Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS IMUNOLGICAS

36: 418-426, abr./dez. 2003 Captulo IV

MONOARTRITE E POLIARTRITE AGUDA

ACUTE MONOARTHRITIS AND ACUTE POLYARTHRITIS

Rogrio Carvalho Vieira Chach1 & Paulo Louzada Jr2

1
Ps-graduando 2Docente. Diviso de Imunologia Clnica. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP.
CORRESPONDNCIA: Paulo Louzada Jr. Diviso de Imunologia Clnica. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto- USP. Campus de Ribeiro Preto - USP. Av. Bandeirantes, 3900. CEP 14.048-900 Ribeiro Preto - SP - Brasil.
Fone : (16) 602 2566 - Fax: (16) 633 6695. E-mail: plouzada@fmrp.usp.br

CHACH RCV & LOUZADA Jr P. Monoartrite e poliartrite aguda. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 418-426,
abr./dez.2003.

RESUMO - Diversas doenas, principalmente no reumticas, manifestam-se com artrite

aguda. O padro monoarticular caracterstico da gota e da artrite sptica. Poliartrite aguda
predomina nas doenas infecciosas. A abordagem das artrites agudas exige cuidadosa histria
clnica e exame fsico completo. A puno articular deve sempre ser realizada nos quadros de
artrite aguda, para obteno do lqido sinovial. A anlise e a cultura do fluido so exames
importantes para o auxlio diagnstico.

UNITERMOS - Artrite. Artrite Infecciosa. Gota.

1- INTRODUO mas condies se constituem em maior desafio para o

O objetivo principal da avaliao clnica de um
paciente com manifestaes reumticas identificar
sinais e sintomas que permitam distinguir os sintomas
em trs categorias: inflamatria, degenerativa-meta-
blica e funcional (psicognica), as quais esto repre-
sentadas na Tabela I.
2- MONOARTRITE AGUDA
Diversas afeces podem se apresentar desta
forma. So exemplos a artrite traumtica, a hemor-
rgica, a sptica e a gota. Na primeira, o fator desen-
cadeante o trauma, a radiografia faz parte da avali-
ao pela possibilidade de fratura. Em geral, h ne-
cessidade de cuidados ortopdicos. Suspeita-se de
artrite hemorrgica, quando o paciente portador de
alguma discrasia sangnea e a puno articular, com
obteno do lqido sinovial, diagnstica. O trata-
mento dirigido doena hematolgica. As duas lti-
clnico sero abordadas em maior detalhe.
2.1- Gota
2.1.1- Introduo e epidemiologia
Gota diz respeito a um grupo heterogneo de
doenas, que resultam da deposio tecidual de urato
monossdico ou de cristais de urato. As manifesta-
es clnicas da deposio incluem crises recorrentes
de artrite aguda (gota aguda ou crise aguda); acmulo
de agregados de cristais potencialmente destrutivos
(tofos); urolitase e, menos freqentemente, deterio-
rao da funo renal (nefropatia gotosa). A hiperuri-
cemia o denominador patolgico comum.
A epidemiologia da gota tem mudado ao longo
dos anos. A proporo de homens: mulheres que j
foi de 20:1 de 2 a 7:1, segundo alguns estudos recen-
tes. Tal fato explica-se, possivelmente, pela crescente
mudana de hbitos da populao feminina para en-
trar e permanecer no mercado de trabalho.

418
 Monoartrite e poliartrite aguda

Tabe la I: Sinais e s intomas te is no diagns tico dife re ncial das artrite s

Sintomas D e ge ne rativa Inflamatria Ps icog nica

Pouca ou nenhuma variao com o

Rigidez articular (durao) Alguns minutos Horas; mais acentuada aps repouso
repouso ou com a atividade

Piora com atividade e melhora Mesmo em repouso; a dor noturna Pouca ou nenhuma variao com o
Dor
com repouso pode interferir com o sono repouso ou com a atividade

Fraqueza Incomum Freqentemente acentuada Q ueixa freqente

Freqente, especialmente no incio da

Fadiga Incomum Freqente, especialmente ao acordar
tarde

C omum; coincide com a fadiga,

Labilidade emocional e
Incomum freqentemente desaparece com a Freqente
depresso
remisso da doena

Sinais

Dor difusa ("di tudo"); tendncia a

Dor localizada sobre as
C omum Sempre presente empurrar ou a segurar a mo do
articulaes afetadas
examinador.

Efuso comum; pouca reao Efuso comum; espessamento

Edema Ausncia
sinovial sinovial freqente

C alor e eritema na pele Incomum C omum Ausncia

C repitaes Grosseiras e mdias Mdias e finas Ausncia

Espores sseos C omuns Em associao com osteoartrite Ausncia

Exe mplos de doe nas

N o inflamatrias Inflamatrias Funcionais

O steoartrite Artrite reumatide Fibromialgia

Trauma Tenossinovite clcica Histeria

Artropatia metablica Poliartrites soronegativas

Anormalidades mecnicas
Lpus eritematoso sistmico
(menisco, leso ligamentar).

Distrofia simpaticoreflexa O utras colagenoses

Tumores (sinovite vilonodular

Espondiloartropatias soronegativas
pigmentada)

Discrasias sangneas (hemofilia) Artrite crnica juvenil

Tendinites Doena por deposio de microcristais

Artrites virais (rubola, sarampo,

steonecrose assptica
parvovrus, hepatite B).

Artrites infecciosas (bacteriana,

fngicas, tuberculosa).

Artrites por imunocomplexos

(crioglobulina, endocardite bacteriana).

419
Chach RCV & Louzada Jr. P

2.1.2- Patognese
Tabe la II - Principais caus as de aume nto da produo de urato
A hiperuricemia exer-
ce papel central no desenvol- Grande consumo de purinas (frutos do mar, vsceras, castanhas).
N utricional lcool
vimento da gota e, por esse
O besidade
motivo, sempre se deve ten-
tar identificar fatores que ele- Doenas mieloproliferativas
vem as concentraes de ci- Policitemia Vera
Hematolgica
do rico no organismo, o que Doenas linfoproliferativas
pode ocorrer atravs de dois Desordens hemolticas
mecanismos: reduo da ex-
Doenas Psorase
creo e aumento da produ- sistmicas N eoplasias malignas
o de urato.
As condies que le- Drogas Tabela IV
vam ao desbalano da con-
centrao endgena da subs-
tncia esto listadas nas Tabelas II e III.
As drogas mais corriqueiras na prtica mdica,
que elevam os nveis sricos de cido rico, so listadas Tabe la III - Principais caus as da re duo da
na Tabela IV. Quando houver viabilidade, sua substi- e xcre o de urato
tuio trar benefcios ao doente gotoso. lcool
Dentre os fatores causais citados, o lcool tem N utricional
O besidade
grande importncia j que interfere nos dois proces-
sos e seu uso disseminado na populao. Doena renal
Renal/vascular
Alm de tais medicaes, o uso de uricosricos, Hipertenso
ou inibidores da sntese do cido rico, tambm pode Drogas Tabela IV
desencadear crises de gota por mecanismo diverso.
Tais drogas ocasionam reduo do nvel srico do ci- Acidose ltica
do rico, h mobilizao de depsitos teciduais, o que C etose (jejum, diabetes).
Metablicos/hormnios
poder culminar com nova precipitao. Va sopressina
Angiotensina
2.1.3- Quadro clnico
Mixedema
O evento inicial da gota a crise aguda, cujas O utros Acidose respiratria
caractersticas esto sumarizadas na Tabela V. As Infarto agudo do miocrdio
crises, em geral, acontecem noite ou durante a ma-
drugada e as articulaes preferencialmente acome-
tidas so as de membros inferiores. Isso se justifica
pela reduo da solubilidade e maior precipitao do Tabe la IV - D rogas que inte rfe re m na home os tas e
urato com o frio. do urato
Pode-se perceber, alm da dor e do edema ar- R e duo da e xcre o
ticulares, vermelhido e calor da pele subjacente.
O curso clnico varivel, e as queixas podem Aspirina (baixa dose) Fenilbutazona (baixa dose)
durar de horas a semanas. As crises de gota aguda Diurticos tiazdicos Furosemide
podem ocorrer na ausncia de hiperuricemia.
Etambutol Pirazinamida
2.1.4- Diagnstico
Aume nto da produo
O diagnstico deve ser suspeitado na popula-
o sob risco, levando-se em conta idade, sexo, clni- C itotxicas Warfarin
ca, comorbidades, hbitos e uso de drogas. Pode ain-
da ser definitivo ou provvel. C iclosporina cido nicotnico

420
 Monoartrite e poliartrite aguda

A radiografia pode ser solicitada na

Tabe la V - Caracte rs ticas clnicas da prime ira cris e de gota crise aguda, quando sua principal finali-
dade diferenci-la de outras condies
Homens Mulheres
patolgicas. As demais alteraes so co-
locadas na Tabela VII.
Idade 30 a 50 anos 50 a 70 anos (ps- menopausa)
2.1.7- Tratamento
P a d r o Monoarticular (80%)
Poliarticular A terapia, na gota, dirigida, pri-
articular 1aMTF* (50%)
mariamente, crise aguda e, secundaria-
*MTF - metatarsofalangeana mente, correo da hiperuricemia, cau-
sa bsica das crises. H trs possibilida-
des efetivas para o tratamento da crise
1. Definitivo - demonstrao do cristal de urato no aguda de gota: (i) colchicina, (ii) antiinflamatrios no
interior de neutrfilos do lqido sinovial, sendo a hormonais (AINE) e (iii) corticides.
pesquisa realizada com microscpio de luz polari- A colchicina tem ao antiinflamatria e efeito
zada. O lqido sinovial inflamatrio, no puru- profiltico, evitando a recorrncia das crises. a me-
lento, ou seja, h entre 3000 e 50000 leuccitos, a dicao clssica para o tratamento da gota aguda e,
maioria polimorfonucleares (70% ou mais), e a atualmente, usada em associao aos AINE, respei-
cultura negativa. tadas as contra-indicaes deles (insuficincia renal,
2. Provvel combinao das trs condies hipertenso arterial, doena ulcerosa pptica, cirrose
abaixo heptica). A apresentao disponvel em comprimi-
a. Histria de monoartrite episdica, intercala- dos de 0,5 mg. Uma das opes de posologia 1 com-
da com perodos totalmente assintomticos; primido de 6 em 6 h por 3 dias, com reduo progres-
b. Resoluo rpida com o uso de colchicina siva da dose para 8 em 8 h por mais 3 dias e, a seguir,
(48 h); 12 em 12 h. A dose profiltica mdia de 2 comprimi-
c. Hiperuricemia. dos ao dia. Os principais efeitos colaterais so
gastrointestinais: diarria, nuseas e vmitos, revers-
veis reduo ou suspenso da droga.
2.1.5- Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial mais im- Tabe la VI - Comparao e ntre gota e ps e udogota
portante, no caso de monoartrite, com
artrite sptica, pois esta pode levar rapi- Gota Ps e udogota
damente a seqelas articulares irrevers- Razo M:F 2- 7:1 1:2
veis. Sempre que houver derrame articu-
lar e mnima dvida diagnstica, deve-se Pico de incidncia 40- 50 >60
solicitar a anlise e, principalmente, a cul-
Articulao mais afetada 1 metatarsofalangeana Joelho
tura do lqido sinovial.
Outras doenas por depsito de cris- cido rico srico Alto N ormal
tal podem simular a gota. Exemplo disso
Radiografia C ondrocalcinose
a pseudogota, deposio de cristal de Ausente
C alcificao Padro
pirofosfato de clcio (CPPD). As diferen- Paramarginal
Eroso degenerativo
as entre as duas entidades figuram na Ta-
bela VI.
Tabe la VII - Alte rae s radiogrficas na gota
2.1.6- Laboratrio
O principal exame para diagnsti- Primeira crise Sem alterao
co da gota a anlise do lqido sinovial.
H leucocitose e elevao da velocidade Ausncia de osteopenia periarticular
Doena
Espao articular preservado
de hemossedimentao (VHS), na crise crnica
Cistos e eroses paramarginais, com esclerose ao redor
aguda.

421
Chach RCV & Louzada Jr. P
Alguns antiinflamatrios esto na Tabe-
la VIII. As doses iniciais, utilizadas na crise de
gota so maiores que as de uso rotineiro. A
quantidade gradualmente reduzida e mantida
at um ou dois dias aps a dor ter cessado.
No caso de dor muito intensa, pode-se
utilizar as formas injetveis dos antiinflamatrios,
como primeira administrao. O diclofenaco C etoprofeno
pode ser aplicado IM, 75 mg, uma vez por dia,
ou, ento, o cetoprofeno, 100mg, endovenoso, Diclofenaco
diludo em 100 ml de soluo fisiolgica, at
trs vezes ao dia. O uso de AINH injetvel
no deve ultrapassar dois dias. Estudos tm mostrado
eficcia comparvel dos AINE inibidores seletivos de
COX-2 aos citados na Tabela com menor incidncia
de efeitos colaterais gastrointestinais. Pode-se utilizar
Celecoxibe, 200mg, 2 vezes ao dia; Rofecoxibe, 50mg
ao dia ou Etoricoxibe, 120mg ao dia.
A administrao de corticides para o tratamen-
to da gota pode ser feita de duas formas: intra-articu-
lar ou via oral. A primeira forma particularmente
til, quando os sintomas so monoarticulares, h mau
funcionamento renal ou outras condies que contra-
indiquem o uso de AINE. A resoluo dos sintomas
costuma ser rpida no s pela droga usada, mas, tam-
bm, pela aspirao e drenagem do derrame articular.
Ao se fazer a opo pela via oral, inicia-se com
0,5mg/kg de prednisona, com reduo gradual em 10
dias.
A identificao de fatores predisponentes hi-
peruricemia importante nesta fase, para planejamento
do tratamento futuro.
2.2- Artrite Sptica No Gonoccica
O diagnstico de artrite sptica permanece de-
safiador para o clnico tal qual h 20 anos. O progns-
tico do paciente, hoje, o mesmo que naquela poca,
apesar dos grandes avanos na antibioticoterapia e
tcnicas de diagnstico por imagem.
H maior incidncia de artrite sptica nos indi-
vduos com doena articular prvia (por exemplo, ar-
trite reumatide) ou que sofreram cirurgia articular e
nos idosos. Quaisquer situaes que causem imuno-
depresso tambm levam a aumento do risco: insufi-
cincia renal crnica, transplante, uso de drogas
imunossupressoras.
O fator prognstico de maior importncia a
velocidade com que o diagnstico realizado e os
antibiticos institudos. A demora levar a seqelas
irreversveis em poucos dias.
422
Tabe la VIII - Antiinflamatrios e dos age ns utilizados no
tratame nto da gota
50mg 4 vezes/dia 2 dias, 50mg 3 vezes/dia e
Indometacina
25mg 3vezes/dia
N aproxeno 750mg ataque e 250mg, 3 vezes/dia aps
100mg ataque e 50mg, 3 vezes ao dia
50mg, 3 vezes/dia
2.2.1- Quadro clnico
Monoartrite aguda a regra, mas cerca de 20%
dos casos de artrite sptica so oligo ou poliarticulares.
As grandes articulaes so mais comumente envol-
vidas; em ordem decrescente de freqncia: joelho,
quadril, tornozelo, ombro, punho, cotovelo e pequenas
articulaes das mos. Os clssicos achados de sn-
drome infecciosa (febre e leucocitose) podem no estar
presentes, principalmente nos indivduos imunodepri-
midos e nos idosos.
2.2.2- Diagnstico
O elevado ndice de suspeio continua sendo
a ferramenta diagnstica mais importante.
Quando a hiptese de artrite sptica conside-
rada, deve-se obter lqido sinovial para cultura e citologia.
A cultura o padro ouro para diagnstico de artrite
sptica, com cerca de 90% de positividade. O patgeno
mais implicado o Staphilococcus aureus, mas a in-
cidncia de gram-negativos tem aumentado.
A anlise citolgica do lqido revela contagens
de leuccitos acima de 50000/mm3 em 70% dos indiv-
duos com predomnio de polimorfonucleares. Tal resulta-
do indica a introduo de antibioticoterapia at o resul-
tado da cultura. Quando o nmero de leuccitos
menor que 50000/mm3, a cultura deve ser aguardada.
2.2.3- Tratamento
A escolha emprica recai sobre drogas que atu-
em contra o principal agente: Staphilococcus aureus.
Institui-se Oxacilina 2g a cada 6 h por via endovenosa
em associao a Gentamicina 3-5mg/kg/dia, quando hou-
ver comorbidades ou imunodepresso. Baseadas na cultu-
ra do lqido e antibiograma, podem ser realizadas as
alteraes necessrias no esquema antibitico inicial.
O tempo de uso dos antibiticos de, pelo menos, 3
semanas. Existe consenso de que a drenagem articu-
 Monoartrite e poliartrite aguda

lar deve ser sempre realizada. A dvida permanece quan-
to ao modo: cirrgico (aberto) ou puno seriada. Algu-
mas indicaes da drenagem cirrgica so: articula-
o profunda, extenso extra-articular da infeco, di-
agnstico tardio com presena de aderncias e arti-
culao j doente (por exemplo, artrite reumatide).
3- POLIARTRITE AGUDA
Poliartrite aguda um padro de acometimento
articular, associado a diversas doenas no reumti-
cas. Aguda pressupe tempo de manifestao menor
que 6 semanas. A cronicidade (mais de 6 semanas)
um aspecto primordial para se estabelecer o diagns-
tico de afeco reumtica, o que demandar trata-
mento prolongado. A princpio, todas as doenas reu-
mticas crnicas (artrite reumatide, lpus eritemato-
so sistmico, espondiloartropatias soronegativas, ar-
trite crnica, juvenil, entre outras) iro ter uma fase
de apresentao aguda. Em relao etiologia, a po-
liartrite aguda pode ser secundria a processos infec-
ciosos, a doenas reumticas e a doenas linfoprolife-
rativas. Na Tabela IX, so resumidas as principais
etiologias de poliartrite aguda.

Tabe la IX - D iagns tico dife re ncial e m poliartrite aguda

Doenas C aractersticas

Primeiro surto em crianas. Poliartrite migratria e febre.

C ardite, coria, ndulos subcutneos e eritema marginado.
Febre reumtica
Infeco estreptoccica, pregressa, comumente assintomtica. Deve- se obter
evidncia sorolgica (ASO com ttulos ascendentes).

Sndrome de Reiter: promiscuidade sexual ou homossexual, masculina, com

uretrite; irite; conjuntivite; diarria; balanite circinada; ceratoderma blenorrgico;
Espondiloartropatias soronegativas envolvimento articular, perifrico, assimtrico; sacroilete assimtrica, com
envolvimento descontnuo da coluna vertebral e sindesmfitos assimtricos. A
sndrome pode ser incompleta e afetar mulheres.

Artrite migratria ou tenossinovite, que, finalmente, se estabelecem em uma ou

mais articulaes; foco primrio pode ser uretra, trato genitourinrio feminino,
Artrite gonoccica
reto, orofaringe; leses cutneas do tipo pstula; culturas positivas no stio
primrio, no sangue ou no lqido sinovial.

Poliartrite simtrica, aditiva, geralmente, associada a meningococcemia e

Artrite meningoccica meningite.
Lqido sinovial estril.

R ub ola e parvovrus B 19
Mulheres jovens com poliartrite aguda. Envolvimento semelhante ao da artrite
reumatide, porm autolimitado. Lqido sinovial no inflamatrio.
Vrus B da he patite
Poliartrite freqentemente acompanhada de erupo urticariforme e tenossinovite
na fase pr- ictrica. Lqido sinovial no inflamatrio.
Infeces virais
HIV
Artralgia mais comum, mas oligoartrite aguda ou poliartrite persistente podem
ocorrer. O derrame articular tambm no inflamatrio. Levando- se em conta
os fatores de risco, tais pacientes so mais predispostos a outras doenas,
como infeco gonoccica, artrite sptica, sndrome de Reiter, artrite psoritica.
N essas condies, o quadro articular passa a ser relativo a essas doenas.

Artralgia mais comum que artrite. Lqido sinovial costuma ser estril
Endocardite bacteriana Febre, aparecimento de sopros cardacos, esplenomegalia.
Hemoculturas positivas e visualizao de vegetaes no ecocardiograma.

Leucemia aguda Artralgia, artrite e dor ssea, principalmente em crianas.

423
Chach RCV & Louzada Jr. P
Para a definio da etiologia da poliartrite agu-
da, deve-se dar grande importncia histria clnica e
a achados de exame fsico em outros aparelhos. As
pistas mais importantes para o diagnstico final surgi-
ro do uso das duas ferramentas.
A poliartrite, observada na Febre Reumtica,
, geralmente, migratria, preferencialmente, inician-
do-se nos membros inferiores e em grandes articula-
es. Posteriormente, acomete membros superiores,
durando poucos dias, migrando, em seguida, para ou-
tra articulao. De forma geral, sua durao de, no
mximo, 3 semanas, na ausncia de tratamento com
antiinflamatrios no esteroidais. O envolvimento pode,
s vezes, ser oligoarticular e acometer a articulao
temporomandibular. Est presente em 75% dos paci-
entes com febre reumtica. Se os pacientes apresen-
tarem, inicialmente, poliartrite, 26% desenvolvem
cardite; porm, se o acometimento articular inicial foi
artralgia, 96% deles podem desenvolver cardite.
A sndrome de Reiter pode cursar com artrite,
tenossinovite, conjuntivite e uretrite (ou diarria). Alm
disso, outras manifestaes clnicas incluem leses
cutaneomucosas, caractersticas (balanite circinada e
ceratoderma blenorrgica), uvete, entesite, lceras
orais e lombalgia de carter inflamatrio com sacroi-
lete na radiografia de bacia. O principal agente da
sndrome de Reiter a Chlamydia trachomatis, cuja
porta de entrada o trato genitourinrio. Tambm so
agentes deflagradores da doena Yersinia,
Salmonella, Shigella, Campylobacter; nesse caso,
a infeco se faz pelo tubo gastrointestinal. O quadro
articular, geralmente, uma oligoartrite assimtrica,
de membros inferiores, com dor lombar baixa, infla-
matria, unilateral (devido sacroilete). Por vezes,
pode ocorrer dactilite associada, caracterizando uma
poliartrite aditiva, porm assimtrica.
Em relao s doenas sexualmente transmis-
sveis (DST), os fatores de risco semelhantes, na aqui-
sio de tais infeces, e algumas manifestaes cl- 45% dos pacientes apresentam queixas articulares),
nicas tornam as DST parte do diagnstico diferencial
de uma poliartrite aguda. Testes para HIV, sfilis e
Chlamydia so apropriados na suspeita de uma poli-
artrite aguda, secundria a contato sexual, no prote-
gido. A sndrome de Reiter deve ser sempre conside-
rada, na suspeita de DST, pois o agente patognico
mais comumente identificado na sndrome a
Chlamydia. A infeco gonoccica, disseminada
(IGD) ser tratada com detalhe no item 3. Um diag-
nstico difcil diferenciar a infeco gonoccica, dis-
seminada da infeco meningoccica, especialmente
424
no que se refere ao acometimento articular. As mani-
festaes articulares e dermatolgicas da infeco
meningoccica, disseminada so virtualmente indis-
tinguveis daquelas observadas na IGD. A artrite ocorre
em 2 a 10% dos pacientes com infeco meningoc-
cica aguda. H trs tipos de acometimento articular;
(1) poliartrite aguda, associada a meningococcemia
aguda e meningite; (2) monoartrite ou oligoartrite que
se inicia 5 a 7 dias aps a septicemia; (3) artrite
piognica, primria, no associada a meningococce-
mia ou meningite. Invaso direta da sinvia e isola-
mento da N. meningitis, a partir de cultura do lqido
sinovial, so mais comuns nos casos de artrite menin-
goccica, crnica, primria. Na maioria dos casos, a
poliartrite aguda, associada a meningococcemia, pos-
sui lqido sinovial estril. Artrite ps-infecciosa, ou
mediada por imunocomplexos, tem sido postulada como
possvel patognese. O clssico purpuromeningocci-
co associado a meningococcemia pode estar presen-
te, mas a dermatite se assemelha a observada na IGD.
Tenossinovites so comuns, especialmente associadas
poliartrite aguda.
Os sintomas articulares, observados na rubo-
la, so comuns em adultos, especialmente na mulher,
ocorrendo uma semana antes ou uma semana depois
do incio da erupo cutnea. Pode ser migratrio, com
durao de poucos dias at duas semanas. Artralgia
mais comum que artrite. Porm, pode ocorrer poliar-
trite, semelhante observada na artrite reumatide.
Tais quadros podem ocorrer, tambm, aps vacinao
com vrus atenuado, anti-rubola. Na artropatia asso-
ciada infeco pelo parvovrus B19, o quadro de
poliartrite simtrica, de pequenas e grandes articula-
es pode ocorrer, sendo que, inclusive, pode tornar-
se crnico.
Artralgias so as manifestaes reumticas
mais comumente associadas infeco pelo HIV. Elas
podem ocorrer em qualquer estgio da infeco (12 a
sendo de intensidade leve a moderada, transitrias ou
intermitentes e, geralmente, oligoarticulares. Grandes
articulaes como joelhos, tornozelos e ombros so
mais comumente afetados. As manifestaes reum-
ticas, descritas na infeco pelo HIV esto resumidas
na Tabela IX.
Na Hepatite B, geralmente, ocorre uma poliartrite
simtrica, com envolvimento das articulaes das mos,
joelhos, punhos, tornozelos, cotovelos e ombros. A ri-
gidez matinal comum. A artrite pode preceder a icter-
cia por dias a semanas, freqentemente desaparecen-

do aps o incio da ictercia. Pacientes com hepatite B,
crnica, ativa podem apresentar episdios recorrentes
de artralgia e artrite. As caractersticas do envolvi-
mento articular esto resumidas na Tabela IX.
A Endocardite bacteriana tambm deve ser lem-
brada. O quadro mais freqente o de poliartralgia,
mas poliartrite simtrica e aditiva pode ocorrer. O
lqido sinovial, freqentemente, estril.
A artrite sptica, na minoria dos indivduos, pode
ter apresentao poliarticular e foi tratada separada-
mente. Outra entidade que cursa com poliartrite agu-
da a doena gonoccica.
3.1- Artrite Gonoccica
H tendncia atual de englobar a artrite gono-
ccica como parte da infeco gonoccica, dissemi-
nada (IGD), j que outros sinais e sintomas so
prevalentes artrite.
Apesar da reduo do nmero de casos nas
ltimas dcadas, a artrite gonoccica ainda a forma
mais comum de artrite sptica nos indivduos sexual-
mente ativos.
3.1.1- Quadro clnico
A IGD se desenvolve aps infeces de muco-
sas no tratadas, mas apenas 25% dos indivduos se
lembram de uretrite ou cervicite pregressa.
O desenvolvimento da doena acontece de um
dia a algumas semanas depois do contato sexual. Os
sintomas mais comuns so poliartralgias migratrias,
tenossinovite, dermatite e febre (Tabela X).
A tenossinovite um sinal importante e distin-
gue a entidade dos outros tipos de artrite sptica. Os
Tabe la X - S intomas e s inais na infe co
gonoccica dis s e minada
Percentagem de
S intomas e sinais
pacientes
Poliartralgia migratria 70
Tenossinovite 67
Dermatite 55
Febre 55
Artrite purulenta 55
Monoartrite 20
Poliartrite 35
S intomas genitourinrios 25
Monoartrite e poliartrite aguda
locais mais freqentes de aparecimento so o dorso
do punho, quirodctilos, tornozelos e pododctilos. A
presena concomitante de dermatite aumenta muito o
grau de suspeio da doena.
As leses dermatolgicas elementares mais
comuns so as ppulas ou mculas hemorrgicas, mas
pstulas, vesculas, eritema nodoso ou eritema multi-
forme tambm podem ocorrer. So freqentemente
mltiplas e distribuem-se principalmente, nas extremi-
dades e tronco, poupando rosto, palmas e plantas.
Artrite purulenta est presente em cerca de
55% dos doentes. Na maior parte das vezes, o aco-
metimento poliarticular e esto envolvidos mais co-
mumente os joelhos, punhos e tornozelos.
3.1.2- Diagnstico
A suspeita baseada nos indcios clnicos o
maior aliado do mdico.
O diagnstico definitivo realizado com a iden-
tificao do germe pela colorao de Gram (diplococo
intracelular Gram-negativo) ou cultura.
O lqido sinovial deve ser obtido sempre que pos-
svel. O derrame articular costuma ser menor que nas
artrites spticas. A contagem de leuccitos varia en-
tre 30 e 100 mil/mm3, com predomnio de polimorfo-
nucleares. Com o uso da colorao de Gram, a bact-
ria pode ser vista em cerca de 25% dos doentes. J a
cultura do fluido apresenta positividade entre 30 e 60%.
A obteno de outras secrees imperativa
para confirmao da hiptese clnica. No homem, o
swab uretral, pois a maioria no tem corrimento. Na
mulher, a amostra do crvix uterino. Alm destas,
swab de orofaringe e retal. As culturas do trato geni-
tourinrio mostram positividade de 70 a 86%.
Os fluidos obtidos de stios estreis devem ser
semeados imediatamente em gar-chocolate e incu-
bados temperatura de 34 a 37C de preferncia, em
ambiente com 5% de CO2. Para as demais amostras,
a incubao deve ser realizada em meios seletivos,
como o de Thayer-Martin, Martin-Lewis ou de New
York. Caso os procedimentos no sejam realizados, o
ndice de positividade se reduz drasticamente.
Outra possibilidade a deteco do agente atra-
vs de PCR (polimerase chain reaction).
3.1.3- Tratamento
O paciente deve ser internado e o esquema
antibitico figura na Tabela XI. Os derrames articula-
res devem ser drenados por puno seriada. Rara-
mente, h necessidade de drenagem cirrgica.
425
Chach RCV & Louzada Jr. P

Tabe la XI - Tratame nto antibitico e mprico na infe co gonoccica, dis s e minada

Fase hospitalar N a alta

Primeira opo C eftriaxona 1g 12/12h endovenoso C iprofloxacino 500mg 12/12h via oral

Amoxacilina- 500mg- C lavulanato

Gravidez C eftriaxona 125mg via oral 8/8h ou
C efuroxima 500mg 12/12h

Alergia a penicilina Espectinomicina 2g 12/12h intramuscular C iprofloxacino

A alta pode ser dada 24 h aps a melhora clnica.
Mantm-se o tratamento via oral, em casa, por mais
uma semana. Se estiver disponvel a cultura e o anti-
biograma so realizadas trocas com maior segurana.
A infeco concomitante por Chlamydia no
incomum e, a menos que testes apropriados para de-
teco da bactria sejam negativos, o tratamento
institudo. Usa-se Doxiciclina 100mg de 12 em 12 h
por via oral e, na gravidez, Eritromicina 500mg, 4
vezes ao dia, por via oral.

CHACH RCV & LOUZADA Jr P. Acute monoarthritis and acute polyarthritis. Medicina, Ribeiro Preto,
36: 418-426, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - Several diseases, particularly non rheumatic, may present with acute arthritis.
Gout and septic arthritis are typically monoarticular. The acute polyarticular pattern predominates
in infectious diseases. Careful clinic history and physical examination are essential to the correct
diagnosis of acute arthritis. Arthrocentesis is required to evaluate fully a patient with acute arthritis.
The synovial fluid should be analyzed (routine synovianalysis) and cultured to perform a correct
diagnosis.

UNITERMS - Arthritis. Arthritis, Infectious. Gout.

th
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 3 - KOOPMAN WJ, ed. Arthritis and allied conditions. 14
ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001.
1 - EMMERSON BT. The management of gout. N Engl J Med.
334: 445-451, 1996. 4 - WEST SG, ed. Rheumatology secrets. Hanley & Belfus,
Philadelphia, 1997.
2 - KLIPPEL JH & DIEPPE PA, eds. Rheumatology. 2th ed, Mosby,
London,1998.

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