Medicina, Ribeiro Preto,

2008; 41 (3): 287-300

Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 1 Parte

Captulo V

EQUILBRIO HIDROELETROLTICO E HIDRATAO

NO PACIENTE CIRRGICO
HYDROELECTROLYTIC BALANCE AND HYDRATION IN SURGICAL PATIENTS

Reginaldo Ceneviva1, Yvone Avalloni de Morais Villela de Andrade Vicente2

1
Docente, Diviso de Gastroenterologia Cirrgica. 2Docente, Diviso de Cirurgia Peditrica. Departamento de Cirurgia e Anatomia da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP.
CORRESPONDNCIA: Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP. Av. Bandeirantes, 3900,
Campus Universitrio da USP. 14048-900 - Ribeiro Preto / SP. email: rcenevi@fmrp.usp.br

Ceneviva R, Vicente YAMVA. Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico. Medicina (Ribeiro
Preto) 2008; 41 (3): 287-300.

RESUMO: O equilbrio hidroeletroltico no paciente cirrgico um dOs principais fundamentos em clnica cirrgica. Neste tpico so apresentadas a distribuio eletroltica dos compartimentos hdricos, a relao entre entrada e perda de gua e os principais distrbios hidroeletrolticos. Ao final abordada a hidratao e reposio eletroltica do paciente cirrgico.
Descritores: Hidratao. Equilbrio Hidro-Eletroltico. Cirurgia.

1- INTRODUO
A importncia da gua no se restringe ao fato
de ser ela o maior componente do organismo, mas
tambm pelo papel fundamental que desempenha no
metabolismo em geral.
A proporo de gua na constituio dos diferentes rgos e tecidos varia amplamente, desde 3%
no esmalte dentrio at mais de 73% nos msculos
estriados e tecido nervoso central.
A gua corresponde em mdia a 60% do peso
corporal no homem adulto normal com idade entre 18
e 40 anos e varia de acordo com sexo, idade e bitipo;
proporcionalmente sua quantidade maior na criana,
sobretudo at 12 meses de idade, e menor no idoso. A
mulher adulta normal tem em mdia 50% de gua, 30%
de gordura e 20% de outros tecidos. Em princpio, a
gua corporal varia em relao inversa quantidade
de gordura. A Tabela I exemplifica essa relao.
A proporo da massa magra constante, independentemente do bitipo. A menor proporo de
gua nas pessoas obesas explica porque elas resistem

menos desidratao aguda do que as magras; por

outro lado, as pessoas magras resistem menos s doenas consuntivas por ter menos gordura, portanto,
menor fonte de calorias.
Tabela I: Proporo percentual da gua de acordo
com a constituio individual
Paciente
Massa magra
Gordura
gua
Normal
20
20
60
Magro
20
15
65
Obeso
20
25
55

2- COMPARTIMENTOS HDRICOS
A gua total do organismo distribui se em dois
grandes compartimentos:
2.1- Intracelular
O lqido intracelular (LIC) corresponde aproximadamente a 40% do peso corporal de um adulto
287

Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico

Ceneviva R, Vicente YAMVA

jovem do sexo masculino e de constituio mdia. O

volume de gua intracelular estimado indiretamente,
medindo se a gua total com radioistopo e deste volume subtrai se o volume extracelular.
2.2- Extracelular
O lqido extracelular (LEC) corresponde a
20% do peso corporal e compreende dois subcompartimentos: o intravascular (5% do peso corporal) e
o intersticial (15% do peso corporal). O volume extracelular mensurado por mtodos dilucionais; o
interstcio no pode ser medido diretamente nas dosagens de diluio do indicador consiste na diferena
entre o lquido extracelular total e o volume de lquido
intravascular.
A distribuio de gua varia de acordo com a
idade. 0 interstcio corresponde a 45% no recm nascido, a 30% no lactente e a 15% no adulto, o que explica a facilidade de trocas hdricas na criana de at
2 anos, quando a desidratao no tratada a tempo
importante causa de morte. A volemia tambm relativamente maior na criana: de 8 a 9%, enquanto no
adulto normal de 7% do peso corporal.
Existem inmeras substncias envolvidas na
gua e entre elas os eletrlitos que, alm de suas aes
especficas, exercem presso osmtica.
gua e eletrlitos esto em equilbrio dinmico
entre os vrios compartimentos, estes separados en-

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tre si por membranas semipermeveis: o intracelular

do interstcio pela membrana celular e o interstcio do
intravascular pelo endotlio.
A distribuio dos principais eletrlitos nos diversos compartimentos est representada na Tabela II.
Existe eletroneutralidade em cada compartimento hdrico, isto , a soma dos ctions equivale se
soma dos nions no mesmo espao.
A gua transcelular a naturalmente contida
em cavidades naturais como espao liqrico, pleura,
peritnio, articulaes, tubo digestivo e corresponde a
1 a 3% do peso corporal.
Alm dos dois grandes compartimentos hdricos
do organismo, intracelular e extracelular, em circunstncias especiais pode se formar um "terceiro espao" que corresponde a uma perda interna de gua,
eletrlitos e protenas, isotnico com o plasma ou ligeiramente hipotnico, na forma de edema na rea
traumtica, cirrgica ou no, edema do peritnio e do
mesentrio, derrame pleural, ascite, sucos digestivos
estagnados nas alas intestinais. Esta seqestrao
pode corresponder a uma perda de vrios litros de
gua, por exemplo, na peritonite generalizada por lcera pptica perfurada ou por pancreatite aguda, na
obstruo intestinal ou ainda nas cirurgias de grande
porte em que a rea de disseco for muito extensa.
A perda , em princpio, provisria e a gua seqestrada retorna para o compartimento intravascular
medida que h resoluo do terceiro espao.

Tabela II: Distribuio dos eletrlitos nos compartimentos aquosos (mEq/l)

Ctions
Intravascular
Intersticial
Na+
143
147
K+
5
4
Ca+
5
2
Mg ++
2
2
Total
nions
Bicarbonato
Cloretos
Fosfato
Sulfato
c.orgnicos
Protenas
Total

288

Intracelular
14
140
5
25

155

155

184

Intravascular
27
104
2
1
5
16

Intersticial
30
114
2
2
6
1

Intracelular
10
25
80
20
O
49

155

155

184

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3- TROCAS ENTRE OS COMPARTIMENTOS

Os compartimentos hdricos no so hermticos, existe um equilbrio dinmico envolvendo as trocas intercompartimentais, importante para a manuteno da homeostase.
As trocas de gua e eletrlitos entre os compartimentos so regidas por leis fsicas, pelo que, em
condies fisiolgicas, no h variaes importantes na composio dos diversos compartimentos.
As trocas entre o plasma e o interstcio dependem do gradiente entre a presso hidrosttica e
a presso coloidosmtica nos capilares (lei de Starling
e equilbrio de Gibbs Donnan). No plo arterial h
passagem de lqido do intravascular para o
interstcio (filtrao) em decorrncia do predomnio da presso hidrosttica sobre a coloidosmtica;
no plo venular o gradiente inverte se em funo
da queda da presso hidrosttica, resultando na
passagem de lqido intersticial para o intravascular (absoro).
As trocas entre o setor extracelular e o intracelular baseiam se no equilbrio osmtico. As diferenas de composio inica entre os dois setores resultam do transporte ativo de ons dependente da energia
liberada pelo metabolismo celular; esse mecanismo,
conhecido como bomba de sdio, exige normalidade
celular e explica a prevalncia do Na+ extracelular. O
excesso de Na+ jogado para fora da clula, levando
K+ para dentro dela.
Na vigncia de acidose, H+ entra na clula e
trocado por K+ que passa para o extracelular como
um dos mecanismos de compensao do equilbrio
cido base.
Quando a clula perde a vitalidade h prejuzo
desse transporte ativo, aumentando a concentrao
de K+ fora da clula e de Na+ dentro dela.
O sdio o ction fundamental e o cloro o
nion fundamental do espao extracelular, sem diferena importante entre o interstcio e o intravascular.
O sdio importante a ponto de se poder utilizar, na
prtica, seu valor no plasma como referncia na estimativa da osmolaridade do espao extracelular.
A quantidade de protenas maior no compartimento intravascular que no intersticial, porque a membrana capilar no permevel s protenas plasmticas. As protenas so carregadas negativamente pelo
que, para se manter a eletroneutralidade, resulta concentrao menor de outros nions no plasma do que
na gua intersticial.

Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico

Ceneviva R, Vicente YAMVA

No espao intracelular o ction fundamental,

em termos de concentrao, o potssio, e o nion
o fosfato.
4- BALANO HDRICO
O adulto normal recebe e elimina aproximadamente 1500 a 2500 ml de gua por dia (Tabela III).
Tabela III: Balano hdrico dirio normal no adulto
Entrada (ml /24 h)
Alimentos lqidos 700 - 1500

Perda (ml /24h)

Rins 800 - 1500

Alimentos slidos

600 - 700

Pulmes 200 - 300

gua de oxidao

200 - 300

Pele 400 - 500

Fezes 100 - 200

Total

1500 - 2500

1500 - 2500

4.1- Entradas
A ingesto normal de alimentos proporciona ao
organismo a entrada adequada de gua e nutrientes.
A proporo da gua, como componente dos
alimentos slidos, varia entre 50 e 90%.
O cloro e o sdio so ingeridos sob a forma de
sal, como condimento e, como componentes, em propores diversas, de diferentes alimentos.
As entradas so normalmente reguladas pelas
sensaes, que estimulam a tomar maior quantidade
de um ou outro alimento. A sede um estmulo
ngesto de gua ou de alimentos que a contenham em
grandes propores, como as frutas; em certos momentos prefere se alimentos salgados ou insosos, etc.
parte hbitos aberrantes, a sede e o apetite
especfico refletem as necessidades do meio interno, e
naturalmente controlam a entrada por via oral da quantidade adequada de gua e sais. Para essa ingesto
seletiva necessrio nvel adequado de conscincia.
Em situaes clnicas diversas, em que a conscincia est prejudicada ou a via natural de entrada
(oral) no factvel ou deva ser evitada, a administrao de gua e eletrlitos deve ser feita por via extraordinria (venosa) e deve visar o equilbrio entre entradas e perdas.
A gua de oxidao ou endgena resultante
do metabolismo dos alimentos (hidratos de carbono,
protenas e gorduras) ou da degradao de tecidos
289

Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico

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orgnicos. Com o aumento do metabolismo, como por

exemplo na resposta endocrinometablica ao trauma,
a gua endgena aumenta e pode ultrapassar 700 ml
por dia.
4.2- Perdas
4.2.1- Renal
Os rins constituem a principal sentinela do organismo quanto homeostase do meio interno, sendo
capazes de excretar urina escassa ou abundante, concentrada ou diluda, cida ou alcalina, tendendo sempre a conservar no organismo nveis normais de gua
e sais, apesar das variaes na ingesto.
A perda que se processa atravs dos rins extremamente varivel em quantidade de gua e contedo de sais.
O rim normal do adulto em circunstncias fisiolgicas e dieta livre elimina diariamente de 700 a 1500
ml de urina, contendo por litro em mdia 140 mEq de
sdio, 130 mEq de cloro e 35 mEq de potssio.
Algumas situaes clnicas podem alterar a funo renal no controle do equilbrio hidroeletroltico.
Rim normal submetido ao hormonal. Das
alteraes hormonais significantes, a mais freqentemente encontrada na prtica a resultante da reao orgnica e metablica ao trauma e leva a alteraes importantes na composio da urina, independentemente das entradas e da situao bioqumica do meio interno.
Da maior liberao do hormnio anti diurtico decorre reduo na diurese que pode alcanar valores
menores que 800 ml nas primeiras 24 horas que se
seguem agresso que provocou a situao de estresse; esta diminuio no dura geralmente mais
que um dia.
A maior produo de aldosterona resulta em diminuio brusca da concentrao de Na+ e CI- na urina, baixando as taxas para 20 a 30 mEq/l; o retorno
normalidade pode demorar mais que 5 dias, aps
ter cessado a situao de estresse. O aumento da
aldosterona leva ainda maior eliminao de K+ na
urina, alcanando cifras de 80 a 100 mEq/l voltando ao normal tambm aps terminado o estresse.
Rim normal submetido ao de diurtico. A
ao do diurtico determina a quantidade de sais e
gua eliminada pelos rins, independentemente da situao do meio interno. Sob a ao das clorotiazidas,
por exemplo, a eliminao urinria de Na+ e K+ con290

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tinua aumentada mesmo na vigncia da depleo

desses ons no organismo.
Na teraputica com diurticos os rins podem eliminar Na+, CI e K+ em concentraes normais, porm em volume maior de urina, aumentando a perda total desses ons.
Rim doente. Na insuficincia renal, a oligria acompanha se de diminuio da capacidade renal de concentrao e de diluio, favorecendo a eliminao
de taxas reduzidas e constantes de Na+, CI- e K+;
qualquer que seja a situao bioqumica do meio
interno, haver reteno desses ons se for mantida
sua entrada normal, com risco maior relacionado
reteno de K+.
4.3- Cutnea e pulmonar
A perda pela perspirao cutnea de gua
praticamente sem eletrlitos e, como a perda pulmonar, insensvel. A sada de gua pelos pulmes acompanhada somente por CO2; essa perda de gua pura,
sem contedo salino.
A perda cutnea pulmonar aumenta com a febre
e a taquipnia e em decorrncia do trauma cirrgico.
A febre aumenta a evaporao e a freqncia
respiratria. Admite se que cada grau de temperatura
acima de 37C mantido durante 24 horas corresponde
a um aumento de at 500 ml de perda hdrica neste
perodo de tempo.
A sudorese, ao contrrio, representa perda no
somente de gua, mas tambm de eletrlitos e, quando manifesta, deve ser considerada como perda extraordinria; quando intensa e mantida pode corresponder perda de at mais de 1000 ml nas 24 horas;
o contedo de Na+ e de CI- varia, para cada on, entre
10 e 70 mEq/l.
A perda de gua pelos pulmes aumenta na
taquipnia e diminui na bradpnia, podendo ser acompanhada por alteraes do equilbrio cido base, respectivamente alcalose respiratria e acidose respiratria. A traqueostomia e a assistncia respiratria tornam a perda de gua pelos pulmes mais expressiva.
4.4- Digestiva
As secrees digestivas somam de 6000 a
8.200 ml por dia (Tabela IV).
Em condies fisiolgicas normais, a gua e os
eletrlitos ingeridos, somados gua e eletrlitos das

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Tabela IV: Composio eletroltica (mEq/l e volume dirio (mI) das secrees do tubo digestivo

Secreo
Salivar
Gstrica
Biliar
Pancretica
Intestinal (intestino delgado)
lleal
Cecal

Na +
35
60
146
140
110
120
80

K+
26
10
5
5
5
15
20

Cl 35
100
100
75
100
105
45

Intestinal (total)

secrees digestivas, so quase totalmente absorvidos no intestino, de tal maneira que apenas 100 a 200
ml de gua so habitualmente eliminados nas fezes no
perodo de 24 horas.
Perdas digestivas extraordinrias podem ocorrer em diversas situaes como diarria profusa, fstulas digestivas, vmitos, aspirao por sonda
nasogstrica, leo adinmico, obstruo intestinal, podendo atingir at mais de 6 litros por dia.
As secrees digestivas, com exceo da pancretica e biliar, so discretamente hipotnicas em
relao ao plasma; a bile praticamente isosmtica e
a pancretica discretamente hiperosmtica.
A perda intensa de suco gstrico por estenose
decorrente de lcera pptica (pr pilrica ou duodenal),
resulta em alcalose metablica hipoclormica pela
perda de cido clordrico.
As perdas de secrees do trato digestivo distal
ao piloro podem levar acidose metablica.
O leo adinmico ps operatrio bloqueia a absoro intestinal, levando estase das secrees digestivas na luz gstrica e intestinal, o que corresponde, transitoriamente, perda interna significante de
lqido isotnico; essas secrees permanecem na luz
intestinal e s vezes so parcialmente eliminadas mediante vmitos ou drenagem com sondas apropriadas.
5- ALTERAES DO EQUILBRIO HDRICO
E ELETROLTICO
5.1- Alteraes do equilbrio hdrico
As alteraes hidroeletrolticas iniciam se sempre no compartimento extracelular e podem ou no
repercutir em alteraes do intracelular.

HC03
15
8
40
120
30
20
-

Volume
1500
2500
500
700

3000

5.1.1- Desidratao
A desidratao decorre da deficincia de entradas e/ou excesso de perdas de gua. Pode ser classificada, de acordo com a tonicidade do espao extracelular, em isotnica, hipotnica e hipertnica.
As causas mais freqentes de desidratao so:
falta de ingesto ou perdas extraordinrias pelas vias
ordinrias (perspirao cutneo pulmonar, poliria, diarria) ou por vias extraordinrias (vmitos, aspirao gastrointestinal, leo adinmico, fstulas digestivas).
A desidratao caracteriza se clinicamente por
sede, oligria, perda de peso, secura da lngua, olhos
encovados, diminuio da elasticidade da pele, rolete
muscular, hipotenso postural, taquicardia, pulso fraco, obnubilao, febre e coma.
A desidratao pode levar tambm alterao de
exames laboratoriais, tais como: aumento na taxa de
hemoglobina, hematcrito, protenas totais, uria, creatinina no sangue, reduo da volemia e aumento da densidade urinria e da concentrao da uria na urina.
A concentrao de Na+ difere, porm, nos diferentes tipos de desidratao e as define como iso,
hipo ou hipertnica; a desidratao deve ser tratada
mediante administrao de lqidos, em volume e qualidade dependentes do diagnstico da gravidade e do
tipo de desidratao.
A definio da gravidade da desidratao pode
ser feita com base na perda de peso corporal e sobretudo na avaliao conjunta da intensidade de sintomas
e sinais clnicos e das alteraes laboratoriais.
Quanto perda de peso corporal, a desidratao leve com perda menor que 5% do peso corpreo,
moderada com perda entre 5% e 8% e grave com
perda maior que 8%.
291

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As alteraes compartimentais primrias so

reduo de volume e da tonicidade do espao extracelular. Como conseqncia dessa hipotonicidade passa gua do espao extracelular para o intracelular at
que se estabelea o equilbrio osmtico, associando se
expanso do volume e hipotonicidade do intracelular;
esta situao , com retrao do extracelular e expanso do intracelular, ambas hipotnicas, caracteriza a
desidratao hipotnica (Figura 2).

LEC

LIC

Figura 1. Desidratao isotnica. A retrao isotnica do espao extracelular est representada pela linha pontilhada.

O tratamento da desidratao isotnica consiste na administrao de solues isotnicas.

Desidratao hipotnica
As causas relacionam se com a administrao
insuficiente de gua e sobretudo de sais ou perda
no compensada maior de sais que de gua: perdas
digestivas crnicas isotnicas (vmitos, diarria, fstulas) tratadas com solues hipotnicas, hipoaldosteronismo primrio, perda salina em nefropatas, etc.
292

LIC

LEC

As causas relacionam se com a perda no compensada de lqidos isotnicos perdas digestivas agudas (vmitos, diarria, fstulas digestivas), seqestro
no terceiro espao (leo adinmico, peritonite, grandes
reas de disseco cirrgica), paracentese.
O quadro clnico inclui os sintomas e sinais da
desidratao em geral, sobretudo os relacionados
diminuio do espao extracelular (oligria e em casos graves choque hipovolmico).
O comportamento dos espaos hdricos caracteriza se pela retrao exclusiva do extracelular que,
por ser isotnica, no favorece trocas extraordinrias
com o intracelular (Figura 1). No esquema de Darrow
o eixo horizontal representa o volume e o vertical representa a tonicidade dos espaos hdricos: extracelular (EC) e intracelular (IC).

Desidratao isotnica

A definio da gravidade da desidratao fornece estimativa aproximada da quantidade de gua

perdida e, assim, do volume a ser reposto. A quantidade de gua a ser administrada, porm, melhor definida pela resposta individual teraputica, mediante o
desaparecimento de sinais e sintomas da deficincia
de gua e correspondente retorno normalidade dos
dados laboratoriais e da diurese.
O diagnstico do tipo de desidratao quanto
tonicidade, por outro lado, define a qualidade da soluo a ser ministrada na reposio.

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Figura 2. Desidratao hipotnica. As linhas pontilhadas representam a retrao hipotnica do espao extracelular e a expanso hipotnica intracelular, e a seta representa o sentido de passagem da gua.

Os sintomas dependem da reduo do espao

extracelular (choque hipovolmico, oligria), da expanso do intracelular (sialorria, diarria, vmitos) e da
reduo das taxas de Na+ e de CI- (astenia, tremores, leo adinmico, choque).
A escolha da soluo a ser ministrada depende
do grau de hipotonicidade do lqido extracelular. Se a
hiponatremia leve a correo feita apenas com
soluo isotnica; se a hipotonicidade acentuada com
Na+ plasmtico abaixo de 120 mEq/l e, principalmente, se a manifestao clnica importante, inicia se o
tratamento com soluo hipertnica de NaCI (300 ou
500 ml de NaCI 5% ou 3% no adulto) e, a seguir, para
complementar a correo da desidratao administra
se soluo salina isotnica.
Desidratao hipertnica
As causas mais comuns so a perda de lqido
hipotnico na perspirao pulmonar acentuada, sudorese, diabete inspido, diurese osmtica por hiperglicemia e a oferta insuficiente de lqido durante nutrio
enteral ou parenteral.
O aumento da tonicidade do compartimento
extracelular favorece a passagem de gua do intracelular para o extracelular, com reduo do volume e
aumento da tonicidade tambm do intracelular (Figura 3); a desidratao hipertnica tambm chamada
de dessecao.

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Existe aumento do lquido extracelular que, por

ser isotnico, se mantm restrito a esse compartimento
(Figura 4).

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Ceneviva R, Vicente YAMVA

LIC

LEC

LIC

Alm dos sintomas e sinais da desidratao em

geral, com sede intensa e oligria acentuada, os pacientes podem apresentar febre, agitao psicomotora,
confuso mental e coma.
O tratamento baseia se na supresso da entrada de sais e infuso de soluo hipotnica (glicosada
5%) at que a tonicidade seja corrigida, seguindo se,
se necessrio, de soluo isotnica.
Para a correo dos diferentes tipos de desidratao a quantidade de gua a ser ministrada a
necessria para o retorno da normalidade do estado
hdrico, estimada pelo desaparecimento dos sintomas
e sinais de desidratao, e pelo restabelecimento do
volume urinrio horrio normal, entre 30 a 60 mEq/l
no adulto.
Recomenda se a oferta de K+ somente aps
diurese mnima de 800 ml, com densidade urinria
maior ou igual a 1018.
5.1.2- Superhidratao
Desenvolve se, teoricamente, na vigncia de
oferta exagerada e/ou perda insuficiente de gua. Na
prtica, porm, o rim normal e no sujeito ao
hormonal capaz de eliminar o excesso de oferta de
gua e a superhidratao resulta sempre por perda
insuficiente.
A superhidratao acompanha se do aumento
da volemia, diluio do plasma, com reduo relativa
das taxas de hemcias, de hemoglobina, do hematcrito
e de protenas totais no plasma.
Na prtica clnica no se percebe a superhidratao hipertnica, somente possvel se iatrognica pela
administrao exagerada de lqido hipertnico em
paciente com perda insuficiente.
Superhidratao isotnica
As causas mais comuns so: cardaca, renal e
heptica.

Figura 3. Desidratao hipertnica. As linhas pontilhadas representam a retrao hipertnica dos espaos extracelular e intracelular e a seta representa o sentido de passagem da gua.

LEC

Figura 4. Superhidratao isotnica. As linhas pontilhadas representam o aumento isotnico do espao extracelular

O quadro clnico corresponde a sintomas e sinais de reteno hdrica e da doena bsica, insuficincia cardaca, renal ou heptica. Assim, podem estar presentes edema subcutneo, derrame pleural,
ascite, estertores pulmonares, dispnia, oligria, aumento do peso corpreo, ictercia, alteraes neurolgicas.
O tratamento, alm de medidas restritivas, pode
incluir, na medida da gravidade e da etiologia da superhidratao, dieta hipossdica, diurticos, cardiotnicos e mesmo dilise peritoneal ou hemodilise. No
se deve dar diurticos at que seja analisada a causa
do edema. Os diurticos usados sem critrio podem
induzir a distrbios eletrolticos, coma heptico, azotemia e arritmias cardacas.
Superhidratao hipotnica
A causa a excessiva oferta de gua na presena de baixa diurese. A fonte de gua pode ser a
ingesto oral, mas, mais freqentemente, a excessiva administrao parenteral de gua com glicose.
Os pacientes com doenas crnicas debilitantes,
com cncer, insuficincia cardaca congestiva ou insuficincia heptica ou renal, so propensos a ter expanso do espao extracelular com hipotonicidade
antes de se submeterem cirurgia; no perodo psoperatrio tendem a expandir e diluir mais o espao
extracelular.
Em decorrncia da hipotonicidade do compartimento extracelular passa gua para o intracelular,
que tambm tem sua tonicidade gradativamente diminuda medida que seu volume se expande (Figura
5). A superhidratao hipotnica tambm chamada
de intoxicao hdrica.
Nuseas, vmitos, astenia e queda do volume urinrio so manifestaes clnicas precoces, podendo
293

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5.2- Alteraes do equilbrio eletroltico

5.2.1- Alteraes do Sdio

LIC

LEC

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Figura 5. Superhidratao hipotnica. As linhas pontilhadas representam a expanso hipotnica dos espaos extracelular e
intracelular e a seta representa o sentido de passagem da gua.

ser seguidas por alteraes como sialorria, diarria,

convulses e coma; essas alteraes neurolgicas so
decorrentes de edema cerebral. H sempre aumento
do peso corporal, podendo observar se edemas perifrico e pulmonar.
Os achados laboratoriais incluem rpida queda
na concentrao do Na+ srico e na osmolaridade plasmtica. A urina pode conter quantidade substancial de
Na+ que, na presena de baixa concentrao plasmtica, indica inapropriada liberao de Na+ decorrente
do excesso de volume do lqido extracelular, se estiverem afastadas doena renal e insuficincia adrenal.
0 tratamento da superhidratao hipotnica baseia se na restrio hdrica, reposio de Na+ mediante administrao de soluo salina hipertnica em pequenas quantidades (300 ml de NaCI 3%), uso cuidadoso de diurtico osmtico (Manitol) e administrao
lenta de glicose hipertnica. Nenhuma tentativa deve
ser feita para reposio calculada da deficincia de
sdio com base no volume do espao extracelular e
na deficincia de Na+, porque resultar em grave sobrecarga. A perda insensvel de gua pela perspirao
cutneo pulmonar e o fluxo urinrio podem, gradualmente e por si s, restabelecer a normalidade.

0 Na+ o principal ction do LEC onde apresenta taxa de concentrao entre 138 e 145 mEq/l,
com mdia de 142 mEq/l.
Hiponatremia
Diversas causas podem levar hiponatremia.
A hiponatremia absoluta pode desenvolver se por ingesto insuficiente (dieta hipossdica recomendada
para nefropatas) ou por perdas renais e extra renais
exageradas como poliria, diarria crnica e aspirao gastrointestinal; nefropatias perdedoras de Na+,
freqentemente associadas a drogas e infeco, e o
uso abusivo de diurticos e insuficncia adrenal so
situaes que acarretam perda importante de Na+,
condicionando a hiponatremia.
A hiponatremia de diluio desenvolve se pela
sobrecarga hdrica que quase sempre uma inadequao teraputica, que ocorre quando o organismo
perde secreo contendo sdio e a reposio se faz
apenas com soluo glicosada ou com solues
hipotnicas; a oferta apenas dessas solues no perodo ps operatrio imediato, quando em decorrncia
da reao endcrino metablica h diminuio da perda
renal de gua, tambm pode levar hiponatremia de
diluio. A hiponatremia dilucional pode ocorrer tambm na insuficincia cardaca congestiva, cirrose heptica, doena renal com oligria, secreo inadequada do hormnio anti diurtico e doena de Addison.
importante diferenciar o tipo de hiponatremia
presente, se absoluta ou dlucional, porque o tratamento
diferente (Tabela V).

Tabela V: Diagnstico diferencial da hiponatremia

Pele
Mucosas
Turgor cutneo
Edema
Pulso
Presso arterial
Urina
Hematcrito
Uria

294

Hiponatremia absoluta
(depleo de sdio)
fria, pastosa
secas
diminudo
ausente
rpido
geralmente baixa
escassa
elevado
elevada

Hiponatremia de diluio
(intoxicao hdrica)
normal, mida
midas
normal
s vezes presente
normal
normal
normal ou poliria, diluda
normal ou diminudo
normal

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Considera se hiponatremia grave quando a concentrao de Na+ plasmtico for igual ou menor que
120 mEq/l.
Os sinais e sintomas mais comuns so astenia,
oligria, dificuldade na concentrao mental, alteraes da personalidade, taquicardia, tendncia a choque circulatrio, confuso, delrio e coma. Os sintomas geralmente manifestam se quando o Na+ cai para
valores iguais ou menores que 120 mEq/l.
No tratamento da hiponatremia absoluta (depleo de Na+) administra se Na+ para a manuteno,
que corresponde perda de gua prevista nas prximas 24 horas e para a reparao, que o dficit existente de Na+. Calcula se o dficit de Na' com base no
volume de gua extracelular (20% do peso corporal),
onde est a maior parte do Na+ e que corresponde ao
valor estimado laboratorialmente. A manuteno obrigatria; se o dficit de Na+ muito grande, a reparao
pode ser feita parceladamente, por exemplo, em 2 dias.
Na hiponatremia por diluio, que corresponde
intoxicao hdrica, o tratamento visa sobretudo
eliminao do excesso de gua mediante uso de
diurtico osmtico (Manitol); reposio de Na+ somente em casos com concentrao de Na+ abaixo de 110
mEq/l, observando se cuidadosamente sinais de insuficincia cardaca.
Hipernatremia
menos freqente que a hiponatremia e pode
ser decorrente de perda de gua proporcionalmente
maior que a de Na+ (diabetes inspido, diabete mellitus,
febre, insolao, hiperventilao), reposio insuficiente de perdas hdricas (reduo da ingesto hdrica
por nuseas, vmitos ou incapacidade fisica), administrao excessiva de solutos em pacientes renais (sal
na alimentao por sonda, diurticos osmticos, dilise
peritoneal), excesso de esterides.
Considera se hipernatremia grave quando o
Na+ alcana 160 mEq/l.
O quadro clnico caracterizado por sede, oligria, mucosas secas, febre, taquipnia e alteraes
neurolgicas que podem ser variadas, incluindo tremor, hiperreflexia profunda, confuso mental, alucinaes e coma agitado.
Trata se a doena base, suprime se temporariamente a entrada de Na+ e faz se a reposio hdrica
mediante infuso de soluo glicosada 5%, administrando se metade do volume nas primeiras 8-12 horas. A reposio muito rpida pode complicar se com
edema cerebral.

Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico

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5.2.2- Alteraes do Cloro

O cloro o principal nion do espao extracelular, com taxa de concentrao entre 95 e 105 mEq/
l e mdia de 103 mEq/l.
As alteraes do CI geralmente acompanham
as do Na+.
Hipocloremia
As causas de hipocloremia absoluta (depleo
de cloro) so por falta de entrada adequada de CI-,
geralmente em dietas prolongadas sem ou com pouco
sal) e por eliminao exagerada por poliria, vmitos,
aspirao gstrica. A perda de CI- por vmitos ou
por aspirao gstrica pode associar se alcalose metablica por perda concomitante de H+ .
A hipocloremia dilucional (intoxicao hdrica)
pode desenvolver se por administrao excessiva de
gua em pacientes anricos ou oligricos; a quantidade total de CI- no varia, mas a concentrao diminui
como resultado do excesso de gua.
A hipocloremia grave quando a concentrao
do cloro plasmtico est abaixo de 80 mEq/l.
A deficincia de cloro caracteriza se por reduo do tnus da fibra muscular lisa, principalmente do
intestino e dos vasos, pelo que se manifesta clinicamente por leo adinmico e tardiamente por hipotenso arterial.
O tratamento da depleo de cloro semelhante
ao da depleo de sdio, fazendo se a manuteno e a
reparao, esta estimada com base no volume extracelular. O tratamento da hipocloremia de diluio tem
tambm como base o tratamento da intoxicao hdrica
que visa, sobretudo, a eliminao do excesso de gua.
Hipercloremia
Tem as mesmas causas que a hipernatremia, por
perda exagerada de gua ou por entrada excessiva de
sais em pacientes renais ou com rim submetido ao
hormonal por estresse (ps operatrio imediato).
O quadro clnico caracteriza se pela presena
de sede, oligria, contraes musculares, tremores,
confuso mental, estupor, febre em geral moderada.
A hipercloremia grave quando atinge valores
acima de 125 mEq/l no plasma.
Alm da doena base o tratamento envolve
supresso de entrada do CI- e a sua diluio no compartimento extracelular mediante infuso de soluo
glicosada 5% que, como para a hipernatremia, no
deve ser muito rpida pelo risco de edema cerebral.
295

Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico

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5.2.3- Alteraes do Potssio

0 potssio o principal ction do compartimento intracelular. No compartimento extracelular sua
concentrao baixa variando normalmente entre 3,5
e 4,5 mEq/l.
Hipocalemia
As causas da hipopotassernia so entrada insuficiente (geralmente por hidratao parenteral inadequada) ou perdas excessivas por poliria (perodo
polirico da insuficincia renal aguda ou por ao de
diurticos) ou por diarria e fstulas digestivas; doena
de Cushing, sndrome de Conn e desvio inico (alcalose) tambm podem levar queda do K+ plasmtico.
A fibra muscular a mais afetada pela carncia de K+; a hipocalemia origina hipotonia da musculatura lisa e estriada.
O quadro clnico, dependente principalmente da
hipotonia muscular,
caracteriza se por astenia, fraqueza muscular,
parestesias, paralisias, leo adinmico, irritabilidade,
letargia, com arritmias cardacas tipo bigeminismo elou
trigeminismo, e risco de parada cardaca em sstole.
O miocrdio pode apresentar alteraes de repolarizao, que se manifestam no traado eletrocardiogrfico sob a forma de prolongamento e depresso
do espao QT e diminuio da amplitude da onda T,
que se achata com base mais ampla, chegando eventualmente a se inverter.
A hipocalemia leve quando a concentrao
de K+ plasmtico est entre 3,5 e 3 mEq/l, moderada
entre 3 e 2,5 mEq/l e grave abaixo de 2,5 mEq/l.
0 tratamento a administrao de K+, por via
oral (KCI xarope ou drgeas, ascorbato de K+ em
comprimidos efervescentes) ou por via endovenosa
(aumentando se a concentrao de K+ nas solues
eletrolticas usuais ou na forma de soluo polarizante).
Na compensao do dficit de K+ deve se considerar que sua distribuio no homognea, existindo em proporo muito maior no espao intracelular,
e que as variaes do K+ extracelular devem estar
sujeitas a limites muito estreitos.
Embora a reposio intracelular do K+ possa
requerer grandes quantidades, o K+ deve ser administrado lenta e cuidadosamente, para no produzir
concentrao excessiva no sangue que possa determinar parada cardaca.
A reposio do K+ faz se de maneira emprica,
sendo um esquema usual a administrao de 40 a 60
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Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 287-300

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rnEq/l por via endovenosa a velocidades no maiores

que 30 a 40 mEq/hora.
Recomenda se no ultrapassar: 0,5 mEq/min,
40 mEq/h, 100 mEq/dia.
Os pacientes cirrticos so especialmente suscetveis a complicaes da hipotassemia e devem ser
tratados agressivamente na reposio do K+.
Pacientes com hipopotassernia so mais suscetveis a arritmias cardacas durante digitalizao e
tambm necessitam de tratamento intensivo para essa
alterao eletroltica.
Quando h necessidade de correo rpida da
deficincia de K+, pode se administrar K+ em soluo
polarizante, na qual existe 1 U de insulina simples para
cada 3 ou 4 g de glicose.
Hipercalemia
A insuficincia renal a causa mais freqente
da hipercalemia. Quando a insuficincia renal ocorre
simultaneamente com a administrao de potssio, a
hipercalemia obviamente mais acentuada. Doena
de Addison, desvio inico na acidose, transfuses e
hemlise, leses por esmagamento, grandes queimaduras, grandes traumatismos e outras causas de degradao de protenas aumentam o K+ no plasma se a
funo renal for insuficiente.
As manifestaes clnicas so tardias e incluem principalmente alteraes sensoriais como parestesias (face, lngua, ps e mos), paralisia flcida,
arritmias cardacas; o maior risco, contudo, a morte
sbita por parada cardaca em distole. As manifestaes eletrocardiogrficas so caracterizadas por ondas T elevadas, pontiagudas, prolongamento do intervalo PR e do QRS e ondas S profundas.
A hipercalemia considerada leve quando a
concentrao do K + plasmtico est entre 4,5 e
5 mEq/l, moderada entre 5 e 6 mEq/l e grave entre 6 e
7 mEq/l; acima de 7 mEq/l muito grave e requer
tratamento urgente.
O tratamento preferencial da hiperpotassemia
a dilise, porm, medidas outras podem ser usadas
quando essa no possvel.
As medidas teraputicas possveis so:
Supresso da entrada de potssio
Ao antagnica do clcio: o clcio pode ser
administrado lentamente por via venosa na forma de
cloreto ou gluconato de clcio 10%, na dose de 10 ml,
para neutralizar a ao do K+ sobre o msculo cardaco.

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Bicarbonato de sdio: pode ser administrado

nos pacientes com acidose metablica para favorecer
a entrada do K+ para o espao intracelular e reduzir a
ao do K+ no msculo cardaco.
Redistribuio do potssio: a administrao
de soluo polarizante (glicose e insulina) sem K+ favorece a redistribuio do K+ forando a migrao do
on do compartimento extracelular para o intracelular.
Extrao do K+ das secrees intestinais:
resinas de trocas inicas (Na+ ou Ca++ por K+), por
via oral ou, preferencialmente por via retal, na forma
de enema de reteno, retiram K+ a partir de secrees digestivas.
Extrao do K+ do lqido extracelular: mediante dilise peritoneal ou extra corprea (hemodilise) com rim artificial.
6- HIDRATAO DO PACIENTE CIRRGICO

O paciente cirrgico pode apresentar alteraes

do equilbrio hidroeletroltico (EHE) em qualquer perodo relacionado interveno cirrgica.
No perodo pr operatrio essas alteraes podem decorrer da prpria doena de base ou de problema clnico associado.
Durante a cirurgia as alteraes so mais freqentes e mais intensas nas operaes mais demoradas e nas de grande porte, que requerem mais ateno e maior controle pelo anestesista, sobretudo em
pacientes predispostos.
No ps operatrio os distrbios hidroeletrolticos esto condicionados magnitude das alteraes
hormonais da resposta orgnica ao trauma e ao tempo de durao da hidratao endovenosa, necessria
enquanto as vias oral e enteral no forem factveis.
Em qualquer momento, antes, durante ou aps
a cirurgia, todo ato relacionado prescrio de hidratao deve ser precedido do correto diagnstico do
estado de hidratao do paciente.
6.1- Hidratao pr-operatria
O jejum de 12 horas, freqente nos pacientes
operados no perodo da manh, resulta em reduo de
aproximadamente 800 ml na gua total do organismo
e o jejum de 18 horas pode corresponder reduo de
1000 a 1500 ml da gua total.
A desidratao e a hiponatremia predispem ao
choque circulatrio e insuficincia renal.
H geralmente, diferena no estado pr operatrio de hidratao dos pacientes se a doena pela
qual vo ser operados est ou no complicada. So

Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico

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exemplos os portadores de lcera pptica ou de hrnia inguinal que, sem complicaes, so operados
eletivamente, mas a complicao da lcera por perfurao ou da hrnia por obstruo intestinal requer cirurgia de urgncia e correo dos distrbios hidroeletrolticos; apesar da urgncia, grandes perdas hidroeletrolticas para o terceiro espao por edema peritoneal, seqestrao na luz intestinal e/ou vmitos so
significativas e exigem reposio antes da cirurgia.
Pacientes hgidos, bem hidratados, candidatos
cirurgia eletiva de pequeno porte, no necessitam,
em geral, de fluidoterapia prvia.
Para pacientes a serem submetidos cirurgia
eletiva de mdio ou grande porte, principalmente nos
que se prev rea extensa de disseco, recomenda
se o incio da hidratao 2 a 4 horas antes da operao mediante a oferta de 800 a 1500 ml de soluo
salina, de acordo com o tempo de jejum e, em princpio, o suficiente para manter volume urinrio de 30 a
60 ml por hora; este dbito urinrio , nesta situao,
indicativo de boa perfuso renal e sugestivo de hidratao adequada.
Na ictercia obstrutiva importante a fluidoterapia antes da cirurgia para se evitar leses renais
pelo depsito de pigmentos biliares .
No politraumatizado, sobretudo com trauma
grave, a hipovolemia decorrente da perda de sangue. De acordo com os critrios do ATLS (Advanced
Trauma Life Support) o atendimento inicial prev infuso rpida de 2 litros de soluo de lactato de Ringer
(soluo balanceada isotnica) e, dependendo da resposta renal e hemodinmica e dos ndices hematimtricos, hemoterapia seletiva com administrao especfica de componentes do sangue.
6.2- Hidratao intra-operatria
O estresse do paciente cirrgico inicia se, em
geral, na hospitalizao e acentua se significativamente com a anestesia e o ato operatrio, podendo prolongar se na vigncia de eventual complicao ps operatria.
A reao orgnica neuroendcrina e metablica, proporcional intensidade da agresso e capacidade de reao do paciente, caracteriza se pela oligria e reteno de sdio, dependentes da liberao de
hormnio anti diurtico e aldosterona.
Durante o trauma cirrgico h retrao do volume extracelular funcionante em virtude das perdas
externas e da formao do terceiro espao, perda interna freqentemente olvidada nas prescries da teraputica hidroeletroltica. Shires e cols. demonstra297

Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico

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ram que, se quantidades apropriadas de gua e eletrlitos so administradas durante a cirurgia, o volume
extracelular efetivo pode ser mantido e a oligria ps
operatria evitada.
A queda do volume extracelular funcionante
acarreta, como conseqncia da reduo na perfuso
justa glomerular, estmulo na produo de renina e
depois angiotensina e aldosterona por um lado e, como
conseqncia da diminuio da presso no trio esquerdo, estmulo na liberao de hormnio antidiurtico
pelo sistema hipotlamo hipofisrio por outro lado; da
liberao aumentada do hormnio anti diurtico e da
aldosterona resulta reteno de gua e de sdio. Essas reaes hormonais constituem parte da reao
orgnica geral ao trauma e, em ltima anlise, promovem o restabelecimento da volemia normal.
Segundo Crandell, a reao orgnica ao trauma, no que se refere liberao de aldosterona e de
hormnio anti diurtico, pode ser abreviada e menos
intensa, com manuteno da volemia normal, se precocemente for evitada a queda do volume extracelular, mediante administrao adequada e precoce de
gua e sdio.
A hidratao sustentada, mediante administrao de gua e sal nos perodos pr, intra e ps operatrios visa compensao adequada das perdas externas e internas, e constitui o mtodo de eleio para
as grandes cirurgias, principalmente quando as perdas para o terceiro espao so significantes.
No possvel na prtica estimar com preciso, durante o ato operatrio, as perdas pela exposico
de vsceras nem a perda interna no terceiro espao, o
que prejudica a estimativa do volume da soluo a ser
administrada. Infunde se geralmente, de 2 a 10 ml de
soluo salina por quilo de peso corporal por hora de
cirurgia, o que pode induzir erros, resultando em desidratao ou superhidratao graves, sobretudo em
pacientes criticamente doentes; o rim normal pode
corrigir o excesso de gua e de eletrlitos dentro de
determinados limites; esses limites so menores no
idoso e nos pacientes com leso renal.
Pacientes que vo ser submetidos a operaes
de grande porte e pacientes crticos devem ser monitorizados desde o pr operatrio, pelo menos com
medida do volume urinrio horrio e da presso venosa central, com oferta de lqidos suficiente para manter volume urinrio horrio entre 30 e 60 ml e sem
aumento significante da presso venosa central. O
aumento da presso venosa central acima da normalidade corresponde, em princpio, a excesso de oferta
de gua para as condies cardacas vigentes.
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Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 287-300

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A monitorizao na cirurgia importante para

a definio do volume e qualidade da soluo a se
administrar, e da velocidade de reposio; so importantes na monitorizao o dbito urinrio, presso venosa central, dados fornecidos pelo capngrafo,
oxgrafo e cardigrafo.
A pesagem das compressas e a medida do sangue aspirado auxiliam na estimativa do volume de sangue perdido. A hemoglobina e o hematcrito somente
so bons parmetros para estimar o sangue perdido
quando a volemia for normal. A transfuso de componentes do sangue depende do conjunto de alteraes
clnicas e laboratoriais.
6.3- Hidratao ps-operatria
Aps a cirurgia, por perodo de tempo varivel,
os pacientes permanecem, geralmente, em jejum e com
hidratao parenteral, em virtude da anestesia e do
leo adinmico, mesmo que as operaes no correspondam a intervenes sobre o sistema digestivo.
Logo que possvel, deve se restabelecer a via
oral quando ento a compensao de eventuais distrbios hidroeletrolticos se faz adequada e rapidamente. No raramente a via oral pode no ser factvel,
mas pode ser vivel a utilizao da via enteral, que
prefervel parenteral.
Se as operaes so de pequeno porte, principalmente se no envolvem laparotomia, a hidratao
ps operatria curta, pode restringir se a 500 a 1000
ml de soluo isotnica, glicosada a 5% ou salina, administrada em poucas horas. O restabelecimento precoce da via oral prov, facilmente, os arranjos necessrios. Para herniorrafia inguinal, sob anestesia local
ou peridural, a hidratao parenteral ps-operatria
pode ser interrompida to logo o paciente esteja bem
consciente e ativo, sem nuseas ou vmitos, e corresponde geralmente apenas ao volume residual do frasco da soluo instalado durante o ato anestsico.
A mesma conduta , em princpio, adotada para
pacientes submetidos cirurgia ambulatorial, incluindo grande parte dos submetidos colecistectornia videolaparoscpica que, por ser mini invasiva, resulta
em resposta orgnica neuroendcrina e metablica
discreta.
Nas operaes de grande porte, a seqestrao
de gua e eletrlitos freqentemente significante e o
leo adinmico prolongado, exigindo hidratao parenteral por vrios dias. Se a reposiao no for suficiente, compensando inclusive as perdas internas, a
hipovolemia resultante representa um estmulo adicional para liberao de hormnio anti diurtico e aldos-

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terona, com conseqente reduo da diurese que pode

atingir volumes menores que 500 ml de urina por dia.
As perdas eventuais por via digestiva e a urinria podem ser medidas e a perda pela perspirao pode
ser estimada satisfatoriamente; entretanto, o lqido
perdido no terceiro espao no pode ser calculado com
preciso.
O balano hidroeletroltico dirio, em que so
cotejadas as entradas e perdas de gua e de eletrlitos (Na+, CI- e K+), pode evitar erros grosseiros na
fluidoterapia em pacientes nos quais o terceiro espao pequeno, sobretudo se com o reforo de determinaes sricas peridicas desses eletrlitos e do
hernatcrito, alm da determinao diria da densidade urinria. A freqncia da determinao dos eletrlitos e do hematcrito varia de acordo com a situao
clnica e o estado hidroeletroltico.
possvel ocorrer desidratao por seqestro
de lqido na rea de leso cirrgica e na luz intestinal. Esta perda para o terceiro espao faz se s
expensas do LEC normal e reduz o seu volume efetivo, produzindo hemocentrao, hipovolemia e reduo da diurese. A teraputica baseada no balano hidroeletroltico geralmente subestima esta perda interna. A teraputica adequada com solues salinas ou
balanceadas em sais e, eventualmente, plasma restaura o volume plasmtico. As perdas para o terceiro
espao precisam ser repostas, porque o lqido seqestrado transitoriamente no participa das trocas e no
tem valor volmico.
medida que este espao diminui, com a estabilizao do paciente, ocorre uma auto infuso de
lqido seqestrado que, se no for eliminado mediante funo renal adequada, se transforma em edema
intersticial, com possibilidade de conseqente quadro
de insuficincia respiratria aguda do adulto (SARA).
Nesta fase de resoluo do terceiro espao h aumento da volemia, com conseqente hemodiluio e
reduo do hematcrito, e aumento da diurese tanto
maior quanto maior for o volume de lqido previamente seqestrado. Pode haver erro teraputico se,
com base no balano hidroeletroltico, se tentar repor
toda a perda urinria. A diurese aumentada reao
natural do organismo para eliminar o excesso de gua
e a reposio total da diurese pode resultar no excesso de oferta de gua. Se o paciente no apresentar
boa diurese, deve se restringir lqidos , usar diurticos
e, se necessrio, at processos dialticos.
O clculo da oferta de gua e eletrlitos baseado no balano hidroeletroltico dirio um mtodo bom
para as cirurgias nas quais o terceiro espao peque-

Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico

Ceneviva R, Vicente YAMVA

no; entretanto, se o volume do lqido seqestrado

grande, apresenta as desvantagens de hidratao insuficiente na fase de formao do terceiro espao e
de hidratao excessiva na fase de resoluo. Outra
desvantagem desse mtodo de hidratao est relacionada ao fato de a estimativa de perdas de eletrlitos
na urina e nas secrees digestivas ser feita com base
em valores mdios de populaes estudadas que podem no raramente ser muito diferentes da perda individual real, pelo que importante a complementao
com a avaliao clnica diria e laboratorial peridica.
Nas grandes cirurgias recomendada a hidratao sustentada antes, durante e aps a cirurgia,
mantendo se volume urinrio entre 30 e 60 ml por hora,
aliada monitorizao complementar necessria, clnica e laboratorial. Neste esquema teraputico, o nmero de gotas da soluo administrada varia de acordo com o volume urinrio horrio e a monitorizao
complementar que, em grande parte dos pacientes,
pode ser feita com a simples medida peridica da presso venosa central. Diurese normal, em princpio, corresponde perfuso renal e hidratao adequadas e
terceiro espao compensado. Aumenta se o nmero
de gotas por minuto se o volume urinrio baixo (menor que 30 ml) e diminui se o nmero de gotas se o
volume urinrio horrio alto (maior que 60 ml).
Cuidados especiais, envolvendo acompanhamento e monitorizao mais rigorosos, devem ser
tomados para pacientes idosos e/ou criticamente doentes.
importante, para a correta prescrio da hidratao, se conhecer as necessidades dirias do paciente.
No paciente bem hidratado, a necessidade de
gua no ps-operatrio corresponde aproximadamente a 30 35 ml/kg de peso corpreo, o que em um paciente de 70 kg equivale a 2100 a 2450 ml/dia.
A necessidade mdia de sdio de 100 mEq/
dia, de cloro de 80 mEq/dia e de potssio de 60 mEq/
dia.
A necessidade mnima diria de calorias varia
com a idade e peso corporal (Tabela VI).
Cada grama de glicose ou de protena fornece
4 kcal e cada grama de gordura fornece 9 kcal.
Um grama de glicose hidratada fornece 3,4 kcal,
portanto 2000 ml de soluo glicosada 5% ou 1000 ml
de soluo glicosada 10% equivalem a 340 kcal e suprem as necessidades mnimas de calorias de um paciente de 60 kg. A administrao de 100 g de glicose
so suficientes para evitar a cetose do jejum e reduzir
pela metade o catabolismo protico.
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Tabela VI: Necessidade mnima diria de calorias

de acordo com a idade

Idade

kcal/kg

Crianas de 3 a 4 anos

20

Crianas com mais de 4 anos

10

Adulto

Solues com eletrlitos e glicose esto disponveis no comrcio, sendo a quantidade de eletrlitos
expressa em gramas.
Para o clculo do nmero de mEq dos eletrlitos
contidos nessas solues usa se a seguinte frmula:
mEq/l =

mg% x 10 x valncia
peso atmico

Ceneviva R, Vicente YAMVA. Hydroelectrolytic balance and hydration in surgical patients. Medicina (Ribeiro
Preto) 2008; 41 (3): 287-300.

ABSTRACT: A fundamental basis of clinical surgery is the patients' hydroelectrolytic balance. In

conjunction with this topic, the distribution of electrolytes aming the hydric compartments, the
relation between water gain and water loss, and the main hydroelectrolytic disturbances are
discussed. Furthermore, both the hydration and the electrolytic replacement in surgery patients
are emphasized.
keywords: Fluid therapy. Water-Electrolyte Balance. Surgery.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

6 - Crandell WB. Parenteral fluid therapy. Surg. clin. North

America. 1968; 48: 707.

1 - Ayus JC, Caramelo C. Sodium and potassium disorders. In:

Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR. Textbook
of Critical Care. 4th ed. WB Saunders Co., Philadelphia. 2000:
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Recebido para publicao em 20/08/2008
Aprovado para publicao em 30/09/2008