ser causado por: Infarto do miocrdio ou arritmia; Choque; Trauma do corao; Drogas que provoquem a parada do corao; e Parada respiratria. 2. PCR DE ORIGEM RESPIRATRIA Leva em alguns segundos a minutos a parada do corao e representam 30% das PCR. Pode ser causado por: Afogamento; Obstruo das vias areas superiores; Trauma cerebral ou torcico; Drogas que reduzem ou param o estmulo respirao; e Hipotermia. QUAL A DIFERENA DE ABORDAGEM DE RCP NESTES 2 TIPOS DE PCR? Na PCR DE ORIGEM CARDACA (o corao para junto com a respirao) ao ocorrer a PCR o sangue ainda contem oxignio suficiente para nutrir crebro e o prprio corao, e devemos comear a RCP pelas compresses, ou seja, Compresses + Abertura de vias areas + Boca-a-boca CAB. Todos os profissionais de sade e leigos treinados em RCP faro a tcnica de CAB nestes casos. As pessoas leigas sem treinamento faro somente a compresso cardaca - S-Compresso Cardaca ou seja sem boca-a-boca. Na PCR DE ORIGEM RESPIRATRIA (o corao para segundos a minutos aps a respirao), ou seja, nesta situao existe uma janela de tempo muito curta, onde somente a respirao esta parada, e, portanto somente ela necessita ser restaurada atravs da ventilao artificial. Nestes casos bastam poucas ventilaes (5 a 10) para restaurar a ventilao prpria da pessoa e assim evitar a parada do corao. Compare um ser humano a um carro. Caso no haja combustvel (oxignio) no carro de nada adiantar tentar ligar o motor, pois ele no funcionar. Este o caso dos afogamentos, onde a parada respiratria o primeiro evento, e ento por quase total ausncia de oxignio no sangue leva em alguns segundos a minutos a parada consequente do corao (motor). Chamamos a esta situao de PCR por hipxia. Nestes casos a melhor forma de RCP fornecendo primeiro a ventilao, ou seja, oxignio (combustvel), pois existe possibilidade do corao(motor) ainda estar em funcionamento. Ento todos os profissionais de sade e leigos treinados em RCP faro a tcnica de ABC nestes casos. As pessoas leigas sem treinamento faro somente a compresso cardaca - S-Compresso Cardaca ou seja sem boca-a-boca). PORQUE NO POSSO FAZER SOMENTE A COMPRESSO NOS CASOS DE AFOGAMENTO? Pode e ajuda sim utilizar somente a compresso em casos de afogamento, pois melhor do que nada fazer. A manobra de S- Compresso Cardaca fornece quase metade da ventilao necessria nestes casos, e, portanto fornece algum oxignio. Mas o que mais ajuda em caso de afogamento realizar a manobra de ABC, ou seja, a ventilao boca-a-boca (ou com barreira de proteo mscara). Desta forma todos os profissionais de sade e guarda-vidas estaro fornecendo a esta vitima de afogamento que necessita de oxignio a melhor chance de se recuperar. Lembrando ainda que no ar ambiente temos 21% de oxignio, que na maioria dos casos o suficiente para restaurar oxignio a vtima. EXISTE DIFERENA SE UTILIZAMOS O ABC OU O CAB EM AFOGAMENTO? Como a PCR no afogado respiratria, ocorre principalmente com guarda-vidas ou o profissional de sade pr-hospitalar, de encontrar a vitima ainda com o seu corao funcionando. Nestes casos o ABC muito superior ao CAB ou ainda S-Compresso, em termos de sucesso na RCP. Caso o socorrista tenha certeza de que a vitima esta em parada da respirao e do corao, teoricamente no existiriam diferenas entre o ABC e o CAB, mas ambos so muito superiores a S-Compresso. Se a ventilao dentro da gua nos afogamentos com parada respiratria isolada to importante, eu sou obrigado a tentar sempre esta manobra? No, voc s far uso desta manobra caso tenha treinamento adequado para este procedimento e a certeza de no haver risco a sua vida e segurana. Mesmo assim voc deve atender a uma das situaes abaixo para realizar esta ressuscitao ventilatria: Tenha equipamento de flutuao adequado, ou O local seja raso e possibilite ficar em p, ou Que haja mais de um guarda-vidas no resgate. Em caso de parada respiratria isolada (grau 5) a abordagem com o boca-a-boca ainda dentro da gua pode reduzir a mortalidade do afogado de 93%(grau 6) para 44% (grau 5) pela precocidade que iniciada a ventilao. Isto representa um sucesso maior no salvamento. Lembre-se que de nada adianta tentar a compresso dentro da gua, pois ela ineficaz se no houver uma superfcie rgida e no depressvel. COMO EU POSSO SABER SE UM AFOGADO DENTRO DA GUA ESTA EM PARADA RESPIRATRIA ISOLADA OU PCR? O procedimento de tentativa de ventilao, se possvel de ser realizado nas condies de mar, segurana e equipamento, somente ter indicao se o afogado estiver inconsciente. Neste, a abertura da vias areas com a extenso do pescoo, permitir 5 a 10 ventilaes boca-a-boca. Caso o afogado esteja em parada somente da respirao ela retornar de forma espontnea. Caso no haja nenhuma reao a ventilao, supomos que existe parada do corao tambm e ento o melhor levar o afogado a uma rea seca para uma completa e efetiva RCP. PORQUE AS PRIMEIRAS INSUFLAES NO AFOGADO EM PCR DEVE SER EM NMERO DE 5 E NO 2? A causa da PCR no afogamento exatamente a falta de oxignio no sangue e esta falta provocada no somente pela gua nos alvolos mas tambm pela gua em vias reas superiores. Esta gua dificulta a ventilao do socorrista e ser retirada atravs das primeiras insuflaes. Mas ainda necessitaremos dar oxignio ao paciente, da a necessidade de mais ventilaes iniciais. O QUE PODE ACONTECER SE EU NO FIZER A RCP MAIS INDICADA PARA A SITUAO DO PACIENTE QUE ESTOU ATENDENDO? Uma das coisas mais importantes a todos que trabalham em resgates e socorros no ambiente pr-hospitalar entender que NUNCA um socorro perfeito, e sempre haver variveis diferentes a serem consideradas e ainda que 2 condutas diferentes podero gerar um mesmo bom ou mal resultado ao final. O importante como socorrista que voc possa aplicar o melhor de seu aprendizado para aquela situao, e que a cada socorro permita-se aprender com seus erros e desta forma melhor se preparar para ajudar no prximo. Evidentemente uma compresso cardaca em um paciente que no esta em PCR pode eventualmente quebrar umas costelas ou produzir outro trauma, mas isto foi realizado a luz de seu diagnstico de morte reversvel, o que ao final se justifica. Outra considerao a comparao entre os diferentes tipos de RCP, como exemplo no afogamento, o ABC tem a possibilidade de resultado mais positivo do que o CAB que tem melhor resultado do que SC. Isto significa que o uso de qualquer deles tem seus benefcios maiores ou menores. Caso ainda voc se decida por iniciar uma ventilao boca-a-boca em um paciente que esteja ventilando, pouco malefcio ir causar e o paciente ir de alguma forma rejeitar ou reagir a sua ventilao lhe mostrando que no havia indicao. COMO PROFISSIONAL DE SADE (INCLUI GV) POSSO DECIDIR ENTRE OS 3 TIPOS DE RCP? Sim, voc pode e deve se decidir pelo tipo de RCP conforme o tipo de paciente e sua suposta causa de PCR. Mas se ainda sim tiver em duvida, poder decidir-se por iniciar o CAB, j que esta atende melhor a 70% das PCR. Se por exemplo, estiver com um paciente de trauma facial, e desarmado de uma barreira de proteo, poder optar por SC at que seu equipamento adequado chegue ao local. PORQUE SE CRIOU UMA CONFUSO TO GRANDE QUANTO A ESTAS DIFERENAS NA RCP? A confuso no foi criada pelas sociedades de ressuscitao, embora a pouca divulgao e algumas declaraes equivocadas possam ter contribudo, mas principalmente por um anseio muito grande da sociedade em geral de poder ajudar nestas situaes criticas sem a necessidade de se realizar o boca-a-boca. Manobra esta que nunca foi muito bem aceita no pblico leigo em geral, causando usualmente repulsa e constrangimento, mesmo diante da morte de outra pessoa. Muitos eram os socorros onde nada se fazia, pois o boca-a-boca estava indicado como primeira conduta no consagrado ABC. Ao se propor SC, se prope a leigos que nunca tiveram treinamento, faa algo, faa somente compresso, pois melhor do que nada fazer. Obviamente, muitas organizaes mal informadas distorceram esta informao, promovendo a toda a populao a mensagem de que o boca-a-boca estava abolido da RCP. Fato no verdadeiro e prejudicial, pois deturpa a educao de procedimento fundamental na melhor pratica de ressuscitao. SE EU PROCEDER A VENTILAO BOCA-A-BOCA SEM BARREIRA DE PROTEO, EXISTE POSSIBILIDADE DE ADQUIRIR DOENAS? Sim, grande parte das doenas infecciosas transmissveis via partculas de flugger ou diretamente pela saliva ou ainda por sangue presente na boca do paciente. Ento, resfriados, herpes, tuberculose e outros semelhantes podem ser transmitidos mesmo em situaes onde no exista a presena do sangue. No entanto, a transmisso que preocupa o socorrista por suas maiores conseqncias limita-se a hepatite B e ao HIV. Em qualquer situao de emergncia existe a exposio a alguns lquidos corpreos com risco de transmisso de doenas para o guarda-vidas e para a vtima. Ambas raramente so transmissveis durante a RCP, e os casos relatados at hoje foram decorrentes da contaminao por sangue ou pela penetrao inadvertida da pele por instrumentos cirrgicos. Algumas consideraes so importantes neste aspecto: * A transmisso de Hepatite B e AIDS jamais foi documentada at 2008 em casos de ventilao Boca-a-Boca. * Recomenda-se a vacinao para hepatite tipo B em todos os socorristas. Fornece proteo de 96%. QUAL A RELAO IDEAL DE VENTILAOES X COMPRESSES NA RCP? Para RCP, tipo CAB ou ABC, a relao de ventilaes para compresses de 2 para 30 compresses. A exceo a esta regra somente ocorre em casos de afogamento onde o socorro realizado por 2 socorristas quando a relao poder ser 2 para 15 compresses. EM AFOGAMENTOS DEVO ME PREOCUPAR COM A LIMPEZA DA BOCA? A limpeza da boca s dever ser feita antes da ventilao em casos de forte suspeita de corpo estranho. Caso em contrrio ela ser realizada apenas se a ventilao artificial (boca-a-boca) no for eficaz. O corpo estranho em afogamento uma ocorrncia rarssima. Prteses dentrias, se no estiverem atrapalhando devero permanecer no local. O DEA TIL EM CASOS DE AFOGAMENTO? O DEA no tem utilidade em casos de afogamento primrio, pois a Parada Crdio-Respiratria (PCR) de causa respiratria e, portanto ocorre em assistolia em quase 100% dos casos onde no h indicao de desfibrilao. No entanto o DEA til em situaes de praias e balnerio locais de grande ocorrncia de parada cardaca em fibrilao ventricular (FV), por pessoas de idade em pratica de diversas atividades e assim expostas ao risco de PCR por FV, onde seu uso pode determinar o sucesso da ressuscitao. Pode ser necessria ainda em casos de afogamento secundrio a ocorrncia de um IAM. Cada servio de sade e salvamento aqutico dever avaliar os benefcios de possuir um DEA disponvel para uso imediato nestes locais. Leia DEA no Afogamento QUANDO VALE A PENA TENTAR A RCP EM AFOGAMENTO? O tempo fator fundamental para um bom resultado da RCP. Os casos de afogamento apresentam uma grande tolerncia a falta de oxignio, o que nos estimula a tentar a RCP em todos os casos. Inicie a RCP em: 1. Todos os afogados em PCR com um tempo de submerso inferior a 1 hora. Trs fatos juntos ou isolados explicam os casos de sucesso na RCP de afogados o Reflexo de mergulho, a continuao da troca gasosa de O2 - CO2 aps a submerso, e a hipotermia. - No CRA temos registrado 17 casos de PCR com submerso maior de 7 minutos reanimados com sucesso. O maior tempo registrado em nosso CRA, de um homem de 33 anos, com 22 minutos de submerso e 33 de RCP, que recuperou sem seqelas neurolgicas. 2. Todos os casos de PCR que no apresentem um ou mais dos sinais abaixo; Rigidez cadavrica Decomposio corporal Presena de livores QUANDO PARAR AS MANOBRAS DE RCP EM AFOGAMENTO? 1 - Se houver resposta e retornar a funo respiratria e os batimentos cardacos, ou; 2 - Em caso de exausto do guarda-vidas, ou; 3 - Ao entregar o afogado a uma equipe mdica. Assim, durante a RCP, fique atento e verifique periodicamente se o afogado est ou no respondendo, o que ser importante na deciso de parar ou prossegui-las. Existem casos descritos de sucesso na reanimao de afogados aps 2 horas de manobras. O QUANTO DEVO ME PREOCUPAR COM A COLUNA CERVICAL NESTAS SITUAES DE RCP? Quando pensar em TRM dentro da gua? 1. Qualquer paciente se afogando em local raso. 2. Paciente poli-traumatizado dentro da gua - acidente de barco, aeroplanos e avio, prancha, moto-aqutica e outros. 3. Paciente testemunhado ou com histria compatvel, com trauma cervical ou craniano dentro da gua. Mergulhos de altura na gua trampolim, cachoeira, pier, pontes e outros Mergulho em guas rasas (mergulho ou cambalhotas na beira da gua) Surf de prancha Surf de peito Trauma de barco Queda em p (desembarque de barco em gua escura) Esportes radicais na gua Iatismo (trauma com o mastro) Brigas dentro da gua Sintomas e sinais sugestivos de TRM Dor em qualquer regio da coluna vertebral. Traumatismo facial ou de crnio. Formigamento (anestesia) ou paralisia de qualquer parte do corpo abaixo do pescoo. Ver mais no MANUAL DE EMERGENCIAS AQUATICAS capitulo de TRM A RCP PODE OCASIONAR COMPLICAES? O vmito o fator de maior complicao nos casos de afogamento onde existe inconscincia. A sua ocorrncia deve ser evitada utilizando-se as manobras corretas: Utilize o transporte tipo Australiano da gua para a areia evite o transporte tipo Bombeiro. Posicione o afogado na areia com a cabea ao mesmo nvel que o tronco Evite coloc-lo inclinado de cabea para baixo. Desobstrua as vias areas antes de ventilar Evite exagero nas insuflaes boca-a-boca, evitando distenso do estmago. Em caso de vmitos, vire a face da vtima lateralmente, e rapidamente limpe a boca. Em caso de impossibilidade desta manobra utilize a manobra de Sellick. Ela evita o vmito pela compresso do esfago. LEMBRE-SE QUE, O VMITO O PIOR INIMIGO DO SOCORRISTA. As complicaes da compresso cardaca e da ventilao artificial podem ser minimizadas se forem seguidas as tcnicas correta de RCP. Fraturas de costelas so comuns Fratura de esterno Pneumotrax (ar no trax), hemotrax (sangue no trax), contuso pulmonar, laceraes do fgado e/ou bao, e embolia gordurosa. DVIDAS ? Visite: www.sobrasa.org Envie suas dvidas e ns compartilhamos a soluo com todos Dr David Szpilman SOBRASA - Sociedade Brasileira de Salvamento Aqutico Diretor Hospital Miguel Couto CTI CBMERJ - Mdico RR do Corpo de Bombeiros International Lifesaving Federation Medical Commission