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1- DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: F ( ) M ( ) RG:
CPF: Estado Civil:
Unidade de Lotação:
Cargo: Função:
2 – ANAMNESE – sofreu ou sofre das doenças abaixo relacionadas? (marque Sim ou Não)
3 – ANTECEDENTES FAMILIARES - Seus familiares diretos (pai, mãe, irmãos e avós), mesmo os
já falecidos, têm ou tiveram alguma das doenças abaixo?
Doença Sim Não Parentesco Doença Sim Não Parentesco
Diabetes Surdez
Doenças do Coração Alcoolismo
Pressão Alta Tuberculose Pulmonar
Câncer Asma
Depressão Alergia
SITUAÇÃO
4 - ANTECEDENTES OCUPACIONAIS (marque Sim ou Não) Sim Não
Já sofreu algum acidente de trabalho
Já sofreu de doença do trabalho ou profissional
Afastou-se do trabalho por período superior a 15 dias por acidente ou doença do trabalho
Desenvolve atividades manuais (tricô, pintura, artesanato)
Toca algum instrumento musical
Suas condições de saúde atuais promovem alguma limitação para o trabalho
Atividades anteriores:
Exame Físico:
Peso: Altura:
Aparelho Áudio Visual:
Cabeça e Pescoço:
Coluna Vertebral:
Membros Superiores:
Membros Inferiores:
Obs.:
Data ____ / ____ / ____ ____________________________________
Carimbo e assinatura do médico