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Enfoque atual
Plano de Curso
Curso Ministrado por ocasio do VI Congresso Brasileiro de Psiquiatria
e II Reunio Luso-Brasileira de Psiquiatria. Salvador, agosto/80.
Othon Bastos
Prof. Docente Livre e Adjunto de Clnica Psiquitrica do C.C.S. da Universidade Federal de Pernambuco
Professor Titular de Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado de
Pernambuco.
Resumo
O autor ministrou, durante o VI Congresso Brasileiro de Psiquiatria e II Reunio LusoBrasileira de Psiquiatria, Bahia, agosto de 1980, um curso intitulado Delrios: Enfoque Atual,
cujas gravaes foram transcritas e posteriormente revisadas pelo mesmo.
O curso desenvolveu-se em quatro aulas. A primeira, a respeito da Abordagem
Fenomenolgica; a segunda, acerca dos Enfoques analtico-existencial, psicodinmico e
organodinamista. As duas restantes versaram sobre Aspectos Trans-histricos e Transculturais
da Atividade Delirante e Teraputica do Paciente Delirante.
Unitermos: delrios*
I Delrio
Abordagem Fenomenolgica
O tema delrio, primeira vista, parecia algo out fashion, totalmente dmod, mas na
realidade, como diz o mestre Henri Ey, o tema central da psicopatologia; o discurso psictico
por excelncia e o ponto mximo de concreo do pensamento psictico. Desta forma, no
podemos cogitar do fato psicopatolgico sem que nos detenhamos na anlise do problema do
delrio. Delrio , de fato, o tema central da psicopatologia (H. Ey).
Esta importncia poder ser demonstrada se tomarmos em considerao, por exemplo,
as teses brasileiras, recentes e do passado, sobre esse assunto. Nos ltimos 20 anos, pelo
menos trs teses de alguma envergadura versaram sobre a matria em foco. O professor
Darcy de Mendona Uchoa, em 1967, com Estrutura Psicolgica do Delrio Esquizofrnico,
professor E. Portella Nunes, com Obsesso e Delrio, Neurose e Psicose, como subttulo e o
professor M. Chalub em Temas de Psicopatologia, com Delrios e Lgica. Em 1982, o Prof. Jos
Leme Lopespublicou uma importante monografia sob o ttulo: Delrio Possibilidade de
Tratamento. Livraria Atheneu (Rio de Janeiro, So Paulo).
E, lembraramos mais, que o delrio, por ser o fato central da psicopatologia, recebia
deH. Ey uma nfase toda especial em seus cursos, tanto em SaintAnne, quanto em Bonneval.
E todo o organodinamismo baseado exatamente nas correlaes entre o sono, o sonho, o ser
consciente e o delrio.
Vamos desenvolver este curso em quatro aulas. Numa primeira etapa, ser feita a
abordagem fenomenolgica. A segunda constar de um enfoque analtico-existencial
psicodinmico e organodinamista. A terceira versar sobre os aspectos transculturais e transhistricos. E, numa quarta aula, focalizaremos a teraputica do paciente delirante.
A propsito da abordagem fenomenolgica do delrio, Klaus Conrad afirmava, de modo
lgica, mas de uma necessidade ou tendncia ntima. Tendncia esta que Kraepelin chamou de
tendncia delirante. Reparem bem, representaes falsas, que no procedem de uma
insuficincia casual da lgica, mas de uma necessidade ou tendncia ntima e complementava:
no h necessidades, seno afetivas. Portanto, o lao afetivo, o selo afetivo tornou-se ento,
presente.
Jaspers foi mais abrangente e procurou caracterizar o delrio juzo falseados
patologicamente - , com as seguintes caractersticas: convico extraordinria; certeza
subjetiva irremovvel; crena inabalvel; ininfluenciabilidade e impossibilidade de contedo.
Vamos tentar, pretensiosamente, criticar o conceito jaspersiano:
1. Juzos falseados patologicamente. O delrio um juzo errneo, mas nem todo juzo errneo
delirante. Por exemplo, as convices dos indivduos fanticos considerados isoladamente,
em grupo ou em massa; os preconceitos de ordem religiosa, profissional, poltica, de cor, de
casta; os esteretipos, as supersties, crenas e crendices, os mitos e as idias prevalentes.
Todos esses so exemplos de juzos falsos, que no so delirantes.
2. Aspecto Crena inabalvel. A firmeza dessas crenas poder deixar de existir. E, quase
sempre, no existe no incio do surto psictico. E mesmo em perodos de remisso, o paciente
capaz de fazer crtica espontnea ao seu delrio.
3. Aspecto Impossibilidade de contedo. H casos, como bem sabido, de autntico delrio,
em que os juzos no s so possveis, como so tambm verdadeiros. No caso do delrio de
cime, a prpria pessoa, o ciumento, pode estar realmente sendo enganado pelo outro
cnjuge. Como dizia De Clerambault e a frase felicssima: plt au ciel, Monsieur, quil suffise
dtre coeu, pour ntre point malade! Traduzindo: agradece aos cus, senhor, que basta ser
enganado pela esposa para no ser doente. Como se bastasse ser burlado pela esposa para
no estar doente. Mas, isto no basta. As duas coisas podem acontecer simultaneamente.
Alm de ser enganado, ele tambm pode delirar. E, como vamos distinguir que o juzo, que
verdadeiro, seja delirante tambm? Teremos que caracteriz-lo pelos seus aspectos formais, e
tambm por sua falta de coerncia, uma vez que um juzo delirante, quando incoerente, ou
seja, quando ele no conserva a coerncia dentro de um sistema de referncias. Vou dar um
exemplo, tirado do mestre Henri Ey. Ele mencionava existir realmente um paciente, conhecido
por todos na pequena cidade de Bonneval, onde residia, que era, de fato, enganado pela
mulher. Mas este tinha um delrio de cimes assim formulado: sei que sou trado, porque todo
dia que eu entro em casa, o cuco est dando 5 horas. Era a hora em que ele voltava do
trabalho, e sendo o cuco um ladro de ninhos, ento ele julgava ser atraioado pela mulher, e
o canto do cuco era a prova delirante apresentada. Ele nunca a flagrou, embora no lhe
faltassem certezas trazidas pelo cuco, que eram eminentemente crenas delirantes. Outro
exemplo de um juzo delirante verdadeiro, o mesmo delrio de cime, desta feita tomado de
emprstimo a Portella Nunes. Ele narra, exatamente, que o paciente tinha certeza que a
mulher o traa, porque um dia ao chegar em casa, o gato levantou a cauda. Esta seria uma
percepo delirante primria, que representaria um juzo patolgico delirante. O juzo,
portanto, para ser verdadeiro, tem que ter coerncia, dentro de um sistema de referncias.
Isto fundamental.
4. A ininfluenciabilidade. Nossa experincia clnica habitual nos diz que nossos delirantes so
ininfluenciveis. s vezes no conseguimos fazer desaparecer o delrio, mas podemos
modific-los. Mostrarei na prxima aula a experincia muito interessante de Milton Rokeach,
sobre os The Three Christs of Ypsilanti, ou seja, os trs Cristos de Ypsilanti. Relatarei como foi
possvel trabalhar com trs pessoas diferentes, trs delirantes que se diziam Cristo. Os
mesmos foram reunidos num state hospital e passaram dois anos juntos em uma experincia
por demais curiosa. Suas crenas delirantes no desapareceram, mas foram em parte
modificadas. Assim sendo, essa ininfluenciabilidade falsa. Reparem, portanto, que dificuldade
existe em se definir delrio. At a definio do mestre Jaspers susceptvel de crticas.
Vamos ver agora as relaes entre o delrio e lgica. Do ponto de vista da lgica, o
delrio um juzo falso, impossvel e ilgico ou irracional.
M. Chalub, eu sua tese sobre este assunto, menciona os vrios tipos, ou seja, as quatro
situaes em que esto presentes juzos falsos. Ele lembra a existncia de juzos falsos
impossveis e ilgicos ou irracionais. Por exemplo: se algum de vocs aqui se levantasse e
dissesse eu sou um selenita ou sou habitante de Marte, seria um juzo falso, impossvel e
ilgico ou irracional. Mas, se algum aqui se pusesse de p e falasse: eu j estive na lua... o
juzo seria falso, impossvel (salvo se ele fosse um astronauta), mas seria racional. Isto porque
no 1 caso o erro chamado erro lgico e, no 2 caso, o erro chamado gnoseolgico. No 1
caso, temos um absurdo, no 2 caso, uma insensatez.
Existem ainda os juzos falsos possveis e improvveis de 2 categoria. O juzo falso,
nesta condio, j no mais impossvel, possvel, porm, muito pouco provvel. Nas
situaes de delrio de relao e nos delrios sensitivos de auto-referncia, o juzo pode, de
fato, ser possvel, embora seja muito pouco provvel. Neste caso, ento, ns temos um
contra-senso, e no um absurdo ou mera insensatez.
E ainda temos o caso dos juzos falsos possveis e pouco provveis (improvveis em 1
grau). Conta-se o exemplo descrito por Schneider, de uma mulher que levara uma vida sexual
promscua e que, entre outras pessoas que partilharam de seu leito, houve um prncipe.
Depois ela teve um filho e julgava que o mesmo era filho do prncipe. Trata-se, por
conseguinte, de um juzo falso, possvel, pouco provvel, uma inverdade. O juzo delirante,
por excelncia, um juzo falso, impossvel e ilgico ou irracional.
Outro item importante o que diz respeito distino entre delrio idia e delrio estado.
O delrio uma modificao prpria e global de toda a vida e atividade psquicas e no
apenas um mero elemento anormal desta vida psquica. Quando uma pessoa delira, no se
trata de uma simples alterao de uma funo psquica, mas de uma mudana global. Sem o
transtorno bsico esquizofrnico, sem a transformao esquizofrnica da personalidade, no
existe o verdadeiro delrio. Para que haja delrio, preciso que se verifique uma transformao
plena. Ento o delrio no apenas uma idia, um distrbio de ideao, uma idia falsa,
delirante. Se no ocorresse modificao global de toda a atividade psquica, as vivncias
alucinatrias dos delirantes crnicos, ou dos esquizofrnicos delirantes, teriam para eles o
mesmo valor e significado que as alucinaes assumem para os portadores de delirium
tremense quadros toxiinfecciosos em geral.
Faamos, agora, a diferenciao entre Wahn e delirium, Wahn, delusion ou deluso.
Delirium ou Delir. Delrio com D maisculo ou d minsculo, como prefere Henry Ey. No
primeiro, h conscincia vgil clara, lucidez de conscincia. No 2, no delirium, verifica-se uma
turvao da conscincia. Conscincia, no sentido de vigilncia. A conscincia reflexa est
comprometida noWahn, enquanto que a conscincia vgil encontra-se perturbada no delirium
(Dlir).
Uma segunda noo a ser esclarecida a diferena entre delrio primrio e delrio
secundrio. aquilo que Jaspers chama de Wahnideen e Wahnhafteideen. Idia delirante, ou
idia deliride, deliriforme. Wahnideen o delrio primrio. aquele que surge sem um estado
de nimo que o justifique e que apresenta aquilo que Jaspers chamava de
incompreensibilidade psicolgica. No s incompreensibilidade, como tambm inderivabilidade
e impenetrabilidade psicolgicas. E Wahnhafteideen justamente a idia deliride, que deriva
de um estado de nimo particular. o delrio secundrio; secundrio a um estado de nimo,
que poder ser uma distimia, elao ou depresso, desconfiana, ou angstia expectante. A
isto que Jaspers chamava de Wahnhafteideen, quer dizer, idias delirides, o que Kurt
Schneider denominava de reaes delirides. O delrio primrio ser sempre incompreensvel
patologicamente para K. Jaspers. O seu Dasein, o aspecto formal da psicose, ser , portanto,
incompreensvel, embora o Soseintorne-se compreensvel. O Estar aqui, o ser-a
incompreensvel, embora o ser assim do contedo da psicose seja passvel de compreenso,
uma vez que o Sosein a patoplastia do delrio, e no sua patogenia. Este o ponto de vista
da psicologia fenomenolgica a respeito. Para os psicanalistas, porm, todo delrio ser
compreensvel em funo das motivaes e das necessidades ntimas. Vamos exemplificar para
tornar mais claro. Por que algum no delira mais com maonaria, ou por que se delira muito
pouco atualmente com maonaria? Por que hoje se delira muito mais com coisas tecnolgicas?
Porque isto diz respeito ao Sosein do delrio, ao seu contedo, sua patoplastia. O contedo
ser sempre compreensvel, uma vez que se delira com as preocupaes atuais, o passado
pessoal e a prpria vida, ou seja, as experincias pretritas e do momento de cada um. Isto
explica a razo pela qual a mocinha do interior tem seu delrio mstico e a jovem de
Copacabana v delirar com temas tecnolgicos, de preferncia. Mais uma vez referimo-nos ao
Sosein e no ao Dasein do delrio.
Classifiquemos, a seguir, os distrbios da conscincia da realidade. Eles podem ser
primrios ou secundrio, segundo o ponto de vista fenomenolgico. Examinemos, ento, as
vivncias delirantes primrias, de acordo com o critrio jaspersiano. Alis, no se pode falar
em delrio sem se referir pessoa dele. Antes, porm, de se instalar o delrio, surge o
chamado humor delirante, o Wahnstimrung. Aquela mudana especial que se verifica no
paciente e que faz com que ele tenha uma conscincia de significado anormal dos fatos e das
coisas. Algo est mudado; algo est diferente; algo de novo est surgindo; algo est no ar!...
Tudo est mudado!... Esta conscincia de significado anormal, o que se chama de humor
delirante. O humor delirante precede a ecloso do delrio. Depois que ele se estrutura, o
mesmo cessa. Esta fase que antecede o surgimento do delrio corresponde ao grau mximo de
angstia psictica.Klaus Conrad apontou quatro fases na esquizofrenia incipiente e utilizou os
seguintes nomes, por demais invulgares, para design-los: trema, apofania, anastrof e
apocalipse. O trema aquele estado de tenso peculiar em que o ator fica antes de entrar em
cena e que o professor experimenta antes de iniciar a aula. Poder ser de maior ou menor
intensidade. Esta uma palavra tirada do argot, da gria do teatro. Apofania a apresentao
do delrio. justamente a fase em que existe o humor delirante, em que h toda uma
mudana, uma transformao. Na vivncia apofnica, que um fazer-se manifesto, h uma
alterao do mundo e dos objetos, em relao ao sujeito. J a anastrof uma mudana no
sistema de relaes. quando o indivduo passa a se situar ptolomaicamente, como centro do
universo. Ele o ponto central do mundo. Tudo gira em torno dele: o barulho, tudo que se
passa ao seu redor, o zunzum, a polcia, o rdio, a televiso, o jornal, tudo est girando em
torno dele. Afirma Conrad que quando h uma vivncia apofnica, quer dizer, quando ocorre
uma vivncia de humor delirante, o ser se transforma anastroficamente. Este passa a se sentir
centro de gravitao do universo. Instala-se, ento, uma concepo ou posio ptolomaica do
mundo. O apocalipse revelar ou manifestar, a fase que corresponde justamente a uma
destruio mais ou menos rpida do campo situacional em vivncias puramente imaginrias.
a revelao total do delrio. No h mais humor delirante porque as idias j tomaram forma e
assumiram corpo.
As formaes delirantes para Jaspers so: as percepes delirantes primrias, as
representaes delirantes, as cognies delirantes e as idias delirides. Existe uma percepo
delirante primria, quando se atribui a uma percepo normal, um significado anormal, no
sentido de auto-referncia. A percepo no caso existe; ela a verdadeira, apenas atribui-se
um significado anormal mesma. aquilo que K. Schneider chama de vivncia de dois
membros, ou de dois laos. Um que vai do indivduo ao objeto percebido; o outro, do objeto
percebido significao anormal. Pode ser auditiva, visual etc. Se algum dos presentes
dissesse que iria abandonar o curso por ter tido uma revelao de que, de hoje em diante,
deveria fazer a pregao da cosmogonia e da filosofia fundamental universal; e
acrescentasse que nada via, ouvia ou sentira, apenas tivera uma intuio... Estaramos, ento,
diante de uma convico intuitiva, que seria uma vivncia de um s membro, uma vez que o
elemento perceptivo seria como que dispensado. A pessoa deliraria sem que houvesse existido
uma percepo, sem o elemento sensorial, visual, auditivo ou olfativo.
Jaspers refere outros elementos da percepo delirante primria, tais como,
incompreensibilidade psicolgica, a irredutibilidade, inderivabilidade e impenetrabilidade.
Afirma que ela tem um carter numinoso, de coisa imposta. algo que se impe conscincia
do delirante.
Representaes delirantes. Jaspers fala em representaes delirantes que, por sinal,
um conceito muito criticado. Para muitos, trata-se de iluses ou alucinaes da memria. Para
outros, seriam cognies ou ocorrncias delirantes. Vamos dar-lhes um exemplo clssico do
prprio Jaspers: a velha histria do paciente que num belo dia julgou que era descendente do
rei Baviera, pois, quando era menino, assistiu a uma parada militar, em que o mesmo desfilou
e olhou para sua pessoa de uma maneira muito especial. Claro que ele no delirou no passado.
Mas ele tomou uma representao, ou seja, o retorno conscincia de uma imagem percebida
anteriormente, e atribui-lhe um significado delirante.
Portanto, a representao delirante sempre algo retrospectivo, que se refere a uma
experincia do passado. Algum tambm poderia considerar-se nobre, porque em menino
deram-lhe de presente, na primeira comunho, um copo de monograma dourado. Aquilo,
ento, seria sinal de nobreza. Esta pessoa no teria delirado aos oito anos de idade, mas, ao
adoecer, na adolescncia, ele reelaboraria sua existncia. E nesta reelaborao delirante
incorporaria, tambm, esta representao de seu passado.
As cognies delirantes so convices intuitivas, certezas sbitas, revelaes imediatas,
intuies puras, atuais. A divindade, o poder, a beleza de cada um etc., so intudos de um
momento para o outro.
Kurt Schneider classifica diferentemente as formaes delirantes. Segundo ele, teramos
as percepes delirantes primrias e as ocorrncias delirantes. As representaes e cognies
delirantes seriam consideradas meras ocorrncias delirantes.
Por outro lado, as Wahnhafteideen seriam reaes delirantes para Schneider e idias
delirides para Jaspers. Seriam aquelas vivncias compreensveis a partir de um estado de
nimo determinado. Um indivduo deprimido, por exemplo, v uma vela se apagando e julga
que a prpria existncia est murchando, desaparecendo. A pessoa em fase de euforia ou
elao patolgica tambm poder perceber a realidade de uma forma delirante, no sentido de
grandeza ou de aumento do prprio eu. Algum que estivesse mergulhado em um estado de
desconfiana poderia, em funo desta situao, deste estado de nimo, passar a interpretar
tudo deste modo.
Temos, ainda, as idias supervalorizadas, sobrevaloradas, sobrevalentes ou idias
errneas por superestimao afetiva. As idias dos fanticos servem de exemplo e so
tambm psicologicamente compreensveis, ou seja, delirides. As interpretaes delirantes,
porm, so diferentes, uma vez que so juzos falsos, possveis e improvveis, nosimultneos ao ato perceptivo. A percepo delirante instantnea, e simultnea ao ato
perceptivo. A interpretao, por sua vez, ser elaborada, construda, a partir daquela
percepo, daquilo que foi percebido. A significao secundariamente atribuda ao objeto
percebido, a posteriori, por vezes de imediato, mas no instantnea e simultaneamente. A
interpretao ser sempre possvel, em funo deste lapso de tempo que permitir sua
elaborao.
As idias de auto-referncia que compem os delrios sensitivos de relao de E.
Kretschmer, os delrios das solteironas, dos surdos e dos masturbadores sero compostos
habitualmente de interpretaes delirantes, ao invs de percepes delirantes primrias.
Por sua vez, a elaborao ou sistematizao delirantes encarregar-se-o da produo
dos delrios crnicos, que sero os delrios fundamentais, por excelncia. E, segundo a escola
francesa, eles podero ser de estrutura paranide, parafrnica ou paranica.
O delrio crnico paranide quando ele se desgasta ao longo do tempo; empobrece e
surge uma deteriorao intelectual e afetiva no paciente.
parafrnico quando o indivduo mantm os dois mundos, a dupla contabilidade, o
mundo diplpico. O delrio permaneceria em cidadela sitiada, como dizia De Clrambault. O
doente manteria um p dentro da realidade e outro mergulhado em um mundo derrestico.
O delrio paranico ser aquele que se desenvolver a partir de um determinado tipo de
personalidade, como uma forma de hipertrofia dela. Na parania, ento, ser difcil a
demarcao do incio da doena, porque ela ser a vida e a paixo do prprio paranico. Por
este motivo, a parania to rara. De acordo com Jaspers, a parania ser um
desenvolvimento, enquanto que a parafrenia e a esquizofrenia paranide sero formas
processuais. A elaborao delirante far com que, a partir de percepes, cognies ou
Referncias
1. Alonso Fernandez F Fundamentos de la Psiquiatria Actual. Editorial Paz Montalvo, Madrid,
2 volumes. 1968.
2. Binswanger L Case of Ellen West. In: May R, Angel E & Ellenberger HF Existence, Basic
Books, New York, p. 232-364, 1958.
3. Bleuler E Tratado de Psiquiatria. Espasa, Calpe, Madrid, 1967.
4. Chalub M Temas de Psicopatologia. Zahar Editores, Rio de Janeiro, 1977.
5. Conrad K La Esquizofrenia Incipiente. Aihambra, Madri, 1963.
6. Ey H Estudos sobre los Delrios. Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1950.
7. Ey H e cols. Manuel de Psychiatrie, Masson. Paris, 1970.
8. Kaplan H Freedman AM & Sadok BJ Comprehensive Textbook of Psychiatry. Willians &
Wilkins Co. Maryland, 3rd Edition, Vol. II, 1980.
9. Freud S O caso de Schreber. Notas Psicanalticas sobre um relato autobiogrfico de um
caso de Parania (Demncia Paranide). Edio Standard das obras psicolgicas completas de
Freud. Imago Editora Ltda. Rio de Janeiro. Vol. XII, 1976.
10. Froom F Psicoterapia Intensiva em la Esquizofrenia y en los manaco-depressivos.
Ediciones Horm: Buenos Aires, 1978.
Planos de aula
1 Assunto Delrio: Enfoque atual.
2.1 Conceituar e caracterizar as alteraes da conscincia da realidade.
2.2 Distinguir entre Wahn e Delirium, delrio primrio e delrio secundrio.
2.3 Estudar os principais distrbios da conscincia da realidade: vivncia delirantes
primrias, vivncias delirides e idias delirantes.
2.4 Expor uma sistemtica dos delrios quanto aos seguintes critrios: matria, direo,
estrutura, curso evolutivo e temtica.
2.5 Tecer breves consideraes sobre as abordagens analtico-existencial, psicodinmica e
organodinamista dos delrios.
2.6 Focalizar aspectos transculturais e trans-histricos da atividade delirante.
3
3.1
3.2
3.3
3.4
Estratgias
Mtodo exposio oral e esquematizao.
Tempo 50 minutos.
Recursos uso do quadro-negro.
Motivao o prprio assunto, recursos e sugestes para debates.
Desenvolvimento do assunto
Delrio: Enfoque Atual
1 Abordagem fenomenolgica generalidades introduo.
1.1 Delrio como distrbio da conscincia da realidade e dos juzo (K. Jaspers). K. Schneider
e os distrbios do contedo do pensamento.
1.2 Consideraes histricas. A escola de Heidelberg. Etimologia da palavra delrio.
1.3 Conceitos clssicos e caractersticas do delrio. O. Bunke, E. Bleuler e K. Jaspers.
1.4 Crticas aos conceitos.
1.4.1 Juzos falseados patologicamente.
1.4.2 Crena inabalvel.
1.4.3 Ininfluenciabilidade.
1.4.4 Impossibilidade de contedo.