Anlise citolgica do lquido cefalorraquidiano

TTULO
Citological analysis of cerebroespinal fluid
Samuel Ricardo Comar[a] Nicolle de Arajo Machado[b],
Ticiana Grando Dozza[c], Patrcia Haas[d]
[a]
Mestre em Cincias Farmacuticas (rea de concentrao: Anlises Clnicas) pela Universidade Federal do Paran (UFPR),
farmacutico bioqumico da seo de hematologia da Unidade de Apoio Diagnstico do Hospital de Clnicas da Universidade
Federal do Paran (UFPR), Curitiba, PR - Brasil.
[b]
Farmacutica bioqumica, especializada em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais, pela Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil, e-mail: ni_machado@hotmail.com
[c]
Farmacutica bioqumica, especializada em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais, pela Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil.
[d]
Doutora em Cincia dos Alimentos pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), professora-adjunta III da
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil, e-mail: patricia.haas@ufsc.br

Resumo
O lquido cefalorraquidiano um humor com composio semelhante a um ultrafiltrado de plasma,
encontrado nos plexos ventriculares, no canal central da medula e no espao subaracnoide. Sua homeostasia
pode ser danificada na presena de tumores, isquemias, hidrocefalias e infeces, o que pode provocar
mudanas na produo e/ou na composio desse fluido. A anlise laboratorial do lquor permite a
obteno de informaes importantes, para definio de diagnstico e de conduta teraputica, e consiste
em uma avaliao microbiolgica, bioqumica e citolgica, a qual engloba desde aspectos fsicos da
amostra at contagens globais e diferenciais das clulas presentes. necessrio que todos os profissionais
envolvidos tenham conhecimento das tcnicas e as executem de forma correta, tanto na coleta como
no transporte, no armazenamento e no preparo da amostra e nas anlises propriamente ditas, para que
possam ser obtidos resultados corretos e confiveis.

Palavras-chave: Lquido cefalorraquidiano. Anlise laboratorial. Citologia.

[B

Abstract

The cerebrospinal fluid is an aqueous fluid with similar composition to the ultrafiltered plasma and it is found in
ventricular plexus, central marrow and subarachnoid space. Its balance can be damaged by the presence of tumors,

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94 Comar SR, Machado NA, Dozza TG, Haas P.

ischemia, hydrocephalus and infections, wich can make changes on production or composition of this fluid. The
laboratorial analysis allow the attainment of important information to define diagnostic and therapeutic conduct,
and it consists in microbiological, biochemical and citological evaluation, wich includes physical aspects and global
and differential counting from the present cells. It is necessary that all the evolved professionals know and execute
the techniques on the right way, including collection, transport, storage, sample preparation and the analysis itself.

Keywords: Cerebrospinal fluid. Laboratorial analysis. Cytology.

Introduo A eliminao ou reabsoro liqurica do SNC

O lquido cefalorraquidiano (LCR) um
fluido aquoso que circula pelo espao intracraniano,
preenchendo o sistema ventricular, o canal central da
medula e os espaos subaracnoides craniano e raquia-
no, representando a maior parte do fluido extracelular
do sistema nervoso central (SNC) (1). Esse lquido
apresenta diversas funes, entre elas, o fornecimento
de nutrientes essenciais ao crebro, a remoo de pro-
dutos da atividade neuronal do SNC e a proteo me-
cnica das clulas cerebrais (2). Estudos demonstram
que um mecanismo homeosttico eficiente do LCR
essencial para a atividade neuronal (3-5).
O plexo coroide responsvel por dois
teros da produo total de LCR. Essa produo
ocorre nos ventrculos laterais e no 3 e no 4 ven-
trculo, por uma combinao de processos de difu-
so, pinocitose e transporte ativo (3). A formao
do lquor ocorre em duas etapas. A primeira consta
de uma filtrao passiva do sangue pelo endotlio
capilar coroidal, a qual proporcional ao gradiente
da presso hidrosttica entre o sangue e o fluido
intersticial coroide; a segunda consta de uma se-
creo ativa pelo epitlio monoestratificado, envol-
vendo bombas, cotransportadores e antiportado-
res, canais inicos e aquaporinas (6), sendo esse um
processo submetido modulao neuroendcrina
e hormonal (7). Outra pequena parcela de LCR
produzida por clulas ependimais, as quais se loca-
lizam na regio ventricular (3, 8).
O fluxo do LCR pulstil e essa pulsa-
o depende da hemodinmica arterial no plexo (9,
10). Esse fluxo ocorre dos ventrculos laterais para
o 3 e o 4 ventrculo, segue at as cisternas basais
e, posteriormente, aos espaos subaracnoides espi-
nhal e cortical (3). Alm da macrocirculao atravs
do espao ventricular subaracnoide, h uma limita-
da microcirculao, que segue do espao subarac-
noide at o espao subpial de Virchow-Robin, que,
por sua vez, permite a eliminao de parte do LCR
presente no crebro por vias de drenagem (11, 12).
ocorre por desvios existentes no espao subarac-
noide, chamados de vilosidades aracnoides, que cercam
nervos cranianos (8), pela placa cribriforme, pelos
vasos linfticos da regio cervical (13, 14) e ao lon-
go dos nervos espinhais (15). O lquido retorna,
assim, circulao venosa. Todo esse trajeto exige
aproximadamente 1 hora para ser completado, e o
fluxo mais rpido no sentido da gravidade (8).
A presso normal de abertura do LCR va-
ria de 10 a 100mm H2O em crianas jovens, de 60
a 200mm H2O aps os 8 anos de idade e fica aci-
ma de 250mm H2O em pacientes obesos. Valores
abaixo de 60mm H2O e acima de 250mm H2O
definem hipotenso e hipertenso intracranial, res-
pectivamente (16).
A presso intracranial mantida quando
existe um equilbrio entre a formao e a reabsor-
o do LCR (3). A composio do lquor seme-
lhante a um ultrafiltrado de plasma, porm, contm
99% de gua e apresenta maior concentrao de
magnsio e ons clordricos e menor concentrao
de glicose, protenas, aminocidos, cido rico, cl-
cio, fosfato e ons de magnsio, quando comparado
a um ultrafiltrado de plasma (3, 17). Pople (18) rela-
ta que o volume ventricular normal de 20ml e o
volume lqurico total, em um adulto, de 120ml a
150ml. A renovao do lquor diria e sua cons-
tante produo atinge em torno de 500ml/dia (19, 20).
A taxa de renovao diretamente proporcional
taxa de formao e inversamente proporcional ao
volume do LCR (5).
Tanto a produo quanto a composio
do LCR podem ser afetadas pela presena de tu-
mores, infeces, traumas, isquemias e hidrocefa-
lias (21, 3, 7). Alteraes severas no fluxo liqurico
podem causar distrbios cognitivos e de funo
motora. A anlise laboratorial do LCR permite a
obteno de informaes fundamentais para uma
conduta clnica eficiente (3).
A meningite uma das patologias que pro-
voca alteraes liquricas e consiste em um processo

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infeccioso ou no das meninges, a qual pode ter
evoluo aguda ou crnica (22, 23) e considera-
da um grave problema de sade pblica (24). Essa
patologia est relacionada a diversas complicaes
imediatas e/ou tardias, que podem culminar com
danos irreversveis no SNC ou levar o paciente
ao bito (25). O exame do LCR vem sendo usa-
do como diagnstico desde o final do sculo XIX,
contribuindo significativamente para a confirma-
o da patologia (24).
Anlise laboratorial do LCR
1. Coleta da amostra: Como o proce-
dimento diagnstico invasivo, o exame de LCR
s pode ser realizado aps assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pelo
paciente ou por seu representante legal, de acordo
com a Resoluo n. 196 do Conselho Nacional de
Sade (CNS), de 10 de outubro de 1996 (26).
A coleta da amostra de lquor de res-
ponsabilidade do mdico requisitante e das trs vias
clssicas para coleta, sendo a lombar a mais utilizada
na rotina (27), seguida pela suboccipital ou cisternal
e, por ltimo, a via ventricular. A via suboccipital
apresenta algumas vantagens em relao lombar,
pois no descrita a ocorrncia de cefaleia ps-pun-
o. Eventuais alteraes osteoarticulares de coluna
cervical interferem muito pouco no ato da puno,
mesmo em pessoas obesas e/ou idosas, alm de ha-
ver menor risco de herniao de estruturas do sis-
tema nervoso central, em casos de hipertenso in-
tracraniana no comunicante (26). Entretanto, essa
via tem algumas restries de indicao, atualmente
tendo como indicao absoluta somente os casos
de hipertenso intracraniana ou de infeco drmi-
ca ou epidrmica na regio lombar (22, 28).
Um manmero colocado antes da re-
moo do LCR, para indicar a presso de abertu-
ra. A presso de abertura normal, em adultos, de
90mm H2O a 180 mm H2O, na posio decbito
lateral, sendo ligeiramente mais elevada em pacien-
tes sentados ou obesos, e essa presso pode variar
entre 4 e 10mm H2O, com a respirao, e entre 2
e 5mm H2O, com o pulso do paciente (16). Em
casos de presso de abertura normal, podem ser
removidos, normalmente, at 20ml de LCR (29).
A boa qualidade de qualquer amostra des-
tinada anlise laboratorial garante a confiabilida-
de dos resultados. O LCR deve ser coletado sem
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anticoagulante, em trs tubos ou frascos seguramen-
te estreis e devidamente identificados com os n-
meros 1, 2 e 3, na ordem em que so obtidos (29).
A identificao do material deve, tambm, conter o
nome, o nmero de registro do paciente e a data da
coleta (30). A amostra do primeiro tubo dever ser
usada para a realizao das anlises bioqumicas e
sorolgicas. O segundo ser utilizado para os exa-
mes microbiolgicos, e o terceiro destina-se s con-
tagens celulares, em virtude da menor probabilidade
de conter material, particularmente clulas sangu-
neas, introduzidas acidentalmente no momento da
puno (29, 31). Caso a amostra tenha sido coletada
apenas em um nico frasco, ele deve ser enviado,
primeiramente, seo de bacteriologia; em seguida,
seo de hematologia e, posteriormente, seo
de imunoqumica (29, 30, 32). Amostras coletadas
com qualquer tipo de anticoagulante e sem identifi-
cao ou envelhecidas devem ser rejeitadas (33).
de extrema importncia que o local da
amostragem esteja registrado nos tubos, uma vez
que os parmetros citolgicos e bioqumicos va-
riam de acordo com o local da puno (29).
2. Transporte e armazenamento: A amos
tra coletada deve chegar ao laboratrio o mais rpi-
do possvel, no mximo em 2 horas, pois, aps esse
tempo, podem ocorrer degradao e/ou alteraes
morfolgicas de hemcias, leuccitos e outros tipos
celulares, diminuio da glicose, aumento de con-
centrao das protenas e de bactrias (29, 30). Se
isso no for possvel, pode-se realizar a fixao da
amostra com formalina (1:1); entretanto, esse m-
todo no deve ser rotineiramente executado. A tem-
peratura de armazenamento do lquor nativo deve
estar entre 5 C e 12 C, para minimizar danos s
clulas. Temperaturas muito baixas podem conduzir
a lise pelo frio, e temperaturas mais altas aceleram
mecanismos catablicos, degenerando as clulas (8).
Aps realizadas as anlises, uma pequena
poro do LCR centrifugado deve ser devidamente
identificada e armazenada na geladeira, durante 30
dias, para eventual necessidade de se realizar outras
dosagens (33).
3. Preparo da amostra: No setor de cito-
logia/hematologia, a amostra de LCR deve ser fres-
ca e centrifugada, para a anlise visual, e fresca, no
centrifugada e devidamente homogeneizada, para
a contagem de leuccitos e hemcias em cmaras.
Para a confeco da lmina, deve ser utilizada a
amostra total ou o sedimento obtido por centrifu-
gao em baixa rotao (33, 34).
96 Comar SR, Machado NA, Dozza TG, Haas P.
A preparao da lmina deve ser rpida, j
que as clulas se deterioram rapidamente, em virtu-
de de o LCR ser um meio inapropriado para a ma-
nuteno da viabilidade das clulas. O pH elevado
e a baixa presso onctica fazem com que algumas
clulas inchem, algumas lisem e, outras, tornem-se
irreconhecveis. Se a amostra apresentar uma ele-
vada celularidade, ela deve ser diluda em soluo
salina (NaCl 0,9%), de modo que as clulas da
amostra tenham espao adequado para se espalha-
rem em uma monocamada, na superfcie da cma-
ra, com sobreposio mnima. Em funo da meto-
dologia de preparao das lminas (centrifugao),
a adeso artificial entre as clulas um fenmeno
comum e no deve ser erroneamente interpretado
como grupamentos de clulas tumorais ou, no caso
de um moncito cercado por diversos eritrcitos,
como o estgio inicial da eritrofagocitose (8).
4. Exame fsico: A observao visual da
colorao e do aspecto do LCR a etapa inicial da
anlise e pode fornecer importantes informaes
diagnsticas. O lquor, em condies normais, in-
color (como gua de rocha), porm, em condies
patolgicas, pode apresentar alterao na colorao.
A colorao deve ser registrada antes e depois do
processo de centrifugao (30). A amostra con-
siderada xantocrmica quando, aps centrifugao,
tem tonalidade que varia entre rosa, amarelo ou la-
ranja, o que ocorre pela presena de hemoglobina
(hemlise) ou pelas concentraes elevadas de pro-
tenas ou bilirrubina. A possibilidade de existncia
de outras substncias, como iodo, caroteno ou me-
lanina, deve ser considerada. Em recm-nascidos,
principalmente os prematuros, comum observar
xantocromia, em virtude da imaturidade da funo
heptica. A intensidade da xantocromia pode ser
obtida por mtodos espectrofotomtricos, porm,
na rotina, utiliza-se o mtodo visual, cuja sensibili-
dade de 47,3%, o qual feito pela comparao da
cor da amostra com padres de colorao de bicro-
mato de potssio, em soluo de diversas concen-
traes (35, 36).
No momento da puno, podem ocorrer
traumas que provocam sangramento, que, se no
for analisado cuidadosamente, pode provocar um
erro de diagnstico, pois a amostra torna-se seme-
lhante a uma amostra com hemorragia subaracnoi-
de. Entre os procedimentos utilizados para distin-
guir um acidente de puno de uma hemorragia
subaracnoide, esto o mtodo dos trs tubos, o da
presso inicial e a inspeo visual da amostra aps
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centrifugao, que, nesse caso, torna-se lmpida
(37-39, 31).
O aspecto da amostra deve ser observado
em local com boa iluminao e pode ser definido
como lmpido, em casos de LCR normal ou com
celularidade de at 200 leuccitos/l ou 400 hem-
cias/l, ou como levemente turvo, turvo ou turvo-
-leitoso, em virtude da presena de clulas sangune-
as, microrganismos ou taxas elevadas de protenas
ou lipdeos (38, 34, 31). A formao de cogulo
tambm deve ser registrada e observada em amos-
tras de pacientes com acidente de puno, bloqueio
espinhal completo (sndrome de Froin) e meningi-
te tuberculosa e supurativa. Esse cogulo formado
pode interferir na exatido das contagens de clulas,
por capturarem clulas inflamatrias (29).
5. Contagem global de clulas: A con-
tagem global de leuccitos e hemcias da amos-
tra pode ser realizada em qualquer tipo de cmara
de contagem, porm, rotineiramente, utiliza-se a
cmara de Fuchs-Rosenthal, a qual tem altura de
0,2mm, rea total de 16,0mm, volume total de
3,2mm e dividida em 16 quadrados, que so sub-
dividos em 16 quadrados menores cada um (34),
sendo que o procedimento para contagem global
de clulas varia de acordo com a celularidade da
amostra (Tabela 1) (33).
Para a diferenciao de hemcias, leucci-
tos e clulas teciduais durante a contagem na cmara
de Fuchs-Rosenthal, deve-se conhecer as caracters-
ticas de cada uma dessas clulas. Os eritrcitos se
apresentam com um contorno regular, com halos e
centro da clula limpo. Projees finas e pontudas
podem aparecer nos casos de eritrcitos crenados.
Os leuccitos, por sua vez, apresentam um aspecto
granular e so levemente refringentes. Pode, tam-
bm, ocorrer a presena de clulas teciduais, que so
geralmente grandes e granulares e com contorno
irregular, as quais no devem ser includas na conta-
gem, assim como as clulas lisadas (33, 38).
Caso tenha ocorrido acidente de puno
no momento da coleta, deve ser realizada a cor-
reo da contagem celular, a qual realizada por
clculos. Primeiramente, calcula-se a quantidade
de leuccitos introduzidos na amostra em virtude
do acidente puncional, multiplicando-se o nmero
de leuccitos do sangue (obtido em hemograma)
pelo nmero de hemcias presente no LCR, divi-
dido pelo nmero de hemcias presentes no san-
gue (tambm obtido em hemograma). O resultado
subtrado do nmero de leuccitos obtidos na
 Anlise citolgica do lquido cefalorraquidiano
Tabela 1 - Procedimento de contagem global de clulas
em cmara de Fuchs-Rosenthal, de acordo
com a celularidade presente na amostra
Celularidade Procedimento de contagem
Contar os 16 quadrados maiores e
Baixa
dividir por 3,2.
Contar 4 quadrados maiores,
Intermediria
multiplicar por 4 e dividir por 3,2.
Contar um quadrado maior,
Alta
multiplicar por 16 e dividir por 3,2.
Fazer diluio com salina ou
Altssima
lquido de Trk (para leuccitos)
(sobreposio de
e multiplicar o resultado final pelo
clulas)
fator da diluio.
Alta quantidade Contar um quadrado menor,
de hemcias multiplicar por 256 e dividir por 3,2.
Fonte: COMAR, 2009 (33).
contagem, obtendo-se, assim, o valor corrigido de
leuccitos da amostra (30).
O sangue perifrico introduzido no LCR
aps uma puno traumtica resulta em um au-
mento artificial da contagem global de leuccitos,
na proporo de um leuccito para cada 500 a 1000
eritrcitos no LCR. Esse fator de correo acura-
do, contanto que a contagem de leuccitos oriun-
dos do sangue perifrico no seja extremamente
baixa ou alta (16).
6. Controle de qualidade das contagens:
de extrema importncia a realizao de um con-
trole de qualidade das contagens em cmara, haja
vista que elas podem sofrer muitas interferncias,
que comprometem os resultados. Contagens es-
prias podem ser observadas quando ocorrem
erros na diluio da amostra, na montagem e no
preenchimento da cmara e na observao e iden-
tificao das clulas no microscpio tico. O con-
trole de qualidade da contagem global de clulas,
em cmara de Fuchs-Rosenthal no LCR, pode ser
feito diluindo-se uma amostra de sangue total pr-
-selecionada e comparando-se os resultados obti-
dos manualmente na cmara com os obtidos em
analisadores hematolgicos automatizados.
Para o controle da contagem de leucci-
tos, deve-se escolher uma amostra com menos de
1.000 leuccitos/l, valor obtido em contagem au-
tomatizada, e fazer a contagem manual em cmara
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de Fuchs-Rosenthal, de preferncia diluindo-se
a amostra em lquido de Trk, para hemolisar os
eritrcitos, os quais so muito numerosos em uma
amostra de sangue total. Para aferir a contagem de
eritrcitos em cmara, deve-se preparar uma mistu-
ra de 50l de sangue total e 4,95ml de soluo sa-
lina (1:100). Na sequncia, coloca-se essa soluo
no contador automtico, para se obter a contagem
de hemcias. Faz-se, ento, a contagem manual
da soluo e, depois, comparam-se os resultados
obtidos. Tais resultados devem ser concordantes
em cerca de 25% com os obtidos na contagem
automatizada. Quinzenalmente, deve-se verificar
se houve contaminao dos diluentes (lquido de
Trk e soluo salina), examinando-os em cmara
de contagem com aumento de 40x. Os diluentes
contaminados com partculas ou fungos devem ser
descartados e novas solues devem ser prepara-
das. Semestralmente, deve-se verificar a velocidade
e o tempo de citocentrifugao, e, para isso, pre-
ciso chamar o pessoal da manuteno (33).
Conforme for a celularidade da amostra
de LCR, ela ainda pode ser analisada em um anali-
sador hematolgico e comparada com a contagem
manual. Aulesa, Mainar, Prieto, Cobos e Galimany
(40) mostraram que contagens de LCR com celu-
laridade igual ou superior a 150/l, em analisador
hematolgico Bayer Advia 120, obtiveram boa cor-
relao (r = 0,958) com a contagem manual em c-
mara. Nesse mesmo trabalho, os autores tambm
demonstraram que a contagem diferencial de neu-
trfilos manual e automatizada se correlaciona e
pode ser intercambivel. A fim de aumentar a quali-
dade das anlises de LCR, os laboratrios devem se
filiar a programas de controle de qualidade exter-
nos, que incluam mtodos de anlise de amostras
de lquido cefalorraquidiano.
A confeco da lmina deve ser repeti-
da, caso no seja encontrado um nmero razovel
de leuccitos na lmina. Para verificar a qualida-
de das lminas confeccionadas, principalmente
em amostras com contagens baixas de leuccitos,
deve-se correlacionar o nmero total de leucci-
tos encontrados na lmina com a contagem global
(Tabela 2).
7. Contagem diferencial de leucci-
tos: A contagem diferencial de leuccitos uma
etapa fundamental da anlise laboratorial, pois,
conforme a linhagem celular predominante nes-
sa contagem, estabelece-se uma conduta teraputi-
ca adequada, de acordo com o significado clnico
98 Comar SR, Machado NA, Dozza TG, Haas P.

Tabela 2 - Correlao entre o nmero de clulas desse resultado (Tabela 3). Porm, para uma me-
encontradas na lmina e a contagem global lhor conduta mdica, a contagem global e diferen-
de leuccitos cial de leuccitos no LCR no deve ser usada isola-
damente, na tentativa de distinguir entre meningite
Nmero de clulas que viral, bacteriana, fngica ou tuberculosa. A condi-
Nmero de leuccitos/l devem estar presentes
o clnica do paciente, assim como outros par-
contados na cmara na lmina aps a
citocentrifugao
metros do LCR, deve ser levada em considerao
na formulao do diagnstico e do tratamento (41).
0 0 - 40 A confeco da lmina para leitura pode
1-5 20 - 100 ser feita de diferentes formas: por centrifugao em
tubo, em cmara de Suta ou por citocentrifugao.
6 - 10 60 - 150
Quando o mtodo de escolha a citocentrfuga,
11 - 20 150 - 250 utiliza-se o lquor puro ou o sedimento obtido aps
20 250 centrifugao. Para melhorar a adeso das clulas
lmina e reduzir sua distoro, pode ser adicionado
Fonte: COMAR, 2009 (33). ao sedimento 50l de albumina bovina a 22% ou

Tabela 3 - Significado clnico de acordo com o predomnio celular obtido em contagem diferencial de leuccitos da
amostra de LCR
Predomnio celular Significado clnico
Meningite viral, tuberculosa e fngica. Ocasionalmente, em
Linfcitos
meningite bacteriana. Esclerose mltipla.
Meningite bacteriana, fase inicial de meningite viral, tuberculosa
Neutrfilos e fngica. Hemorragia subaracnidea, injees intratecais,
tumores meningeais.
Meningite bacteriana parcialmente tratada, meningite bacteriana
Reao celular mista (linfcitos, neutrfilos e
crnica, abscesso cerebral, meningite tuberculosa, meningite
moncitos)
fngica e meningite amebiana.
Eosinfilos Infeces parasitrias, reaes alrgicas, derivao ventricular.
Meningite crnica, meningite bacteriana tratada, injees
Macrfagos
intratecais e hemorragia subaracnidea.
Macrfago eritrfago (contendo hemcias) Hemorragia subaracnidea (12 horas a 1 semana).
Macrfago siderfago (contendo hemossiderina) Hemorragia subaracnidea (2 dias a 2 meses).
Macrfago hematoidinfago (contendo cristais de
Hemorragia subaracnidea (2 a 4 semanas).
hematoidina)
Macrfago lipfago (contendo gordura) Necrose cerebral, infarto, anoxia e traumatismo craniano.
Plasmcitos Clulas linfides malignas.
Clulas linfoides malignas Linfoma, leucemia.
Blastos Linfoma, leucemia.
Outras clulas malignas Tumor cerebral primrio, tumor metasttico.
Trauma, cirurgia, derivao ventricular, recm-nascidos e
Clulas ependimais e do plexo coroide
injees intratecais.
Condrcitos Puno traumtica
Clulas da medula ssea Puno traumtica.
Agrupamentos de clulas imaturas, semelhantes a Hemorragia subaracnidea em prematuros e recm-nascidos,
blastos possivelmente originadas da matriz germinal.

Fonte: KJELDSBERG; KNIGHT, 1992 (38).

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 Anlise citolgica do lquido cefalorraquidiano
mesmo de plasma de uma amostra normal. Coloca-
-se 100l da amostra no tubo cnico, de acordo
com o manual de instruo da citocentrfuga que
ser utilizada. O lquido sobrenadante absorvido
pelo papel-filtro, concentrando as clulas presen-
tes na amostra. Aps a citocentrifugao, deve-se
aguardar a secagem completa da lmina e, ento,
realizar a colorao com qualquer corante hema-
tolgico, sendo o mais utilizado o corante May
Grnwald-Giemsa (33).
A confeco da lmina em cmara de Suta
um processo mais trabalhoso, porm, fornece uma
lmina de boa qualidade. Essa cmara de sedimenta-
o possui um sistema de filtros de papel que absor-
ve a parte lquida do LCR, concentrando as clulas.
A quantidade de lquido a ser colocado na cmara
para a confeco da lmina depende da quantidade
de leuccitos presentes na amostra (Tabela 4). A l-
mina introduzida na cmara e, sobre ela, coloca-se
um papel absorvente, o qual deve conter um halo
de dimetro discretamente menor do que o dime-
tro do tubo conector da cmara. O tubo conector
deve ser rosqueado na base at tocar a lmina. Em
seguida, coloca-se na cmara o volume de LCR ne-
cessrio e espera-se a lmina secar. Somente aps
a secagem, retira-se o tubo conector e o papel ab-
sorvente de cima da lmina e realiza-se a colorao
com corante hematolgico, usualmente a colorao
de May Grnwald-Giemsa (33).
Aps a confeco e a colorao da lmina,
deve-se proceder contagem diferencial das clu-
las em objetiva de imerso (100x). Caso a lmina
contenha muita sobreposio de clulas, deve-se
Tabela 4 - Correlao entre o nmero de clulas
encontradas na lmina e a contagem global
de leuccitos
Volume a ser utilizado na
Contagem global (/l)
cmara (ml)
10 - 50 1,5 - 2,0
50 - 100 1,2 - 1,8
100 - 200 1 - 1,5
200 - 500 0,8 - 1,0
500 - 1000 0,5 - 0,8
> 2000 0,2 - 0,3
Fonte: KJELDSBERG; KNIGHT, 1992 (38).
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confeccionar nova lmina, utilizando uma diluio
apropriada. Pode ocorrer, aps citocentrifugao,
distoro nas clulas, as quais podem apresentar
formao de vacolos e projees citoplasmticas,
fendas nucleares, nuclolos proeminentes e agru-
pamentos celulares semelhantes neoplasia (33).
fundamental que todos os profissionais envol-
vidos no processo tenham conhecimento tcnico,
responsabilidade e compromisso com a adoo de
procedimentos que identifiquem precocemente a
existncia de quaisquer no conformidades, para
que elas sejam imediatamente corrigidas, no senti-
do de se evitar o erro laboratorial e o consequente
erro de conduta teraputica, que pode causar danos
severos ao paciente (30). A Tabela 5 descreve os va-
lores de referncia da anlise laboratorial do lquido
cefalorraquidiano.
8. Deteco de clulas malignas no
LCR: A deteco de clulas malignas por meio da
anlise citolgica do LCR uma ferramenta muito
importante no diagnstico de tumores cerebrais.
Nos ltimos 10 anos, tem-se verificado uma eleva-
o na incidncia de carcinomas leptomeningeais
e, por conseguinte, um aumento na importncia
clnica do seu correto diagnstico. Avanos cien-
tficos como a imagem de ressonncia magntica,
os ensaios para marcadores tumorais, a amplifica-
o do DNA, a citometria de fluxo e as tcnicas
imunohistoqumicas esto, agora, disponveis para
facilitar o diagnstico. Apesar desses avanos, o
mtodo de referncia para a deteco desses carci-
nomas ainda a identificao citolgica de clulas
malignas no LCR (41).
Acredita-se que a taxa de deteco de clu-
las malignas por anlise citolgica influenciada por
alguns fatores, incluindo o volume de LCR obtido, o
local da amostragem, a frequncia da retirada do LCR
e a rapidez com que as amostras chegam ao labora-
trio. O volume insuficiente uma possvel explica-
o para anlises citolgicas falso-negativas. Glantz,
Col e Glantz (42) sugeriram que as taxas de resulta-
dos falso-negativos diminuram de 32% para valores
prximos de 3%, enquanto o volume de amostra au-
mentou de 2,5 ml para 10,5 ml, respectivamente.
Como ocorre a perda de clulas em
funo do tempo aps a coleta, a refrigerao da
amostra recomendada se um atraso na anlise ci-
tolgica esperado. Porm, deve-se evitar realizar
coletas em fins de semana e em feriados. Sugere-se
que a obteno da amostra ocorra durante tempos
de processamento usuais (41).
100 Comar SR, Machado NA, Dozza TG, Haas P.

Tabela 5 - Valores de referncia do LCR Referncias

Parmetro Valor de referncia 1. Jones HC. Review of The Blood-Cerebrospinal
Cor Incolor Fluid Barrier by Wei Zheng and Adam Chodobski
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Aspecto Lmpido
Adultos: 15 - 45 mg/dl 2. Skipor J, Thierry J. The choroid plexus - cerebrospi-
Protenas totais Adultos > 60 anos: 15 - 60 mg/dl nal fluid system: undervaluated pathway of neuro-
Neonatos: 15 - 100 mg/dl endocrine signaling into the brain. Acta Neurobiol
Albumina 10 - 30 mg/dl Exp (Wars). 2008;68(3):414-28.

Glicose 50 - 80 mg/dl 3. Johanson CE, Duncan III JA, Klinge PM, Brinker
cido ltico 9,0 - 26,0 mg/dl; 1,13 - 3,23 mmol/l T, Stopa EG, Silverberg GD. Multiplicity of cere-
brospinal fluid functions: new challenges in health
Cloretos 115 - 130 mmol/l
and disease. Cerebrospinal Fluid Res. 2008;5:10.
0 - 25 U/l
LDH LDH 1 > LDH 2 > LDH 3 > 4. Redzic ZB, Preston JE, Duncan JA, Chodobski A,
LDH 4> LDH 5 Szmydynger-Chodobska J. The choroid plexus-
Glutamina 15 - 20 mg/dl -cerebrospinal fluid system: from development to
aging. Curr Top Dev Biol. 2005;71:1-52.
< 1 ano: 0 - 30 /l
1 a 4 anos: < 20 /l
Leuccitos 5. Silverberg GD, Heit G, Huhn S, Jaffe RA, Chang
5 anos at puberdade: < 10 /l
Adultos: 0 - 5 /l
SD, Bronte-Stewart H, et al. The cerebrospinal
fluid production rate is reduced in dementia of the
Adultos Alzheimers type. Neurology. 2001;57(10):1763-6.
Linfcitos: 60% 20%
Moncitos: 30% 15% 6. Oshio K, Watanabe H, Song Y, Verkman AS,
Neutrfilos: 2% 4%
Citologia diferencial Manley GT. Reduced cerebrospinal fluid produc-
Neonatos
tion and intracranial pressure in mice lacking cho-
Linfcitos: 20% 15%
Moncitos: 70% 20% roid plexus water channel Aquaporin-1. FASEB J.
Neutrfilos: 4% 4% 2005;19(1):76-8.

Fonte: KJELDSBERG; KNIGHT, 1992 (38).
As clulas malignas so vertidas no LCR pe-
riodicamente. Consequentemente, uma nica amos-
tragem pode no detectar a malignidade. Na literatu-
ra, h muita discusso a respeito do nmero ideal de
amostras de LCR que devem ser analisadas (41).
9. Biossegurana: Em virtude de o LCR
se tratar de um material altamente contaminante,
torna-se necessria a utilizao dos equipamentos
de proteo individual (EPIs), como avental ou ja-
leco longo de mangas compridas e punho retrtil,
luvas descartveis, culos de proteo, pipetadores
manuais ou automticos e, quando for o caso, pro-
tetor facial. O ideal seria que todos os laboratrios
possussem uma cmara de fluxo laminar vertical,
para maior proteo do operador.
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Recebido: 04/09/2009
Received: 09/04/2009
Aprovado: 15/12/2009
Approved: 12/15/2009