EXEMPLO DE UMA ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO: Saula Souza dos Santos, 32 anos (data de nascimento:

23/09/1978), feminino, negra, casada, católica, do lar, 1º grau incompleto, natural de
Salinas-MG, procedente de Ribeirão Preto- SP

FONTE DA HISTÓRIA:
Auto-referente. (boa informante)

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO:

Dispnéia há 1 semana.

HISTÓRIA DA MOLESTIA ATUAL:

Paciente previamente hígida relata que há cerca de 1 semana vem sentindo
dispnéia aos médios esforços que progrediu em 3 dias para pequenos esforços. Relata
que sintoma melhora com repouso e não se associa a nenhum outro sintoma. Diz que
neste tempo também passou a apresentar edema vespertino em membros inferiores que
melhora ao longo do dia. Nega ortopnéia, dor torácica, tosse, dispnéia paroxística
noturna, palpitação, tontura ou outras queixas.
No momento está assintomática. É encaminhada a este hospital para diagnóstico
e tratamento.

INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS:

GENERALIDADES:
Nega febre, sudorese, calafrios, variações no peso corporal, astenia ou
inapetência
o Pele, Anexos, Subcutâneo, Mucosas: Nega manchas, lesões cutâneas,
prurido ou alterações em cabelos, pêlos ou unhas.

SEGMENTO CEFÁLICO
o Cabeça, Face e Pescoço: Referiu episódios esporádicos de cefaléia. Nega
síncope, alterações no volume ou tumorações no pescoço.
o Olhos: Nega lacrimejamento, dor ocular, sensação de corpo estranho,
sensação de ardência ou de olho seco. Nega alteração na acuidade visual,
diplopia, fotofobia, nistagno, escotomas, secreção ou alucinações visuais.
o Nariz: Nega dor, espirros, obstrução nasal, epistaxe, alteração no olfato, ou
alteração na fonação.
o Ouvido: Nega otalgia, otorréia, otorragia, zumbidos, vertigens ou alteração
na acuidade auditiva.
o Boca e Garganta: Nega dor, sialose, halitose, pigarro ou outras queixas.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Relata dispnéia e edema de MMII (vide HMA). Nega dor, palpitação, tosse,
desmaio, cianose, alteração na caixa torácica, claudicação ou outras queixas
 SISTEMA RESPIRATÓRIO:
Nega tosse, sibilância, hemoptise, expectoração, vômica, cornagem ou outras
queixas.

SISTEMA DIGESTÓRIO:
Nega disfagia, odinofagia, soluço, náusea, vômito, hematêmese, pirose,
regurgitação, eructação, alteração na forma abdominal, dor abdominal, alteração
no hábito intestinal (1x/dia), distensão abdominal, empachamento hematoquezia,
melena, icterícia ou outras queixas.

SISTEMA GENITOURINÁRIO:
Nega dor lombar, incontinência ou retenção urinária, disúria, ardor miccional
alteração no volume urinário (atenção: poliúria, polaciúria, oligúria, anúria),
alteração no ritmo urinário (urgência, noctúria), alteração na cor ou odor da
urina, dor pélvica, corrimento transvaginal, dispaurenia, nódulo mamário,
secreção papilar ou galactorréia. Nega alteração no ciclo menstrual (atenção:
polimenorréia, oligomenorréia, amenorréia, hipermenorríea, hipomonorréia,
menorragia), dismenorréia, tensão pré-mesntrual.

SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO:
Nega hemorragias, adenomegalias, petéquias ou outras queixas.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
Nega dor lombar, artralgia, rigidez articular, deformidade óssea ou articular,
dificuldade para deambulação, dor muscular, alterações tróficas ou outras
queixas.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
Nega dor lombar, artralgia, rigidez articular, deformidade óssea ou articular,
dificuldade para deambulação, dor muscular, alterações tróficas ou outras
queixas.

SISTEMA NERVOSO:
Nega distúrbios de consciência, dor em trajeto de nervos, tontura, convulsões,
automatismo, amnésia, distúrbios da marcha, sensibilidade ou equilíbrio. Nega
alteração no intelecto ou emoções.

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Antecedentes Fisiológicos: Menarca, pubarca e telarca aos 14 anos. Ciclo

Menstrual: duração de 3 dias, fluxo normal, intervalo de 30 dias. GIIPIIC0A0. Vacina
Dupla-adulto há 6 anos.

Antecedentes Mórbidos: Refere hipertensão arterial controlada. Nega diabetes,

doença cardíaca conhecida ou outras doenças. Doenças da infância: varicela. Nega
internações anteriores para tratamento clínico. Nega cirurgias, hemotransfusão,
traumatismos ou alergias medicamentosa ou alimentar. Medicamentos em uso:
Captopril 25mg VO 12/12h.
HÁBITOS E VÍCIOS:

Mora em casa de alvenaria com saneamento. Toma água tratada.

Alimentação com excesso de calorias a custas de carboidratos e com pouca fibra
alimentar. Faz as tarefas de casa. Não faz atividade física regularmente. Nega etilismo.
Ex-tabagista (20 cigarros/dia durante 8 anos, em abstinência há 3 anos). Nega uso de
drogas ilícitas ou desvios sexuais. Tem um parceiro sexual fixo.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nega casos semelhantes ao seu na família. Nega casos de diabetes, hipertensão,

neoplasias ou cardiopatia na família.
Pai: Falecido com 40 anos (morte súbita). Mãe com 66 anos de idade, com
osteoporose. 1 irmão de 37 anos com boa saúde. 1 filho de 10 anos de idade com
asma. Marido com boa saúde.