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Cop}Tiglu 0 2011 do aulor

looos os rureitos desta edir;ao reservados a SUMARIO


FUND.o\,(;Ao ()S\IIAIJ)() CRUZ / EDITOR..\

Capa e projeto gci6co


Carlota RiO!

Editorar;ao
Robsrm Lima i\presenta~ao 7
Supet\'isiio editorial
Jantn'na de SONza Silt'tJ 1. Saude como Problema 15
Revisao
Jor;gt MOlltinbo 2. Saude como Pen6meno 29

3. Saude como Medida 53


Catal.og~iona fonte
Cenuo dt: Informa~ioCientifica e Tccnol6gica 4. Saude como Tdeia 73
llihliott:ca dt: Satidt: PUblit.lI

A447s Almcida Filho. Naom"r de 5. Saude como Valor 89


o que e satide? / "aomar de Almeida Filho. - Rio
de Janeiro; Eclilol'2 i-'iocru7., 2011. 6. Saude como Campo de Pratieas 105
160 P. (Col~ioTemas em Saude)

ISBN, 978-85.75412206
7. Saude como Sintese 125

1. Salltle Publica. 2. ':pidemiologia. r. Titulo. Conclusao 141


CDD . 22.'<1.- 614.4
Reft:rencias 151
2011
EDITORA FlOCRUZ
Av. Brasil, 4036 - TerreQ - sala 112 - t>..Janguinhos Sugestoes de Lcituras 155
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,,

APRESENTA~AO

o que e saudc? Comecei a me preocupar com essa questao


l'm meados cia dccada de 1980, uurante minha formac;:ao como
docentc e pcsquisador na area ua epidemiologia. lniciaImentc,
cssa prcocupac;:ao expressava apenas lcvc insatisfac;ao com a
Ilagrante p()brcza tcarica do campo epidemiol6gico. Nas decauas
,c.:gulntes, meu sentimento de insatisfac;:ao tornau-se cada vez
rnais forte e recorrente na medida em que, por um lado, veri-
licava entre mcus colegas de pesquisa clara hegemonia oa ra-
cionalidade metodologica imediata, rcvelada por uma quase
desprcocupac;:ao com temas filosoficos e tearkas. Por outro
!ado, constatava a urgencia de preencher essa enorrne lacuna
epistemologica, imprescindivel para 0 processo historico dt:
conscituic;:ao do campo cia saude coletiva.
Para piorar 0 meu incbmodo, em certo momento, lideres
lntclectuais e institucionais prometeram "saude para todos" e arc
rnarcaram prazo ue atendimenro! E com direito a slogan - 'Sau-
de para Todos no Ano 2000' - e marca publicitaria: SPT~2000.
Pois bem, 0 ano 2000 chcgou, pas sou e, alem de al.blUmaten sao
provocada peIos boatos dc) b1lgdo miJenio, ninguem se senriu mais
:.;adio naquele ana. Hojc, passados mais de dez anos, nem se
faJa mais no assunto. Mcsmo assim, ou mellior, por isso mesmo,
OU, rnelhor ainda, mais do que nunca, penso Clue precisamos

[ 7
retomar 0 debate filosbfico, teorico, metodol6gico c pragmarico nao acredito que se deva fingir indiferen-;:a pemnte 0 poder sim-
sobre saude, doenc;a e conceitos correlatos. holico das ideologias, principalrnentc guando catalisam tanto,
Para introduzir os leitores interessaoos nessa proposta, gos- desejo e cncrgia e criam burocracias tao poderosas quanto efii
taria de comec;ar com um rapido comentirio critico, carrcgando cicntes no que sc rcfere a propria reprodu.;ao. Assim, as compe-
nas tintas da ironia. I('otes burocratas rapidamente se mobilizar::tm para saber do que

No tempo em que a medicina se orgulhava de ser a arte de


....clratava e como se poderia obter aquc1e 'todo completo' sobrc

curar e a epidemiologia era apenas uma das ciencias basicas da 4) qual somente sc informava que nao e 0 'nada da doen<;a'.

saude, a vida parecia simples c fkil. I Iavia a segutan~a do diag- Como efeito dcsse processo, no contexto sanitaria dos paises
n6scico, da doenc;a e cia causalidade, da bioestatistica e do coo- In<.iustrializacios, cmergiu urn movimcnto ideo16gico, com carac-
ceito de risco, da tetapeutica precocc c da profilaxia. Objetos de tcrfsticas ecumenicas, denominado promo<;ao da S::llide. Promo-
conhecimento e de interven~ao apresentavam-se COIllO alvos <;:10,os sanitaristas de carreira, mc1hor que ninguem, scmprc
grandes e lentos, escandalosamente visiveis, definidos com pre- souberam do que se trata. Oefime 0 que e saude, entrctanto,
cisao, complacentes, esperando alguma ac;ao, de prefen!ncia parecia bern mais dificiJ. Os novas evangeHstas entao convocaram
preventiva. Sabiam todos que, cedo ou tarde, pdo conhecjmento pllblicitarios, arcistas graficos, gurus e ate lTIesmo alguns pcsqui-
de callsas e cielos evolutivos das doem;as, tais objetos seriam :-;adores, que contribuiram com logotipos, esquemas e desenhos
validados pela ciel1cia epidemiol{)gica. Dela, exigia-se apenas a IIlteressantes, ampliando cada vez mais 0 'todo compieto', in-
produc;ao de urn saber complcmentar ao saber clinico, capaz de e1uindo novas modal.idades de bem-estar, sempre a garancir que
proteger corpos, populac;5es e ambientes de vetores, agentes ISSO nada tern a ver com doen<;a. Produziram-se grafismos, rru-
m6rbidos e fatores de risco, crradicando-os au controlando-os, ismos e tautologias das mais vanadas e ex6cieas formas, como 0

dcsse modo prevenindo a ocorrencia de doen<;as, agravos e suas easo extremo apresentado na Pigura 1, por exemplo, em que
complica~6es. saude aparece como uma mandala totalizante das virtudcs c dos
valores human os.
Em 1946, talvez buscando alivio para 0 espirito depressiv~
do pos-f,'1lerra, a Otganiza~ao Mundial da Saude (OMS) reinven-
tOll 0 nirvana e chamou-o de 'saude': "estado de completo bem-
-estar fisico, mental e social, e na~ meramente ausencia de
docn~a ou incapacidade".
A primcira vista, poderfamos nao dar atcn<;ao a essa intrigan-
te defini<;lo que teve 0 duvidoso lTIerito de alimentar, em todD 0

mundo que se <.lizcivilizado, urn novo misticismo sanitario. Porem,


8 l 9
f'igura 1 - Dimensoes da saude integral A saude e dire.ito de codos e dever do Esrado, garantido median-
te poliricas sociais e econ6micas que vis(!m a rcduc;ao do riseo
l
de doel1f;a e de outros agravos e ao acesso universal e igualitarioi
as ac;ocs c scrvic;os pa ra a promolYao, protec;ao (! recupcrac;ao,

Rcsultado desse movimento quase carismarico: hordas de


~anit.arisras, ex-preventivistas, funcionarios inrcrnaeionais, nacio-
nilis, rcgionais e locais, planejadores e gestares, ex-scminaristas,
c.:andidatos aos cargos dos funcionarios internacionais, nacionais,
n:gionais e locais, milit.antcs, ativistas, enganados e desenganados,
dudidos e desiluoic..los, [odos qucrem saber 0 que e saLlde.
A partir oai, a socicclaclc litcralmente bate a porta das institui-
amOC', <,:<')es
academicas e cientificas quc supostamente deveriam saber
esper;aon,....,
c"idade,
boo~
o que e, como se merle e como sc promovc 'cssa taJ de saucle',

Espiritual
Tmduzindo em linguagem apropriada, esse movimcnto implica
l'norme demanda epislemologica resultante de ampia pressao
social, polftica, instirucional e ideologica. Para atend&-la de modo
Fonte: apHd Almeida-Filho, 20003.
strin e responsavd, 0 saber cientifico sabre causas de doen<;as,
Em 1978, tornados par espirito transcendental e piedoso, os llue insiste em manter-sc bio-medko-clinico em forma e contc-
dirigentes ua 01'15 escolhcram urn lugar remota, hem espiritua- lido, aparentemente poueo teria a cont.ribuir.
lizado, chamado Alma, Alma Ara, para fazer 0 1ans:amenro de Naquele tempo, enquanro a prornofYao da saude consolida-se
uma campanha mundiaJ pel a atcn<;ao primaria a salKle, estrategia ('omo movimento supraideolbgico e transnacional, uma 'lnter-
gue supu::itamente curnpriria a promcssa de universaliza<;ao cia nacional Sanitarista' lao ubiqua quanta a vclha lntcrnacionaJ
sfllide. Paises p6s-modernos como Canada, Holanda e Brasil se Socialista do seculo XlX, cria-se lima cllriosa crise de idcnddadc
engajaram com entusiasmo, tcrminando por estabelecer, nas InstiTUcional, poHtica e profissional no campo aa saudt: coictiva,
rcspectivas const.itui<,;:oes,que a saudc c direito de tooos os cida- l'xpressa como urn problema epistemol6gico bas1co que sc apre-
daos e cidadas e que e compromisso de cada governo prornove- ~c.:ntana forma de uma pcrgunta: se saude e 0 nosso objeto,
-la como uever fundamental dos rcspcctivos estados. No easo do .1I1nal,0 que e saude?
Brasil, a ConstilUi,ao Pederal promulgada em 1988, no seu arti- Tal <-lliesrao se mantcm ainda hoje como urn desafio, provo-
go 196, reza: nH.lo por essa justa dcmanda social c polftica. Tenho uma hip6-

10 ] [11
tese sobre essa lacuna tearica que, desde ji, gostaria de COffi- Em terulOS de conteLido, estc volume sintetiza e reavaliaalguns
partilhar. Penso que is so ocorre simplesmente porgue 0 anigos sobre conceitus de saude, doen~a, cuidado e correlatos!
conceiro de 'saude' ironicamente constitui urn dos puntas cegos ljUe resultaram de rico c fecundo intercambio inre\ectuai comi
paradigmicicos das cil~ncias da saude em geral, e da s3tide co- Juan Samaja, Moacyr Scliar, Jairnilson Paim. Denise Coutinho,
letiva em particular. Com a expressao 'ponto cego'. refiro-me Roberto Passos Nogueira, Moises Goldbaum,Jose RicardoAyres,
a problemas ou CJuestoes que os pr6prios paradigmas cientificos, Rila !:Iarata, Dina Czcresnia, Luis David Castiel, UgiaVieira da
consubstanciados pel os agentes histaricos cngajados na pnitica Silva, VlodiaJucO,Maria remanda Peres, Maria The!ezaCoelho,
institucional da pesquisa, nao permitem 'vcr' ou sequer toleram aicm de outros companheiros cngajados na constru~o de uma
que sejam vistos, Nessa perspectiva, explicitalla em Dutra opor- Icoria critica da saude. Esses textos foram publicados emrevistas
tunidade (Almeida-rilho, 2000b), diversas questaes de fundo l:specializadas, com circula~ao rcstrira a assinantes e bibliotecas
constituem problemas tearicos e desafios epistemolagicos a
universitirias. Par 1SS0, pcnso que sc justifica plenamente uma
demandar superas:ao:
divulga~ao mais ampla dessa diseussao entre estudanles,pesqui-
Como conccituar a saude? Sem possivel defini-la por meio de sadores e profissionais cia area da saude e junto ao publico intc-
urn recorte uruco. com auxilio de uma tcoria capaz de ttans- ressado na problematiza~ii() da saude-doen~a na so<iedade.
migrar dos niveis individual-sinblUlar aos niveis coletivo-social? Enfim, se concciruarmos os fenomenos da saude-docn~a como

Como harmoni:zar a no~ao intuiriva de saude como allscncia processos sociais e se accitarmos 0 suposro de que processos sociais
de doens:a com uma conceps:ao positiva de saude? sao hist6ricos, complcxos, fragmentados, organicos, corporais,
conflitantes, dependentes e incertos, entaD precisamos gerar dis-
Como avans:ar em dires:ao a uma concep<;ao integrada de
positivos interpretativos mais adequados para referenciar, com a
saude, contemplando a hiswricidade do conccito e sua aplica-
bilidade como no<;3.ocapaz de subsidiar processos de trans- devido rigor, as objetos da pesquisa cientifica em saude. Para isso,
formas:ao das situa,:;Oes e condis:oes de saude? torna-se urgente conceher e utilizar abordagens capazes de fa:zer
justic;a a natureza complexa e multipla dos processos concretos
Neste livro, apresento uma sumula de quase duas decadas de
relativos a villa, a aflic;ao, sofrimcnto, dor, doens:a, cuidado, cura c
estudos, reAexoes e escritos sobre 0 conceito de saudc, visando
mOrte - a saude, enfim, que ocorrem em agregados humanos
it identificas:ao e a produs:ao de referenciais te6ricos e metodo-
histaricos. E disso que trata este pequeno livro.
lagicos capazes de subsidiar 0 esfor~o de constru~iio do campo
da saude coletiva. Pretendo faze-lo de modo breve e objetivo, em
linguagem acessivel, nos limites da minha competencia, focali-
zando distintas facetas da saude como conceito 610s66co, clcn-
tifico c pratico.

12 J [13
1\ SAOOE COMO PROBLEMA

o que c saude, af1nal? Para responder a tal 'lucsrao, podemos


lOrna! como pressuposro, apenas para inicio de apreciac;:ao ana-
litica, que a saude e urn problema simultaneamtnte filos6fico,
cicnrifico, tecnologico, politico e pnicic(), Diz respeito a ullla
n.:alidatle rica, mu.ltipla c complexa, referenciada por mcio de
concciros, apreensivel empiricamente, analisavel metodologica-
mente e perceptivel por sellS efeitos sobre as conru<;oes de vida
dos sujeitos. Essa linha de problematiza<yiio e as hip<lteses dela
dccorrentes se desdobram num debate atual e oportuno a pro-
pasha das bases fiiosbficas, cientificas e praticas do conhecirnen-
to sobre fatos e fenomenos, ideias e proccssos relativos a saude.
Neste capitulo, apresento uma proposta de discussao sistc-
mil.l.ica e de problcmarizac;ao desse conceiw, comec;ando por uma
mtrodw;ao historico-eumol6gica como fundamenLO para urna
rapid a explora<yao da questao epistemo16gica da saude.

ETIMOLOGIA E GLOSSARIO

o que significa 'saudc', do ponto de vista eumo16gico?


'Saude' em portu!,JUcs, Sa/lid em castelhano, sal lit em frances e
.wlllte crn italiano (esles ultimos com uma conotac;ao especifica
de saudac;ao) derivam de uma mesma raiz etimol6gica: salliS,
Proveniente do larim, esse termo designava () atributo principal
tlos inteiros, intactos, fntcgros. Dele deriva outro radical de intc-
[ l5
resse para 0 nosso tema, sa/vIIS, que, j:i no 1atimmedieval, cono- tIlle, por seu turno, tambem refere-se ao radical grcgo bolos. Dig-
tava a situatyaode supcrac;ao de ameatyas a integridade ffsica dos no de nota ainda e que b%rigina hOlig (germanico antigo), rai,!
sujeitos. Sallis provcm do termo grego bolos (6A.o~), no scntido do vocabuJo bob, que sign.ific. 'sagrado' no ingle. moderno. Erri
de todD, totalidade - rai7.dos termos holismo, holistico, tao em portugues, 0 termo 'sao' tambem aparece C01110 sinonimo de
moda atualmcnte - que foi incorporado ao latim c1.is5icopor 'sagrado ou santo', tal como aparece na designa~ao dos funda-
meio da transi~ao s'olos. Por sua vez, a rruz indo-germanica de dores da 19reja Catotica Romana, 'Sao' Pedro e 'Sao' Paulo.
bolos e 0 voc:ibulo hilo, tambcm significando total, inteiro. Antes de prossef,.wr,cabe propor um gloss:\riopara demarca~ao
Sante no idioma frances, saJJidad em castelhano, juntamente scmantica no que concerne ao conceito de 'doen\a' e correlatos.
com a adjetiva 'sao' no vcrnaculo, provem do larim medieval E dificil estabelecer
yuem foi 0 primeiro autor a postular, de
(circa 1050) Sa/WS, que portava duas conotac;6es b:isjcas: 'pura, modo sistematico, uma distinr;:aoentre disease, illness e side-ness. Para
irnaculado, perfeita', aletn de.:'certo, correte, verdadeira', 0 tenna justificar uma diferenc;a semantica pelo men os entre os dois
tern arigem na vocabulo grcgo crao, com 0 sentido de verdadei- primciros termos, buscoll-se inicialmente a refer<!nciaao senso
ra. De sanitrJS, designativa da conctic;aode sanJlS, deriva diretamen- comunl. No tracticional dicionario Oxford, disease significa "uma
te sanidade, sanitaria e sanatbrio, alcm naturalmente de sanidad condic;ao do cnrpo, ou de alguma de suas partes ou orgaos, cujas
(em casteLhano) e do voca.bulo sanli, pelo frances arcaico saniteil. funr;:t>csencontram-se perturbauas OLi prejudicadas", e illness e
No icliomaaJemao, em que saude {:Gesundheit, observa-se uma dcfinida simplesmente como "qualidade ou concliyao de estar
curiosa variante semantica. 0 tcrmo resulta do prefixo /!.e- e do cnfermo (em var10Ssencidos)",
radical slllJd, que significa solido, firme (como no vocabulo anglo- o idioma ingles, marsiz da literatura especifica sabre temas
-saxao sOllnd), sendo -heit apenas urn sufixo indicativa de capaci- de saudc, guarda sutis distinr;:6esde sentido em relayao aos con-
dade ou faculdade. Outros autorcs propoem uma base etimo16- ceitos de docnr;:ac corrclatos, por meio de lima serie significante
glca diversa: a vod.bulo milenar gcrmanico GeJIIlldheit !n1plicaria bastante diversifi cacla:path{)IogJ'-diseose-disorder-illness -sickness-malar/y.
diretamente a idei. de intcgralidadc ou totalidade (Gan'i!Jeil). Tal seric rcfcrc-sc a urn glossario tecnico particular que, em face
Dessa breve explora~ao semantica, 0 que ressalta como mrus ciacrcsccnte imporrancia no discurso cientifico conlemporaneo,
interessante sm certamente a hist6ria etimol{)g1cado termo beallb, merece algum invcsrimcnto para a comurucabilidade imprescin-
sallde em ingles, Em sua forma arcaica (hea/etb) et)uivale a healed, dive! a compreensao dcssc importante debate.
no sentido de tratado ou curado, participio passado do verbo to Par esse motivo, consideramos irnportante e oportuno propor
heal. No tronco escanctinavo, como no idioma sueco, por exem- uma equivalencia terminol6gica em portugues (Alrneida-Filho,
pIo, sallde e hijlsa. Todos os vocabulos dessa familia semantica 2001), mesmo reconhcccndo a1gum grau de arbitrariedade e in-
provern de bil'l, termo germanico antigo que designa intcireza e completude em prop()si~()es des sa natureza:
16 J [17
pathology = parologia Lanto as distintas classes de doenc;:a) enfermidade ou molestia
dtsease = doenc;:a quanto aqueles evenros, estados e processos dificilmente classi~ i
disorder = transrorno Gcaveis como doenc;:a ou patologia, tais como trans torno, disfun-;
C;io, dependencia, defeito, lesao, trauma etc. Nao obstante a
illne.rs :::::molestia
correta intenc;:ao da proposta, 0 conceito de 'mal~estar' nao
.rickness::::: Lnfermidacle
aparece no discurso tecnico da clinica, nem no discurso te6rico
mala4J1 :::::mal-estar
da sociologia oa sallde, senoo referiuo, oa maioria das vezes, COlll0
A escolha dos termos 'patalogia' e 'doenc;:a' parcee obvia, 0 curiosidade semantica reveladora da insuficiencia do cooceito
prirneiro pDf sua correspondencia semantica e ortografica dirc.:ta geral de doen~a.
eo segundo pela dominancia do designativo no idioma portugues.
o termn 'trans torno' tambcm ja csta definido como tradu.;ao SAOOE: UM PROBLEMA FILOSOFICO E CIENTiFICO
para disorder na versao brasileira da ClassiJicarao international de Conceitos de saude~doenc;:a semprc despcrtaram interesse dos
Doetl{a.r, 10" versao. pensadores de nossa culrura, desde os momentos fundadores da
A opc;:ao pdo v()cabulo 'molcsda' para dcsignar jJ/ne.u c de 111050fiaocidental. Praticamente wdos os fi16sofos cHissicos, em
'enfermiclade' para sick!1essjustifica-se pela etimologia dos termos. urn momento ou outro de suas obras, referem~se a questoes de
A palavra molCstia rcfcrc-sc a pcrcepc;:ao e a reac;:ao individual saudc. Sem dll'v;da, a natureza da sallde constitui questao filos6~
(sentir-se mal, molestado) ante incomodo e sofrimento; origina- fica secular, quic;a do porte do Paradoxo de Russell ou do Pro~
-se de 'mal-estar', portanto indicanclo sentimento ou percep~ao blema de Hume (Almeida-Filho, 2001). Proponho demarcar a
subjetiva do sofrimento, tanto que, no idioma espanhol, molestar <'Iuestao da sauue enquanto objeto de conhecimento como 0

quer dizer incomodar. 0 termo enfertnidade traz clara acep~ao Problema de Kant-Gadamer.
dL controk social da doenc;:a, residuo lingufstico do tempo em o grande 1116sofo grego Platiio, num classico intitulado A
que a principal prevenc;:ao ue uoen~as infectocontagiosas era 0 Kepublica, apresenta urn argumento socraticamente formulado
isolamento ou confinamento. Remete diretarnente ao carater de para defender a proposic;:ao de uma oposic;:ao conceitual entre
rea~io societal a doenc;.a, uma vez que sua etimologia vern de virtude e vicio. Virtude signif1ca 'saude, beleza, boa disposi<;:ao
encerrar, aprisionar (no idioma frances,firmer significa fechar). de animo'; aD conrrario, vicio implica 'doenc;:a, feitira, fraqueza'.
Buscando aJternativas ao usa ampliado do conceito de doen~ Com a intenc;:ao de demarcar uma cliferenc;a essencial entre os
c;:a,que propiciava confu5t>es de ordem Ic'lgicae semantica, outras conccitos, Plarao poe na boca de Socrates a seguinte afirmac;ao:
autores de lingua lngiesa propuserrul1 um conceito mais generico Engcndrar a saude e estabelecer, conforme a natureza, relac;:6es
- mafacfy. Tal conceito denotaria 0 universo das eategorias de de comando e submissao entTe os diferentes elementos do
referencia a danos ou ameac;.as a saude dos individuos, incluindo corpo; engcndrar a doen<,;:ae permitir-lhes comandar ou ser

18 J [ 19
comandados urn pelo outro ao arrepio da natureza. (...) Pela ossos, nerv~s, musculos, veias, sangue e pele possa funcionar de-
mesma razao, engendrar a justi~anao significa estabelecer, con~ Ilido it mera disposic;:aode 6rgaos e sistemas. ~
forme a natureza, as rela~5es de comando e submissao entre
Num pequena livro recanhecido por estabelecer 0 conceito d'e
os diferentes elementos da alma? E engendrat a injusti~a nao
significa petmitir-Ihes comandar au set comandados urn pelo autonomia academica e POt tet inspirado a reforma uruvetsitiria
outro ao arrepio da natureza? (pIa tao, 2004: 146) humbaldtiana - 0 ConJlito das T'acuidad,s, publicado em 1798 -, Kant
traz duas interessantes questoes relativas ao eonceito de saude: a
Arist6teles apresenta a diade saude-doenr;:acomo ilustrac;aode
primeira pastula uma aposi\Oao dialetica entre terapeutica (clinica,
que opostos se encontram em contradi~ao nan necessariamentc
por serem urn verdadeiro e outro falso. Para ele, dizer que '0 hornern
(efetida a doen\Oa) e dietetica (preventiva, referida a saude); a se-
gunda questao implica 0 sentimento de saude como uma das fa-
e sadio' significa atribuir-lhe uma qualidade afirmativa; do mesmo
modo, dizer '0 homem e doente' tambem e atribuir-Ihe uma qua- culdades privadas do ser humano.

hdade afirmativa. Nesse sentido, 'doente' e 'nao sadio' nao querem Na perspectiva terapeutica, gerada e praticada pela faculdade
dizer a mestna coisa. i\ssim, _A_nst6telesconclui que: de medicina, a saude nao tem qualquer releviincia, pois 0 que se
pretende e a supressoa ou elimina\Oao da doen\Oa por fatores e
por exemplo, saude e doem;a sao contnirios, mas nem urn nem
procedimemos pciticos. Na perspectiva da dietetica como preven-
outro e verdadeiro nem falso. (...) 0 born e ao mesmo tempo
born e nao mau; a primeira destas qualidades pertence-Ihe por ,aa, concebida e tornada potencialmente ,.;ave! na faculdade de
essen cia, e a segunda, pot acideme, pois s6 por acidente 0 born filosofia (nome arcaico das protoescolas de ciencias ou filosofia
e mau. (Arist6teb, 1985: 164) natural), buscava-se aplicar a racionalidade cientifica para proteger
Conforme analisado por Canguilhem (1990), na epoca moder- a saude, reduzindo a possibilidade de ocorrencia de doen\Oas.
na, vale a pena destacar os nomes de Rene Descartes e Immanuel Em rela~ao ao segundo ponto, 0 sentimento de saude nao
Kant. filosofos cujas obras sem duvida constituem marcos estru- pode deixar de ser ilus6rio, uma aparencia fugaz. ja que a sensac;:ao
turantes da epistemologia da ciencia. de bem-estar nao imphca que a doenc;:aesteja efetivamente au-
Descartes desenvolve duas ideias centrais sabre saude que pa- sente. 0 sentimento da doen~a.este sim, sera indubitavel e ina-
recem contestar a visao contempocinea predominante que toma pehivel: seotir-se mal sigrlificaria sempre ausencia de saude. Nao
o seu pensamento como mecanicista, reducionista e dualista. Por c dificil conduit que essa visao se coaduna perfeitamente com 0

urn Iado, defende a ideia de que as sensa\Oces da enfermidade (dar, pcnsamento de Kant, urn sujeito audacioso. sensivel e genial,
sofrimento) c das nccessidades (scdc, fome) - e, con forme indica porem corcunda, muita feio fisicamente, hipocondriaco, velho e
implicitamente, de saude e de felicidade - result:am da uniao e da doente aos 75 anos, e. durante toda a vida, mal paga professor
'con-fusao' mente-corpo. Par outro lado. denlonstra racionalmen- da vetusta Universidade Albertina, situada na gelada e umida
te a exlst(~ncia da alma ao duvidar que unl mecanismo feito de capital da Prussia.

20 1 [ 21
Granues fil6sofos contempocineos se notabilizaram jusmlnen- imcrvir sobre 0 individuo humano, seu corpo, sua mente, c nao
te por escrever sobre temas de sallde e correlatos, como Cangui- apenas sobre 0 ambiente fisico, para com isso recupera-Io par~
lhem, Ileidegger, &.!damer e Foucault. Dentre os estucliosos que a produc;ao. T.israr as possibilidades normais de rendimento d(1
mills sc ocuparam do tema da saude. destaca-se 0 frances Georges homem, suas capacidades, bern como os paramctros do funcio-
Canguilhem. Em sua obra inaugural, 0 Normal eo Pa/okigiro, publi- namcnto social normal, pas sou a ser tarefa da medicina menr.al,
caua em 1943, que se tornou urn cliissico na filosofia das ciencias. da psicoiogia e das cicncias sociais aplicadas. Nessa perspccriva,
Canguilhem (2006) havia indicado que a defini~iio medica de nor- os conceitos implfcitos na fase inicial cia obra de Poucault revelam
mal provem em grande medida da fisiologia, com base na positi- sua adesao a uma dcfiniC;ao de saude como capacidadc adaptati-
vic.laue biol6gica do conceito 'doenr;a'. Por isso, nao se poderia va (ou submissao) aDs podcrcs disciplinares.
consiuerar a c.loenr;acomo fato objetivo, posta que os metodos da Num adendo intitulado Navar Refoxiie.r Reforellte.rdO Norm"l, ao
ciencia clinica s6 tern a capacidade de definir variedades ou dife- i'd/okigiro, Canguilhem (2006) toma a normalidade como catcgoria
renr;as. descritivamente. mais ampla, que cngloba a saude e 0 patologico como subcatc-
Nessa perspectiva, os pares de conceitos normal-pato16gico garias distintas. Nesse sentida, tanto saude quanto docnc;a sao
e saude-doen\a nao seriam sirnetricos ou equivalentes, na medi- normalidade, na medida em que ambas implicam uma norma de
da em tlue normal e patologico nao confib'"uam conceitos con- vida, sendo a saudc ulna norma de vida superior, e a doenc;a uma
trarios ou contradit6rios. Para Canguilhem, 0 pato16gico nao norma de vida inferior. A saude transccndc a pcrspccriva da
significa ausencia de narmas, mas a prescn<;a de outras normas :tdaptac;ao, superando a obediencia irresrrira ao modo de vida
vitalmente inferiores, que impossibilitam ao inctividuo viver 0 esrabelecido. Ela e rnais do que isso, na medida em que se cons-
mesmo modo tie vida permitido aos individuos saruos. Assim, 0 titui justamente pela transgrcssao de normas c pcla transforma<;ao
patologico corresponde diretamente ao conceito de doen<;a, das func;ocs vitais.
implicando 0 contrario vital do sawu. As possibilidades do esta- Canguilhem sistematiza suas reflexoes sobre conceitos de
do de salH..Iesao superiures as capacidades normais: a sallde saude numa eonferencia poueo eonhecida, ministrada na Uni-
institui e rea firma lima certa capacidade de ultrapassar as crises versidade de Estrasburgo em 1988 e publicada em edi~iio numc-
ueterminauas pebs for<;as da docnc;a, permirinuo uessa maneira rada de tiragem reduzida (Canguilhem, 1990). Nesse trabalho,
instalar lima nova ordem fisiol6gica. ap6s breve anilise etimo16gica, rernontando as ideias hipoeratieas,
o grande pensador frances Michel Foucault (2011), cons idc- observa que, ao longo da hjst6ria, a saude foi tratada como sc
rado c.lisdpulo e herdeiro de Canguilhem, buscou estudar como nao pudesse ser apreendida pela razao e, por isso, nao pcftcn-
surgimm padroes de normalidade no ambito da mcdicina. No cesse ao campo cientifico. Canguilhem analisa particularmcntc
contexto de reconstru<;ao cultural do scculo XVUI, buscava-sc :l oLra de Kanl que, como vimos, teria fundamentado a posi<;ao

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de que a saude c urn objeto fora do campo do saber e que, por Cangu.ilhcm concordaria com a ideia de que a saude e uma
esse rnotivD, nunca poueria ser urn conceito cicntifico, mas sim <"Iucstaofilos6fica na medida em que passa lange do alcancF
uma nos:ao vulgar, popular, aD aka nee de rodos. tins instrumentos, protocolos e aparelhos da ciencia, pois Sf
A ideia de que a satide e algo individual, privado, singular e define como livre e nao condicionada (Coelho & A1meida-Filho,
subjetivo [em sido recentemente defendida pelo fil6sofo a1emao 1999). Essa 'saude filos6fica' recobriria, sem com ela se con-
Hans-Georg Gadamer, um dos principais expoentes da herme- fundir, a saudc individual, privacla e subjetiva. Trata-se nesse
neucica cootemporanca. Segundo esse au tor, m.isterio da saude
0 easo de uma saude sem conceito, que emerge na rela<;ao prixi-
cncontra-se na sua interioridade radical, em seu carater rjgorosa- ca do encontro mcdico-paciente, validada exdusivamente pdo
mente privado (Almeida-Filho, 2001). A saude nao se revela as sujcito docnte c seu medico. 0 saber clinieD se atribui a missao
outras pcssoas nem se abre a instrumentos de meditia, com outros de;: aplicar uma tecnologia e uma pnitica de prote<;ao cJessa
grailientes bio16gicos. Por esse motivo, oao fa7. sentido pensar saude subjetiva, individual.
em lima distinc;ao cotre saude e enfermidade. Trata-se de lima
Rntretanto, Canguilhem (1990) oPGe-se a exclusao da saude
quesdio que diz respeito somente a pcssoa que csra sc sentindo
como ohjeto do calnpo cientifico, antecipando uma posi~a()
enferma c que, por naG poder mms liclar com as demandas ua
antag6nka a de Gadamer. Ele considera que a saudc sc rcaliza
vida ou com os remotes da mone, decide if ao medico. A COI1-
no gen6tipo, na hist6ria da vida do sujeito e na rela<;aodo indi-
dusao de Gadamer e singcla: por seu caniter privado, pessoal,
viduo com 0 meio, daf 0 motivo POt que a ideia de lima saudc
radical mente subjetivo, a saude na~ constitui qucstao filos6fica
filosofi.ca nao contracliz tomar a saude como objcto cientifico.
e nunca poded. ser reduzida a objcm da ciencia.
f::nquanto saude lilos6fica compreende saude individual, saude
~;:ceno que a perspectiva fenomeno16gica gadameriana em
cientifica sera a saude publica, ou seja, uma salubridade tJue sc
defesa ua sallde privada, inercnte, cnigmatica, radicalmente sub-
constitui em oposi~ao a ideia de morbidade. Com base nesse
jctiva, justificaria considerar a inviabilidade de uma abordagcm
argumento, a saude filos6fica nao incorpora apenas a saudc in-
cientifica da sauue. Entretanw, identifieD 0 paradoxo de qLle uma
dividual, mas tambem 0 seu complemento, reconhedvd como
das principais proposit;6es de Gadamer resulta crucial para 0
uma saude publica, ou melhor, publicizada (ou melhor ainda,
avant;o de UlIla formula<;ao alternativa do objeto eicnLffico da
politizada), que no Brasil chamamos de sallde coletiva (paim &
sallde. Apoiando-sc, como Ihe e caracteristico, num argutncnto
Almeida-Filho, 2000).
ctimol6gico, defende a ideia de que a saudc c inapcl:lVclmente
totalizante porque 0 seu conccito indica direramcnlc intcgratida-
QUESTOES DE SAOoE
de ou totalidade. Por essa via, como veremos :ldi:HHC, :1 nos;ao
gadameriana do 'enigma da saude' termin:1 por abrir c:1n"linhoa Neste capitulo, afirmei que 0 termo saude designa lim con-
uma abonlagem holistica do conceito de salldc. ceito de grande interesse cientifico e filos6fico, tanto quanta
24 1 [ 25
noc;oes do discurso comum, centrals para 0 icnagimirio social Em suma, varias dimens<Jes au facetas do conceito saude,
contemporaneo. A saude constitui urn objeto COl11plexo,referen- Il:conhccidas por diversos autores, representativos de distinta~
ciado pOI meio de conceitos (pela linb'Uagem comwn e pela filo- rscolas de pcnsamento, compoem a pauta deste nosso debate: '
sofia do conhecimento), apreensivel empiricamente (pelas ciencias
I. SaLlde como fcn6meno; fato, atributo, fum;ao or&ranica,esra-
biologicas e, em particular, pelas ciencias clinicas), analisavel (no
do vital individual ou situac;.aosocial, definido ncgativarnente
plano logico, matematico c probabilisrico, pela cpidemiologia) e
como ausencia de doenc;.as e incapacidade, ou posit:ivamente
perceptivel por seus efeitos sobre as condic;oes de vida dos su- como funcionalioades, capacidadcs, ncccssidades e clemand as.
jcitos (pelas ciencias sociais e humanas).
2. Salldc como metafora; construc;ao cultural, produ<;ao simbo-
Alem <..lisso,argumentei que se trata ue uma questao concei
lica au representaryao ideologica, cstruturante cia vis::io de
tual de grande import:incia gue nos remete a uma serie de
mundo de sociedaoes concretas.
perguntas sobre esse tern a/problema. Por lim !ado, e preciso
propriarnente pcrguntar sobrc natureza c propriedadcs do con- 3. Saude como medida; avaliaryao do cstado de saudc, indicaclo-
ceito de saude, em si, como objeto de conhecimento e como res dcmograficos e epidemiolobricos, anilogos de risco, com-
petindo com estimadores econometricos de salubridade ou
operador de transformaf,:ocs no mundo c na vida dos sujeitos
carga de doen~a.
que nele habitarn. Bis ai uma questao fundamental: sed a saude
uma coisa? J\1as 0 que e uma 'coisa'? Urn alga com matcrialidade, 4. Saude como valor; nesse caso, tanto na forma de procedimcn-
tangivel, mensuravel? Uma existencia sensivel (no senodo de capaz tos, serviryos e atos regulados e legitimados, indevidamente
de aovar nOS50 aparato sensorial)? urn cnte provido de concre- apropriados como mercadoria, quanto na de direiw social,
servi~o ptiblico ou bem comum, parte da cidadania global
tude? (Nao esquecyamos que, por muit-o tempo, falava-se de
contemporanca.
'entidade morbida' para designar <llIailios de doen<;a, problemas
de saude ou fenomenos correlatos). 5. Satldc como praxis; conjunto de atos sociais de cuidado e
Por outro !ado, e preciso questionar () scntido e 0 lugar das atcn~ao a necessidades e carendas de saude e tJualidadc de
vida, conformadas em campos e subcampos de sabercs e
pniticas pessoais, institucionais e sociais que, de modo arricula-
praticas institucionalmente regulados, operaoo em sctorcs de
do, conformam os espa~os em que a sallue se constitui. Sed. a
governo e de mercados, em rcoes sociais e institucionais.
saude urn campo cui rural? Campo cientifico, campo cle sa beres,
campo tie praticas sociais? E que natureza, modalidades c con- Ao lange dos capitulos que compoem este livro, cacla urn
di<;6es de existcncia distinguem tais praticas de tanms e tao di- desses conceitos sera sucessivamente apresentado c. discutido,
versas pdtlcas cia vida humana em sociedade? Nesse caso, de- <..lestacando sua diversidade de formas e realt;ando suas nuances,
signar atos de protccyao, cuidado e prolongamento da vida como Pretendo conduit com a proposi~ao de uma concept;ao holistica
servic;os de saude seria apenas uma metonimia? da saude, integradora das diversas facetas, modos e cstruturas

26 J [ 27
,,
conceiruais, respeitosa da complexidade dos fen6menos, eventos
e processos da saude-doenc;a-cuidado nos seus diversos pianos
de existencia, do biomolecular ao ecossocial.

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