HIPOTERMIA

Entende-se por hipotermia, o estado

em que a temperatura de um animal
homeotrmico, inclusive o ser humano,
est abaixo do valor normal.
A hipotermia acidental conhecida de
longa data, nos pases de clima frio da Europa. A hipotermia com fins teraputicos
faz parte de numerosos relatos desde o sculo XVIII, tendo sido preconizada para
uma variedade de condies, com resultados, em geral, pobres [1].
A primeira sugesto do uso da hipotermia em cirurgia cardaca, data de 1950
e, deve-se McQuiston [2], que postulou
seu uso durante a anestesia para a cirurgia
paliativa de cardiopatias congnitas
cianticas, em lactentes, como uma forma
de reduzir as necessidades metablicas.
Bigelow [3,4], demonstrou em animais,
a possibilidade de se interromper completamente a circulao, por perodos de 15
minutos, temperaturas entre 20o e 25o C.
Logo a seguir, em 1952, Lewis e Tauffic
[5,6]
publicaram casos bem sucedidos de hipotermia 28o C, associada interrupo
do retorno venoso pelas veias cavas, para
correo de comunicao interatrial.
Gollan [7,8,9] e Peirce [10,11,12] estudaram
a associao da hipotermia circulao
extracorprea, em animais, e Sealy e cola-

15
boradores [13,14,15], em seguida, a introduziram na prtica clnica.
O oxignio o elemento fundamental
para a manuteno dos processos metablicos; o sangue arterial faz a sua distribuio por todos os tecidos do organismo. A
reduo da temperatura desacelera as reaes qumicas e enzimticas das clulas e,
em consequncia, reduz a taxa metablica
dos tecidos. Nessas circunstncias, o consumo de oxignio pelos tecidos menor. A
reduo de 10o C na temperatura do organismo capaz de diminuir em duas a trs
vzes a velocidade da maioria das reaes
qumicas celulares.
Os mecanismos celulares, como a difuso e a osmose, podem ser afetados por
temperaturas muito baixas. Prximo aos 4o
C ou 5o C, parte da gua intracelular cristaliza, o lquido restante se torna hiperosmtico, e produz edema celular e rotura
das membranas celulares. Estas leses so
irreversveis e determinam a morte celular. Na prtica, contudo, no h vantagem
aprecivel em reduzir a temperatura de
qualquer rgo abaixo dos 15o C [1,3,12].
A hipotermia foi associada circulao extracorprea com o objetivo de reduzir as necessidades metablicas dos pacientes e, portanto, o seu consumo de oxig253

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

nio, oferecendo proteo adicional ao organismo, especialmente os rgos vitais.

Dessa forma, o fluxo de sangue para reas
vitais, pode ser reduzido, ou mesmo interrompido por perodos variveis, sem causar leses por anxia.
A reduo ou a interrupo do fornecimento de oxignio ao organismo, temperatura normal, causa leses importantes
dos rgos nobres, principalmente o crebro, o miocrdio e os rins, dos quais o crebro o menos tolerante. Se a hipxia ultrapassar a trs minutos, frequentemente,
surgem leses irreversveis, ou mesmo a
morte cerebral.
A circulao extracorprea pode alterar a distribuio normal do fluxo de
sangue para diversos rgos, e comprometer a oferta de oxignio para os processos metablicos. Nessas circunstncias, um certo grau de resfriamento, pode
proporcionar proteo adicional ao paciente contra eventuais perodos de
hipxia. Se, durante a perfuso, houver
problemas mecnicos com o equipamento, oxigenador, bombas, circuitos, etc.
que requeiram a sua substituio, a hipotermia decisiva na proteo do organismo contra a hipxia, durante o tempo necessrio ao reparo ou substituio
do componente danificado [16,17].
A hipotermia desde a sua introduo
inicial em cirurgia cardaca, tem sido,
ciclicamente redescoberta e abandonada.
Os dias atuais testemunham o surgimento
de um novo perodo de uso mais restrito,
face ao grande entusiasmo com a proteo
miocrdica normotrmica da cardioplegia
sangunea.
254

REGULAO DA TEMPERATURA
A temperatura interna ou central dos
animais homeotrmicos, inclusive o ser
humano, em condies normais, se mantm constante e independente das variaes da temperatura ambiente. Se um indivduo for colocado em um ambiente
temperatura de 12o C , ou num ambiente
temperatura de 50o C, a sua temperatura
central (nasofaringe ou reto) se mantm
entre 36,5o C e 37o C [18].
A temperatura superficial, ou da pele,
ao contrrio, aumenta ou diminui de acordo com a temperatura do meio ambiente,
dentro de certos limites. O organismo utiliza a camada externa, pele e tecido subcutneo, como um regulador auxiliar da sua
temperatura interna.
O calor para a regulao trmica corporal produzido continuamente pelo
metabolismo dos tecidos. A perda de calor
para o ambiente pela pele, o meio mais
efetivo de manter a temperatura central.
O calor para a pele cedido pelo sangue; a
conduo do calor para a pele depende da
atividade das arterolas e das anastomoses
artrio-venosas da pele e do plexo subcutneo. Essa atividade vasomotora controlada por estmulos locais e pelo sistema
nervoso simptico, em resposta s alteraes da temperatura interna ou da temperatura ambiente. A vasodilatao permite
maior perda de calor, enquanto a vasoconstrio tem o efeito oposto [19].
Em situaes normais, o calor produzido pelo metabolismo radiado do corpo
para o ambiente, de acordo com a temperatura de ambos. Se o ambiente mais
quente que o corpo, este ganha calor; se o

CAPTULO 15 HIPOTERMIA

ambiente mais frio, o corpo perde calor.

Quando a temperatura ambiente
baixa, o organismo produz contraes
musculares muito rpidas e repetidas, os
calafrios, que aceleram o metabolismo e
a produo de calor, com o objetivo de
manter a temperatura central inalterada.
Quando a temperatura ambiente alta,
o organismo estimula a secreo de gua
e sdio pela pele (sudorese), cuja evaporao elimina calor.
No crebro, na poro anterior do
tlamo e do hipotlamo, uma pequena regio chamada centro termoregulador, sensvel s alteraes da temperatura do sangue e da pele. Quando a temperatura na
pele, detectada por terminaes nervosas
cutneas especiais (receptores trmicos),
baixa ou, quando o sangue que perfunde
o hipotlamo, est frio, o organismo estimulado produo de calafrios. O centro
termoregulador, nestas condies, estimula tambm a medula da glndula supra-renal e outros componentes nervosos autnomos, que liberam adrenalina na circulao. Esta, acelera o metabolismo para
produzir mais calor e produz vasoconstrio cutnea, que reduz a perda de calor. A
frequncia cardaca, a presso arterial e o
dbito cardaco se elevam [19-21].
A regulao da temperatura central
complexa e depende de diversos fatores.
Para que haja queda da temperatura do
organismo necessrio que todos esses sistemas de regulao trmica sejam exauridos, em seus mecanismos de compensao.
A anestesia geral inibe a resposta
hipotalmica de produzir calafrios [22].
Quando o organismo humano expos-

to ao frio intenso, seja por imerso em gua

gelada, por revestimento da pele com sacos de gelo ou pelo resfriamento extracorpreo do sangue, os mecanismos reguladores, cutneos e nervosos se exaurem rapidamente e a temperatura cai, resultando a
hipotermia. A produo de calor deprimida e o resfriamento do sistema nervoso
central leva supresso dos controles
hipotalmicos. Com a continuidade do processo, ocorre progressiva depresso do sistema nervoso central e colapso circulatrio [18,19]. No resfriamento pela circulao
extracorprea, a queda da temperatura se
faz mais rapidamente; os mecanismos de
regulao se esgotam mais precocemente
e as trocas trmicas no permutador de calor so mais rpidas e eficientes.
MTODOS DE INDUO
DA HIPOTERMIA
Em cirurgia cardiaca, duas maneiras de
induzir hipotermia podem ser utilizadas: a
tpica ou de superfcie e atravs da circulao central.
Na hipotermia de superfcie utilizamos a
pele como elemento de trocas trmicas.
Colocam-se sacos de gelo cobrindo a maior superfcie possvel do corpo do paciente, evitando as extremidades. A resposta
local vasoconstritora limitada e os rgos
tendem a resfriar atravs da pele e dos demais tecidos, adquirindo uma temperatura bastante uniforme. Esse mtodo de
resfriamento lento e pode se acompanhar
de arritmias cardacas, principalmente a
fibrilao ventricular.
A hipotermia central, induzida pelo
resfriamento do sangue no permutador tr255

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mico do oxigenador. A perfuso dos rgos

com o sangue frio, promove o seu resfriamento. O resfriamento por este mtodo
mais rpido porm, sob certas circunstncias, como vasoconstrio excessiva, por
exemplo, pode resultar num resfriamento
menos homogneo, sendo mais acentuada
a queda da temperatura dos rgos e tecidos com maior fluxo sanguneo.
Em 1963, Horiuchi e colaboradores [23],
no Japo, reintroduziram a hipotermia profunda com resfriamento e reaquecimento
de superfcie, para a correo de comunicao interventricular, em crianas com
menos de 1 ano de idade, durante um perodo de parada circulatria total temperaturas entre 16o C e 18o C, medidas no nasofaringe. Mohri [24] e Dillard [25], aperfeioaram a tcnica para evitar a fibrilao
ventricular durante o resfriamento e prolongar o tempo de parada circulatria para
50 a 60 minutos. O grupo da Universidade
de Kyoto, liderado por Hikasa [26], modificou a tcnica inicial, promovendo o reaquecimento com a circulao extracorp-

Fig. 15.1. Cmara de hipotermia para induo de hipotermia de superfcie, desenhada por Subramanian, que obteve
excelentes resultados com o mtodo. A cmara era usada
para resfriar os lactentes at os 22 a 24o C.

256

rea, mais rpido, alm de propiciar suporte

circulatrio aps a correo intracardaca,
enquanto a temperatura ainda est baixa.
Esta associao de hipotermia induzida por
resfriamento da superfcie corporal e reaquecimento pela circulao extracorprea, foi difundida e modificada por diversos
autores [27-30], tendo permitido a correo de uma grande variedade de cardiopatias congnitas, em crianas de baixo
peso, inclusive neonatos. As dificuldades com o resfriamento fizeram surgir
reservatrios especiais para a imerso das
crianas e vrios modelos de cmaras de
refrigerao [31] (Fig. 15.1).
Ao final dos anos setenta, a induo
de hipotermia por resfriamento da superfcie corporal foi abandonada, em virtude do
longo tempo consumido para o resfriamento, da instabilidade hemodinmica e das
arritmias que acompanhavam o mtodo.
O resfriamento e reaquecimento pela circulao central, atravs dos permutadores
trmicos, na prtica, o nico mtodo em
uso, na atualidade. Os gradientes de temperatura entre os diversos rgos podem
ser abolidos pelo uso de vasodilatadores,
durante o perodo de induo da hipotermia, favorecendo o resfriamento homogneo dos pacientes [32-35].
Os efeitos favorveis da hipotermia na
circulao extracorprea, podem ser resumidos em: maior segurana e flexibilidade
do procedimento; possibilidade de reduzir
os fluxos de perfuso e de oxignio, com menor trauma aos elementos do sangue; maior
proteo metablica; e, proteo para lidar
com eventuais acidentes ou falhas mecnicas do equipamento, durante a perfuso.

CAPTULO 15 HIPOTERMIA

Inmeras vidas foram resgatadas pela

substituio de oxigenadores danificados e
de linhas arteriais rotas, durante a circulao extracorprea sob hipotermia. Este fator de segurana adicional, por s, j justifica a utilizao rotineira de algum grau de
hipotermia, durante os procedimentos de
circulao extracorprea.
CONSUMO DE OXIGNIO
NA HIPOTERMIA
As clulas e tecidos do organismo, para
todos os efeitos prticos, no tem reserva de oxignio. A atividade celular e
tissular (metabolismo) dependem do contnuo fornecimento de oxignio pela circulao do sangue. A atividade metablica
pode, portanto, ser medida pela quantidade de oxignio consumida pelo organismo.
O consumo de oxignio pelo organismo baixa gradualmente, medida que a
temperatura reduzida, tanto no resfriamento de superfcie como no resfriamento
central.
Durante o resfriamento de superfcie,
a queda da temperatura lenta e o resfriamento se processa da superfcie para os
rgos internos, no existindo gradientes
superiores a 2oC, entre os diferentes rgos
em que a temperatura medida. O consumo de oxignio ci a 75% do normal, quando a temperatura atinge os 30o C; reduz-se
a 50% do normal aos 26o C e, aos 20o C de
temperatura, o consumo de oxignio corresponde a apenas 17% do normal [36,37].
Durante o resfriamento central pela
perfuso hipotrmica, o consumo de oxignio varia conforme o fluxo arterial, a velocidade do resfriamento e os gradientes

de temperatura entre os rgos. Quando

se utilizam fluxos de perfuso elevados e o
resfriamento induzido lentamente, h
maior homogeneidade entre as temperaturas dos diferentes rgos. Nessas condies a queda do consumo de oxignio
semelhante queda verificada durante o
resfriamento de superfcie [38-40]. O consumo de oxignio uma determinada temperatura se mantm constante e estvel por
longos perdos, desde que a temperatura
se mantenha inalterada.
Diversos estudos em animais e em humanos, sob condies controladas, permitiram avaliar o consumo de oxignio diferentes temperaturas. Os principais dados
permitiram a construo da tabela 15.1 que
correlaciona o consumo de oxignio s temperaturas medidas no nasofaringe.
O consumo total de oxignio em um
indivduo durante a circulao extracorprea normotrmica, teoricamente, deve
ser o mesmo consumo do indivduo intacto
e sob anestesia geral, desde que a microcirculao esteja adequadamente perfundida. O consumo de oxignio de um indivduo em circulao extracorprea normotrmica, determinado por Kirklin [37], variou
entre 110 e 150 ml O2/min/m2 de superfcie corprea, com um valor mdio de 130ml

Tabela 15.1. Correlaciona o consumo de oxignio com a

temperatura do nasofaringe. O consumo de oxignio
36,5o C o padro de comparao.

257

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

O2/min/m2. Aceita-se que o consumo de

oxignio cai aproximadamente 7%, para
cada grau centgrado de reduo da temperatura central. A correlao entre o consumo de oxignio e o fluxo de perfuso no
linear. Kirklin, utilizando dados obtidos
em normotermia e dados obtidos 20o C,
desenvolveu equaes matemticas e um
conjunto de curvas que relacionam o consumo de oxignio e o fluxo de perfuso,
diferentes temperaturas (Fig. 15.2).

Fig. 15.2. Curvas que relacionam o consumo de oxignio

e os fluxos de perfuso, diferentes temperaturas. Para
cada curva, o ponto x representa o fluxo recomendado
para a perfuso, temperatura representada na curva.
Por exemplo: o ponto X, temperatura de 30o C, representa o fluxo de perfuso de 1,91/min/m2.

GRAUS DE HIPOTERMIA
O consumo de oxignio, bem como o
conjunto de alteraes bioqumicas, reolgicas e hemodinmicas, desencadeados
pela hipotermia, tem relao com o grau de
reduo da temperatura. Os diferentes estgios ou graus de hipotermia, habitualmente utilizados em circulao extracorprea, podem ser assim divididos:
Hipotermia Leve ........... 36,5o C a 31o C
Hipotermia Moderada ...... 30oC a 21o C
Hipotermia Profunda ....... 20o C a 15o C
258

Temperaturas abaixo de 18o C, no

acrescentam benefcios e no so utilizadas nas condies habituais em que a
hipotermia indicada; ao contrrio, temperaturas abaixo de 15 o C podem ser
detrimentais estrutura e funo de
determinados rgos.
Durante a circulao extracorprea
com hipotermia, o fluxo de perfuso pode
ser reduzido ou mesmo interrompido, se
necessrio, com preservao funcional e
orgnica, desde que um tempo mximo,
que varia com a temperatura, seja respeitado. Este perodo de segurana contra o
desenvolvimento de leses neurolgicas,
tem relao com o consumo de oxignio.
Sob o ponto de vista prtico, a parada circulatria total, tem maiores probabilidades
de no produzir complicaes neurolgicas, quando um limite de tempo, que depende da temperatura, respeitado. A tabela 15.2 lista os perodos de segurana para
diversas temperaturas.

Tabela 15.2. Relaciona o tempo mximo recomendado

para a parada circulatria total ou reduo do fluxo arterial, conforme a temperatura do nasofaringe.

A interrupo do fluxo de perfuso ou

a parada circulatria total, para correo
de leses cardiovasculares, quando necessria, feita temperatura de 18o C, medida no nasofaringe. A parada circulatria
total, nos dias atuais, reservada a casos
especiais ou neonatos de muito baixo peso,

CAPTULO 15 HIPOTERMIA

geralmente inferior a 3 Kg, pelas excelentes condies de exposio do campo operatrio que oferece. Em adultos, a utilizao atual da parada circulatria total se
restringe a casos de aneurismas do arco
artico e a determinados procedimentos
especiais, geralmente de natureza no cardiovascular.
ALTERAES PRODUZIDAS
PELA HIPOTERMIA
Apesar dos inmeros efeitos favorveis
que pode acrescentar aos procedimentos
de circulao extracorprea, a hipotermia
um estado de profunda anormalidade do
ser humano, que antagoniza um complexo
e sofisticado mecanismo de defesa contra
variaes da temperatura central. Quando induzida nos animais homeotrmicos e
no homem, a hipotermia produz uma srie
de alteraes fisiolgicas, que devem ser
compreendidas pelos que a utilizam. De
um modo geral, as alteraes observadas
na hipotermia, tem relao com o grau de
resfriamento do organismo, sendo tanto
mais acentuadas quanto mais baixas forem
as temperaturas.
ALTERAES CARDIOVASCULARES
A presso arterial se mantm relativamente estvel at os 28o C e comea a cair
progressivamente, atingindo a 40% do valor inicial, com temperaturas em torno dos
18o C, medidas no nasofaringe [41].
A frequncia cardaca se reduz paralelamente presso arterial, partir de
28 a 25o C e, rapidamente atinge a 50%
do normal. Na ausncia de fibrilao
ventricular, o corao pra em distole

entre os 18o C e 15o C [42,43].

A contratilidade e o tnus miocrdico
se acentuam at os 22o C a 18o C e, em virtude da baixa frequncia cardaca, o volume de sangue ejetado a cada batimento aumenta. O dbito cardaco, contudo, diminui proporcionalmente queda do
consumo de oxignio. Aos 32o C, o dbito
cardaco 75% do normal e aos 28o C, cai
para 55%. Aos 18o C, o dbito cardaco
de apenas 20% do normal. O fluxo
coronariano diminui entre 36 e 28o C; sua
reduo no proporcional reduo do
dbito cardaco, havendo um fluxo
coronariano maior que o esperado pela queda do consumo de oxignio. Nos pacientes com disfuno da vlvula artica, a
fibrilao ventricular pode ocorrer entre 28
e 30o C, pela diminuio da fora contrtil
do ventrculo esquerdo e incapacidade
de vencer a estenose ou o volume de
regurgitao valvar [44-46].
Arritmias cardacas se desenvolvem,
com frequncia, durante a hipotermia.
Entre os 30o C e 32o C, ocorre bloqueio
trio-ventricular que progride do primeiro
ao terceiro grau, com dissociao trioventricular total, em torno dos 20o C. Podem ocorrer alteraes do segmento ST e
das ondas T do eletrocardiograma, abaixo
dos 25o C. Fibrilao atrial e extrasstoles
podem ocorrer entre os 30o C e 20o C e, a
fibrilao ventricular pode ocorrer, geralmente abaixo dos 28o C [47-49]. Em crianas,
a fibrilao ventricular pode ocorrer imediatamente aps o incio da perfuso,
quando o perfusato est muito frio em relao ao paciente. A causa da fibrilao,
nesses casos, parece ser a brusca perfuso
259

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

coronariana hipotrmica, que cria elevados gradientes de temperatura no miocrdio [17,35,50,51].

A resistncia vascular perifrica aumenta gradualmente, durante a hipotermia, atingindo o seu ponto mximo aos 25o C, quando pode alcanar os 300% [52]. O mecanismo dessa elevao a vaso-constrio
perifrica que a hipotermia determina, via
estimulao simptico-adrenrgica. Abaixo dos 18o C, pode ocorrer uma brusca reduo da resistncia vascular perifrica por
exausto dos mecanismos vasoconstritores
(vasoplegia) que pode sequestrar, na circulao visceral intra-abdominal, cerca de
300 ml de sangue em crianas e 500 ml em
adultos [53-55]. Este sequestro de volume
fcilmente identificado durante a perfuso.
Dependendo da velocidade de resfriamento
e dos gradientes de temperatura entre a gua
e o sangue, o resfriamento brusco das paredes arteriais e arteriolares, pode determinar vasoplegia importante e precoce,
antes que os tecidos estejam adequadamente resfriados.
A microcirculao tambm sofre alteraes, com a reduo da temperatura corporal. O fluxo sanguneo capilar se torna
mais lento; e a resistncia dos capilares se
eleva; pode ocorrer sequestro de lquidos
no espao intersticial, formando edema.
Estas alteraes esto relacionadas ao aumento da viscosidade do sangue e ao efeito de aglutinao ou empilhamento das
hemcias que ocorre, principalmente, abaixo dos 20o C [56,57]. Os efeitos na microcirculao so muito importantes e so completamente antagonizados pela hemodiluio, que deve, sempre, acompanhar os
260

procedimentos com hipotermia [58,59]. Ocorre ainda elevao do hematcrito e grande reduo do nmero de glbulos brancos e plaquetas circulantes, principalmente abaixo dos 28o C. O total de leuccitos e
plaquetas circulantes pode alcanar 40%
do normal aos 25o C, chegando a apenas
25%, aos 20o C [60].
O fgado, o bao e o sistema capilar
podem sequestrar fatores de coagulao do
sangue [61-63] que, juntamente com o sequestro e ativao das plaquetas, so responsveis pelas maiores dificuldades com a
hemostasia, quando nveis profundos de
hipotermia so utilizados.
ALTERAES METABLICAS
A hipotermia determina elevao da
glicose no sangue, ligada ao aumento da
sua produo e diminuio da utilizao.
A liberao das catecolaminas, pela estimulao simptico-adrenrgica, aumenta
a produo da glicose partir do glicognio
heptico [64,65]. A utilizao da glicose
deprimida pela reduo da atividade metablica do fgado, pela inibio da atividade de enzimas que favorecem a entrada
da glicose nas clulas e pela reduo da produo de insulina no pncreas. Mesmo a
administrao de insulina, insuficiente
para normalizar a glicemia, durante a hipotermia [66]. Certos agentes anestsicos
podem acentuar os efeitos da hipotermia
na produo da hiperglicemia e, nos diabticos, essa tendncia mais acentuada
[67]
. Os nveis da glicose tendem a se reduzir e estabilizar ao final do reaquecimento
dos pacientes.
A hipotermia tende a reduzir os nveis

CAPTULO 15 HIPOTERMIA

do potssio plasmtico que, contudo, so

influenciados por outros fatores, como a
acidose metablica que, quando presente,
tende a elevar o potssio. A circulao extracorprea aumenta a eliminao renal de
potssio. Os demais eletrolitos, como o
sdio, clcio e magnsio, apresentam pequenas oscilaes, de difcil avaliao, em
virtude de outros fatores ligados ao procedimento, como a hemodiluio e composio do perfusato, a infuso de solues
eletrolticas pelos anestesistas e a administrao de solues cardioplgicas.
ALTERAES DA AFINIDADE DA
HEMOGLOBINA PELO OXIGNIO
A hipotermia aumenta a afinidade da
hemoglobina pelo oxignio, em proporo reduo da temperatura. Quando
a temperatura do sangue est baixa, a hemoglobina fixa o oxignio sua molcula, tornando mais difcil a sua liberao
nos tecidos [68].
Este fenmeno o desvio para a esquerda da curva de dissociao da hemoglobina. Um baixo teor de dixido de carbono no sangue (pCO2 < 27mmHg) tem
efeito semelhante sobre a hemoglobina.
Alcalose e hipotermia, portanto, determinam uma menor liberao de oxignio nos
tecidos. Em compensao, a quantidade de
oxignio dissolvido no plasma, de 0,3 vol%
temperatura normal, aumenta cerca de
sete vzes, temperatura de 20o C; o oxignio dissolvido pode ser livremente extrado pelos tecidos [69]. A afinidade dos tecidos pelo oxignio, tambm varia na hipotermia [70]. Quando o sangue e os tecidos
so resfriados mesma velocidade, no h

deficit de oxignio nos tecidos. A prtica

da hipotermia demonstra o adequado fornecimento de oxignio aos tecidos, mesmo temperaturas abaixo de 20oC.
ALTERAES DA FUNO RENAL
O fluxo sanguneo renal, o consumo
de oxignio pelos rins e a filtrao glomerular para a formao de urina diminuem,
gradativamente, com a hipotermia. A filtrao glomerular menos afetada at os
28o C, permanecendo em cerca de 85% do
normal. Temperaturas mais baixas tendem
a reduzir a filtrao glomerular mais acentuadamente, at os 20o C, quando a diurese
mnima ou nula. da observao diria,
que os pacientes operados em normotermia ou sob hipotermia leve, tem diurese
maior que os pacientes operados sob hipotermia profunda. Abaixo dos 25oC, a capacidade de reabsoro tubular de parte do
filtrado fica deprimida [71-73]. A hemodiluio antagoniza os efeitos da hipotermia
sobre a funo renal e a adio do manitol
ao perfusato, prtica quase universal, favorece a formao de urina, em todas as
fases da perfuso, mesmo em hipotermia.
A funo renal de pacientes submetidos
hipotermia profunda no se recupera imediatamente; so comuns elevaes das escrias nitrogenadas, uria e creatinina, nas
primeiras horas ou dias de ps-operatrio.
ALTERAES DO
EQUILBRIO CIDO-BASE
A reduo da temperatura corporal,
tem efeitos importantes no transporte e no
consumo do oxignio. Durante a hipotermia, a afinidade da hemoglobina pelo oxi261

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

gnio aumentada e, por outro lado, os

tecidos necessitam menos oxignio para os
seus processos metablicas. A reduo do
consumo de oxignio no metabolismo, contribui para diminuir a produo de dixido
de carbono, e, em consequncia a presso
parcial do dixido de carbono (PCO2), no
sangue fica mais baixa.
A neutralidade da gua, depende da
temperatura. Quando se reduz a temperatura do organismo, o ponto de neutralidade e, em consequncia os mecanismos de
dissociao inica, ficam alterados de tal
modo que, com o resfriamento da gua do
organismo, o nmero de ons hidrognio
livres no lquido intracelular tende a aumentar. Isso torna difcil, a correta anlise
e interpretao dos principais parmetros
do equilbrio cido-base, pH e PCO2, durante a hipotermia [74].
Via de regra o pH se eleva medida
que a temperatura cai, na proporo aproximada de 0,0147 para cada grau centgrado de reduo da temperatura. Dessa forma podemos considerar adequado 28o C
de temperatura, um pH de 7,58.
As alteraes do dixido de carbono,
durante a hipotermia, esto tambm relacionadas modificaes complexas produzidas pelas baixas temperaturas nos sistemas tampo, especialmente no sistema bicarbonato/cido carbnico [75].
White [76], Swan [77] e diversos outros
autores demostraram a necessidade de permitir a elevao do pH intracelular, durante
a hipotermia com parada circulatria total, pela necessidade de manter o contedo de dixido de carbono constante, o que
equivale a permitir a reduo da PCO2,
262

uma vez que a produo de cido carbnico est aumentada.

A PCO2 do sangue arterial ci cerca de
4%, para cada grau de reduo da temperatura. Dessa forma, pode ser considerado
normal uma PCO2 de 29,6 mm Hg, quando a temperatura do sangue de 30o C [78].
A maioria das mquinas modernas para
a anlise da gasometria, pode corrigir os
resultados do exame para a temperatura em
que o sangue se encontra, facilitando a
compreenso dos resultados.
Redues significativas da PCO2, em
qualquer temperatura, podem produzir
vasoconstrio cerebral e contribuir para
o desenvolvimento de complicaes neurolgicas. Os demais efeitos da hipotermia sobre o sistema nervoso central, so
complexos e no completamente conhecidos. Esto, entretanto, relacionados
variaes do fluxo sanguneo cerebral,
que dependente dos mecanismos de
auto-regulao e da presso parcial do
dixido de carbono [79,80]
ASPECTOS PRTICOS
DA HIPOTERMIA
A hipotermia permaneceu estreitamente ligada circulao extracorprea,
ao longo dos anos. A possibilidade de controlar a temperatura dos tecidos e, dessa
forma, influir no seu metabolismo, til
em numerosas situaes clnicas.
A temperatura mais adequada circulao extracorprea convencional foi, e
continua sendo, objeto de longas e difceis
controvrsias; a convecionada temperatura ideal, ao longo do tempo j oscilou
entre 20 e 36,5o C. Na atualidade, a ten-

CAPTULO 15 HIPOTERMIA

dncia ao uso eletivo da cardioplegia sangunea normotrmica tem estimulado o

retorno circulao extracorprea temperatura normal ou prxima dela. A maioria das equipes, associa graus leves de hipotermia aos procedimentos, pela segurana adicional que pode conferir.
As alteraes da temperatura do paciente, durante o resfriamento e o reaquecimento, devem ser induzidas lentamente.
Existe um gradiente mximo de temperatura, de 10o C, entre a gua e o sangue do paciente que deve ser observado, no sentido de
evitar reaes adversas, de natureza
hemodinmica, fsica ou qumica.
A correta aplicao da hipotermia implica na monitorizao das temperaturas
da gua, do perfusato e do paciente.
A temperatura da gua medida no
reservatrio da bomba dgua, que possui
um termmetro para aquela finalidade. Em
nehuma circunstncia, deve-se utilizar
gua temperaturas superiores a 42o C,
durante o reaquecimento dos pacientes.
Para evitar essa ocorrncia acidental, as
bombas dgua tem um mecanismo de servo-controle, que desliga automaticamente a resistncia eltrica, quando a gua alcana aquela temperatura.
A temperatura do sangue deve ser continuamente monitorizada, uma vez que, na
prtica, o sangue recebe ou cede calor ao
permutador trmico; a temperatura do paciente pode estar abaixo da temperatura
da gua, durante o resfriamento, ou acima
dela, durante o reaquecimento. Temperaturas demasiadamente elevadas, no sangue,
produzem a desnaturao das proteinas e
podem ser causa de coagulopatias. A tem-

peratura do sangue arterial o indicador

mais preciso das alteraes trmicas
induzidas pela hipotermia. A temperatura
do sangue venoso o melhor indicador da
temperatura central mdia do organismo
em circulao extracorprea e retrata mais
fielmente a temperatura dos rgos nobres.
A temperatura do paciente pode ser
monitorizada em diversas regies e rgos,
como o nasofaringe, reto, esfago, bexiga
e membrana timpnica. A temperatura do
tmpano reflete bem a temperatura cerebral, contudo, exige um eletrodo especial
que, eventualmente, pode traumatizar
aquela membrana. A temperatura da bexiga um bom indicador da temperatura
central do organismo, porm, semelhana da anterior, requer eletrodo especial, j
incorporado sonda de Folley, na sua construo. A temperatura retal um indicador pobre da temperatura central; reflete,
principalmente, a temperatura das grandes
massas musculares e dos rgos internos
abdominais. A imerso do eletrodo em fezes, pode mascarar o valor exato da temperatura. Frequentemente a temperatura
retal monitorizada em associao temperatura do nasofaringe; gradientes maiores que 4o C entre ambas, indicam um estado de vasoconstrio perifrica. A temperatura retal cai mais lentamente que a
do nasofaringe, durante o resfriamento dos
pacientes. A temperatura do esfago no
um bom indicador da temperatura central, em virtude da vascularizao pobre e
diversificada de suas paredes. A temperatura do esfago reflete melhor os rgos
intra-torcicos. Alm disso, quando a cavidade pleural aberta, durante a cirurgia,
263

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

os soros para irrigar o corao ou outras

solues, podem ser derramados na pleura
e alterar a temperatura do esfago, confundindo o perfusionista. A temperatura
do nasofaringe a que melhor reflete as
temperaturas central e cerebral e se constitui no melhor guia para a hipotermia, especialmente quando se programa uma parada circulatria.
Os fluxos de perfuso podem ser reduzidos, de acordo com a temperatura central. Contudo, o fluxo deve ser reduzido
aps o organismo atingir a temperatura selecionada e no, progressivamente, durante
o resfriamento do paciente.
Uma grande parte das complicaes,
principalmente cerebrais, atribudas hipotermia, no raramente, podem ser melhor relacionadas s tcnicas utilizadas para
a sua induo e reverso.
MANIPULAO DO
pH NA HIPOTERMIA
A hipotermia um estado de anormalidade no ser humano, induzida com o objetivo de acrescentar proteo metablica
durante o perodo em que o organismo
perfundido pelo sistema de circulao extracorprea. No se conhece, na verdade,
qual o valor adequado para o pH em hipotermia. Sabe-se que o resfriamento altera
o coeficiente de dissociao da gua e das

264

demais substncias que participam da regulao do equilbrio cido-base do organismo. Para compreender as alteraes do
equilbrio cido-base durante a hipotermia, os autores buscaram modelos da natureza para comparao. Um modelo o
dos animais cuja temperatura acompanha
a temperatura do meio ambiente em que
se encontram. Nesses animais, medida
em que a temperatura cai, o pH se eleva.
Esse comportamento denominado alfastat e, de acordo com o que se conhece,
representa um estado de alcalose progressiva. Esses animais so chamados ectotrmicos. O sistema alfa-stat mantm um
ambiente timo para a funo enzimtica
intracelular.
Ao contrrio dos animais ectotrmicos,
os animais hibernantes mantm o pH constante em qualquer temperatura, caracterizando o comportamento pH-stat. Aparentemente, os neonatos submetidos parada circulatria ou baixo fluxo de perfuso em
hipotermia recebem melhor proteo cerebral quando o pH mantido constante s
custas da elevao do C02. Pacientes adultos,
ao contrrio, parecem receber melhor proteo cerebral sob o regime alfa-stat. A adio
de C02 ao gs instilado no oxigenador eleva a
PaC02 e produz vasodilatao cerebral o que
aumenta substancialmente a oferta de oxignio ao tecido cerebral [81-83].

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