ARTIGO

Mensurao da Presso do CUFF em Pacientes com IOT

Autor: Camila Rodrigues de Souza - Especialista em Unidade de Terapia Intensiva pela
Faculdade Redentor - RJ
INTRODUO:
A mensurao da presso do cuff em Unidades de Terapia Intensiva um procedimento que
deve ser realizado com frequncia, porm, existem outras condutas e situaes que ocorrem
fazendo com que os profissionais se voltem elas no se atentando aos riscos advindos do
aumento da presso do cuff na mucosa, em consequncia da hiperinsuflao do balonete.
Pacientes que permanecem intubados por longos perodos em Ventilao mecnica podem
apresentar leses traqueais e complicaes pulmonares comprometendo assim a
recuperao desses pacientes[2].
A hiperinsuflao do cuff geralmente utilizada para evitar vazamentos, e tambm
broncoaspirao em pacientes sob ventilao mecnica. Entretanto, esse aumento de
volume e de presso no balonete transmitido diretamente para parede da traquia ao redor
do cuff[7] podendo causar, quando elevada, isquemia dos vasos e outras importantes
alteraes da mucosa, como: perda ciliar, ulcerao, hemorragia, estenose subgltica,
fstula traqueoesofgica, alm de granulomas. [5]
Ainda no existe consenso sobre o valor mximo da presso no balonete do tubo traqueal
para se evitar leso traqueal[5]. Aps pesquisas realizadas no homem, h a recomendao
de que a insuflao do balonete no deve ultrapassar 30 cmH2O. [3]
O objetivo deste estudo foi verificar as presses no interior dos balonetes de tubos traqueais
em pacientes internados em unidade de terapia intensiva durante dado perodo, atravs de
uma avaliao simples, rpida e de baixo custo, para adequar a presso do balonete em
nvel mnimo, sempre que possvel abaixo de 30 cmH2O, demonstrando a necessidade de
avaliao diria dessas presses bem como as possveis alteraes que podem ocorrer se
estas no forem mensuradas.
MATERIAIS E MTODOS:
A pesquisa foi realizada no Hospital SMH- Beneficncia Portuguesa na Unidade de Terapia
Intensiva no perodo de Dezembro de 2006 Janeiro de 2007. Realizou-se um
levantamento sobre a variao da presso de cuff nos pacientes internados nessa unidade
que estavam submetidos IOT e ventilao mecnica.
Os critrios de seleo para a amostra foram: 1) pacientes com IOT que no foram
intubados devido cirurgia, 2) adultos, 3) ambos os sexos. Todos os pacientes utilizaram
TOT da mesma marca comercial Rusch@ e com dimetro interno 8,0 e 9,0mm. Pacientes
que foram extubados, que necessitaram de TQT ou que foram bito foram excludos do
estudo.
Os dados foram coletados atravs de um formulrio simples (Tabela 1) contendo o nome do
paciente, as datas das mensuraes dirias e a medida da presso do cuff encontrada.

A presso do cuff foi avaliada diariamente em um perodo de trs dias consecutivos

utilizando-se o cuffmetro (VBM@) que mensura a presso de 0 120cmH2O. A
mensurao foi realizada aps o banho dos pacientes visto que este o momento em que h
a maior alterao na presso do balonete. Aps a mensurao o valor encontrado na
mensurao foi anotado e foi colocado o valor estimado favorvel de 30 cmH2O.
PACIENTE:
DATA
P DO CUFF
Tabela 1: Formulrio para avaliao da presso do cuff nos pacientes.

RESULTADOS:
Durante os 3 dias de avaliao foram observados valores de presso do cuff distintos em
cada paciente, isto , os valores no se repetiram. Apenas um paciente (paciente 4)
apresentou nos dois primeiros dias o mesmo valor desta presso (Tabela 2).
Baseando-se em uma mdia de variao de presso de cuff adequada (em torno de 25 a 30
cmH2O), foi possvel observar atravs da tabela abaixo que 90% dos pacientes da amostra
apresentaram presso do cuff (md+DP) maior do que este valor. Somente 10% da amostra
(isto , 1 paciente) apresentou mdia da presso do cuff dentro da faixa considerada
fisiolgica (14 +/- 3,46), quando comparado aos demais pacientes. (Figura 3) Alm disso,
5% da amostra apresentou valor mdio de presso do cuff maior do que o dobro do
recomendado durante essa avaliao dentro destes trs dias. Os dados foram
estatisticamente significativos com p <0,005.
Paciente Presso do Cuf
1
2
3
4
5
6
7

Mdia

Desvio
Padro

Dia 1

Dia 2

Dia 3

60

120

50

76,7

37,86

86

40

50

58,7

25,46

20

80

40

46,7

30,55

60

60

90

70,0

30,55

100

30

60

63,3

17,32

50

75

41,7

38,19

18

12

12

14,0

3,46

8
9
10

40

50

33

41,0

8,54

110

80

23

71,0

44,19

60

120

40

73,3

41,63

Tabela 2: Valores da presso do cuff durante os 3 dias de avaliao.

Fig. 3 Mdia de variao da presso do cuff aps os 3 dias de realizao da mensurao.

Discusso:
Para a realizao da IOT h a necessidade de conhecimento da tcnica
visto que, h a colocao de uma cnula dentro da traquia com um
cuff, visando manter a permeabilidade das vias areas, aspirao de
secrees e ventilao com presso positiva [2]. Usualmente, os
balonetes de cuffs apresentam uma complacncia muito alta visando
prevenir o vazamento de gs e aspirao pulmonar em pacientes com o
uso de ventilao mecnica. Porm, o alto volume utlizado
diretamente transmitido parede traqueal que circunda o balonete,
podendo levar a leses destes tecidos [7].
A IOT pode gerar complicaes locais incluindo leses mecnicas como a
frico e a compresso entre o tubo e as estruturas anatmicas.

Reaes bioqumicas tambm podem ocorrer com a interao do

material do tubo (plsico ou silicone) com a mucosa respiratria. Porm,
essas complicaes vm decrescendo pelo uso preferencial de tubos
mais flexveis gerando menor presso nas estruturas anatmicas e com
cuffs de alto volume e baixa presso reduzindo assim, as leses na
mucosa traqueal [3]. Sendo assim, deve existir grande preocupao com
possveis danos na traquia que podem acontcer durante a IOT e na
permanncia do tubo orotraqueal [2].
Alguns autores sugerem que para evitar possveis alteraes traqueais a
presso do balonete deve ser mantida na mdia de 25 cmH2O, que seria
chamada de presso mnima de selo, necessria para que no ocorra
escape de gases durante a ventilao, evitando a aspirao de contedo
gstrico[5] e, microaspiraes provenientes da regio orofarngea
podendo levar infeces pulmonares[4] . Essa presso mnima de selo
determinada por balonetes de tubos traqueais com caractersticas de
grande volume e baixa presso.[5]
Quando a presso do cuff apresenta-se acima de 40 cmH2O, que
corresponde a presso de perfuso da mucosa e submucosa traqueal,
pode ocorrer reduo da mucosa ciliar, ulcerao, sangramento e
estenose traqueal. Alm disso, pode ocorrer induo isquemia e/ou
necrose em um curto perodo de tempo. Traquetes sem ulcerao
podem ocorrer inicialmente seguidas de destruio da mucosa e
exposio da cartilagem traqueal [4].
Questionamentos existem acerca da relao entre a insuflao do cuff e
a preveno de aspirao do contedo gstrico. Durante a insuflao do
balonete pode ocorrer a formao de dobras ao redor do cuff, devido ao
seu grande dimetro quando em repouso, formando canalculos podendo
favorecer a aspirao do contedo faringeano por capilaridade[5]. Alm
disso, existem diferenas estruturais na traquia comparando-se ambos
os sexos e idade dos indivduos. No sexo feminino, a traquia apresenta
uma forma mais elptica, enquanto que no sexo masculino a traquia
apresenta-se na forma mais triangular e assimtrica podendo favorecer
dobras no balonete. Sendo assim, para que tais dobras no permaneam
necessria uma presso mais elevada no balonete para sua
obliterao, no sendo talvez a presso de selo recomendada [5].
Alguns autores relatam que cuffs de alto volume e baixa presso
no previnem microaspiraes somente se esta presso estiver em
nveis acima de 60 cmH2O, porm, alguns estudos sugerem que 25
cmH2O seja o suficiente. Em contraste, cuffs com modernas e finas
membranas feitas de poliuretano previnem efetivamente o fluxo de
lquido com somente 15 cmH2O de presso no cuff [10].
Existe um grupo importante de sequelas por iatrogenia ps IOT que
dentre elas destacamos a estenose traqueal e laringotraqueal. Cerca de
31% das estenoses ocorrem devido a alteraes na presso do cuff no
tubo. A principal razo para ocorrncia de estenose traqueal o dano da
cartilagem que pode ocorrer quando um tubo de maior calibre inserido

no estoma que apresenta menor calibre [9]. A possibilidade de se

encontrar injria laringotraqueal como resultado da intubao e do
trauma local dificultando a passagem de ar devido inflamao da glote
e de edema uma varivel de sucesso de extubao predispondo ao
estridor ps extubao e ao stress respiratrio. Existe uma relao entre
injria laringotraqueal e falha na extubao devido a presena do TOT
[8].
Consequncias catastrficas da hiperinsuflao do cuff como ruptura da
traquia, eroso da artria traqueo-carotdea e fstulas na artria
inominada so raras ultimamente devido baixa presso e alto volume
dos cuffs utilizados rotineiramente. Se a presso do cuff ultrapassar o
limite mximo, em somente quatro horas leva srios danos ciliares que
podem persistir por no mnimo trs dias [10].
Durante a extubao podem aparecer complicaes provenientes do
perodo de IOT e da permanncia do tubo orotraqueal sem a
mensurao da presso do balonete. Durante a extubao podem
ocorrer trauma laringotraqueal, estridor, sendo este observado com
grande incidncia em pacientes obesos, pois apresentam volume
residual baixo podendo contribuir para formao de atelectasia e
consequentemente hipoxemia durante a transio para modo
ventilatrio espontneo; necessitando de reintubao em certos casos.
Complicaes relacionadas extubao aumentam consideravelmente o
risco de morbidade e mortalidade dos pacientes especialmente quando
h necessidade de reintubao [6].
Cirurgias realizadas com xido ntrico como anestsico, podem
aumentar o valor da presso do cuff, podendo levar complicaes [4].
O N2O difunde-se pela membrana do balonete distendendo-se e
consequentemente aumentando sua presso. Durante a anestesia deve
haver a monitorizao da presso do balonete, at cessar o uso do N2O,
ou insufl-lo coma mesma concentrao de anestsico utilizada para
ventilar o paciente [1].
Diante do que foi exposto, o presente estudo demonstrou a necessidade
de ser formulada uma rotina de mensurao da presso do cuff em UTI
para que se obtenha somente uma presso de selo entre a traquia e o
TOT, evitando ou diminuindo assim, posveis danos traqueais e outras
complicaes associadas.
Referncias:
1. Aranha AGA, Forte V, Perfeito JAJ, Leo LEV, Imaeda CJ, Juliano Y: Estudo das
presses no interior dos balonetes de tubos traqueais. Revista Brasileira de
Anestesiologia 2003, 53: 728-736.

2. Barbosa PMK, Santos BMO: Alteraes morfolgicas em traquias de pacientes

intubados em funo do tempo de intubao. Revista Latino Americana de Enfermagem
2003, 11: 727-733.
3. Bast Y, Backer D, Moraine JJ, Lemaire M, Vandernborght C, Vincent J L: The cuff leak
test to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema. Intensive Care Med.
2002, 28: 1267- 1272.
4. Braz JCR, Navarro LHC, Takata IH, Jnior PN: Endotracheal tube cuff pressure: need
for precise measurement. So Paulo Medical Journal 1999, 117: 243-247.
5. Castilho EC, Braz JRC, Catneo AJM, Martins HG, Gregrio EA, Monteiro ER: Efeitos
da presso limite (25cmh20) e mnima de selo do balonete de tubos traqueais sobre
mucosa traqueal do co. Revista Brasileira de Anestesiologia 2003, 53: 737-755.
6. Erginel S, Ucgun I, Yildirim H, Muzaffer M, Parspour S: High body mass index and
long duration of intubation increase post-extubation stridor in patients with
mechanical ventilation. Tohoku Joirnal Exp. Med. 2005, 207: 125-132.
7. Kriner EJ, Shafazand S, Colice GL: The endotracheal tube cuff leak test as a
predictor for postextubation stridor. Respiratory Care 2005, 50: 1635-1638.
8. Miller RL, Cole RP: Association between reduced cuff leak volume and
postextubation stridor. Chest 1996, 110: 1035-1040.
9. Sarper A, Aynten A, Eser I, Demircan A: Tracheal Stenosis after tracheostomy or
intubation. Texas Heart Institute Journal 2005, 32: 154-158.
10. Sengupta P, Sessler DI, Maglinger P, Wells S, Vogt A, Durrani J, Wadhwa A:
Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to
produce an appropriate cuff pressure. Bio Med Central Anesthesiology 2004, 4:8: 1-6.
Artigo Publicado em: 19/05/2008
Autor(a): Camila Rodrigues de Souza