UFF - FACULDADE DE MEDICINA

CLÍNICA MÉDICA - NEUROLOGIA

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PROPEDÊUTICA – 6 PERÍODO / SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

ROTEIRO PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME NEUROLÓGICO

NO ADULTO E NO IDOSO

1. INTRODUÇÃO
Sintomas e sinais neurológicos encontram-se presentes na rotina dos médicos de todas e quaisquer
especialidades. Portanto, é importante que a realização do exame neurológico, bem como sua interpretação,
seja habitual na prática de todos os médicos. De modo algum, podem ser exclusividade do neurologista.
Poderíamos citar, a título de ilustração, situações freqüentes que corroboram a necessidade da
realização do exame neurológico por médico não neurologista: Ginecologia/Obstetrícia – eclâmpsia,
encefalopatia e polineuropatia por carência de B1 na hiperemese gravídica; Pneumologia – carência de B6
secundariamente ao tratamento da tuberculose (uso da isoniazida), síndromes paraneoplásicas e metástases
p/ sistema nervoso central em decorrência dos tumores de pulmão; Emergencistas e Intensivistas – “AVEs”,
distúrbios da consciência; Generalistas, Médicos de família – epilepsias, cefaléias; Paraefeitos de medicações
– redutores de colesterol levando a miopatia, amiodarona causando neuropatia periférica, omeprazol
acarretando estupor e coma, etc.
Por ser, o exame neurológico completo muito extenso, é válida, na prática médica, o seu emprego de
modo resumido. De forma freqüente é dividido em 13 partes: anamnese, inspeção, marcha, estática, tono,
pesquisa de sinais de irritação meníngea e radicular, força, sensibilidade, reflexos superficiais e profundos,
coordenação, verificação do sistema nervoso autônomo, avaliação de nervos periféricos e cranianos e palavra
e estado mental.
Apesar de sua grande importância, cabe destacar que o exame neurológico, constitui apenas uma
etapa do exame clínico. Consequentemente, a avaliação dos outros aparelhos e sistemas, além do sistema
nervoso, deve ser sempre feita.
O presente roteiro deve ser encarado como tal. Não é uma apostila e muito menos tem a pretensão de
substituir livros ou outras formas da transmissão do conhecimento.

2. ANAMNESE

3. INSPEÇÃO
Sempre que possível o cliente deve ser examinado despido.

 ATITUDE, POSTURAS, MOVIMENTOS ANORMAIS-INVOLUNTÁRIOS: hemiplégica-parética

(deitado-rotação lateral do MI; de pé), cerimoniosa, opstótono, decorticação, descerebração, trismo,
gatilho de fuzil, desvio do olhar e da cabeça, nistagmos, espasmos, torcicolo, distonias e discinesias,
tiques, atetose, coréia, balismo, tremores, fasciculações, miocinia, mioclonias e convulsões (tônica,
clônica, etc);

 ALTERAÇÕES DA PELE E DOS FÂNEROS: mancha café com leite, hemangioma, adenomas,
distrofia das unhas, aspecto dos cabelos, fascies.

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4. M A R C H A
Descrever os sistemas que compõem a marcha.
Solicitar ao paciente que deambule descalço de forma normal, na ponta dos pés, apoiando-se nos
calcanhares e pé-ante-pé.
Classificar a marcha como:  normal,  ceifante ou helicópode,  paraparética (espástica, em
tesoura, flácida),  escarvante,  anserina (miopática),  com lateropulsão,  ebriosa,  talonante, 
atáxica – espástica,  parkinsoniana,  em pequenos passos e  claudicante (irrigação medular,
irrigação muscular).
 Quando não for característica ou quando houver dúvida é melhor descreve-la ao invés de
classifica-la.

5.ESTÁTICA
. Reconhecer o sintoma: tonteira. Subclassifica-lo (vertigem, ataxias, síncopes,etc)
Pesquisa do sinal de Romberg: simples e se necessário sensibilizado.
 Período de latência (Vestibular x Propriocepção).

6.TONO
. De modo preciso e sucinto descrever o tono, sua neuroanatomia e sua neurofisiologia.
Paciente deitado. Tranqüiliza-lo. A temperatura da sala não deve ser baixa. Comparar um lado com o
outro. Diferir alteração central da periférica.

Promover, em seqüência:
 Inspeção  Palpação  Manobra do rolamento  Movimentação passiva
Verificar a presença de:
 Clono de mão, patela e pé.

Classificar:
 Hipotonia, Atonia, flacidez  ponta anterior, plexo, raiz, nervo (segundo neurônio motor), choque
piramidal, alteração proprioceptiva (central, periférica).
 Hipertonia  elástica = espasticidade  em canivete  piramidal.
 Hipertonia  plástica = rigidez  cano de chumbo, roda dentada  extrapiramidal.
 Presença de clono: esgotável x inesgotável

7.SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA E RADICULAR

Paciente deitado.
 Irritação Meníngea – Rigidez da nuca, Sinais de Kernig, de Brudzinski e de Bikele
Situações que falceiam resultados.

Paciente deitado e sentado

 Irritação Radicular – Sinais de Làsegue, Bragard e Sicard.

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8.FORÇA
. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da força, de modo sucinto:
   lobo frontal– homúnculo motor; via córtico-espinhal  piramidal, primeiro neurônio motor,
decussação das pirâmides. Somatotopia medular.   a) ponta anterior da medula espinhal  corpo do
segundo neurônio motor  b) raíz, plexo, nervo  axônio do segundo neurônio motor   placa motora
e músculo.   miótomo.
 acetilcolina.
 alteração central x periférica.
. Reconhecer o sintoma = fraqueza. Reconhecer fadiga, paresia, plegia e esgotamento.

. Estabelecer uma rotina:  manobras anti -gravitacionais: MMSS e MMII  examinar a força contra
a resistência, MS distal de distal para proximal, MI proximal para distal, sempre de forma comparativa 
um lado com o outro.

 MEMBROS SUPERIORES

 Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMSS.

Ação Grupamento Muscular Raiz nervosa Nervo

(agonista(s) principal(is))
Elevação do ombro Trapézio Raiz espinhal do acessório, C3/C4 Supraescapular + acessório
Empurrar superfície plana, Serrátil anterior C5/C7 Torácico longo
estática, c/ duas mãos fletidas
Abdução do braço 0 a 150 Supraespinhoso C5 / C6 Supraescapular
Abdução do braço 15 a 900 Deltóide C5 / C6 Axilar
Adução do braço Peitoral maior C6 / C8 Peitoral lateral e médial
Flexão do antebraço Bíceps braquial C5 / C6 Músculo-cutâneo
Extensão do antebraço Tríceps braquial C6 / C8 Radial
Aperto da mão Vários C5 / T1 Ulnar; Mediano; Radial

 MEMBROS INFERIORES

 Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMII e de Barrè.

Ação Grupamento Muscular Raiz nervosa Nervo

(agonista(s) principal(is))
Flexão da coxa (sobre o quadril) Iliopsoas L1 / L3 Nn espinhais e femural
Extensão da coxa Glúteo máximo L5 / S2 Glúteo inferior
Abdução da coxa Vários L4 / S2 Glúteo superior; piriforme
Adução da coxa Vários L2 / L4 Obturador
Flexão da perna Vários (“hamstring muscles”) L5 / S2 Vários
Extensão da perna Quadríceps femural L2 / L4 Femural
Flexão (plantar) do pé Gastrocnêmio, sóleo S1 / S2 Tibial
Extensão do pé (dorsiflexão) Tibial anterior L4 / L5 Fibular profundo
Flexão do hálux Flexor longo do hálux L5 / S2 Tibial
Extensão do hálux (dorsiflexão) Vários L5 / S1 Fibular profundo

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8 . F O R Ç A ( c o n t in u a ç ã o )
 . Classificar a fraqueza, segundo:
 o local (MMSS/ MMII /proximal / distal) [monoparesia(plegia), diparesia(plegia),
paraparesia(plegia), hemiparesia(plegia)],
 a ação (extensor / flexor / adução / abdução / outro) e
 a intensidade ( Medical Research Council - MRC).

ESCALA DO MRC
TIPO GRADAÇÃO DEFICIÊNCIA
PLEGIA GRAU Ø Não há qualquer movimento ou sinal de contração muscular
PLEGIA GRAU 1 Há pequenina contração muscular, não há deslocamento do membro.
PARESIA GRAU 2 Há movimento, deslocamento, porém não vence à gravidade
PARESIA GRAU 3 Vence a gravidade mas não resiste em nada ao examinador
PARESIA GRAU 4 Resiste parcialmente ao examinador
NORMAL GRAU 5 Força normal

 Saber pesquisar e interpretar o Sinal de Hoover.

9.SENSIBILIDADE
. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da sensibilidade, de modo sucinto:
   lobo parietal – somatotopia – homúnculo sensitivo;   a) vias espinotalâmicos  sensibilidade
superficial b) fascículos grácil e cuneiforme  sensibilidade profunda.   raíz, plexo, nervo –
dermátomos .
 citar os principais mediadores da dor (importância clínica – procedimentos da anestesiologia,
tratamento da dor aguda/crônica)
 alteração central x periférica. Nível Sensitivo. Segmentos em faixas x Distribuição por nervos.
. Conceituar sensibilidade superficial e profunda.
. Descrever as queixas sensitivas principais (hipo-anestesia, disestesia, parestesia)
. Estabelecer uma rotina:  o paciente deve estar despido e de olhos fechados;  examinar de
proximal para distal, sempre de forma comparativa, MMSS e MMII  um lado com o outro;  discriminar o
local (p.ex. 1/3 distal do MS direito, maléolo lateral esquerdo) e o tipo da sensibilidade alterada (p. ex.
vibratória), bem como quantifica-la (pequena, moderada, intensa  hipoestesia; anestesia).
. Citar aspectos que diferenciem lesão periférica da central

 SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
 DOR (superficial)
 TEMPERATURA (térmica)
 TATO (protopático e epicrítico  vias diferentes)

 SENSIBILIDADE PROFUNDA
 NOÇÃO DA POSIÇÃO SEGMENTAR (batiestesia)
 VIBRATÓRIA (palestesia)
 PRESSÓRICA (barestesia)

 SENSIBILIDADE ESPECIAL
 ESTEREOGNOSIA
 GRAFIESTESIA
 EXTINÇÃO SENSITIVA

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10. REFLEXOS
. Conceituar o reflexo superficial e o profundo.
 . Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos reflexos superficiais e
profundos. Paciente deitado ou sentado. Tranqüiliza-lo. A temperatura da sala não deve ser baixa.
Comparar um lado com o outro. Pesquisar de proximal para distal, superficial e depois profundo.
. Descrever causas para alteração dos reflexos e saber quando a lesão é central ou periférica.

 REFLEXOS SUPERFICIAIS
 CUTÂNEOS ABDOMINAIS – discutir causas neurológicas e não neurológicas de
alteração do reflexo
 Superiores (T6, T7-T8 ),  Médios (T9-T10),  Inferiores (T11-T12, L1)

 CUTÂNEO-PLANTAR
 normal  hiperestesia plantar
 patológicos:
 Indiferente
 Sinal de Brissaud (tensor da fascia latea)
 Sinal de Babinski
 Sucedâneos: Chaddock (maléolo), Schaefer (tendão de Aquiles), Gordon
(panturrilha), Oppenheim (crista da tíbia), Austregésilo-Esposel (coxa).

 CREMASTÉRICO (L1-L2)  ANAL

 REFLEXOS PROFUNDOS
. Realizar manobras de sensibilização dos reflexos (provocar distração, método de
Jendrassik p/ o reflexo patelar e posição de joelhos p/ o reflexo aquileu)

 MEMBROS SUPERIORES
REFLEXO RAÍZ NERVO
 BICCIPITAL C5 / C6 Musculo-cutâneo
 TRICCIPITAL C6 / C7 / C8 Radial
 ESTILO ou BRAQUIRRADIAL C5 / C6 Radial
 FLEXOR dos DEDOS C8 Ulnar

 MEMBROS INFERIORES
REFLEXO RAÍZ NERVO
 PATELAR L2 / L3 / L4 Femural
 AQUILEU L5 / S1 / S2 Tibial

 INTESIDADE DA RESPOSTA
ARREFLEXIA ............................. Ø+/4+
HIPORREFLEXIA ............................. 1+/4+
NORMAL ............................. 2+/4+
HIPERREFLEXIA “ VIVOS” ............. 3 + / 4+
“EXALTADOS”.... 4 + / 4 + (pode estar associado ao clono)

 REFLEXOS IDIOMUSCULARES

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11. COORDENAÇÃO
. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do cerebelo e da
propriocepção. Destacar a importância da integração dos movimentos entre músculos agonistas,
antagonistas e sinergistas.
 . Realizar as manobras (exceto a de Holmes e da sinergia do tronco) primeiro de olhos abertos e
depois de olhos fechados.
. Determinar em todas as manobras quando a alteração é cerebelar e quando é
proprioceptiva.

 ME MB RO S S UP E R IO RE S
 DEDO-NARIZ (Sensibilizado: dedo-nariz-dedo)
 MANOBRA DE HOLMES (manobra do rechaço ou do rebote) e DO COPO D’ÁGUA
 DIADOCOCINESIA

 DO TRONCO (S INE RGIA )

 LEVANTAR DO LEITO SEM O AUXÍLIO DOS BARÇOS

 ME MB RO S IN FE R IO RE S
 CALCANHAR-JOELHO (sensibilização: correr pela crista da tíbia)

12. SISTEMA AUTÔNOMO

. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do sistema autônomo.
Destacar sua importância.

 T E M P E R A T U R A , C O L O R A Ç Ã O D A P E L E , P I L O E R E Ç Ã O E SUDORESE;
 PRESSÃO ARTERIAL, FREQÜÊNCIA E RITMO CARDÍACOS;
 ESFINCTERES (EVACUAÇÃO E MICÇÃO);
 EREÇÃO, SECREÇÃO, LUBRIFICAÇÃO, EJACULAÇÃO

13. NERVOS PERIFÉRICOS

. Conceituar: Mononeuropatia, Mononeuropatia múltipla e Polineuropatia.

. Descrever a inspeção e palpação dos três seguintes nervos (comparar um lado com o
outro, pesquisar nódulos, etc):
 AURICULAR MAGNO
 ULNAR
 FIBULAR COMUM

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13. NERVOS CRANIANOS

. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos 12 nervos cranianos. .
Destacar os aspectos que auxiliam na diferenciação entre lesão periférica e central.

NERVO EXAME
 I Olfatório  Olhos fechados / cada narina / odores conhecidos (universo cultural) /
 (sensorial) não usar irritativos (álcool, amônia, etc) que estimulem o trigêmio.

 II Óptico  Acuidade visual grosseira

(sensorial)  cartão de Rozembaum ou de Snellen
 Campimetria visual (comparativa)
 Fundo de olhos
 III Oculomotor II  Pupilas
(motor) +  Tamanho: normal, midríase x miose
III  Comparação: Iso x Anisocoria
 Forma: Eucoria x Discoria
 Motilidade ocular intrínseca (reflexos pupilares)
 Fotomotor direto,
 Fotomotor consensual (indireto)
 Acomodação, Convergência,
 Viso-palpebral (II + VII)
 III + IV Troclear (motor)  Motilidade ocular extrínseca
+ VI Abducente (motor)  Diplopia
 Movimento nas oito direções
 Pálpebra superior
 V Trigêmio  Musculatura da mastigação
(misto – motor, sensitivo,  Abrir a boca contra resistência
autônomo)  Manobra das duas espátulas
 Didução da mandíbula (contra resistência)
 Sensibilidade (três ramos)
 Diferir na face e no couro cabeludo a inervação do trigêmio daquela
das raízes espinhais (auricular magno – C2/C3 e occipital maior C2/C3)
 Reflexos: palmo-mentoniano, córneo-palpebral
 Neuralgia do trigêmio
 Avaliar salivação, secreção nasal e sudação da face.
 VII Facial  Mímica facial
(misto – motor, sensitivo,  Franzir a testa (sem e contra resistência)
sensorial, autônomo)  Fechar os olhos (sem e contra resistência) – Verificar a presença do
sinal de Bergara-Watemberg e os cílios de Barrè
 Verificar a simetria dos sulcos naso-genianos, sorriso. Diferenciar o
défict motor de outras condições que causam assimetrias na região.
 Fazer bico
 Inflar as bochechas com ar, percuti-las
 Contrair os platismas
 Sensorial (corda do tímpano)
 Gustação dos 2/3 ant. da língua.(doce/salgado) Descrever ageusia.
 Diferençar paralisia facial central da periférica

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13. NERVOS CRANIANOS (continuação)

 VIII Vestíbulo-coclear  Vestibular
(misto – equilíbrio, sensorial)  Marcha e Estática (testadas anteriormente)
 Indicadores de Bàràny
 Coclear
 Vias aérea e óssea.
 Surdez de condução X Surdez neurossensorial
 Tinido (Zumbido)
 Inspeção (Volume e timbre da voz do examinado, a ocorrência de
leitura labial, falar tampando os lábios)
 “Tic-tac” do relógio, aferir o alcance da audição
 Provas de Weber, Rinne e Schwabach
 IX Glossofaríngeo  Motor
(misto – motor, sensitivo,  Disfagia, Disfonia, Disartria (IX, X ). Disfonia sem disfagia (laríngeo
sensorial) recorrente – ramo do X)
 Motilidade do palato mole, desvios da úvula. (IX, X). Condições
+ diferentes do défict motor que provocam desvio da úvula
 X Vago  Sensibilidade / Sensorial
(misto – motor, sensitivo,  Geral do palato mole e orofaringe (IX, X)
sensorial, autônomo)  Especial (sensorial): gustação azedo-amargo no 1/3 posterior da
língua (IX)
 Reflexos
 do Vômito, da Tosse (IX, X)
 XII Hipoglosso  Disfagia, Disartria.
(motor)  Inspeção: atrofia, miofasciculações, trissulcada (dentro e fora da boca)
 Força: dentro e fora da boca.
 Diferençar lesão central da periférica
 XI Acessório  Inspeção: atrofia, distonias – torcicolo
(motor)  Força dos trapézios (extenção da cabeça, elevação dos ombros); dos
ECOMs (flexão da cabeça, rotação e flexões laterais)

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14. PALAVRA E ESTADO MENTAL

 E s t a do Men t al
CONSCIÊNCIA  Aplicar o minimental test (demências)

. Descrever, de modo sucinto, a

neuroanatomia e a neurofisiologia da
consciência.

 Lucidez = homeostase da consciência.

 Forma (ciclo sono –vigília)

 Obnubilação
 Estupor
 Coma
 Conteúdo (funções cerebrais
superiores)
 Volição e aspectos correlacionados
(impulso, motivação, controle emocional)
 Linguagem (a-dis-fasias)
 Movimento (práxis, apraxias)
 (Re)conhecimento (gnose, agnosias)

 Dislexia, Discalculia

 Confusão mental (aguda) X Demências

(crônica). Conceitua-las e diferencia-las

 Estado Vegetativo persistente

 Morte encefálica

P al a vr a
 Disartria (centreal, periférica, palavra
escandida)
 Disfonia
 Dislalia
 Tartamudez

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15. ADENDOS
16. BIBLIOGRAFIA

1. Adams, RD, Victor, M, Hooper. Principles of Neurology. Mc-Graw-Hill, 2009

2. Araújo, AQ-C. O exame neurológico simplificado. Clínica Médica III, Neurologia, Faculdade de
Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro, 1999.
3. De Jong. The Neurologic examination. 20 a edition. Haper & Row. Maryland. 2008.
4. Duus,P. Diagnóstico topográfico em neurologia. 4 a edição. Cultura médica. Rio de Janeiro. 1989.
5. Machado, ABM. Neuroanatomia funcional. Livraria Atheneu AS. Rio de Janeiro. 1989.
6. Spalton, DJ, Hitchings, RA, Hunter,PA. Atlas de clínica oftalmológica. Manole. São Paulo. 1989.
7. Araújo, EAS. Disciplina de Neurologia da UFF. Ficha de Atendimento Neurológico, 1989.
8. Leite, MAA. Roteiro do Exame Neurológico UNIGRANRIO. 2001