Fisiologia Renal

A circulao extracorprea um agente capaz de produzir alteraes nas funes

do sistema renal e no equilbrio dos lquidos e dos eletrolitos do organismo. Os rins
so fundamentais na regulao do meio
interno, em que esto imersas as clulas de
todos os rgos.
Os rins desempenham duas funes
primordiais no organismo: 1. eliminao de
produtos terminais do metabolismo orgnico, como uria, creatinina e cido rico,
dentre outros e, 2. controle das concentraes da gua e da maioria dos constituintes
dos lquidos do organismo, tais como sdio,
potssio, cloro, bicarbonato e fosfatos.
Os principais mecanismos atravs os
quais os rins exercem as suas funes so a
filtrao glomerular, a reabsoro tubular e a
secreo tubular de diversas substncias.
O sistema urinrio, encarregado da
produo, coleta e eliminao da urina
est localizado no espao retroperitonial,
de cada lado da coluna vertebral dorsolombar. constituido pelos rins direito e
esquerdo, a pelve renal, que recebe os coletores de urina do parnquima renal, os
uretres, a bexiga e a uretra.
Os rins so envolvidos por uma cpsula fibrosa que ao nvel do hilo renal se deixa atravessar pela artria renal, a veia re90

5
nal e a pelve coletora que se continua com
o ureter. O parnquima renal apresenta
duas regies bastante distintas: a regio perifrica, cortical ou crtex renal e a regio
central, medular ou medula renal (Fig. 5.1).
semelhana do alvolo pulmonar na
fisiologia respiratria, o rim constituido

Fig. 5.1. Esquema do rim esquerdo, que demonstra as

regies cortical, medular e o hilo renal. No hilo penetra
a artria renal esquerda e emergem a veia renal e a pelve
coletora.

CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

Fig. 5.2. Esquema completo do nfron, mostrando o

glomrulo e seus componentes e os tubos coletores,
conforme descrio detalhada no texto.

de unidades funcionais completas, chamadas nfron. O nfron representa a menor

unidade do rim; cada nfron capaz de filtrar e formar a urina independentemente
dos demais. A funo renal pode, portanto, ser compreendida estudando-se a funo de um nico nfron. Existem aproximadamente 1.200.000 nfrons em cada
rim, que funcinam alternadamente, conforme as necessidades do organismo a cada
momento. O nfron constituido basicamente por um glomrulo e um longo tbulo
que desemboca nos tubos coletores de urina (Fig. 5.2).
O glomrulo uma rede ou um novelo de capilares recobertos por clulas
epiteliais. Um glomrulo pode ter at 50
capilares. O sangue penetra no glomrulo
pela arterola aferente e si atravs da
arterola eferente.

A camada cortical do rim, a mais externa, constituida principalmente por

nfrons corticais, que tem os tubulos coletores menores que os nfrons localizados
mais prximos da regio medular, chamados nfron justa-medulares.
A camada medular constituida principalmente pelos longos tubulos coletores
de urina, que se juntam em tubulos maiores at se constituirem na pelve renal.
O glomrulo tem a funo de filtrar o
sangue enquanto o sistema de tbulos coletores absorve parte do lquido filtrado nos
glomrulos. Os tbulos tambm podem
secretar diversas substncias, conforme as
necessidades do organismo.
Envolvendo cada glomrulo existe uma
cpsula, chamada cpsula de Bowman que

Fig. 5.3. Esquema simplificado do nfron, mostrando

os principais componentes funcionais, conforme
descrio do texto.

91

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

se continua com o tbulo proximal. A presso do sangue nos glomrulos produz a filtrao de lquido para o interior da cpsula de Bowman, de onde escoa para o tbulo
proximal. Do tbulo proximal o lquido
penetra na ala de Henle, que tem uma
poro com parede muito fina, chamada
segmento fino da ala de Henle. Da ala
de Henle, o lquido penetra no tbulo distal
que se insere num canal coletor, juntamente com os tbulos distais de diversos outros glomrulos. O canal coletor acumula
a urina proveniente de vrios nfrons e se
lana na pelve renal. O lquido filtrado no
glomrulo, chamado filtrado glomerular,
transformado em urina medida que passa pelos tbulos proximal e distal (Fig. 5.3).
As artrias renais so ramos da aorta
abdominal. Ao penetrar no hilo do rim, a
artria renal d origem a diversos ramos,
chamados ramos interlobares que mergulham na profundidade do parnquima renal. Desses ramos interlobares, emergem
as artrias arqueadas das quais se originam
as arterolas aferentes. Cada arterola
aferente produz um tofo ou novelo de capilares que constituem o glomrulo; no
extremo oposto os capilares se reunem novamente, formando a via de sada do
glomrulo, a arterola eferente.
A arterola eferente se ramifica em diversos outros capilares, formando a rede
capilar peritubular, que se emaranha com
os tbulos proximais e distais do sistema
coletor. Outros vasos emergem da arterola
eferente e se dirigem s regies que circundam as alas tubulares, e so conhecidos
como vasos retos, que aps formarem as alas na medula renal, se lanam nas veias.
92

FUNO DO NFRON
A funo essencial do nfron consiste
em depurar o plasma sanguneo das substncias que devem ser eliminadas do organismo. O nfron filtra uma grande proporo do plasma sanguneo atravs da membrana glomerular. Cerca de 1/5 do volume
que atravessa o glomrulo filtrado para a
cpsula de Bowman que coleta o filtrado
glomerular. Em seguida, medida que o filtrado glomerular atravessa os tbulos, as
substncias necessrias, como a gua e
grande parte dos eletrlitos so reabsorvidas, enquanto as demais substncias, como
uria, creatinina e outras, no so reabsorvidas. A gua e as substncias reabsorvidas nos tbulos voltam aos capilares peritubulares para a circulao venosa de retorno, sendo lanadas nas veias arqueadas,
e finalmente, na veia renal. Uma parte dos
produtos eliminados pela urina constituda de substncias que so secretadas pelas paredes dos tbulos e lanadas no lquido tubular. A urina formada nos tbulos
constituida por substncias filtradas do
plasma e pequenas quantidades de substncias secretadas pelas paredes tubulares.
O fluxo sanguneo atravs dos rins
corresponde, em mdia, aproximadamente 20% do dbito cardaco, podendo
variar, mesmo em condies normais.
Em um adulto de 60 Kg de peso, o dbito
cardaco corresponde a 4.800 ml/min; a
frao renal do dbito cardaco ser de
960 ml. O fluxo sanguneo renal muito
maior que o necessrio para o simples
suprimento de oxignio. Cerca de 90%
do fluxo sanguneo renal so distribudos
pela camada cortical, onde abundam os

CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

glomrulos e, apenas 10% se distribuem

pela regio medular.
Os rins possuem um eficiente mecanismo de autoregulao que permite regular
o fluxo de sangue e, atravs dele, regular a
filtrao glomerular. Este mecanismo capaz de manter um fluxo renal relativamente constante com presses arteriais que
variam entre 80 e 180 mmHg. Sob determinadas condies, como por exemplo na
depleo lquida ou no baixo dbito cardaco, quando o fluxo renal no pode ser
mantido, o mecanismo autoregulador preserva a filtrao glomerular, produzindo
vasoconstrio da arterola eferente, que
mantm o gradiente transglomerular de
presso. A resistncia vascular renal se
ajusta automaticamente s variaes na
presso de perfuso renal. As arterolas
aferente e eferente so influenciadas por
muitos dos estmulos nervosos e hormonais
vasculares, embora sua resposta dependa
das necessidades renais e seja moderada
pelos mecanismos autoregulatrios.
A membrana glomerular possui trs
camadas principais: uma camada endotelial, do prprio capilar, uma camada ou
membrana basal e uma camada de clulas
epiteliais na face correspondente cpsula de Bowman. Apesar da presena das trs
camadas, a permeabilidade da membrana
glomerular cerca de 100 a 1.000 vzes
maior do que a permeabilidade do capilar
comum. A frao de filtrao glomerular
de aproximadamente 125 ml/minuto. Em
24 horas so filtrados aproximadamente
180 litros de lquido por todos os glomrulos
(filtrado glomerular), para formar de 1 a
1,5 litros de urina, o que demonstra a enor-

me capacidade de reabsoro dos tbulos

renais. O lquido reabsorvido nos tbulos
passa para os espaos intersticiais renais e
da para os capilares peritubulares. Para
atender essa enorme necessidade de
reabsoro, os capilares peritubulares so
extremamente porosos.
A grande permeabilidade da membrana glomerular dependente da estrutura
daquela membrana e das numerosas fendas e poros existentes, cujo dimetro permite a livre passagem das pequenas molculas e impede a filtrao das molculas
maiores, como as proteinas.
O filtrado glomerular possui aproximadamente a mesma composio do plasma,
exceto em relao s proteinas. Existem no
filtrado glomerular, diminutas quantidades
de proteinas, principalmente as de baixo
peso molecular, como a albumina.
FILTRAO GLOMERULAR
A filtrao do plasma nos glomrulos
obedece s diferenas de presso existentes no glomrulo. A presso nas artrias arqueadas de aproximadamente 100 mmHg.
As duas principais reas de resistncia ao fluxo renal atravs do nfron so as arterolas
aferente e eferente. A presso de 100 mmHg
na arterola aferente, ci para uma presso
mdia de 60 mmHg nos capilares do
glomrulo, sendo esta a presso que favorece
a sada do filtrado do plasma para a cpsula
de Bowman. A presso no interior da cpsula de Bowman de cerca de 18 mmHg. Como
nos capilares glomerulares 1/5 do plasma filtra para o interior da cpsula, a concentrao de proteinas aumenta cerca de 20%
medida que o sangue passa pelos capila93

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

res do glomrulo, fazendo com que a presso coloido-osmtica do plasma se eleve

de 28 para 36 mmHg, com um valor mdio
de 32 mmHg, nos capilares glomerulares.
A presso no interior da cpsula de
Bowman e a presso coloido-osmtica das
proteinas do plasma so as foras que tendem a dificultar a filtrao do plasma nos
capilares glomerulares. Dessa forma a presso efetiva de filtrao nos capilares glomerulares de apenas 10 mmHg, ou seja,
a diferena entre a presso arterial mdia
nos capilares (60 mmHg) e a soma da presso da cpsula de Bowman com a presso
coloido-osmtica do plasma.
A membrana capilar glomerular tem
poros de aproximadamente 30 angstroms
de dimetro e, portanto, partculas de maiores dimenses, podem atravessar esses
poros. Seu peso molecular da ordem de
80.000 a 90.000 daltons.
A destruio normal de hemcias produz uma pequena quantidade de hemoglobina livre no plasma sanguneo. Os
glomrulos dispem de um mecanismo especial capaz de manter essas pequenas
quantidades de hemoglobina livre em concentraes de aproximadamente 5%. Se a
destruio de hemcias aumenta e gera
concentraes de hemoglobina elevadas
(100-125 mg%), os mecanismos glomerulares de processamento da hemoglobina se
esgotam e ocorre a filtrao para a urina.
Como a hemoglobina filtrada no
reabsorvida, esse pigmento protico aparece na urina; a hemoglobinria. Portanto, quando a hemoglobina aparece na urina significa que houve uma grande quantidade de destruio de hemcias.
94

Diversos fatores podem afetar a filtrao glomerular. O fluxo sanguneo renal

aumentado pode aumentar o coeficiente
de filtrao e a quantidade final de urina
produzida. O grau de vasoconstrio das
arterolas aferentes dos glomrulos faz variar a presso glomerular e conseqentemente a frao de filtrao glomerular. O
mesmo ocorre na estimulao simptica
neurognica ou atravs de drogas simpticas como a adrenalina, por exemplo. O
estmulo pela adrenalina produz constrio
intensa das arterolas aferentes, com grande reduo da presso nos capilares
glomerulares que podem reduzir drasticamente a filtrao do plasma e conseqente formao de urina.
REABSORO TUBULAR
O filtrado glomerular que alcana os
tbulos do nfron flui atravs do tbulo
proximal, ala de Henle, tbulo distal e
canal coletor, at atingir a pelve renal. Ao
longo desse trajeto mais de 99% da gua
filtrada no glomrulo reabsorvida, e o lquido que penetra na pelve renal constitui
a urina propriamente dita. O tbulo
proximal responsvel pela reabsoro de
cerca de 65% da quantidade de gua filtrada nos capilares glomerulares, sendo o
restante reabsorvido na ala de Henle e no
tbulo distal. A glicose e os aminocidos
so quase inteiramente reabsorvidos com
a gua enquanto outras substncias, por
no serem reabsorvidos no tbulos, tem a
sua concentrao no lquido tubular aumentada em cerca de 99 vzes.
A reabsoro da glicose exemplifica
bem os mecanismos de reabsoro de de-

CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

terminadas substncias dentro dos tbulos

renais. Normalmente no existe glicose na
urina ou no mximo, existem apenas ligeiros traos daquela substncia, enquanto
no plasma a sua concentrao oscila entre
80 e 120 mg%. Toda a glicose filtrada rapidamente reabsorvida nos tbulos. medida que a concentrao plasmtica de
glicose se aproxima dos 200 mg%, o mecanismo reabsortivo acelerado at atingir o
ponto mximo, em que a reabsoro se torna constante, no podendo ser mais aumentada. Esse ponto chamado limiar
de reabsoro da glicose. Acima do valor plasmtico de 340 mg%, a glicose deixa de ser completamente absorvida no
sistema tubular e passa para a urina, podendo ser facilmente detectada pelos
testes de glicosria.
Os produtos terminais do metabolismo, como a uria, creatinina e uratos tem
outro tratamento nos tbulos renais. Apenas quantidades moderadas de uria, aproximadamente 50% do total filtrado, so
reabsorvidos nos tbulos enquanto a
creatinina no reabsorvida. Os uratos so
reabsorvidos em cerca de 85%, da mesma
forma que diversos sulfatos, fosfatos e nitratos. Como todos so reabsorvidos em
muito menor proporo que a gua, a sua
concentrao aumenta significativamente na urina formada.
A reabsoro nos tbulos renais obedece diferena de concentrao das substncias entre o espao intersticial peritubular e os vasos retos peritubulares. A
reabsoro de gua dependente da
reabsoro de on sdio, que o soluto mais
reabsorvido nos tbulos renais.

Existem ainda dois mecanismos de intercmbio muito importantes. O primeiro

se refere troca de on sdio (Na+) pelo
on hidrognio (H+), nos tbulos, como
parte dos mecanismos de regulao renal
do equilbrio cido-bsico. Quando h necessidade de eliminar on hidrognio, os
tbulos secretam ativamente o hidrognio
para a luz, dentro do filtrado e, em troca,
para manter o equilbrio inico absorvem
o on sdio. O outro mecanismo de intercmbio corresponde reabsoro de ons
cloreto (Cl-) quando h necessidade de se
eliminar cidos orgnicos pelo mecanismo
de secreo tubular.
Os mecanismos de transporte na
reabsoro tubular podem ser ativos ou
passivos, dependendo da necessidade de
utilizar energia celular para a sua realizao. O sdio, a glicose, os fosfatos e os
aminocidos esto entre as substncias cujo
transporte feito com utilizao de energia celular, transporte ativo, enquanto o
transporte da gua, uria e cloretos no
necessita consumir a energia das clulas
(transporte passivo).
SECREO TUBULAR
A secreo tubular atua em direo
oposta reabsoro. As substncias so
transportadas do interior dos capilares
para a luz dos tbulos, de onde so eliminadas pela urina. Os mecanismos de secreo tubular, semelhana dos mecanismos
de reabsoro, podem ser ativos ou passivos, quando incluem a utilizao de energia pela clula para a sua execuo ou no.
Os processos de secreo mais importantes esto relacionados secreo tubular
95

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

de on hidrognio, potssio e amnia. Determinadas substncias so eliminadas do

organismo pelos mecanismos de secreo
tubular, aps metabolizao no fgado.
Os processos de reabsoro e de secreo ativa dos tbulos distais so influenciados por hormnios, pela quantidade total
de solutos, pela dieta, pelo equilbrio cido-base e pelo fluxo do filtrado.
CONCENTRAO E
DILUIO DA URINA
Cerca de 1/5 dos nfrons, localizados
na regio justa-medular, tem as alas de
Henle imersas na medula renal e
retornam ao crtex. Nestes glomrulos
cerca de 65% do filtrado glomerular
reabsorvido no tbulo proximal como
soluo isotnica. Na poro mais espessa
da ala de Henle, em que o epitlio
relativamente impermevel gua, o
cloreto de sdio ativamente transportado do lumen para o espao intersticial
da medula, criando um ambiente hipertnico e um gradiente osmtico que propicia mecanismos de secreo e reabsoro ditos contra-corrente, capazes de
permitir aos rins a produo de urina
concentrada ou diluida, conforme a necessidade de eliminar substncias dissolvidas na urina e a necessidade de preservar gua. Os mecanismos fsico-qumicos
envolvidos so bastante complexos e so
baseados nas diferenas de concentrao
do sdio entre o interstcio e os capilares
peritubulares e vasos retos.
A filtrao e a produo de urina dependem de diversos fatores dentre os quais
o mais importantes a autoregulao do
96

fluxo de sangue atravs os glomrulos.

Dentre de limites fisiolgicos a produo
diria de urina por um adulto oscila entre
1 e 1,5 litros/dia.
A diurese mnima, capaz de manter a
adequada eliminao de dejetos do metabolismo, equivale a 0,5 a 1 ml/Kg/hora em
crianas e aproximadamente 30 a 40 ml/
hora para os adultos.
Os rins so fundamentais na regulao
do volume e da composio do lquido extracelular (intersticial), atravs de mecanismos complexos que incluem variaes
das presses vasculares, variaes dos volumes filtrados, alteraes da osmolaridade
e ao de hormnios.
Os receptores existentes na parede dos
trios, direito e esquerdo, quando distendidos pela hipervolemia, alteram a freqncia dos impulsos emitidos produzindo
uma reduo da atividade simptica, que
resulta em dilatao das arterolas aferentes
e conseqente aumento da filtrao glomerular. Simultneamente, na hipfise
posterior, inibida a secreo de hormnio
anti-diurtico, reduzindo a reabsoro de
gua nos tbulos distais e, portanto, aumentando o volume da urina eliminada.
O hormnio antidiurtico responsvel
pelo aumento da reabsoro de gua nos
tbulos distais, como parte dos mecanismos reguladores do volume urinrio.
Um pequeno segmento do tbulo
distal, ps ala de Henle, se insinua no
ngulo entre as arterolas aferente e
eferente nos glomrulos, formando uma
regio especial, conhecida como aparelho
justa-glomerular. Neste aparelho, as clulas
tem uma densidade maior que as demais,

CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

cosntituindo a regio chamada de mcula

densa. A mcula densa capaz de detectar
a concentrao de sdio no tbulo distal e
estimular a produo de renina, pelas clulas do aparelho justa-glomerular. A renina
cataliza a formao de angiotensina I
partir do angiotensinognio produzido no
fgado. A angiotensina I origina a angiotensina II, um potente vasoconstritor das
arterolas renais. A angiotensina II, por seu
turno, estimula a produo da aldosterona
pela glndula supra-renal, que promove a
reabsoro de sdio e a eliminao de potssio nos tbulos distais, conforme demonstra o esquema da figura 5.4.
TESTES DA FUNO RENAL
A experincia tem demonstrado que o
comprometimento da funo renal properatria, aumenta consideravelmente as

Fig. 5.4. Ilustra o sistema da Angiotensina.

chances de desenvolvimento de insuficincia renal aguda aps a circulao extracorprea. A avaliao da funo renal antes da perfuso fundamental, para a preveno de injria renal induzida pela
perfuso.
Certas cardiopatias cianticas de longa durao podem ser associadas graus
leves de insuficincia renal, bem como a
aterosclerose, o diabetes e a hipertenso
arterial. A histria clnica e o exame do
paciente podero mostrar a existncia de
edema, alteraes do volume urinrio e a
presena de infeco urinria.
A insuficincia renal aguda uma alterao grave, com mortalidade e morbidade elevadas, em que ocorre deteriorao
sbita da funo renal, que causa profunda desordem no equilbrio do organismo.
H extrema reduo da excreo dos produtos nitrogenados, ureia e creatinina; alteraes da regulao do volume e da composio dos lquidos do organismo e alteraes da sntese de determinados
hormnios essenciais. O marco clnico da
sindrome a acumulao rpida de produtos finais nitrogenados, levando uremia
progressiva e marcada reduo da diurese.
Ocasionalmente a insuficincia renal aguda pode se acompanhar de diurese abundante. A urina eliminada, porm, tem densidade baixa porque os tbulos perdem a
capacidade de reabsorver gua e, em conseqncia, de concentrar a urina.
A avaliao pr-operatria da funo
renal inclui a determinao dos nveis da
uria e da creatinina no plasma sanguneo
e o exame sumrio da urina, para a deteco
da presena de elementos anormais.
97

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

A urea plasmtica oscila entre 20 e 60

mg% enquanto a creatinina oscila entre 1 e
2 mg% nos adultos. Nas crianas os valores
normais variam com a idade, sendo, em geral, menores. O exame da urina no deve
revelar proteinria ou hematria. A normalidade dos valores da uria e da creatinina
equivale presena de funo renal adequada. Quando os valores de ureia ou da creatinina esto elevados ou quando h proteinria ou hematria no exame da urina, tornase necessria uma avaliao mais completa
da funo renal, na tentativa de quantificar
o grau de funo renal existente.
AO DOS DIURTICOS
Os diurticos so substncias que aumentam a formao de urina e sua principal aplicao reduzir a quantidade total
de lquidos no organismo. Durante a circulao extracorprea alguns diurticos
podem ser utilizados, com aquele objetivo.
As diversas substncias com efeitos diurticos tem mecanismos de ao diferentes.
Ao se administrar um diurtico, ocorre a eliminao associada de sdio e gua.
Se o diurtico eliminasse apenas a gua dos
lquidos orgnicos, haveria um aumento da
concentrao de sdio nos lquidos, que se
tornariam hipertnicos e provocariam uma
resposta dos receptores osmticos, seguida
de aumento da secreo do hormnio
antidiurtico. O excesso desse hormnio
promoveria a reabsoro de grande quantidade de gua nos tbulos, anulando os
efeitos do diurtico. Quando o sdio eliminado junto com a gua, a concentrao
inica dos lquidos se mantm e no h
estimulao antidiurtica.
98

DIURTICOS OSMTICOS
O manitol uma substncia que quando injetada na circulao, pode atravessar
facilmente os poros da membrana glomerular, sendo inteiramente filtrada pelos
glomrulos. Suas molculas, contudo, no
so reabsorvidas nos tbulos renais e a sua
presena no lquido dos tbulos gera uma
sobrecarga osmtica importante. Essa presso osmtica elevada no interior dos
tbulos impede a reabsoro da gua, fazendo com que grandes quantidades de filtrado glomerular atravessem os tbulos e
sejam eliminados como urina.
Nveis muito elevados de glicose no
sangue produzem uma diurese osmtica
semelhante do manitol.
DIURTICOS DE ALA
So substncias capazes de reduzir os
sistemas transportadores nas clulas tubulares, diminuindo a reabsoro ativa dos
solutos tubulares e, portanto, aumentando a presso osmtica no interior dos
tbulos, propiciando grande aumento da
eliminao de urina. Os principais diurticos desse tipo so a furosemida, a
bumetanida e o cido etacrnico.
A furosemida bloqueia a reabsoro ativa do on cloro na poro ascendente da
ala de Henle e no segmento restante do
tbulo distal. Como os ons cloro no so
reabsorvidos, os ons positivos absorvidos
em conjunto, principalmente o sdio tambm no so absorvidos. O bloqueio da
reabsoro de cloro e sdio determina
diurese, porque permite que grandes quantidades de solutos sejam levadas at os
tbulos distais onde atuam como agentes

CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

osmticos e impedem a reabsoro da gua.

Alm disso, a incapacidade de reabsorver
ons cloro e sdio pela ala de Henle para
o interstcio medular, diminui a concentrao daqueles ons no lquido intersticial medular e a capacidade de concentrar
urina fica muito reduzida. Esses dois mecanismos tornam a furosemida um diurtico muito eficiente. A bumetanida age do
mesmo modo que a furosemida. O cido
etacrnico pode ser usado em pacientes que
no respondem a furosemida. Entretanto,
seu uso prolongado pode produzir distrbios auditivos.
Existem outros diurticos que atuam
por mecanismos diferentes, mas no so
aplicados nas situaes agudas, como na
circulao extracorprea.
OS RINS NA CIRCULAO
EXTRACORPREA
Diversas alteraes funcionais e orgnicas dos rins tem sido detectadas em relao circulao extracorprea. Esta, pode
afetar adversamente a funo renal por diversos mecanismos, tais como:
1. Variaes do tnus vascular, produzindo vasodilatao e hipotenso sistmica;
2. Exacerbao da atividade simptica, com
produo e liberao excessiva de catecolaminas na circulao;
3. Exacerbao da atividade hormonal,
com produo e liberao excessiva de
vasopressina e outros hormnios;
4. Traumatismo aos elementos figurados do
sangue, com liberao de substncias
vasoconstritoras, como o tromboxano A2
das plaquetas;
5. Redistribuio irregular do fluxo arteri-

al sistmico, reduzindo a frao renal do

dbito;
6. Reduo do fluxo sanguneo renal;
7. Alteraes do volume e da composio
eletroltica do lquido extracelular;
8. Aumento da eliminao renal de sdio
e potssio;
9. Hemlise e hemoglobinria;
10. Produo de microembolia na circulao renal.
A hipotenso bastante comum, no
incio e aps os primeiros momentos da circulao extracorprea. causada por uma
multiplicidade de fatores que agem em
sincronia, como a reduo do fluxo de perfuso em relao ao dbito cardaco do paciente, a hemodiluio com reduo da viscosidade do sangue e diluio das catecolaminas circulantes, e a reduo da
remoo de bradicinina pelos pulmes na
fase de bypass total. A hipotenso estimula a atividade simptica e aumenta a
produo de catecolaminas, renina, angiotensina, aldosterona e hormnio antidiurtico. Ocasionalmente, a hipotenso produzida pela circulao extracorprea requer
a administrao de drogas adrenrgicas ou
vasoconstritoras.
Os rins participam dos mecanismos de
redistribuio protetora do fluxo sanguneo,
na medida em que sacrificam o seu prprio fluxo sanguneo atravs da constrio
das arterolas aferentes, para aumentar o
afluxo sanguneo de outros rgos, como o
crebro e o miocrdio, durante perodos de
hipotenso e hipovolemia.
O perodo inicial de hipotenso da circulao extracorprea seguido por um
perodo de elevao progressiva da pres99

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

so arterial causado pela resposta regulatria do prprio organismo que, com freqncia, resulta em hipertenso. A vasoconstrio produzida pela hipotermia, a elevao da resistncia vascular sistmica e a
ausncia de pulsatilidade na circulao, so
tambm contributivos na gnese da resposta hipertensiva. Os mecanismos dessa resposta hipertensiva, produzem vasoconstrio renal, que reduz o fluxo sanguneo renal, predispondo os rins isquemia e
injria.
A reduo do fluxo sanguneo renal
reduz a energia disponvel para os mecanismos da atividade renal normal, inclusive a autoregulao. Algumas das alteraes
renais durante a circulao extracorprea
podem ser atribuidas essa reduo do
suprimento de energia, particularmente a
depresso das funes de reabsoro ativa, da secreo renal e da regulao da
concentrao e diluio.
A autoregulao e o balano tubular
dependem da integridade dos mecanismos
de reabsoro de sdio. A eliminao excessiva de sdio (natriurese), que ocorre
durante a perfuso, estimula a resposta
regulatria do aparelho justa-glomerular,
que aumenta a produo de renina, angiotensina e aldosterona, que acentuam a
vasoconstrio renal. A aldosterona aumenta a eliminao de potssio e reduz a
de sdio. Esta diurese eletroltica, pode
causar deseqilbrio eletroltico durante a
circulao extracorprea.
A redistribuio do fluxo sanguneo,
durante a circulao extracorprea, uma
resposta que objetiva a preservao do crebro e do corao, s custas dos demais
100

leitos vasculares, inclusive o renal. A redistribuio o resultado do aumento da

atividade simptica; os rgos mais afetados so os que tem preponderncia de
inervao simptica e muitos receptores
simpticos, como os rins.
A hipotermia tambm contribui para
a vasoconstrio renal e redistribuio do
fluxo sanguneo renal. O fluxo renal reduzido redistribuido para a periferia da camada cortical. O mecanismo concentrador
dos rins ( mecanismos de contra-corrente), devido reduo de fluxo na camada
medular deprimido.
A proteo da hipotermia menos eficaz para os rins, em relao aos demais rgos. A vasoconstrio renal precoce e
ocorre antes que o rgo esteja uniformemente resfriado. Alm da vasoconstrio,
a hipotermia produz o aumento da viscosidade do sangue, que favorece a aglutinao intravascular que, contudo, pode ser
minimizada pelo uso criterioso da hemodiluio.
A hemodiluio com solues cristalides, quando em excesso, predispe o
paciente formao de edema, devido
reduo da presso coloido-osmtica do
plasma e diminui a reabsoro nos capilares peritubulares, que resulta em uma
diurese aquosa e rica em eletrolitos.
Alm de contribuir na formao de
micrombolos de restos celulares, a hemlise produz vasoconstrio pela liberao
de produtos vasoativos do interior das clulas lesadas. A hemoglobina livre captada pela haptoglobina do plasma e subseqentemente metabolizada no fgado.
Quando so atingidos nveis excessivos de

CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

hemoglobina livre, ela filtrada nos

glomrulos e excretada na urina. Por ser
uma molcula grande, com peso molecular
de 68.000, a hemoglobina filtrada com
dificuldade e pode cristalizar nos tbulos
renais, causando obstruo e necrose
tubular. Uma prtica freqente para prevenir esta ocorrncia, consiste em alcalinizar a urina e estimular a diurese. A alcalinizao da urina dificulta a cristalizao
da hemoglobina e se obtm pela administrao de bicarbonato de sdio. A diurese

estimulada pela administrao de

manitol, que acelera a eliminao da hemoglobina livre.
H numerosas evidncias de que os
efeitos deletrios da circulao extracorprea sobre os rins, incluindo a produo
de insuficincia renal aguda, esto relacionados durao da perfuso. Isso torna
imperativa a criteriosa monotorizao da
funo renal, principalmente nas perfuses
que se prolongam por mais de trs a quatro horas.

101

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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