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O QUE É PATOLOGIA?
O termo patologia*, etimologicamente, significa o estudo das doenças.
Entretanto, limitar a patologia a uma definição tão simplista é empobrecer a sua
amplitude. O campo de abrangência da patologia exige uma conceituação mais
elaborada, como:

PATOLOGIA é a ciência biológica que estuda as alterações funcionais e


estruturais capazes de provocar modificações do estado de saúde dos seres
vivos, as causas que provocam essas alterações, o mecanismo de ação dessas
causas, as respostas do organismo a essas agressões e as manifestações clínicas
decorrentes dessas alterações.13

A patologia é uma ciência biológica?


Toda ciência que se propõe a estudar características dos seres vivos está
amarrada, de algum modo, ao campo da biologia. Como a patologia estuda,
fundamentalmente, os desvios da normalidade do funcionamento dos organismos
vivos e as modificações estruturais dos mesmos, podemos considerá-la como um
ramo da biologia.
Nesse contexto, a patologia faz parte do grupo das ciências biológicas que
estuda a estrutura e o funcionamento dos organismos vivos. Elas são classificadas
como ciências fisiológicas e ciências patológicas.

As ciências fisiológicas englobam tanto aquelas que estudam os aspectos


estruturais normais dos organismos, como aquelas que estudam os aspectos
funcionais normais dos mesmos, embora o radical phýsis seja habitualmente
utilizado para caracterizar funcionamento normal, como vimos anteriormente neste
capítulo. Já foram consideradas as ciências fisiológicas que fazem parte dos
currículos mínimos das principais profissões da área biológica.
Para se adquirir um bom domínio em patologia é necessário possuir uma base
sólida de conhecimentos nas ciências fisiológicas.

A patologia engloba todas as ciências anteriormente discutidas, a começar pela


embriologia. Qualquer modificação no desenvolvimento normal do embrião pode
provocar alterações estruturais, denominadas malformações ou más-formações
embrionárias que são estudadas na embriopatologia ou também chamadas de
alterações do desenvolvimento.
Enquanto a anatomia estuda a estrutura normal dos órgãos, aparelhos e sistemas
do organismo, a anatomopatologia se ocupa das alterações estruturais que são
observadas macroscopicamente.

*do grego, páthos: sofrimento ou doença1, e lógos: palavra, tratado, estudo, ciência,1,ou linguagem, proposição, definição, razão2.
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No campo da microscopia, onde a citologia e a histologia estudam a


normalidade, a citopatologia e a histopatologia estudam as lesões encontradas nas
células e tecidos. A maior atividade do médico especialista em patologia que se
dedica a atividade laboratorial extra-universitária é nesse campo de trabalho.
Já a biologia celular vai buscar as características moleculares dos constituintes
celulares que, quando alteradas, são estudadas na patologia molecular. Grande parte
das pesquisas atuais na área da patologia é dedicada aos fundamentos da patologia
molecular.
No campo da genética, quando ocorrem alterações gênicas, aparece a patologia
genética.
Quanto à imunologia, quando os mecanismos imunológicos sofrem
modificações entram no campo da imunopatologia.
Assim também, as reações químicas, que ocorrem no organismo e são estudadas
na bioquímica, podem sofrer alterações nos estados patológicos, sendo estudadas
particularmente na patologia clínica.
Já as alterações encontradas na biofísica entram no campo da patologia fisiátrica.
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A manutenção do estado fisiológico do organismo é estudada na


fisiologia. Qualquer desvio funcional, com comprometimento da homeostase,
leva ao campo da fisiopatologia.

As ciências patológicas estudam as correlações entre os aspectos normais


e as alterações conseqüentes aos desvios da normalidade. Entre elas, além da
patologia, temos a parasitologia e a microbiologia, que pode ser subdividida
em bacteriologia, virologia e micologia.13
A microbiologia* é o estudo dos micróbios ou microrganismos. A
microbiologia pode ser subdividida em bacteriologia** que estuda as
características das bactérias, virologia*** que estuda os vírus e a micologia****
que estuda os agentes micóticos ou fungos.
Na área microbiológica estão os agentes biológicos mais comuns
causadores de doenças. A suscetibilidade dos organismos a esses agentes é
altamente dependente de nutrição inadequada.
A parasitologia***** é o estudo dos parasitas. Estes são muito comuns
como agentes causais de processos patológicos denominados parasitoses, os
quais também estão relacionados com a nutrição inadequada, particularmente
em populações de baixo poder econômico.
Enquanto a microbiologia estuda as características diferenciais dos
múltiplos agentes agressivos ao organismo, particularmente as bactérias,
vírus e fungos, a patologia inflamatória estuda as reações de defesa do
organismo a essas agressões.
Também em relação aos agentes patogênicos parasitários cujos ciclos são
estudados na parasitologia, cabe à patologia inflamatória estudar as lesões
que são causadas por esses parasitas.

*do grego, mycrós: pequeno, curto1, bíos:vida,1,2 e do grego: lógos: palavra, tratado, estudo, ciência 1,, ou linguagem,
proposição, definição, razão 2
**do grego, bakteria: bastão1, e lógos: palavra, tratado, estudo, ciência 1,, ou linguagem, proposição, definição, razão 2
***do grego, vírus: vírus1,2, e lógos: palavra, tratado, estudo, ciência 1,, ou linguagem, proposição, definição, razão 2
****do grego, mykes: cogumelo, e lógos: palavra, tratado, estudo, ciência 1,, ou linguagem, proposição, definição, razão 2
*****do grego, parasitos, e do latim, parasitu: animal que se alimenta do sangue do outro ou vegetal que se alimenta da
seiva do outro1, e do grego, lógos: palavra, tratado, estudo, ciência 1,, ou linguagem, proposição, definição, razão 2

A ação da patologia pode atingir as áreas das ciências humanas e exatas?


O envolvimento da patologia com as ciências humanas é amplo. É só
lembrar que a psicologia faz parte das ciências humanas e tem entre suas
disciplinas a psicopatologia, que estuda particularmente lesões cerebrais
capazes de provocar reações psíquicas. O inverso também ocorre quando
fenômenos psíquicos como estresse e depressão influenciam na estrutura e
função orgânica, conforme é estudado na medicina psicossomática. Também
é de grande importância a influência de fatores sociais como nutrição e
educação na etiologia de múltiplas doenças.
A patologia também está envolvida com as ciências exatas. Sempre que se
quer fazer um estudo epidemiológico sobre alguma doença é inevitável o uso
de procedimentos estatísticos. A análise estatística também está presente em
grande parte das pesquisas no campo da patologia tanto com seres humanos
como com animais de experimentação. Essa análise possibilita, na maioria
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das vezes, as conclusões bem elaboradas dos trabalhos científicos realizados


pelos patologistas.

A patologia estuda as alterações funcionais dos seres vivos?

O equilíbrio do ser vivo com o meio ambiente é mantido principalmente


por sistemas reguladores, como o sistema neuroendócrino nos organismos
superiores. A homeostasia ou estado fisiológico do organismo ocorre pela
busca constante do organismo em manter seu funcionamento normal.
Freqüentemente, os seres vivos são submetidos a estímulos ou agressões
ambientais – fatores agressivos ambientais – capazes de alterar os
mecanismos homeostáticos e, portanto, modificando o funcionamento do
organismo.
Alteração funcional orgânica é qualquer desvio no funcionamento
normal – estado fisiológico – de células, tecidos ou órgãos de um ser vivo,
seja por excesso ou por deficiência de funcionamento. Podemos usar como
exemplos de hiperfunções:
1.Hipertireoidismo: hiperfunção da glândula tireóide causada geralmente
por proliferação difusa de células foliculares da tireóide – hiperplasia tóxica
difusa da tireóide associada à doença de Graves – com aumento da liberação
de hormônio tireóideo na circulação sanguínea ocasionando estado
hipermetabólico importante – aumento na taxa do metabolismo basal – que se
expressa pelos aspectos clínicos característicos do hipertireoidismo como
taquicardia, palpitações, arritmia cardíaca, tremores, hiperatividade,
ansiedade, insônia, labilidade emocional, hipermotilidade intestinal com má
absorção e diarréia.
2. Hipertensão arterial secundária: causada, por exemplo, pelo aumento de
catecolaminas decorrente da proliferação de células da camada medular
adrenal na neoplasia de células cromafins denominada feocromocitoma. As
células dessa neoplasia são capazes de produzir catecolaminas. O aumento
destas substâncias na circulação sanguínea irá provocar aumento da pressão
arterial, podendo levar o indivíduo a óbito.
3. Gigantismo: causado por hiperfunção do hormônio de crescimento pela
proliferação de células produtoras de somatotrofina (GH – growth hormone),
o que ocorre principalmente quando o indivíduo é portador de adenoma
hipofisário produtor de GH. Quando essa hiperfunção acontece durante a fase
de crescimento do indivíduo, ocorrerá o gigantismo.
Como exemplos de hipofunções podemos citar:
1. Insuficiência renal aguda: causada por necrose tubular aguda –
destruição de células epiteliais tubulares renais – que pode ser conseqüente,
por exemplo, a intoxicação por metais pesados como o mercúrio ou por
solventes orgânicos como o tetracloreto de carbono.
2. Insuficiência cardíaca: causada, por exemplo, por miocardite aguda que
pode ser provocada por vírus Coxsackie. Geralmente há inflamação da
musculatura cardíaca, enfraquecendo o coração e provocando sua
insuficiência funcional, com quadro clínico de febre, palpitações, dor pré-
cordial, dispnéia e cansaço.
3. Insuficiência respiratória: causada por obstrução bronquial –
broncoconstrição ou broncoespasmo – conseqüente a asma brônquica, com
quadro clínico de dispnéia, tosse e sibilos.
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A patologia estuda as alterações estruturais dos seres vivos?


Para que um organismo vivo seja íntegro e saudável é necessário,
primeiramente, que ele tenha recebido todas as informações genéticas
necessárias ao desenvolvimento perfeito de suas células, tecidos ou órgãos,
pela transmissão hereditária. Além disso, seu desenvolvimento embrionário
deve ter sido perfeito. Assim, o organismo estará apto a se defender melhor
das agressões do meio ambiente pelos seus mecanismos homeostáticos.
Alteração estrutural orgânica ou lesão é qualquer dano na constituição
das células, tecidos ou órgãos de um ser vivo. Esse dano pode ocorrer em
conseqüência a defeito na transmissão hereditária, a defeito durante a
embriogênese ou pela ação de agentes agressivos durante ou após o
desenvolvimento embrionário. Essa lesão pode ser extensa, tornando-se
visível ao exame macroscópico, ou seja, a olho nu. Quando ela é mais
discreta, pode ser visível apenas ao exame microscópico. Quando o dano
atinge apenas organelas subcelulares, sua visualização será possível somente
ao microscópio eletrônico. Em quaisquer desses casos podemos dizer que
houve alteração da morfologia, seja celular, tissular ou orgânica, recebendo a
denominação de alteração morfológica. Quando a lesão atinge apenas o
nível molecular, como por exemplo, a destruição de sistemas enzimáticos das
células, caracterizando dano bioquímico sem mostrar lesão morfológica,
recebe a denominação de alteração bioquímica.
Tanto as alterações morfológicas como as bioquímicas são alterações
estruturais, pois alteram a constituição normal das estruturas envolvidas,
podendo modificar a capacidade funcional dessas estruturas. Como
exemplos, temos:
1. Glomerulonefrite membranosa: patologia renal que pode ser causada
por drogas anti-inflamatórias não-esteroidais, provocando espessamento da
parede capilar glomerular com acúmulo de depósitos de imunoglobulina na
membrana basal glomerular, lesando a mesma, podendo levar a perda da
capacidade de filtração glomerular. Essas alterações estruturais citadas
podem evoluir para insuficiência renal, uma alteração funcional.
2. Cirrose hepática alcoólica: causada pela ação tóxica do etanol no
fígado, provocando destruição de hepatócitos. Os hepatócitos remanescentes
formam nódulos de regeneração acompanhados de áreas de fibrose. Essas
alterações estruturais geralmente provocam evolução gradativa para
insuficiência hepática, que é uma alteração funcional decorrente da alteração
estrutural prévia.
3. Enfisema pulmonar: provocado na maioria dos casos pelo uso do fumo,
com destruição de septos alveolares, geralmente evoluindo para uma
alteração funcional caracterizada pela insuficiência respiratória.
4. Diabetes mellitus tipo 2: distúrbio crônico no metabolismo protéico,
lipídico e glicídico por resposta irregular à secreção de insulina, bloqueando
o uso de carboidratos, provocando, funcionalmente, a hiperglicemia. Na
maioria dos casos, a alteração estrutural é somente bioquímica, sem
componente morfológico.
Nos exemplos citados acima, o enfisema e a cirrose podem ser
caracterizados como alterações estruturais morfológicas macroscópicas, a
glomerulonefrite membranosa só poderá ser definida microscopicamente e o
diabetes mellitus tipo 2 é essencialmente uma alteração estrutural bioquímica.
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A patologia estuda as modificações do estado de saúde dos seres vivos?


A saúde é um estado subjetivo do indivíduo, caracterizado pela sensação
de bem-estar, apetite, alegria de viver, disposição nas atividades profissionais
e pessoais, com bom relacionamento social, possibilitando a integração do
indivíduo com as outras pessoas com as quais ele se relaciona e com o meio
ambiente, mantendo-o em aparente estado de normalidade. Qualquer desvio
nesse estado de saúde é denominado doença, conforme discutimos
anteriormente.
Portanto, a doença é qualquer desvio da normalidade – do estado
fisiológico – caracterizado geralmente por alterações estruturais e/ou
funcionais. O campo da patologia geral que estuda as características gerais
das doenças pelo reconhecimento de suas alterações estruturais e funcionais é
denominado nosologia* (Fig. 1.1).
A maioria das doenças apresenta substrato morfológico provocando
alteração funcional. Por exemplo, a hepatite viral é caracterizada por lesão
das células hepáticas, causando insuficiência funcional do fígado com
repercussão no estado geral do indivíduo, como perda de apetite,
indisposição, icterícia, tornando o organismo estrutural e funcionalmente
doente.
Por outro lado, há alterações funcionais capazes de provocar alterações
estruturais. Por exemplo, os executivos de grandes empresas são indivíduos
submetidos socialmente a constantes situações de estresse. Estas situações
podem provocar hipersecreção de ácido clorídrico pela mucosa gástrica,
independente dos períodos normais de digestão. Esse excesso de ácido pode
causar agressões constantes à mucosa duodenal chegando a provocar a
formação de úlcera duodenal. Neste caso, o estresse – alteração funcional –
provocou a hipercloridria – alteração bioquímica – que causou a úlcera
duodenal – alteração morfológica.
Às vezes, podemos ter alterações funcionais sem se conseguir detectar
modificações na estrutura, como por exemplo, em certas doenças mentais –
neuroses e psicoses – sem substrato morfológico conhecido.
Também pode ocorrer alteração apenas estrutural sem causar dano
funcional. Por exemplo, um pequeno lipoma – tumor benigno de células
adiposas – situado no tecido sub-cutâneo do braço, não relacionado com
articulações ou planos musculares, geralmente não tem repercussão na função
normal do membro, embora seja uma lesão morfológica bem estabelecida.

*do grego, nosos: doença1 e do grego, logos: palavra, tratado, estudo, ciência 1,, ou linguagem, proposição, definição,
razão 2

Portanto, podemos afirmar neste caso que existe um processo patológico,


ou seja, uma lesão, porém, não está caracterizada a doença, pois não deve ter
havido modificação do estado subjetivo de saúde.
Para deixar mais claro essa questão da subjetividade do estado de saúde,
podemos tomar como exemplo uma alteração estrutural bastante comum,
denominada nevus. Cada lesão névica é representada morfologicamente pela
presença de pintas escuras, elevadas ou não, comuns na superfície da pele. As
lesões névicas são, portanto, alterações estruturais que ocorrem em várias
regiões da pele normal dos indivíduos e, como tais, são processos
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patológicos. Porém, a presença dessas lesões não altera o estado de saúde dos
indivíduos portadores das mesmas. Entretanto, se informarmos a uma pessoa
emocionalmente lábil que a presença de uma pinta enegrecida na pele situada
na região plantar do pé pode significar uma lesão cancerosa altamente
maligna, denominada melanocarcinoma, capaz de matá-la em poucos meses,
essa pessoa poderá ficar nervosa, prostrada, indisposta, portanto doente,
mesmo que a lesão em questão continue a ser um simples nevus e não um
melanocarcinoma.13

NOSOLOGIA

Alterações Alterações
funcionais estruturais

Alterações Alterações
bioquímicas morfológicas

LESÃO

Figura 1.1 Esquema geral de nosologia

A patologia estuda as causas que provocaram as alterações?


A etiologia*é a área da patologia geral que estuda as causas das doenças.
Os fatores capazes de causar ou colaborar com a instalação das doenças são
chamados de fatores etiológicos.

*do grego, etios: causa e do grego, logos: tratado, estudo 1, 2


Do ponto de vista didático, esses fatores podem ser divididos em dois
grupos principais: os fatores intrínsecos – que fazem parte da constituição
do organismo – e os fatores extrínsecos – que são estímulos agressivos do
meio ambiente13 (Fig. 1.2).

Fatores etiológicos intrínsecos:

Podemos considerar como intrínsecos os seguintes fatores: genéticos –


dependentes de transmissão hereditária defeituosa –, imunológicos –
conseqüentes à reação defeituosa de defesa a estímulos –, hormonais –
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relacionados com modificações endócrinas intrínsecas – psíquicos –


dependentes de falhas na atividade mental normal – e regressivos – pela
diminuição gradativa da capacidade funcional no envelhecimento.13

Fatores genéticos:

São considerados como fatores genéticos os defeitos transmitidos ao


indivíduo pelos gametas materno – óvulo – e paterno – espermatozóide –,
geralmente por anormalidades cromossômicas herdadas dos pais.
Esta transmissão hereditária defeituosa pode causar desde manifestações
sutis até más-formações congênitas grosseiras, como a ausência de um órgão
– agenesia – ou desenvolvimento deficiente desse órgão – hipoplasia – com
repercussão na sua capacidade funcional. Por exemplo, a hipoplasia cerebral
é uma microencefalia cuja alteração funcional principal é a oligofrenia*, que
é uma deficiência no desenvolvimento mental com diminuição da capacidade
intelectual.
Outro exemplo é a polipose adenomatosa familial, que é uma alteração
hereditária, na qual os indivíduos portadores dessa patologia herdaram uma
mutação autossômica dominante do gene supressor dessa patologia. Isso faz
com que haja o desenvolvimento de centenas ou milhares dessas lesões
polipóides principalmente no cólon, muitas delas com potencial de
transformação maligna.
Também são consideradas decorrentes de fatores genéticos as alterações
de desenvolvimento embrionário conseqüentes à mutações na gametogênese
e na embriogênese.
Na gametogênese, por divisões meióticas, os cromossomos são
distribuídos igualmente às células filhas, haplóides, que constituirão os
gametas. Se não houver separação de um par de cromossomos, os dois
cromossomos irão para uma mesma célula filha. Haverá então um gameta
com 24 cromossomos e outro com 22 cromossomos. Se o gameta com 24
cromossomos for fecundado com um gameta normal, o zigoto resultante terá
47 cromossomos, constituindo a trissomia – um locus cromossômico
possuirá três cromossomos em lugar de dois. Se o gameta com 22
cromossomos for fecundado com um gameta normal, o zigoto terá 45
cromossomos, constituindo a monossomia – um locus com apenas um
cromossomo.
Essa gametogênese irregular é denominada não-disjunção cromossômica,
fazendo parte das aneuploidias – anormalidades cromossômicas por aumento
ou diminuição do número de cromossomos.
A mais freqüente dessas anomalias é a trissomia do cromossomo
autossômico 21 – trissomia 21 – conhecida como síndrome de Down ou
mongolismo. Ela é caracterizada por retardo mental, epicanto, fendas
palpebrais oblíquas, prega simiesca nas mãos, língua protrusa etc.
*do grego, olígos: pouco e do grego, phrenós: intelecto, diafragma, coração, alma, inteligência, pensamento, vontade

As aneuploidias também podem ser dependentes de anormalidades dos


cromossomos sexuais. As mais conhecidas são a síndrome de Klinefelter e a
síndrome de Turner.
A síndrome de Klinefelter é constituída, geralmente, pela trissomia XXY,
caracterizando um indivíduo fenotipicamente do sexo masculino que recebeu
um cromossomo X a mais na transmissão genética. O indivíduo apresenta
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testículos pequenos, pênis pequeno, ginecomastia, infertilidade, redução da


inteligência etc.
A síndrome de Turner apresenta, geralmente, a monossomia X0, ou seja, o
indivíduo é fenotipicamente do sexo feminino, porém falta um cromossomo
X. As mulheres portadoras dessa síndrome apresentam infantilismo sexual,
gônadas hipodesenvolvidas, mamas pequenas, amenorréia etc.
Quando a não-disjunção cromossômica ocorre após a formação do zigoto
– na embriogênese –, o embrião irá apresentar células normais ao lado de
células trissômicas e monossômicas, caracterizando o mosaicismo. Pode
haver, ainda, fragmentação das cromátides com perda de material genético
dos cromossomos – deleção – podendo ocasionar malformação no embrião.
Além disso, o material fragmentado de um cromossomo pode ligar-se a outro
cromossomo – translocação –, o que pode ser causa de alteração de
desenvolvimento.
É importante saber se essas anomalias cromossômicas podem ser
conseqüentes à transmissão hereditária defeituosa ou a fatores ambientais
agindo sobre as células sexuais – gametas – ou sobre as células em
multiplicação no desenvolvimento embrionário. Se houve a influência de
fatores ambientais, as más-formações decorrentes não serão dependentes de
fatores intrínsecos. Muitas vezes não se descobre qual foi a causa
determinante.

Fatores imunológicos:

Os fatores imunológicos intrínsecos causadores de doenças ocorrem


quando há reação do sistema imune contra constituintes do organismo. Esse
processo é conhecido como reação auto-imune. Neste caso, o antígeno é um
componente do próprio organismo. Por exemplo, há um processo
inflamatório da glândula tireóide – tireoidite crônica de Hashimoto – no qual
há formação de anticorpos – autoanticorpos – contra a tireoglobulina –
precursor do hormônio tireóideo – e comprometimento da glândula por
infiltrado inflamatório constituído predominantemente por linfócitos,
alterando a capacidade funcional da glândula, geralmente provocando quadro
clínico de hipotireoidismo.
Convém citar que há outros mecanismos imunes capazes de causar lesão
orgânica, os quais são ativados por agentes externos e, portanto, não servem
como exemplos de fatores intrínsecos, embora sejam fatores imunológicos de
doenças, como por exemplo, a glomerulonefrite pós-estreptocócica. Neste
caso, o agente etiológico principal da doença é a bactéria Streptococcus β-
hemoliticus. A infecção estreptocócica provoca a formação de complexos
imunológicos se depositam na membrana basal glomerular, lesando os
glomérulos, causando uma nefrite. Há, neste caso, um fator biológico
determinante – o estreptococo – e um fator imunológico – complexo
antígeno-anticorpo – desencadeante da lesão. Portanto, não é uma etiologia
intrínseca.
Há ainda outros envolvimentos do sistema imune que não são
considerados intrínsecos. É o caso da síndrome da imunodeficiência
adquirida – a AIDS – onde há comprometimento do sistema imunológico,
predispondo o organismo a numerosas doenças secundárias, sendo que o
fator etiológico determinante é um vírus, portanto, um fator extrínseco.
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Fatores hormonais:

O organismo sofre, muitas vezes, modificações na produção de hormônios


pelo sistema endócrino, sem nenhuma causa extrínseca conhecida. Por
exemplo, pode haver alteração geral no crescimento do organismo, como é o
caso do gigantismo por hiperfunção hipofisária e do nanismo por hipofunção
hipofisária. Em alguns casos a ação hormonal compromete órgãos isolados,
como ocorre no hiperestrogenismo que pode induzir alterações no
crescimento endometrial – hiperplasia e câncer endometrial – ou no
crescimento de ácinos mamários – câncer de mama.

Fatores psíquicos:

Os fatores psíquicos são decorrentes de qualquer atividade cerebral


alterada capaz de causar perturbações mentais, habitualmente sem substrato
morfológico conhecido. Essas perturbações mentais vão desde pequenas
modificações no estado de saúde por labilidade emocional, chegando a
quadros bem estabelecidos de neuroses e psicoses. Sabemos que situações
estressantes e sentimentos de mágoa, ódio e inveja, entre outros sentimentos
negativos, predispõem o organismo a sair do estado de homeostasia, abrindo
a possibilidade de instalação de doenças, que são catalogadas atualmente
como doenças psico-somáticas.

Fatores regressivos:

O envelhecimento do organismo é um processo natural. A deficiência


progressiva dos sistemas cardiocirculatório e respiratório causa diminuição
gradativa da oxigenação celular. Em conseqüência, há diminuição da síntese
protéica pelas células, havendo menor atividade enzimática e hormonal,
tornando o organismo mais frágil e susceptível às doenças. Na prática, os
fatores regressivos, considerando seus aspectos intrínsecos, estão diretamente
ligados aos aspectos étnicos. Há grupos étnicos com maior longevidade,
como os japoneses, do que outros grupos, como os esquimós. Parte dessa
longevidade pode estar diretamente relacionada com a hereditariedade, sendo
este o aspecto intrínseco dos fatores regressivos. Entretanto, o aspecto
comportamental relacionado com a conduta social do grupo étnico e hábitos
saudáveis de exercício e nutrição contribuem para a maior sobrevivência dos
membros do grupo, sendo estes aspectos de origem extrínseca.

Fatores etiológicos extrínsecos:

Desde o início da vida – na embriogênese – até a sua morte o organismo


está exposto ao meio ambiente e a manutenção de sua saúde é dependente da
interação com o meio. Didaticamente os fatores ambientais capazes de
provocar doenças foram classificados em: sociais, físicos, químicos e
biológicos.13

Fatores ambientais sociais:


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Os fatores ambientais sociais são aqueles dependentes das condições


econômicas, educacionais e políticas dos indivíduos. Lembramos que esses
três itens estão diretamente inter-relacionados.
A conseqüência mais grave da condição sócio-econômica deficiente de
grande parte da população mundial é a desnutrição. Além de causar queda do
rendimento global do organismo, inclusive com deficiência intelectual, a
desnutrição é um fator predisponente a outras doenças que podem ser fatais.
Por exemplo, o sarampo em criança bem nutrida geralmente é uma doença
viral passageira, benigna, de cura espontânea. Na criança desnutrida, devido à
queda de resistência do organismo, o sarampo pode evoluir para uma
pneumonia grave, ocasionando a morte da criança.
A nutrição inadequada também está ligada a fatores sócio-educacionais.
Mesmo em condições econônicas ideais, pode haver uma alimentação mal
orientada com deficiência protéica, levando à desnutrição ou com excesso de
lipídios, levando à obesidade, predispondo o indivíduo a doenças graves.
A educação adequada torna o indivíduo mais consciente da situação
política da sociedade na qual está inserido e mais participante dos processos
de modificações dos padrões dessa sociedade. A consciência sócio-política
do indivíduo interfere na escolha de governantes e na sua responsabilidade
como cidadão, participando mais ativamente na defesa da dignidade humana
e na qualidade de vida da população.

Fatores ambientais físicos:

Entre os fatores presentes no meio ambiente capazes de causar


modificações no estado de saúde dos organismos, os fatores físicos estão se
tornando cada dia mais importantes. Os fatores mecânicos, por exemplo,
particularmente aqueles relacionados com traumatismos por acidentes
automobilísticos, são responsáveis pelo aumento da mortalidade entre jovens
nos últimos anos.
As modificações climáticas, ocasionadas atualmente por preservação
ambiental inadequada no planeta, têm provocado variações extremas de
temperatura, tanto o frio como o calor excessivos. Elas têm sido também,
fatores físicos importantes capazes de procovar um número significativo de
mortes principalmente entre pessoas idosas nos países europeus.

Fatores ambientais químicos

Há uma infinidade de fatores químicos responsáveis pela instalação de


doenças, a começar dos efeitos tóxicos secundários das drogas terapêuticas.
Entretanto, na sociedade atual, os fatores químicos mais prejudiciais são o
álcool e o fumo.
O alcoolismo é causa de doenças crônicas debilitantes como a cirrose
alcoólica e doenças agudas fatais como a pancreatite aguda necro-
hemorrágica e a hemorragia digestiva alta, pelos efeitos do etanol. Além
disso, o alcoólatra é um dos principais causadores de acidentes de trânsito,
aumentando os índices estatísticos da mortalidade por esses acidentes.
O tabagismo é, seguramente, a principal causa extríseca de doenças. O
fumo está envolvido na instalação de cânceres de várias regiões do
organismo como pulmões, boca, laringe, esôfago, bexiga urinária, entre
outros. Ele também tem participação comprovada na formação de placas de
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aterosclerose nos vasos sanguíneos predispondo a doenças fatais ou


debilitantes como o infarto do miocárdio e o derrame cerebral.

Fatores ambientais biológicos

O meio ambiente está abarrotado de agentes biológicos capazes de


provocar doenças, a maioria deles microscópicos. A instalação e a ação
desses agentes no organismo geralmente estão condicionadas à capacidade de
defesa do sistema imunológico. Os agentes ambientais biológicos mais
comuns são as bactérias, os vírus, os vermes e os fungos, capazes de provocar
doenças inflamatórias, muitas delas fatais aos organismos.

ETIOLOGIA

Fatores Fatores
intrínsecos extrínsecos

Econômicas
Genéticos Ambientais sociais Educacionais
Imunológicos Políticas
Hormonais Ambientais físicos
Psíquicos Ambientais químicos
Regressivos Ambientais biológicos

Figura 1.2 Esquema geral da etiologia

A patologia estuda o mecanismo de ação das causas das doenças? 13


Os mecanismos pelos quais as causas agem para determinar as doenças
são estudados na área da patologia geral denominada patogenia* (Fig. 1.3).
Costuma-se usar também o termo fisiopatologia para explicar os
mecanismos de instalação e desenvolvimento das lesões provocadas por
agentes agressivos.
Para o estabelecimento de uma lesão é necessária a interação entre fatores
dependentes do agente agressor com fatores dependentes do hospedeiro.
São fatores dependentes do agente etiológico a concentração e a duração
de exposição do agressor e a agressividade, toxicidade ou virulência do
mesmo.
Quanto mais concentrado estiver o agente, mais grave poderá ser a lesão.
Por exemplo, se derramarmos soda cáustica – hidróxido de sódio -
concentrada na pele, ela provocará lesão mais grave do que se a soda estiver
diluída. Porém, se demorarmos mais tempo para lavar a área agredida com
soda diluída a lesão assumirá maior gravidade.
13

*do grego, páthos: sofrimento ou doença1, e do grego, gígnomai: gerar, ou do grego, gen: raiz, ou do grego, génesis, ou do
latim, gênese: geração, criação. 1, 2

Quanto à agressividade, por exemplo, a agressão do colo uterino pelo


papiloma vírus – HPV: Human pappiloma virus – pode provocar mutação
celular com desenvolvimento de câncer de colo se o subtipo do HPV for mais
agressivo do que um subtipo menos agressivo, o qual poderá provocar apenas
uma lesão verrucosa benigna.
São fatores dependentes do hospedeiro a sua vulnerabilidade e a sua
resistência à instalação das doenças.
A transmissão hereditária dá ao organismo um conjunto de características
estruturais e funcionais que recebe o nome de constituição. Embora seja
determinada pela hereditariedade, a constituição é modificada por fatores
ambientais tanto durante como após o desenvolvimento embrionário,
formando o tipo constitucional do indivíduo.
Dependendo do tipo constitucional, o organismo pode ser mais vulnerável
ou mais resistente à instalação de uma doença.
A vulnerabilidade do organismo a determinada doença, quando sofre a
ação de estímulos agressivos ambientais, é denominada predisposição.
A resistência do organismo aos estímulos agressivos ambientais,
impedindo a instalação da doença, é denominada refratariedade.

PATOGENIA

Fatores dependentes Fatores dependentes


do hospedeiro do agente agressor

Constituição

Hereditariedade Ambiente Concentração do Duração da Agressividade,


agente esposiçao Toxicidade ou
Tipo constitucional Virulencia

Predisposição Refratariedade

Figura 1.3 Esquema geral da patogenia

Por exemplo, o indivíduo do tipo constitucional leptossômico – alto e


magro – é mais vulnerável a adquirir tuberculose quando em contato com o
bacilo dessa moléstia do que o indivíduo de tipo constitucional pícnico –
14

baixo e obeso. Por outro lado, os pícnicos têm maior predisposição à


aterosclerose – com tendência ao infarto do miocárdio e ao derrame cerebral
–, ao diabetes mellitus e à hipertensão arterial, do que os leptossômicos. Isso
não significa que os indivíduos baixos e obesos nunca terão tuberculose e os
altos e magros nunca apresentarão quadro de derrame cerebral. Há apenas
maior refratariedade, necessitando de outros fatores para a instalação da
doença, como por exemplo, maior virulência do agente agressor, no caso da
tuberculose, ou a associação com tabagismo e nutrição inadequada, no caso
da aterosclerose.
Convém lembrar que ninguém adquire tuberculose sem a presença do
bacilo de Koch (BK), assim como, não há lesão herpética bucal sem a
presença de Herpes vírus. Entretanto, a simples presença de BK e de Herpes
vírus no organismo não garante o desenvolvimento das doenças relacionadas
com esses agentes agressivos. Outros fatores são importantes na instalação
dessas doenças, assim como na maioria das doenças.

A patologia estuda as respostas do organismo às agressões? 12


A partir de seu ponto inicial representado pela união dos gametas paterno
e materno na formação da célula ovo, o organismo herda características,
fornecidas pela sua constituição genômica, que irão acompanhá-lo até a
morte. Muitas dessas características herdadas são danosas ao organismo,
assim como algumas alterações que podem ocorrer na gametogênese ou na
embriogênese, herdadas ou não. Elas podem ocasionar respostas inadequadas
ao funcionamento normal do organismo em desenvolvimento ou já
integralmente formado. Pode haver desde malformações congênitas, como
alterações que podem surgir após o desenvolvimento, como diabetes mellitus,
assim como maior susceptibilidade às infecções, maior predisposição aos
cânceres etc.
Por outro lado, o meio ambiente também pode oferecer numerosos
agentes agressores capazes de provocar respostas inadequadas do organismo
levando às alterações estruturais e funcionais já discutidas.
Quando o organismo é submetido a estímulos capazes de modificar sua
estabilidade, ele reage, a princípio, com mecanismos defensivos que
procuram manter o estado fisiológico – mecanismos homeostáticos – mesmo
que essa reação provoque certas modificações estruturais na tentativa de
manter a atividade funcional de suas células, tecidos ou órgãos. Essa
capacidade de responder a agressões com modificações funcionais dentro dos
limites da normalidade, com ou sem alterações estruturais, sem caracterizar a
doença, é chamada adaptação. Ela é um mecanismo natural de defesa do
organismo. Por exemplo, um individuo que pratica levantamento de halteres
necessita do aumento da potência dos músculos dos braços para se adaptar à
maior exigência funcional. Essa adaptação é realizada pela hipertrofia
muscular, ou seja, pelo aumento de volume das células musculares,
aumentando sua capacidade funcional.
Quando a agressão consegue sobrepujar os mecanismos homeostáticos a
reação do organismo é representada morfologicamente pela lesão. Esta
também depende da interação dos agentes agressivos com a reação dos
mecanismos defensivos. Existem numerosos agentes capazes de lesar o
organismo e uma quantidade limitada de respostas deste às agressões (Fig.
1.4).
15

Estas respostas podem ser catalogadas como: alterações de


desenvolvimento, alterações de crescimento, alterações metabólicas,
alterações inflamatórias e alterações circulatórias.

Agressão

SAÚDE ADAPTAÇÃO DOENÇA

Defesa
Homeostasia Lesão

Figura 1.4 Esquema geral de agressão x defesa

Alterações de desenvolvimento:

As alterações de desenvolvimento são modificações patológicas que se


instalam geralmente durante o desenvolvimento intra-uterino do organismo –
más-formações congênitas – conseqüentes a transmissão hereditária
defeituosa pelos gametas paterno e materno, a anomalias cromossômicas com
ou sem caráter hereditário ou a anomalias adquiridas durante a vida intra-
uterina pela ação de estímulos agressivos ambientais.
As más-formações congênitas são alterações estruturais que se instalam
durante o desenvolvimento intra-uterino, seja por causa hereditária, por
anomalias cromossômicas não-hereditárias ou por ação de fatores ambientais.
Elas geralmente se manifestam logo após o nascimento do indivíduo ou
podem permanecer ocultas, principalmente quando não causam alterações
funcionais, como é o caso da hipoplasia renal unilateral que pode ser
encontrada em exames necroscópicos de indivíduos que nunca manifestaram
problemas renais.
Os fatores ambientais capazes de provocar alterações de desenvolvimento,
principalmente na embriogênese, podem ser físicos, químicos ou biológicos.
A irradiação é um fator físico importante na determinação de más-formações.
Entre os fatores químicos, é muito conhecido o efeito da talidomida em
mulheres grávidas, provocando a focomelia, ou seja, membros mais curtos
que o normal. Quanto aos fatores biológicos, podemos citar como exemplo as
más-formações fetais conseqüentes a infecção materna pela rubéola, pelo
sarampo ou pela toxoplasmose, principalmente no primeiro trimestre
gestacional – embriogênese – provocando modificações importantes, às vezes
incompatíveis com a vida.
As alterações de desenvolvimento também podem se instalar após o
nascimento do indivíduo, mesmo sendo de caráter hereditário, habitualmente
sem alteração morfológica, aparecendo o dano apenas em nível bioquímico
como é o caso de distúrbios metabólicos como o diabetes mellitus e a
16

fenilcetonúria. Mesmo certas aberrações cromossômicas podem ter


manifestações tardias, como é o caso da síndrome de Klinefelter e da
síndrome de Turner. Então, embora genéticas, essas alterações não podem ser
consideradas congênitas Fig. 1.5).
Há várias formas de expressão morfológica das alterações de
desenvolvimento com características congênitas, tais como: 14

Agenesia*: é a ausência absoluta de um órgão pela falta total na formação


do mesmo. Ela pode ser compatível com a vida desde que o órgão ausente
não seja indipensável, como por exemplo a agenesia esplênica ou faça parte
de órgãos duplos, como a agenesia renal unilateral.

Aplasia**: é a ausência do desenvolvimento de um órgão que se limita à


formação de seu esboço embrionário. Funcionalmente, o órgão aplásico age
como se estivesse ausente.

Hipoplasia***: é a parada de desenvolvimento de um órgão em


determinado ponto antes de sua maturação, tornando esse órgão
funcionalmente deficiente.

Ectopia****: é o desenvolvimento de um órgão fora do seu local


original. Como exemplo, pode-se citar a tireóide ectópica situada na região
mediastinal, ou o coração invertido para o lado direito do tórax,
caracterizando a dextrocardia. Há um padrão especial de ectopia onde tanto
os órgãos torácicos como os abdominais aparecem no lado oposto ao
encontrado regularmente. Essa alteração é chamada situs inversus totalis.

Duplicação: é a presença de órgãos supranumerários, como por exemplo,


um terceiro rim – rim supranumerário – ou a presença de dois ou mais baços
– baços supranumerários – geralmente encontrados ao exame necroscópico,
sem nenhuma repercussão funcional.

Sínfise*****: é a fusão dos órgãos durante o desenvolvimento, ou


ausência de separação dos mesmos durante a migração na vida intra-uterina.
Como exemplo, há a fusão dos rins por um dos pólos, formando o rim em
ferradura.

Estenose******: é o estreitamento ou constrição congênito de um órgão


geralmente tubular. Por exemplo, a estenose do arco aórtico é uma má-
formação congênita conhecida como coarctação da aorta. Outro exemplo é a
estenose esofágica, com estreitamento segmentar da luz desse órgão, o qual
pode ser congênito, mas freqüentemente é adquirido, geralmente por ingestão
de soda cáustica – estenose cáustica do esôfago.

Atresia*******: é a oclusão completa da passagem natural de um órgão.


Como exemplo, a oclusão completa da válvula tricúspide, entre o átrio e o
ventrículo direito no coração é chamada atresia tricúspide, geralmente
associada com hipoplasia do ventrículo direito e presença de comunicações
interatriais e interventriculares.
17

*do grego, a: privação, negação e do grego, gígnomai: gerar, ou do grego, gen: raiz, ou do grego, génesis, ou do latim,
gênese: geração, criação. 1, 2
**do grego, a: privação, negação e do grego plásis: ação de modelar, dar feição, formador de, multiplicação, proliferação
1, 2

***do grego, hipo sob, debaixo de, embaixo, e do grego plásis:ação de modelar, dar feição, formador de, multiplicação,
proliferação 1, 2
****do grego, ektós: fora de, e do grego, topos: lugar. 1, 2
*****do grego, súmphusis: ação de nascer ou crescer junto, união, coesão.1
******do grego, sténos: estreito, apertado.1
*******do francês, atrésie: esteritamento de canal, imperfuração; do grego, a: privação, negação e do grego, trêsis: ação
de fazer orifício.1
Outro exemplo é a atresia esofágica com a porção proximal do esôfago,
ligada à faringe, terminando em fundo cego, com segmento esofágico
representado por cordão fibroso não canalizado ligando-se com a porção
distal do esôfago que chega ao cárdia. Geralmente a atresia esofágica é
associada com fístula conectando o fundo cego proximal com a traquéia ou o
fundo cego distal com a traquéia ou com um brônquio principal. Há
necessidade de correção cirúrgica para a manutenção da vida do indivíduo.

Hereditárias aneuploidia
Não-disjunção cromossomica
mosaicismo
Alterações Deleção
cromossômicas
Etiologia Translocação
não hereditárias

Físicas
Ambientais Químicas
Alterações do Biológicas
desenvolvimento Agenesia
Aplasia
Hipoplasia
Ectopia
Nosologia
Duplicação
Sínfise
Estenose
Atresia

Figura 1.5 Esquema geral das alterações de desenvolvimento

Alterações de crescimento:

O desenvolvimento do organismo ocorre a partir do zigoto com a


multiplicação e diferenciação de suas células. A multiplicação celular se
realiza pela síntese e duplicação do DNA nuclear, seguidas da divisão
celular.
18

Na fase de crescimento do organismo a multiplicação celular acontece por


influência direta do hormônio somatotrófico – hormônio do crescimento –
elaborado na hipófise.
Além de se multiplicar, as células possuem a capacidade de se diferenciar,
ou seja, cada grupo celular específico adquire funções próprias do órgão por
elas constituído.
Essa diferenciação depende da seqüência de aminoácidos de suas
moléculas protéicas, a qual é determinada pelos genes e modificada por
fatores ambientais.
Embora toda célula do organismo receba os mesmos genes dos gametas
paternos, a diferenciação celular é caracterizada pela manifestação dos genes
específicos para as funções que a célula irá exercer e pela inibição dos
demais genes.
Quando há modificações na capacidade de multiplicação e de
diferenciação celular por múltiplos fatores teremos as alterações de
crescimento, caracterizadas por diminuição ou por aumento estrutural
sistêmico – gigantismo, acromegalia, nanismo, progéria – ou localizado –
atrofia ou hipotrofia, hipertrofia, hiperplasia, metaplasia, displasia,
neoplasia.14

Gigantismo*: conseqüente à hiperfunção hipofisária – hiperpituitarismo –


por produção exagerada do hormônio de crescimento, durante a fase de
crescimento do organismo. Pode ocorrer em conseqüência a um problema
genético ou por hiperplasia ou neoplasia hipofisária, com proliferação de
células eosinófilas produtoras de hormônio somatotrófico.

Acromegalia**: crescimento exagerado das extremidades – mãos longas,


pés grandes, maxilar e molar proeminentes – quando o aumento da produção
do hormônio somatotrófico ocorre após o desenvolvimento normal, portanto,
na idade adulta, quando as epífises ósseas já se fecharam.

Nanismo***: conseqüente a hipofunção da adeno-hipófise com


diminuição na produção do hormônio de crescimento durante o
desenvolvimento do organismo, causando retardo no crescimento.

Progéria****: conseqüente a diminuição de células eosinófilas da


hipófise anterior, ocasionando retardo no crescimento do organismo –
nanismo – e envelhecimento precoce das células – senilidade precoce – em
poucos anos de vida. Nanismo congênito em que o indivíduo apresenta
aspectos externos e faciais de velhice precoce, com queda dos cabelos, pele
enrugada, magreza etc. É denominado nanismo senil. A causa é
desconhecida.

Atrofia***** ou hipotrofia******: é a diminuição sistêmica ou


localizada do volume e do número de células, compromentendo os tecidos e
órgãos do organismo. Sistemicamente, a hipotrofia ocorre na fase de
envelhecimento, quando há menor nutrição celular principalmente por
comprometimento do sistema cárdio-vascular. As células têm seu volume
diminuído, com degradação de organelas citoplasmáticas, formando
pequenos grumos intracitoplasmáticos de um pigmento marrom-amarelado
denominado lipofuscina. Este pigmento provoca a modificação de cor da pele
19

do idoso, que além do enrugamento pela perda do trofismo, fica mais escura,
acastanhada.
Os órgãos internos também sofrem hipotrofia, como o fígado e o coração,
que ficam menores e de cor acastanhada, aspecto denominado de atrofia
parda.

*do grego, gígas,gígantos, e do latim, gigas,antis: gigante


**do grego ákron: cume, ponta, extremidade, e do grego, megalo: grande
***do grego, nánnos: anão
****do latim, progeria e do grego, progêrós: prematuramente velho; do grego, pro: antes e do grego, geras: velhice.
*****do grego, a, e do latim, ab: privação, negação, afstamento, separação e do grego, trophé: nutrição; do grego e do
latim, atrophia: insuficiência de nutrição
******do grego: hypó: posição inferior, escassez, diminuição e do grego, trophé: nutrição

A diminuição estrutural localizada também ocorre por diminuição


nutricional das células. É bastante conhecida a atrofia ou hipotrofia
conseqüente ao desuso. Por exemplo, quando acidentalmente quebramos um
membro, no processo de recuperação da estrutura óssea lesada, para
formação do calo ósseo, há necessidade de imobilizar esse membro por um
período de tempo. Quando o processo de recuperação da fratura se
estabelece, permitindo a volta do membro às suas funções normais, notamos
que esse membro está afilado em relação ao membro contralateral.
Se examinarmos algumas células musculares do membro comprometido e
do membro contralateral à miscroscopia eletrônica, notaremos que o membro
que ficou imobilizado apresenta células musculares menores, com menor
quantidade de mitocôndrias, pois necessitou de menor quantidade de ATP
por ter usado menos energia. Também notamos menor quantidade de retículo
endoplasmático, pois as células musculares precisaram de menor quantidade
de proteínas, particularmente de actina e miosina, visto que durante a
imobilização elas não estavam sendo contraídas com a mesma freqüência e
intensidade que aquelas do membro contralateral. Então, o próprio organismo
provocou a hipotrofia no membro em desuso, aproveitando os constituintes
celulares em desuso para outras funções em outros locais do organismo que
estavam necessitando de maior demanda. Este é um belo recado para os
ociosos: o que não se usa, atrofia.
A hipotrofia também pode ocorrer por deficiência nutricional pelo menor
aporte de sangue a determinadas regiões, com diminuição de oxigênio e
nutrientes. É o caso da atrofia isquêmica renal causada por redução da luz
arterial na trombose mural na artéria renal. Também merece ser citada a
atrofia cerebral em consequência da diminuição da luz das artérias cerebrais
pela aterosclerose.

Hipertrofia*: é o aumento do volume celular, em resposta a um estímulo,


geralmente de forma ordenada e simétrica, aumentando, conseqüentemente, o
volume do tecido ou do órgão comprometido.
A hipertrofia pode ser considerada fisiológica quando ela ocorre em
resposta a estímulos normais, como um fenômeno adaptativo. É o que ocorre
com a musculatura uterina durante a gravidez ou com a musculatura
esquelética nos exercícios de musculação. Nesses casos, a hipertrofia é uma
adaptação.
A hipertrofia ocorre, geralmente, em células permanentes, habitualmente
incapazes de divisão celular após o desenvolvimento do organismo, como é o
20

caso das células musculares estriadas. Estas respondem a uma maior


solicitação de trabalho com maior diferenciação celular.
A hipertrofia é patológica quando em resposta a um estímulo anormal,
como por exemplo, a hipertrofia cardíaca, particularmente a hipertrofia
concêntrica do ventrículo esquerdo, nos indivíduos portadores de hipertensão
arterial sistêmica. Neste caso, a hipertrofia é uma lesão, fazendo parte de um
processo patológico, mesmo se considerando que é uma resposta adaptativa
dentro das características morfológicas da doença em questão.

*do grego: hypér: posição superior, além, excesso e do grego, trophé: nutrição 1, 2

Hiperplasia*: é o aumento numérico das células, geralmente ordenado e


simétrico, em resposta a um estímulo. A hiperplasia só ocorre nas células que
mantém a capacidade de divisão celular após o desenvolvimento normal do
organismo – células lábeis e estáveis – e, desde que cessado o estímulo, cessa
a multiplicação celular.
A hiperplasia pode ser fisiológica, como é o caso da multiplicação das
células acinares nos lóbulos mamários no período da lactação.
A hiperplasia é considerada patológica quando responde a um estímulo
anormal. É o que ocorre na hiperplasia prostática, considerada como uma
resposta a um estímulo hormonal, particularmente a ação da
diidrotestosterona, um metabólito da testosterona, principalmente na
senilidade.
Habitualmente, quando cessam os estímulos desencadeantes da
hiperplasia, a tendência é o retorno à normalidade;

Metaplasia**: é um fenômeno que ocorre quando em resposta a um


estímulo agressivo um tecido modifica o padrão normal de suas células, que
são substituídas por outro padrão tecidual ainda ordenado e simétrico,
geralmente tendo como objetivo uma função de defesa. Neste caso, além da
multiplicação celular há modificação na diferenciação celular.
Por exemplo, o epitélio bronquial normalmente cilíndrico ciliado,
produtor de muco, em conseqüência da agressão por substâncias nocivas
presentes no cigarro, é transformado em epitélio pavimentoso estratificado,
semelhante ao da pele, mais adaptado para se defender dessa agressão.
Também no colo uterino, o epitélio cilíndrico simples endocervical, por
estímulos agressivos, pode sofrer transformação metaplásica para epitélio
pavimentoso estratificado – metaplasia escamosa cervical. Após cessado o
estímulo, o epitélio metaplásico pode retornar ao padrão epitelial original.

Displasia***: é o fenômeno que ocorre quando um tecido submetido a


estímulo agressivo sofre crescimento algo desordenado, com certa
despolarização e atipias celulares, podendo ou não regredir essa modificação
tissular após cessado o estímulo. Frequentemente a displasia ocorre em áreas
já modificadas em metaplasia, principalmente na endocérvice e no epitélio
bronquial já citados.
A maior importância da displasia é a sua capacidade de evoluir para
crescimento desordenado, autônomo, com atipias celulares às vezes
21

aberrantes, independente da manutenção do estímulo inicial. Nessas


condições, há alteração das propriedades biológicas, passando a ter existência
autônoma, evoluindo para processo neoplásico.

* do grego: hypér: posição superior, além, excesso e do grego, plásis:ação de modelar, dar feição, formador de,
multiplicação, proliferação 1, 2
**do grego, meta: mudança, posterioridade, além de, transcendência, e do grego, plásis:ação de modelar, dar feição,
formador de, multiplicação, proliferação 1, 2
***do latim, dis: separação, disjunção, dispersão, negação ou do grego, dys: mau estado, dificuldade, perturbação,
oposição e do grego, plásis:ação de modelar, dar feição, formador de, multiplicação, proliferação 1, 2
Neoplasia*: é o processo patológico que ocorre quando a lesão é
caracterizada por proliferação celular anormal, não-coordenada com o tecido
do qual ela se originou, geralmente formando uma massa tumoral –
neoplasma – cujo crescimento persiste de modo autônomo após cessado o
estímulo que o provocou, dependendo apenas do suprimento sanguíneo do
hospedeiro, sem finalidades úteis, sendo predatório para o hospedeiro e
podendo provocar reações de defesa deste, geralmente de caráter
imunológico.
Embora a neoplasia esteja representada habitualmente por uma massa
tumoral, nem todo tumor é neoplásico. Uma área localizada de inchaço –
edema – fazendo parte de uma resposta inflamatória do organismo é
morfologicamente um tumor, mas não é neoplasia. Um sangramento
localizado formando um hematoma também é uma lesão tumoral sem ser
neoplásica.
Por outro lado, há neoplasias que não formam neoplasmas. Na maioria
dos processos cancerosos leucêmicos as células neoplásicas predominam
circulando no sangue periférico, sem formar tumores.
As neoplasias tanto em seus aspectos patológicos, clínicos ou cirúrgicos
são estudadas na área médica denominada oncologia**. Os serviços de
oncologia costumam limitar sua ação ao diagnóstico e tratamento de
cânceres, deixando os tumores benignos sob a responsabilidade dos clínicos e
cirurgiões gerais.
No entanto, as neoplasias são classificadas em malignas – cânceres – e
benignas.

A neoplasia benigna é bem diferenciada, ou seja, apresenta células


geralmente semelhantes às células do tecido do qual essa neoplasia se
originou. Habitualmente ela cresce lentamente – geralmente anos – e em
função disso, há poucas mitoses sem atipias no tecido neoplásico. A
neoplasia benigna, embora não freqüentemente, pode até parar seu
crescimento temporariamente – latência – ou mesmo definitivamente
chegando a atrofiar e até calcificar.
Geralmente apresenta crescimento expansivo, comprimindo o tecido
normal em torno, sem invadí-lo, podendo formar uma cápsula ou pseudo-
cápsula de tecido conjuntivo em torno, apresentando limites nítidos. Essa
22

característica torna essa neoplasia de fácil enucleação quando é retirada


cirurgicamente.
A neoplasia benigna geralmente não põe em risco a vida do indivíduo,
exceto quando está localizada em área vital – exemplo: astrocitoma benigno
do tronco cerebral – ou quando elabora algum produto capaz de interferir
com a homeostasia – exemplo: adenoma de ilhotas de Langerhans produtor
de insulina, causando hipoglicemia fatal. As neoplasias benignas nunca se
disseminam pelo organismo.
Quanto à nomenclatura, as neoplasias benignas geralmente recebem o
sufixo oma, tanto nas neoplasias de origem epitelial como as de outras
origens, particularmente de origem mesenquimal. Temos como exemplos:
Neoplasias benignas epiteliais: adenoma – neoplasia benigna de células
glandulares; papiloma – de células epiteliais pavimentosas, cilíndricas ou
transicionais.
Neoplasias benignas mesenquimais: fibroma – de fibroblastos; lipoma –
de adipócitos; condroma – de condrócitos; osteoma – de osteócitos;
leiomioma – de células musculares lisas; rabdomioma – de células
musculares estriadas.
Neoplasias benignas endoteliais e correlatas: linfangioma – de vasos
linfáticos; hemangioma – de vasos sanguíneos; meningioma – de células
meníngeas.

* do grego: néos: novo e do grego, plásis:ação de modelar, dar feição, formador de, multiplicação, proliferação 1, 2
** do grego: ógkos: volume, massa, inchaço do grego, e lógos: tratado, estudo 1, 2
A neoplasia maligna costuma ter maior grau de indiferenciação. As
células geralmente têm pouca semelhança com as células do tecido original,
havendo, então, pleomorfismo celular, com núcleos celulares grandes –
relação núcleo/citoplasmática aumentada – hipercromáticos – com cromatina
grosseira –, aberrantes – anaplasia* –, chegando a formar células gigantes
tumorais. O crescimento é rápido – aumenta muito seu tamanho em semanas
ou meses – e, em razão disso, apresenta numerosas mitoses, muitas delas
atípicas, no corte histológico. Como o crescimento às vezes é muito rápido, o
estroma vascular do tecido de origem da neoplasia não consegue acompanhar
a multiplicação celular e muitas células neoplásicas morrem – necrose – e há
lesão de vasos sanguíneos – hemorragia – sendo comum a presença de focos
de necrose e hemorragia nos cânceres mais agressivos. O crescimento é
invasivo aos tecidos vizinhos à neoplasia, tornando-a sem limites precisos e
sem encapsulamento, sendo difícil sua enucleação no procedimento cirúrgico
de retirada da neoplasia. As neoplasias malignas podem invadir vasos
sanguíneos e linfáticos e disseminar pelo organismo, instalando-se em
lugares diferentes de seus locais de origem – metástases**
Quanto à nomenclatura dos cânceres, os tumores malignos mesenquimais,
endoteliais e correlatos recebem o nome genérico de sarcoma*** pelo
aspecto semelhante à carne de peixe, enquanto que os tumores malignos de
origem epitelial recebem o nome genérico de carcinoma**** pelo aspecto
infiltrativo como patas de caranguejo. Como exemplos, podemos citar:
Neoplasias malignas epiteliais: carcinoma epidermóide, escamoso ou
espino-celular – do epitélio pavimentoso da pele, esôfago, bronquial etc.;
carcinoma basocelular – das células da camada basal da epiderme; carcinoma
folicular – de células epiteliais foliculares da tireóide; adenocarcinoma – de
células glandulares das mucosas gástrica e intestinal, de glândulas salivares,
23

do pâncreas exócrino etc.; carcinoma papilífero – de células epiteliais


transicionais da bexiga urinária; carcinoma de células claras – do epitélio
tubular renal.
Neoplasias malignas mesenquimais e correlatas: osteossarcoma – de
osteoblastos; fibrossarcoma – de fibroblastos; hemangiossarcoma – de vasos
sanguíneos; condrossarcoma – de condroblastos; lipossarcoma – de
adipócitos; rabdomiossarcoma – de células musculares estriadas;
linfangiossarcoma – de vasos linfáticos; leiomiossarcoma – de células
musculares lisas.
Algumas neoplasias malignas são conhecidas com nomenclatura
inadequada, como é o caso do hepatoma, neoplasia maligna de hepatócitos,
cujo nome correto é hepatocarcinoma e do melanoma, neoplasia maligna de
melanócitos, que é corretamente chamado de melanocarcinoma. O mesmo
acontece com os linfomas que são neoplasias malignas mesenquimais que
antigamente, em sua classificação, aparecia um tipo denominado
linfossarcoma, cujo nome foi abandonado nas classificações mais atualizadas
dos linfomas. Então, é comum encontrar na literatura a presença do termo
linfoma maligno. Outra neoplasia mesenquimal maligna, a leucemia, não usa
o sufixo oma pelo fato de habitualmente não formar neoplasmas, ou seja,
tumores.

* do grego: anaplásis: remodelação, nova formação; do grego, aná: em ascensão, invertido, contrário, de novo, reiterado,
ação contrária, duas vêzes e do grego, plásis:ação de modelar, dar feição, formador de, multiplicação, proliferação 1, 2
**do grego, metástasis: deslocamanto, afastamento, mudança de lugar; do grego, meta: mudança, posterioridade, além de,
transcendência, e do grego, stásis: estabilidade, fixidez 1, 2
***do grego, sárks: carne e do grego, ogköma: inchaço, tumor
****do grego, karkinos: caranguejo, câncer e do grego, ogköma: inchaço, tumor

Convém lembrar que as características gerais que diferenciam as


neoplasias benignas e malignas não são absolutas. Há neoplasias benignas de
comportamento infiltrativo como os astrocitomas cerebrais e os linfangiomas,
neoplasias benignas com células aberrantes, pleomórficas, como o adenoma
atípico da tireóide e o leiomioma bizarro uterino e neoplasias malignas com
células sem atipias e encapsuladas como o carcinoma folicular da tireóide. A
única característica absoluta na diferenciação de benignidade e malignidade é
a metástase. As neoplasias benignas nunca formam metástases. (Fig. 1.6)
Genéticos
Fatores Regressivos
intrínsecos Hormonais
Etiologia
Físicos
Fatores
Químicos
extrínsecos
Biológicos

Alterações do
crescimento Gigantismo
Acromegalia
Sistêmicas
Nanismo
Progéria
Nosologia
Atrofia / Hipotrofia
Hipertrofia
Localizadas Hiperplasia
Metaplasia
Displasia
Benígna
Neoplasia
Malígna Câncer
24

Figura 1.6 Esquema geral das alterações do crescimento

Alterações metabólicas:15

As alterações metabólicas são modificações da homeostasia orgânica,


caracterizadas por alterações celulares ou intersticiais – degenerações e
infiltrações – dos tecidos e órgãos, conseqüentes a múltiplas causas, com
modificação quantitativa de substâncias endógenas ou exógenas, iniciando a
nível bioquímico, freqüentemente evidenciadas por alterações morfológicas
geralmente reversíveis, podendo evoluir para a morte celular – necrose.
Na alteração metabólica reversível pode haver restituição integral da
estrutura e função das células, com cura completa, quando cessa a ação do
agente agressor. Entretanto, nas lesões irreversíveis, quando há morte celular,
a conseqüência para o organismo depende de vários fatores. Se o arcabouço
geral do tecido envolvido não foi comprometido e este tecido possui células
lábeis ou estáveis, ou seja, células capazes de proliferar, as células mortas
poderão ser substituídas, fazendo o órgão atingido retornar ao seu
funcionamento normal com restituição integral da estrutura – resolução.
Quando a agressão é muito extensa, comprometendo o arcabouço do tecido,
pode haver regeneração apenas parcial das células, sendo que as áreas não
regeneradas geralmente são substituídas por cicatrização, portanto, com cura
incompleta. Quando o tecido lesado possui células permanentes – que
habitualmente não proliferam após o nascimento do indivíduo – não haverá
regeneração, podendo haver cicatrização em substituição ao tecido lesado.
Portanto, neste caso, se houver cura, ela será incompleta.
Tanto nos tecidos de células lábeis e etáveis, como naqueles de células
permanentes, se a morte celular envolver células indispensáveis a
manutenção da vida do organismo, haverá morte orgânica.
Como exemplo podemos citar a comparação entre áreas de isquemia –
falta de oxigênio causando morte celular – comprometendo órgãos diferentes
como o baço e o coração, ocasionando infartos – áreas localizadas de morte
tecidual – nesses órgãos. O infarto do baço geralmente evolui para
cicatrização, em substituição às células mortas. Porém, o infarto do
miocárdio com certa freqüência é fatal, causando a morte do organismo –
morte somática – pois o funcionamento normal do músculo cardíaco é
essencial para a manutenção da vida, enquanto esta pode se manter muito
bem sem a presença do baço.
25

Alterações metabólicas reversíveis:


Por mecanismos homeostáticos as células são capazes de se adaptar a
certas variações ambientais e à ação de agentes agressivos, no intuito de
manter as funções metabólicas normais. Em essência, há preservação do
núcleo – manutenção da integridade gênica – da membrana celular –
preservação da homeostasia iônica e osmótica – e das organelas
citoplasmáticas – manutenção da fosforilação oxidativa pelas mitocôndrias
com produção de ATP e conservação do sistema reticular com preservação
da síntese protéica estrutural, hormonal e enzimática.
Quando a agressão consegue superar a capacidade de manutenção da
homeostasia pela célula, ocorre a lesão. Então, a capacidade adaptativa
celular é vencida pela agressão, ocorrendo a alteração metabólica.
As alterações metabólicas são evidenciadas morfologicamente pelo
acúmulo de substâncias tanto intracelular como extracelular ou intersticial.
Esse acúmulo pode ocorrer por defeito celular na metabolização de suas
próprias substâncias, demonstrando uma lesão celular propriamente dita –
degeneração. O acúmulo pode também ocorrer simplesmente pelo
armazenamento de substâncias produzidas pelas próprias células ou captadas
do meio e acumuladas nas células ou nos espaços intersticiais, sem significar
necessariamente doença específica do tecido comprometido – infiltração.
O acúmulo de uma substância nas células, tecidos e órgãos, a ponto de ser
visível morfologicamente, pode depender de muitos fatores. Entre esses
fatores causais, podemos considerar:
1. deficiência na metabolização de substâncias normais: A célula não
consegue metabolizar a substância e esta fica acumulada dentro da célula.
Como exemplo, na doença de Von Gierke – uma glicogenose – há deficiência
enzimática de glicose 6-fosfatase, que é uma enzima envolvida na
degradação de glicogênio em glicose. Então, há prejuízo na metabolização do
glicogênio que se acumula nos núcleos e citoplasmas dos hepatócitos –
degeneração hepatocítica – com hepatomegalia e se acumula no citoplasma
de células tubulares corticais renais – infiltração tubular renal – com
renomegalia.
2. excesso de produção de substâncias normais: A célula produz excesso
de substância que, se não for excretada, irá permanecer como acúmulo,
geralmente no citoplasma celular. Na maioria dos casos esse processo é
considerado mais como infiltração do que degeneração, visto que a célula
está produzindo a substância que ela normalmente produz, porém, em maior
quantidade. Isso ocorre, por exemplo, em inflamações crônicas com
predomínio de plasmócitos. Estes são células linfóides produtoras de
imunoglobulinas. O excesso de produção destas proteínas provoca acúmulo
das mesmas no citoplasma do plasmócito tornando a célula globosa, hialina,
com núcleo deslocado para a margem da célula – corpo ou corpúsculo de
Russel. Há uma neoplasia plasmocitária – mieloma múltiplo – onde o
acúmulo de imunoglobulinas ocorre tanto no citoplasma do plasmócito –
corpo de Russel – como no núcleo do mesmo – corpo de Dutcher.
3. excesso de captação de substâncias normais: A célula recebe maior
oferta da substância em questão, havendo acúmulo da mesma. Por exemplo, a
causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças é a doença glomerular
de lesão mínima ou nefrose lipóide. Nela há destruição difusa dos pedículos
das células epiteliais dos glomérulos, lesão esta que só é vista ao microscópio
26

eletrônico. Há perda da capacidade de filtração de proteínas pelos


glomérulos, particularmente a albumina e também de lipídios sob a forma de
lipoproteínas. Essas substâncias são reabsorvidas pelas células tubulares
proximais, acumulando-se sob a forma de gotículas hialinas. Portanto, não se
trata de uma degeneração celular tubular e sim de infiltração, pois a lesão é
glomerular, embora a alteração morfológica evidenciável seja tubular. As
células tubulares estão apenas cumprindo a sua função de captação de
substâncias filtradas pelos glomérulos.
4. Excesso de captação de substâncias estranhas: A célula é capaz de
capturar substâncias metabolizadas previamente, as quais devem ser
eliminadas. Por exemplo, em hemorragias localizadas a degradação de
hemoglobina produz um pigmento castanho – hemossiderina – que é
fagocitado pelos macrófagos para sofrer degradação.
5. Deficiência na excreção de substâncias normais metabolizadas: A
célula metaboliza normalmente a substância, mas não consegue excretá-la
com eficiência, causando acúmulo. É o caso da síndrome de Dubin-Johnson,
doença hereditária com defeito genético na capacidade do hepatócito em
excretar o pigmento biliar – bilirrubina – com acúmulo desta substância no
citoplasma do hepatócito sob a forma de pigmento esverdeado.
Tanto as substâncias próprias do organismo – endógenas – como aquelas
obtidas do meio ambiente – exógenas – podem acumular nas células e no
interstício dos tecidos e órgãos com características degenerativas ou
infiltrativas.
A primeira modificação celular após a agressão é a nível bioquímico, com
alterações metabólicas sem modificação morfológica aparente. As alterações
morfológicas só ocorrem quando começa a haver modificação estrutural nas
organelas celulares.
A agressão geralmente começa atingindo um sistema específico das
células, porém freqüentemente há efeitos mais amplos com
comprometimento de outros componentes celulares. Por exemplo, se a
agressão for mitocondrial haverá depressão da fosforilação oxidativa com
diminuição da síntese de ATP, podendo acarretar alteração na permeabilidade
seletiva da membrana celular que é ATP-dependente, podendo levar a
desequilíbrio hidroeletrolítico.
Quando há comprometimento do metabolismo aeróbico e conseqüente
queda da fosforilação oxidativa ocorrerá glicólise anaeróbica com aumento
da produção de ácido lático. Em conseqüência, cairá o pH provocando
distúrbios nas reações bioquímicas celulares, principalmente nos sistemas
enzimáticos. Haverá diminuição da síntese protéica comprometendo a
integridade celular.
A intensidade da lesão depende da concentração e da agressividade –
toxicidade – do agente agressor, da duração da agressão e da capacidade
adaptativa da célula agredida. Muitas das agressões celulares provocam
lesões estruturais apenas no nível bioquímico, sem se expressar
morfologicamente.
Quando há alteração morfológica visível, é importante descobrir se ela é
reversível, com capacidade de retornar ao normal, ou irreversível, com
evolução invariável para a morte celular. Nem sempre é possível fazer essa
descoberta pelos métodos morfológicos e bioquímicos atuais.
27

Também é necessário diferenciar a alteração metabólica lesiva à célula –


degeneração – de um processo adaptativo ou um simples fenômeno de
hiperfunção.
Dependendo do tipo de substância acumulada, as alterações metabólicas
podem ser classificadas em: hidrópica, glicídica, lipídica, protéica,
glicoprotéica, pigmentar e mineral.
Alteração hidrópica: é o acúmulo de água e eletrólitos no citoplasma
celular, podendo formar vacúolos de água em conseqüência de alterações no
transporte ativo da membrana celular. Ocorre principalmente por distúrbio no
mecanismo da bomba de sódio, a qual é capaz de manter o equilíbrio
hidroeletrolítico, mantendo o meio intracelular pobre em sódio e rico em
potássio. A ineficácia da bomba de sódio fará com que o sódio penetre
facilmente na célula e, por osmose, ocorrerá a entrada de água em excesso no
citoplasma, inchando a célula.
Esse distúrbio pode decorrer da agressão direta na membrana celular ou
por diminuição na produção de ATP, quer pela deficiência de oxigênio, quer
por lesão direta mitocondrial. As mitocôndrias são responsáveis diretas pelo
fornecimento de energia ao transporte ativo da membrana.
Essa alteração costuma ocorrer em infecções graves, em intoxicações –
por mercúrio, clorofórmio etc. –, na hipopotassemia – depleção de potássio
nas diarréias crônica, vômitos freqüentes etc. –, na administração endovenosa
de soluções glicosadas hipertônicas – etc. As células mais atingidas pela
alteração hidrópica são as células tubulares renais. É uma alteração
geralmente reversível, pois cessada a causa, a célula volta ao normal.
Alteração glicídica: é o acúmulo de polissacarídios, principalmente
glicogênio, por deficiência na metabolização dessa substância. O exemplo
mais clássico é o diabetes mellitus. A deficiência de insulina nessa doença
causa distúrbio na utilização da glicose, com conseqüente acúmulo de
glicogênio, principalmente nos núcleos dos hepatócitos e nos citoplasmas das
células tubulares renais. A doença diabetes mellitus merecerá mais detalhes
em outro capítulo deste livro. Outro exemplo importante é a alteração
glicídica nas glicogenoses – doenças nas quais há defeito genético no
metabolismo de glicogênio – como a doença de Von Gierke, já citada, onde
há acúmulo de glicogênio principalmente no fígado por deficiência da glicose
6-fosfatase.
Alteração lipídica: Alterações lipídicas são acúmulos citoplasmáticos de
lipídios neutros – lipidose – ou complexos – lipoidose – em células
parenquimatosas principalmente do fígado.
A lipidose, lipose ou esteatose é o acúmulo anormal de lipídios neutros
originados da dieta ou de depósitos gordurosos, particularmente triglicerídios,
ésteres de glicerol e ácidos graxos, no interior de células parenquimatosas dos
órgãos. Ocorre principalmente no alcoolismo crônico e na desnutrição
protéica.
A lipoidose é o acúmulo de lipídios complexos – lipóides –
particularmente o colesterol, os fosfatídios e os cerebrosídios. Geralmente ela
ocorre por acúmulo de lipóides decorrente de erros metabólicos hereditários.
Tanto a lipidose como a lipoidose serão consideradas com mais detalhes
em outro capítulo deste livro.
Alteração protéica: é geralmente caracterizada por depósito protéico
róseo, vítreo e hialino no citoplasma celular, no interstício, nas paredes
vasculares e membranas basais, recebendo o nome de alteração hialina.
28

Essa alteração hialina pode ser conseqüente à hiperfunção celular, como


por exemplo, o corpúsculo de Russel, que é um plasmócito balonizado, róseo,
hialino, carregado de imunoglobulinas, que aparece nos processos
inflamatórios crônicos, como vimos anteriormente.
A alteração hialina também pode ser simplesmente uma infiltração, como
no caso da alteração hialino-goticular das células tubulares renais por
reabsorção protéica excessiva, na síndrome nefrótica, também já citada.
Por outro lado, a alteração hialina pode ser uma verdadeira degeneração,
com lesão dos constituintes celulares, como por exemplo, a degeneração
hialina do alcoolismo crônico, formando grumos hialinos perinucleares nos
hepatócitos – corpos ou corpúsculos de Mallory – que aparecem na hepatite
alcoólica. Esses corpos de Mallory – corpúsculos hialinos alcoólicos – são
inclusões citoplasmáticas eosinofílicas compostas predominantemente de
filamentos intermediários de citoceratina em matriz amorfa com outras
proteínas. Eles são característicos do alcoolismo crônico, mas também
aparecem nos hepatócitos em outras doenças como na cirrose biliar primária,
nas síndromes colestáticas crônicas, na doença de Wilson – doença ressessiva
autossômica com acúmulo de concentrações tóxicas de cobre causando
principalmente hepatopatia, atrofia de núcleos basais cerebrais e alterações
oculares – e nos hepatocarcinomas.
A alteração hialina celular pode ser ainda mais intensa a ponto de causar a
morte celular com hialinização total da célula, como acontece no corpúsculo
de Councilman, que aparece na febre amarela. Na evolução da febre amarela
há esteatose e tumefação dos hepatócitos, formando grânulos eosinófilos,
hialinos, que vão tomando toda a célula até sua morte – necrose hepatocítica.
Neste caso, esse acúmulo deixa de ser uma alteração reversível.
Quanto à alteração hialina que envolve o tecido conjuntivo, parede
vascular e membranas basais, a mais comum é aquela relacionada com a
hipertensão arterial sistêmica. Nesta patologia há principalmente hialinização
arteriolar renal – arteriolosclerose – acompanhada de espessamento da
membrana basal dos capilares glomerulares, evoluindo com envolvimento de
todo o tufo glomerular, chegando a hialinizar todo o glomérulo.
Alteração glicoprotéica: é a alteração que envolve vários tipos de
glicoproteínas produzidas fora dos padrões normais e acumuladas.
Embora classificada geralmente como alteração protéica por apresentar
aspecto hialino, o depóstio de substância amilóide é principalmente
glicoprotéico. É uma hialinização semelhante à hialinização glomerular da
hipertensão com deposição de substância proteinácea – amiloidose – que
pode ocorrer sem causa conhecida de forma primária com depósito amilóide
principalmente entre células de vários tecidos e órgãos, principalmente no
interstício ou em paredes vasculares. A amiloidose também pode ser
secundária a doenças de longa duração, consuptivas, como certas doenças
inflamatórias crônicas, sendo os melhores exemplos a tuberculose e a
hanseníase. A substância amilóide é formada por proteínas fibrilares,
particularmente glicoproteínas, diferentes daquelas constituintes da
substância fundamental do tecido conjuntivo.
A alteração glicoprotéica da substância fundamental do tecido conjuntivo
é denominada alteração mucóide ou mixóide. Ela aparece, por exemplo, em
neoplasias mesenquimais produtoras de substância mucóide, como os
mixomas. Ela também ocorre no prolapso da valva mitral – degeneração
mixomatosa da valva mitral.
29

Outra alteração glicoprotéica, a alteração mucinosa, aparece quando há


hiperprodução de mucinas por células epiteliais mucosas, como ocorre nas
inflamações muco-catarrais, como por exemplo, no resfriado comum.
Alteração pigmentar: é o acúmulo nas células e interstício de pigmentos,
substâncias coloridas, originados no meio ambiente – pigmentos exógenos –
ou formados pelas próprias células do organismo – pigmentos endógenos.
A inalação de pigmentos exógenos pode comprometer o parênquima
pulmonar, caracterizando um grupo de doenças – pneumoconioses –
produzidas pela inalação de poeiras geralmente minerais. As mais comuns
são: inalação da poeira de carvão, de sílica e de fibras de asbesto. Elas estão
relacionadas principalmente com ambientes de trabalho – exposições
ocupacionais. Também têm efeito na população geral dos centros urbanos por
ação danosa das partículas da poluição aérea.
A alteração pigmentar exógena mais comum é a inalação de pó de carvão
– antracose – em conseqüência principalmente da poluição ambiental. A
maioria da população urbana apresenta pulmões enegrecidos em maior ou
menor grau pela antracose decorrente de contaminação ambiental de poeira
de carvão originada de fábricas, veículos automotivos e tabagismo. Os
tabagistas apresentam antracose pulmonar de maior grau. Entetanto, essa
antracose não costuma apresentar gravidade para o parênquima pulmonar –
antracose assintomática. Já a pneumoconiose dos trabalhadores com carvão,
embora possa ser assintomática, geralmente provoca disfunção pulmonar e
até pode complicar com fibrose maciça progressiva. Neste caso há
quantidade consideravelmente maior de poeira de carvão e a associação com
poeira de sílica, caracterizando a antracossilicose.
Embora não se trate efetivamente de uma substância pigmentada, a
pigmentação exógena mais grave é a inalação de dióxido de sílica cristalino,
o pó de sílica – silicose - que é a doença ocupacional crônica mais comum no
mundo. Ela ocorre principalmente em trabalhadores de minas e em jateadores
de areia, que trabalham em pedreiras e cerâmicas. A silicose evolui como
pneumoconiose fibrosante, nodular, lentamente progressiva, provocada por
resposta inflamatória com a ação de macrófagos que liberam mediadores
químicos – interleucina, fibronectina, citocinas etc. – capazes de provocar a
proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno, chegando a formar
cicatrizes colagenosas, restringindo a função pulmonar.
Também importante como pneumoconiose, embora não seja propriamente
um pigmento é a exposição ocupacional ao asbesto – asbestose - constituído
por fibras de silicatoscristalinos hidratados. Essa exposição ocorre, por
exemplo, em tapeceiros e em trabalhadores em indústrias de fabricação de
produtos do amianto, como caixas d’água. A asbestose provoca fibrose
intersticial parenquimatosa pulmonar, placas fibrosas pleurais, derrame
pleural e predispõe ao carcinoma broncogênico e ao mesotelioma.
Entre os pigmentos endógenos, os mais comuns são a lipofuscina, a
melanina, a hemossiderina e a bilirrubina.
A lipofuscina é um pigmento marrom-amarelado que aparece
principalmente nas células hepáticas e miocárdicas de indivíduos idosos,
resultando da atrofia desses órgãos, provavelmente resultante de restos
lipoprotéicos provenientes da degradação das organelas dessas células
atrofiadas, como visto anteriormente neste capítulo.
A melanina é um pigmento normal, formado pelos melanoblastos e
depositado geralmente nas células da camada basal da epiderme, com
30

depósito mais intenso nos indivíduos de etnia negra. Ela funciona como
proteção aos raios solares. Nas exposições prolongadas aos raios solares há
aumento deste pigmento, como mecanismo protetor.
A melanina é produzida a partir da tirosina que é transformada em
diidrofenilalanina – DOPA – pela ação da tirosinase. A polimerização da
diidrofenilalanina forma o pigmento melânico. A deficiência hereditária da
tirosinase causa diminuição na produção do pigmento melânico, ficando o
indivíduo com pele, olhos e cabelos claros, caracterizando o albinismo.
Na insuficiência adrencortical crônica primária, geralmente auto-imune ou
conseqüente a infecções – doença de Addison –, há aumento da produção de
ACTH – hormônio adrenocorticotrófico – pela hipófise e conseqüente
aumento da produção de melanina por provável ação melanotrófica do
ACTH. Uma das características clínicas dessa doença é a hiperpigmentação
da pele.
A hemossiderina é um pigmento derivado da hemoglobina na destruição
normal das hemácias ou em áreas de hemorragia tecidual. Na degradação da
hemoglobina o núcleo heme libera ferro que é armazenado nas células
associado a uma proteína – apoferrritina – sob a forma de ferritina. A união
de micelas de ferritina forma a hemossiderina, um pigmento castanho-
amarelado, cor de ferrugem. Em condições normais, pequenas quantidades de
hemossiderina são vistas em células fagocitárias mononucleares de órgãos
que provocam a degradação de hemácias, como medula óssea, baço e fígado.
O excesso de ferro provoca acúmulo localizado ou sistêmico de
hemossiderina nas células.
Como exemplo de acúmulo localizado, podemos considerar uma área de
sangramento – hematoma – onde há degradação de hemoglobina e formação
de hemossiderina que é fagocitada por macrófagos, encarregados de limpar a
área da lesão, e dá cor de ferrugem para a área, quando está ocorrendo a
reabsorção do hematoma. Também é comum o encontro de macrófagos
carregados de hemossiderina nos pulmões, na congestão passiva crônica
pulmonar, freqüente na insuficiência cardíaca.
Como exemplo de pigmentação sistêmica, nas anemias hemolíticas há
destruição anormal de hemácias com liberação de ferro e acúmulo de
hemossiderina – hemossiderose – que é depositada em vários órgãos.
A bilirrubina também é um pigmento derivado da destruição da
hemoglobina. O anel porfirínico do núcleo heme dá origem à biliverdina, que
é precursora da bilirrubina indireta – reação de Van den Bergh indireta. Esta
é conjugada ao ácido glicurônico no fígado, por ação da glicuronil
transferase, formando a bilirrubina direta – reação de Van den Bergh direta –
ou conjugada. Esta é transportada pelos canalículos biliares, fazendo parte da
constituição da bile.
Quando há destruição intensa de hemácias – anemias hemolíticas, por
exemplo – há aumento de bilirrubina indireta. Quando há obstrução das vias
biliares – obstrução calculosa do colédoco, por exemplo – impedindo a
passagem de bilirrubina direta para a luz intestinal, esta aumenta na
circulação sanguínea. Quando há lesão dos hepatócitos – hepatite viral, por
exemplo –, alterando a metabolização normal da bilirrubina e dificultando a
saída de bilirrubina pelos canalículos, também haverá acúmulo de bilirrubina.
Na hepatite viral a agressão do vírus ao hepatócito provoca degeneração
celular caracterizada geralmente por hialinização citoplasmática, já discutida
neste capítulo. Se a agressão é intensa ou persistente, pode envolver todas as
31

estruturas celulares, inclusive o núcleo, provocando a morte celular, ou seja,


a necrose do hepatócito, ainda a ser discutida.
Em todas as situaçõe citadas, o acúmulo de bilirrubina nos tecidos pode se
exteriorizar por pigmentação amarelo-esverdeada da pele e mucosas –
icterícia.
Alteração mineral: é a deposição anormal de minerais nos tecidos. A
mais comum é a deposição de sais de cálcio, com pequenas quantidades de
outros minerais envolvidos.
Há duas formas de deposição patológica de sais de cálcio nos tecidos:
pela deposição focal de cálcio em tecidos mortos ou em involução, com
níveis séricos normais de cálcio – calcificação distrófica – e a deposição de
cálcio em tecidos normais, por distúrbio no metabolismo do cálcio –
calcificação metastática.
A calcificação distrófica é encontrada em áreas de necrose, em placas de
ateroma na parede de grandes artérias e em valvas cardíacas lesadas ou de
idosos.
A calcificação metastática ocorre principalmente quando há
hipercalcemia, levando ao depósito de cálcio no tecido conjuntivo de alguns
órgãos como pulmões, rins e estômago. A hipercalcemia pode ocorrer por
aumento de secreção do paratormônio levando à reabsorção óssea, o que
acontece no hiperparatireoidismo principalmente devido a neoplasias da
paratireóide.
Como vimos, as alterações metabólicas reversíveis, quando intracelulares,
são freqüentemente caracterizadas por lesões intracitoplasmáticas (Fig. 1.7).

Alteração hidrópica
Alteração glicídica
Alteração lipídica
Corpúsculo de Russel
Alteração protéica Corpúsculo de Mallory
(alteração hialina) Corpúsculo de Councilman
Alteração hialino-goticular
Arteriolosclerose
Mucóide
Alterações metabolicas reversíveis Alteração glicoprotéica Mucinosa
Amiloidose
Antracose
Exógena
Silicose
Alteração
pigmentar Lipofuscina
Endógena Melanina
Hemosiderina
Bilirrubina

Alteração Calcificação Distrófica


mineral Metastática

Figura 1.7 Esquema


Alterações geral das alterações
metabólicas metabólicas reversíveis
irreversíveis:
As alterações metabólicas, quando atingem a estrutura nuclear, costumam
ser mais graves, irreversíveis, causando morte celular (Fig. 1.8).
32

Inicialmente pode haver condensação grumosa da cromatina, intercalada


por espaços claros no núcleo, podendo ser acompanhada de deformações na
membrana nuclear. Quando a lesão evolui para irreversibilidade pode haver
coagulação da cromatina formando massa hipercorada e retraída – picnose –
com possibilidade de fragmentação dessa cromatina condensada – cariorrexe
– que pode ser seguida de diminuição da quantidade de cromatina –
cromatólise – podendo culminar com o desaparecimento total do material
cromatínico e, portanto, do núcleo – cariolise.15
Mesmo que a célula não se desintegre, permanecendo com seus
constituintes limitados pela membrana celular, desde que haja desagregação
da cromatina nuclear pela picnose, cariorrexe, cromatólise e cariolise, não
necessariamente nessa seqüência, nem obedecendo a presença de todas as
fases, teremos a evidência de morte celular – necrose.
A necrose é a morte de uma célula ou de um grupo de células no
organismo vivo, geralmente caracterizada por alterações nucleares
irreversíveis em conseqüência a fatores agressivos – anóxia, por exemplo –
capazes de impedir o funcionamento normal das células.
A morte celular pode ser fisiológica. É o que ocorre com a descamação
contínua da pele – ceratinização. Também acontece com as hemácias que
chegam na circulação sanguínea já sem núcleos, com tempo limitado para
exercerem suas funções e serem degradadas. Essa morte fisiológica é
chamada de necrobiose.
Quando o organismo morre – morte somática – ele perde a capacidade de
nutrição de suas células, causando alterações metabólicas regressivas com
prejuízo total das funções celulares. Todas as células tendem a se desintegrar
lentamente, em momentos diferentes, dependendo da capacidade que cada
tipo de tecido tem para resistir à anóxia. Gradativamente ocorre liberação das
enzimas hidrolíticas dos lisossomos, provocando a auto-destruição celular. A
esse fenômeno de auto-destruição após a morte orgânica denominamos
autólise. O corpo morto apodrece.
Se retirarmos cirurgicamente um fragmento de tecido ou um órgão de um
organismo vivo, esse material também deixará de receber nutrição e suas
células sofrerão autólise. O uso de substâncias fixadoras – como a formalina
– nos fragmentos de tecidos retirados do organismo impede a autólise. A
fixação provoca precipitação e desnaturação das proteíns celulares,
interrompendo a atividade funcional das células, impedindo a ação de
enzimas líticas. Esse processo permite a preservação da estrutura celular,
embora a fixação cause a morte funcional da célula irreversivelmente.
O conhecimento dessas particularidades é útil quando se quer examinar
microscopicamente um fragmento de tecido, ou mesmo um órgão, retirado
cirurgicamente de um organismo vivo para esclarecimento de um
diagnóstico. Este é um exame anatomopatológico e histopatológico
denominado biópsia ou exame de patologia cirúrgica. Por exemplo, se
realizarmos uma biópsia hepática de um indivíduo com suspeita clínica de
hepatite e fixarmos o fragmento de fígado imediatamente após sua retirada
cirúrgica, teremos um bom material para exame histopatológico. Poderemos
evidenciar, ao exame microscópico, a presença de células inflamatórias
caracterizando a hepatite e a presença de células mortas – necrose celular ou
morte celular no organismo vivo – evidenciando a maior gravidade do
processo inflamatório. Se não houver fixação imediata, o encontro de células
mortas ao exame não nos permite caracterizar se aquelas células já estavam
33

morfologicamente destruídas no organismo vivo – necrose – ou se elas se


autodestruiram após a retirada do fragmento – autólise.
A principal causa de necrose celular é a anóxia ou hipóxia. Quando a
célula deixa de receber uma concentração adequada de oxigênio, ela pode
sofrer alterações metabólicas graves que, na persistência da anóxia, podem se
tornar irreversíveis, causando a morte celular.
A hipóxia ou anóxia pode ser sistêmica ou localizada. A hipóxia sistêmica
pode ser resultado da troca gasosa deficiente nos pulmões – por exemplo, por
asma brônquica, enfisema pulmonar etc. – ou devido ao transporte
insuficiente de oxigênio pela corrente sanguínea – por exemplo, por anemias,
intoxicação por monóxido de carbono etc. A anóxia localizada geralmente
ocorre por interrupção da circulação sanguínea, freqüentemente por
obstrução vascular – trombose, por exemplo – afetando o tecido irrigado pelo
vaso comprometido. Essa anóxia por bloqueio regional da circulação
sanguínea é denominada isquemia e a área localizada de necrose isquêmica é
denominada infarto.
A necrose celular apresenta vários padrões morfológicos, entre os quais,
temos:
Necrose coagulativa: é uma necrose sólida, geralmente causada pela
isquemia, provocando coagulação protéica dos constituintes intracelulares,
inativando as enzimas hidrolíticas e, com isso, mantendo os contornos
celulares, preservando, assim, a arquitetura do tecido. À microscopia nota-se
ausência dos núcleos – cariolise – ou destruição parcial do mesmo – picnose,
cariorrexe ou cromatólise – e, aparentemente, preservação do citoplasma,
embora suas organelas estejam inativadas. A necrose coagulativa é a mais
comum, aparecendo em quase todos os órgãos afetados por anóxia localizada
– infarto do miocárdio, infarto esplênico, infarto renal etc.
Necrose liquefativa: é uma necrose amolecida, com perda da arquitetura
do tecido por destruição total das células pela ação de enzimas intracelulares,
semelhante aos fenômenos que ocorrem post-mortem – autólise. Além disso,
essa área de necrose amolecida é freqüentemente invadida por células
inflamatórias, principalmente neutrófilos, os quais liberam suas enzimas e
aumentam a lise celular. Então, há lise resultante da ação das próprias
enzimas das células mortas – autólise – e lise resultante das enzimas de
células estranhas, como os neutrófilos – heterólise. Esse tipo de necrose
ocorre na isquemia do tecido nervoso – infarto ou derrame cerebral – e em
processos inflamatórios localizados, como os abscessos.
Necrose caseosa: é uma necrose sólida, porém friável, geralmente com
perda dos contornos celulares, porém, mantendo algumas estruturas no
interior do tecido necrótico. Essa necrose freqüentemente é circundada por
processo inflamatório granulomatoso e aparece geralmente em inflamações
específicas como a tuberculose e infecções micóticas como a
paracoccidioidomicose.
Necrose gordurosa: é uma necrose que pode ocorrer em áreas focais de
tecido adiposo geralmente conseqüente a traumatismos, como é o caso da
necrose gordurosa da mama. Há um tipo especial de necrose gordurosa –
esteatonecrose – conseqüente a destruição enzimática de gorduras por
enzimas pancreáticas, as quais digerem o tecido adiposo provocando
esterificação de lipídios, formando pequenos nódulos opacos, amarelados,
duros e friáveis, disseminados pelo pâncreas e pelo tecido adiposo
34

abdominal. Ela é comum na pancreatite aguda habitualmente de origem


alcoólica e em traumatismos pancreáticos;
Necrose gangrenosa: é a necrose que ocorre freqüentemente em
extremidades, geralmente causada por isquemia e invadida secundariamente
por bactérias anaeróbicas – gangrena. Quando a área necrótica sofre
dessecação, ficando enegrecida e desidratada, de aspecto mumificado, com
características microscópicas de necrose coagulativa, denomina-se gangrena
seca. Por exemplo, no diabetes mellitus é comum o infarto de um membro
por obstrução vascular, causando gangrena seca. Se as bactérias anaeróbias –
clostrídios, por exemplo – liberam toxinas provocando destruição liquefativa
do tecido, com disseminação da infecção haverá gangrena úmida. Se as
bactérias anaeróbias produzem gás em seu metabolismo, tornam o tecido
necrótico de aspecto bolhoso, constiuindo a gangrena gasosa. Portanto,
dependendo do modo de evolução, a gangrena pode ser caracterizada como
necrose coagulativa ou como necrose liquefativa.
Há um tipo de gangrena considerada fisiológica. É a necrose do coto do
cordão umbilical no recém-nascido, assumindo aspecto mumificado e
destacando-se do umbigo em poucos dias. É uma necrose fisiológica.
Ainda entre as alterações metabólicas irreversíveis há um tipo diferente de
morte celular no organismo vivo denominado apoptose.*
Ela ocorre por um processo ativo no qual a célula sofre contração e
condensação de suas estruturas, fragmenta-se e é fagocitada por células
vizinhas ou por macrófagos. É conhecida como morte celular programada,
onde a célula é estimulada a acionar mecanismos que levam à sua morte. 16
Ela pode ser um fenômeno fisiológico como a apoptose de células epiteliais
ductais mamárias após o término da lactação. Ela também pode ser um
fenômeno patológico como a apoptose celular em tecidos que sofrem
diminuição de aporte de oxigênio.

Autólise

Apoptose

Alteração metabolicas irreversíveis Necrobiose

Coagulativa
Liquefativa
Necrose Caseosa
Esteatonecrose
Gangrenosa

Fig. 1.8 Esquema geral das alterações metabólicas irreversíveis


35

*do grego: apó: afastamento, separação, e do grego, ptósis: queda 1. 2

Alterações inflamatórias:17

As alterações inflamatórias são respostas do organismo caracterizadas por


fenômenos vasculares e celulares do organismo contra o agente agressor.
Os agentes inflamatórios podem ser endógenos ou exógenos. Estes
últimos são agentes ambientais classificados como físicos – frio, calor,
traumatismos, radiações etc. –, químicos – ácidos, álcalis, álcool, fumo etc. –
e biológicos – bactérias, fungos, parasitas, vírus etc. Os agentes endógenos
ou intrínsecos do organismo podem ser produtos de degradação de células
necróticas ou mecanismos imunitários – auto-imunidade, deposição de
complexos antígeno-anticorpo –, por exemplo.
A inflamação é caracterizada por fenômenos vasculares e celulares nos
tecidos comprometidos. A inflamação pode iniciar com vasoconstrição
transitória, principalmente se a causa é traumática.
No entanto, na maioria das vezes, o agente agressor causa lesão e morte
celular no local agredido, seguidas da liberação de mediadores químicos e
substâncias ácidas no local lesado. Os mediadores químicos – bradicinina,
prostaglandinas, cininas etc. e principalmente a histamina liberada por
mastócitos – produzem vasodilatação arteriolar, como também de capilares e
vênulas – aumento local do volume sanguíneo provocando calor e rubor – e
aumentam a permeabilidade vascular, possibilitando a passagem de proteínas
plasmáticas – principalmente fibrinogênio – para o interstício. A exsudação
de líquidos e proteínas para o interstício forma edema local – inchaço,
tumefação ou tumor. Esses são, didaticamente, os fenômenos vasculares
iniciais da maioria dos processos inflamatórios agudos.
A seguir, ocorrem os fenômenos celulares com estravasamento de células
sanguíneas, auxiliados pelo efeito da lentidão – estase – do fluxo sanguíneo
capilar local e concentração de hemácias. Com o fluxo lento, os leucócitos
sanguíneos – particularmente os neutrófilos e os monócitos – movimentam-se
do centro para a periferia da luz vascular – marginação leucocitária –,
aderindo à parede vascular pela pavimentação ou aderência leucocitária
seguida da emigração ou diapedese leucocitária – emissão de pseudópodes
pelos neutrófilos, entre as células endoteliais dos vasos, atravessando-os,
movimentando-se até a sede da lesão – migração leucocitária – e
aglomerando-se na área lesionada – acúmulo leucocitário.
A migração é o processo pelo qual os leucócitos se movimentam entre as
estruturas celulares e intersticiais até atingir a sede da lesão, por efeito
quimiotático – atração dos leucócitos para o agente agressor e para as células
por ele lesadas. Essa quimiotaxia pode ser induzida pelo próprio agente
agressor – estrutura estranha ao organismo – e por produtos liberados pelas
células lesadas e células fagocitárias, tais como produtos do sistema
complemento ou outros mediadores químicos como prostaglandinas, capazes
de atrair leucócitos. Ao acumular na área da lesão, os leucócitos exercem a
função de fagocitose, tanto do agente agressor como de restos celulares,
36

seguida da digestão enzimática desse material fagocitado, o que ocorre


dentro dos fagócitos.
Recapitulando, os fenômenos iniciais de um processo inflamatório
geralmente são caracterizados por dois tipos de respostas: a resposta
vascular – dilatação vascular, aumento de volume sanguíneo e aumento da
permeabilidade vascular, seguida de exsudação – e a resposta celular –
marginação, aderência, diapedese, migração, acúmulo, fagocitose e digestão
enzimática. Essa resposta celular tem função de defesa – ingestão e
imobilização ou destruição do agente agressor – e função de limpeza –
remoção dos restos celulares no local da lesão. A remoção dos restos
celulares é necessária para a resolução do processo inflamatório, com
recuperação total da área lesada (Fig. 1.9).

Rubor Calor
Tumor

Aumento do Aumento da
Resposta vaso
volume permeabilidade Exudação Tumefação
Célula normal vascular dilatação
sanguíneo capilar

Agente Irritação
agressor nervosa
Dor Limitação
Libertação de da função
Lesão e morte
mediadores químicos
celular
e substâncias ácidas

Resposta
Marginação Pavimentação Diapedese Migração Acúmulo
celular

Digestão enzimática Fagocitose

Figura 1.9 Fenômenos vasculares e celulares da inflamação

Assim, esta reação pode evoluir para uma restituição integral dos tecidos
envolvidos no processo inflamatório – resolução –, caracterizando a cura
completa.
Pode haver uma reparação da área envolvida pelo processo de
regeneração e/ou cicatrização, caracterizando a cura incompleta.
A reparação é por regeneração quando há substituição parcial do tecido
lesado por novas células parenquimatosas, geralmente desobedecendo a
arquitetura normal do órgão lesado. Outra maneira de reparação é por
cicatrização. Esta se inicia com infiltrado de células mononucleares –
linfócitos, plasmócitos e macrófagos – acompanhado de migração de
37

fibroblastos e formação de novos capilares na periferia da lesão –


neoformação vascular – formando o chamado tecido de granulação. Os
fibroblastos produzem fibras colágenas, formando um tecido fibroso denso e
retrátil – cicatriz – que pode permanecer após a cura do processo
inflamatório, ou seja, uma cura incompleta.
Em ambas as situações citadas – cura completa ou incompleta – o
organismo vence o agente agressor. Porém, se o agente agressor consegue
vencer a resistência do organismo pode haver a morte deste, denominada
morte somática ou morte orgânica.
A evolução do processo inflamatório, quanto aos aspectos morfológicos,
duração e intensidade da inflamação, depende de fatores relacionados ao
hospedeiro e fatores relacionados ao agente agressor, embora, como vimos,
na fase inicial o processo inflamatório agudo apresente uma seqüência de
eventos constantes, geralmente independentes do agente causal (Fig.1.10).

Cura completa Resolução


Regeneração
Cura incompleta Reparação
Cicatrização
Evolução
Cronificação

Morte somática

Figura 1.10 Evolução do processo inflamatório

O poder de destruição do agente inflamatório está relacionado com a


concentração do mesmo, com a duração da exposição do tecido lesado a esse
agente e com a patogenicidade – agressividade, toxicidade ou virulência – do
agente, ou seja, a sua capacidade de disseminar e causar lesão tecidual.
Por exemplo, a exposição de uma área da pele à ação de um certo volume
de ácido sulfúrico concentrado e de uma outra área à ação do mesmo volume,
porém, com ácido sulfúrico diluído, haverá ação lesiva maior na região
comprometida pela solução concentrada. Porém, se a área agredida com
ácido concentrado for imediatamente lavada após a exposição, enquanto que
a área exposta ao ácido diluído continuar a ser agredida, esta última
apresentará lesão mais grave pela duração maior da exposição ao agente
agressor.
Quanto à patogenicidade, ela é intrínseca ao agente agressor. Por
exemplo, a exposição à mesma quantidade, pelo mesmo tempo e nas mesmas
condições ambientais e defensivas – imunológicas – do organismo à bactéria
Staphylococcus aureus e à bactéria Streptococcus pneumoniae, é mais
provável a instalação de broncopneumonia com maior gravidade, se o agente
agressor for o estafilococo do que se for o estreptococo, embora este último
também seja agente causal de pneumonia.
Quanto aos fatores relacionados ao hospedeiro, temos que considerar:
idade, estado nutricional, estado anterior de saúde, capacidade imunológica e
tipo de tecido envolvido. Os processos inflamatórios costumam ser mais
graves e mais freqüentes nos indivíduos idosos. No envelhecimento há queda
natural na capacidade de resposta imunológica, com diminuição na
capacidade de formação de anticorpos. Os indivíduos idosos freqüentemente
38

são portadores de doenças crônicas, nutrem-se de maneira inadequada e têm


diminuição do fluxo sanguíneo, principalmente pelo desenvolvimento da
aterosclerose, provocando alterações estruturais nos tecidos que atrofiam, se
tornam mais frouxos com perda do tônus fisiológico. Os tecidos frouxos e as
cavidades naturais – pleural, peritonial e pericárdica – são mais suscetíveis a
instalação de processos inflamatórios.
Dependendo do tipo de agente etiológico e do tipo de tecido atingido pela
inflamação, o processo inflamatório tende a desenvolver diversos padrões
morfológicos, tais como: (Fig. 1.11)
1. Quanto aos tipos de respostas celulares predominantes:
Inflamação aguda: é um processo inflamatório frequentemente de curta
duração – algumas horas ou poucos dias – que tende a apresentar predomínio
de leucócitos polimorfonucleares neutrófilos no local da lesão. É um tipo de
inflamação muito freqüente nas infecções bacterianas. Como exemplos,
temos a meningite aguda purulenta, geralmente causada por meningococos –
Neisseria meningitidis –, a broncopneumonia, geralmente causada por
pneumococos – Streptococcus pneumoniae – e a enterocolite aguda que pode
ser causada por Shigella.
Inflamação crônica inespecífica: é um processo inflamatório de longa
duração – meses ou anos – com predomínio de leucócitos mononucleares
como os linfócitos, os plasmócitos – linfócitos modificados – e os
macrófagos – tanto teciduais como derivados dos monócitos sanguíneos – na
sede da lesão. Freqüentemente, os leucócitos são acompanhados da
proliferação de fibroblastos formando tecido conjuntivo fibroso sob a forma
de cicatrizes em substituição ao tecido parenquimatoso destruído. Como
exemplos, temos a pielonefrite crônica causada por bacilos coliformes –
Escherichia coli – e a gastrite crônica e úlcera péptica gástrica causadas pelo
Helicobacter pylori.
Tanto a inflamação aguda como a crônica, nos exemplos acima, são
causadas por agentes etiológicos inespecíficos – meningococos, bacilos
coliformes, shiguelas, pneumococos etc. – e por isso são classificadas como
inflamações inespecíficas.
Inflamação crônica específica ou granulomatosa: é um processo
inflamatório de longa duração – meses ou anos – causada por agente
etiológico considerado específico, pois provoca quadro morfológico
diferente, onde o macrófago é a célula predominante. Nesse caso, os
macrófagos assumem disposição nodular em torno do foco inflamatório,
sofrendo modificações celulares, tornando-se maiores e alongados,
semelhantes às células epiteliais, daí receberem o nome de células
epitelióides. Freqüentemente há fusão de vários macrófagos, formando
células multinucleadas – células gigantes. Esses nódulos de células
epitelióides e células gigantes são denominados granulomas. Geralmente,
constituindo esses granulomas, há alguns linfócitos e, mais raramente,
plasmócitos. Ás vezes, o centro do granuloma sofre necrose com
características de necrose caseosa, já vista neste capítulo. Como exemplos de
inflamação granulomatosa, temos a tuberculose, causada pelo bacilo de Koch
– Mycobacterium tuberculosis – a paracoccidioidomicose, causada pelo
Paracoccidioides brasiliensis, a esquistossomose, causada pelo Schistosoma
mansoni e a hanseníase – lepra – causada pelo Mycobacterium leprae.
O granuloma também pode ser formado em reação a substâncias
estranhas, inertes, de tamanho suficientemente grande para impedir sua
39

fagocitose por um macrófago isolado, sendo necessária a formação de


processo granulomatoso em torno dessas substâncias. É o que ocorre, por
exemplo, nos granulomas a fios de sutura e nos granulomas circundando uma
farpa de madeira no tecido subcutâneo. É o chamado processo inflamatório
granulomatoso tipo corpo estranho.
2. Quanto aos tipos de exsudatos formados nos focos inflamatórios:
Inflamação serosa: é aquela na qual o exsudato inflamatório é fluido,
seroso. Como exemplo, temos o resfriado comum, que é uma rinite serosa.
As cavidades serosas do corpo também sofrem inflamações serosas –
pleurites, pericardites e peritonites serosas – geralmente em resposta a
processos irritativos inflamatórios ou neoplásicos nos órgãos a elas
correspondentes. Uma bolha sub-epidérmica conseqüente a queimadura ou
uma vesícula sub-epidérmica conseqüente a infecção viral também são
acúmulos de secreção serosa.
Inflamação fibrinosa: é aquela na qual o exsudato inflamatório é mais
denso, com predomínio de fibrina. A pericardite fibrinosa, por exemplo,
ocorre freqüentemente em indivíduos com insuficiência renal com quadro
clínico de uremia. Esta ocorre quando há alterações bioquímicas – aumento
dos níveis de uréia plasmática e creatinina pela diminuição da filtração
glomerular, caracterizando a azotemia – acompanhadas de alterações clínicas
e laboratoriais, como a gastroenterite urêmica, anemia, neuropatia periférica,
hipocalcemia, desidratação, edema, hipercalemia, pericardite urêmica etc.
Inflamação purulenta ou supurativa: é aquela em que há predomínio de
neutrófilos íntegros e degenerados acumulados no foco da lesão ou nas
cavidades serosas, formando pus. Os macrófagos, eosinófilos e restos
celulares dos tecidos destruídos também participam do exsudato purulento.
Freqüentemente o agente causal é de origem bacteriana. Um dos exemplos
mais comuns é o da apendicite supurativa. Geralmente ela inicia com
obstrução do apêndice por fecalito, comprimindo a drenagem venosa e
causando isquemia. Então, as bactérias invadem o apêndice cecal e causam
inflamação purulenta. Habitualmente, se há demora na realização da
apendicectomia, o processo inflamatório passa para a cavidade peritonial
causando peritonite aguda purulenta.
Inflamação hemorrágica: é aquela em que o exsudato tem predomínio
de hemácias. O exemplo clássico é o exsudato agudo hemorrágico –
congestão aguda, hemorragia e efusão de líquido sanguinolento –
característico do antraz ou anthrax. É uma doença enzoótica bacteriana –
Bacillus anthracis – principalmente entre carneiros e porcos, passando para
pessoas que manuseiam pele e pelos de animais infectados, causando
infecção na pele – pústula maligna –, nos pulmões – broncopneumonia
hemorrágica – e até nas meninges – meningite hemorrágica. 18, 19
3. Quanto aos padrões morfológicos das lesões inflamatórias:
Inflamação exsudativa: é aquela onde há formação de exsudatos cujos
tipos foram discutidos no item anterior.
Inflamação flegmonosa, flegmão ou celulite: é aquela onde o infiltrado
inflamatório não tem limites nítidos, infiltrando-se pela parede do órgão ou
tecido, comprometendo-o difusamente. É o que acontece geralmente nas
inflamações do apêndice cecal – apendicite flegmonosa.
Inflamação gangrenosa: é aquela que ocorre em associação com necrose
de extremidades – gangrenas. Habitualmente, a contaminação do tecido
necrosado por bactérias, principalmente anaeróbicas, como é o caso de
40

bactérias do gênero Clostridium, pode levar a quadro de gangrena úmida ou


gasosa pelo processo inflamatório. Também é comum a inflamação
gangrenosa no apêndice cecal – apendicite gangrenosa.
Inflamação abscedida ou abscesso: é aquela na qual o tecido inflamado
é rodeado por tecido fibroso, formando uma cápsula que limita a evolução do
processo inflamatório, mantendo geralmente um exsudato purulento no
interior da cápsula – inflamação purulenta circunscrita. Como exemplo,
podemos citar uma área circunscrita de exsudato purulento no parênquima
pulmonar, podendo formar cápsula – abscesso pulmonar –, em quadro
evolutivo de broncopneumonia estafilocócica. Nem sempre as áreas
circunscritas abscedidas formam cápsulas. É comum a presença de
microabscessos no parênquima renal em quadro de pielonefrite aguda, assim
como no cérebro quando há embolia séptica, como veremos ainda neste
capítulo.
Inflamação pseudomembranosa: é aquela na qual o exsudato
inflamatório recobre a superfície mucosa de um órgão sob a forma de uma
pseudomembrana. Pode ser causada por agentes necrotizantes como a toxina
diftérica – difteria ou crupe – ou gases irritantes, formando uma falsa
membrana constituída por epitélio necrótico, coágulos sanguíneos e depósito
de fibrina. Outro exemplo importante é a colite pseudomembranosa associada
a antibióticos. A antibioticoterapia altera a flora intestinal normal,
provocando a multiplicação de bactérias que produzem toxinas,
particularmente o Clostridium difficile, provocando reação inflamatória com
lesão da mucosa e depósito de muco, exsudato necrótico e fibrinopurulento
formando uma membrana que adere à mucosa.
Inflamação ulcerada ou úlcera: é aquela onde o processo inflamatório
abre-se para a superfície do órgão atingido, formando uma cavidade por onde
o material necrótico é drenado. Há uma perda de continuidade, geralmente
com perda de substância, ocorrendo na pele ou em superfície mucosa. A
superfície ulcerada geralmente é recoberta por crosta fibrino-leucocitária e
tecido necrótico. É o que ocorre na úlcera péptica gástrica, por exemplo.
A inflamação geralmente provoca manifestações locais e sistêmicas no
organismo. As manifestações locais da inflamação são: rubor, calor, tumor,
dor e limitação da função, consideradas como os sinais cardinais da
inflamação. O rubor e o calor são conseqüentes à dilatação de vasos
sanguíneos, aumentando o volume sanguíneo no local da lesão. O tumor –
tumefação, inchaço ou edema – ocorre pelo aumento da permeabilidade
vascular, provocando exsudação de líquidos e proteínas sanguíneas. A dor é
provocada pela liberação de mediadores químicos e substâncias ácidas, além
da compressão pelo exsudato, provocando irritação nervosa local. A
limitação da função é conseqüente à dificuldade de movimentação pelo
edema e pela dor provocada na tentativa de mobilização.
As manifestações sistêmicas mais comuns no processo inflamatório são a
febre e a leucocitose. A febre – pirexia – éAguda
a elevação anormal da temperatura
corporal por perturbação do centro Crônica
Tipos celulares termo-regulador
inespecíficahipotalâmico por
substâncias pirogênicas, por exemplo,Crônica produzidas pelos neutrófilos. A
granulomatosa
leucocitose é o aumento do número de leucócitos na circulação sanguínea,
Serosa
provavelmente devido a um fator promotor da leucocitose.
Fibrinosa
Tipos de exsudatos
Classificação Purulenta
Hemorrágica
Exudativa
Flegmonosa
Gagrenosa
Padrões morfológicos
Abscedida
Pseudomembranosa
Ulcerada
41

Figura 1.11 Classificação dos processos inflamatórios

Alterações circulatórias:20

As alterações circulatórias estão relacionadas tanto com a distribuição de


água e eletrólitos – modificações hidrodinâmicas – nos compartimentos intra
e extracelulares – edema e desidratação – como as modificações locais ou
sistêmicas na circulação sanguínea – modificações hemodinâmicas – e suas
conseqüências – hiperemia, hemorragia, trombose, embolia, infarto e choque.

Edema:
O acúmulo hídrico anormal, localizado ou generalizado, nos espaços
intersticiais dos tecidos ou nas cavidades serosas é denominado edema.
Quando o edema é acentuado e generalizado denomina-se anasarca.
Quando ele se localiza nas cavidades serosas recebe os nomes de ascite ou
hidroperitônio – edema da cavidade peritonial –, derrame pleural hídrico ou
hidrotórax – edema da cavidade pleural –, derrame pericárdico hídrico ou
hidropericárdio – edema da cavidade pericárdica e hidrocele – edema da
túnica vaginal. Todas essas condições citadas podem aparecer tanto na
insuficiência cardíaca como na insuficiência renal.
Quando o edema é de baixa densidade – geralmente menor que 1020g/ml
–, com pouca proteína, é denominado transudato. É o que ocorre, por
exemplo, nas insuficiências renal e cardíaca. Quando o edema é de alta
densidade – geralmente maior que 1020g/ml –, com muita proteína e,
inclusive, elementos celulares, é denominado exsudato. É o que ocorre, por
exemplo, em quadros de broncopneumonia, com envolvimento da cavidade
pleural pelo exsudato purulento – derrame pleural purulento ou piotórax.
Os principais distúrbios dinâmicos causadores de edema são:
1. aumento da pressão hidrostática sanguínea:
Exemplo: a insuficiência das câmaras cardíacas direitas com deficiência
da musculatura cardíaca em bombear sangue para os pulmões, provoca
aumento da pressão venosa no ventrículo e no átrio direitos. Em
conseqüência há aumento da pressão hidrostática nas veias cavas e seus
ramos, provocando extravasamento de líquido plasmático para o interstício,
causando edema principalmente dos membros inferiores, onde a pressão
hidrostática venosa é mais acentuada.
2. diminuição da pressão osmótica sanguínea:
42

Exemplo: na insuficiência renal por síndrome nefrótica, o aumento da


permeabilidade da membrana basal glomerular permite a passagem de grande
quantidade de proteínas, particularmente a albumina, para a urina –
proteinúria – diminuindo assim a osmolaridade sanguínea. Na tentativa de
equilibrar a osmolaridade entre o sangue e o interstício, há passagem de
líquido plasmático do sangue para o interstício, provocando edema
generalizado.
3. aumento da pressão osmótica intersticial:
Exemplos: na insuficiência cardíaca, por deficiência no bombeamento do
músculo cardíaco, há diminuição da pressão sanguínea arterial.
Conseqüentemente há diminuição da pressão arteriolar renal, provocando
ativação do aparelho justa-glomerular, o qual põe em funcionamento o
sistema renina-angiotensina. Este promove a constrição das arteríolas
aferentes glomerulares com diminuição da filtração glomerular – na tentativa
de aumentar o volume sanguíneo e, com isso, aumentar a pressão arterial.
Isso provoca a secreção compensatória de aldosterona, a qual promove a
retenção de sódio e, conseqüentemente, água, causando edema. Além disso, a
diminuição da pressão arterial é detectada pelos barorreceptores do
organismo, os quais informam o núcleo supra-óptico hipotalâmico,
aumentando a secreção do hormônio anti-diurético, retendo água, provocando
aumento do volume sanguíneo – hipervolemia – e, conseqüentemente,
edema. Na insuficiência renal também ocorre o mesmo fenômeno de ativação
do mecanismo renina-angiotensina pela diminuição do fluxo urinário por
hipovolemia, com as mesmas conseqüências. Também no
hiperaldosteronismo primário – causado geralmente por tumores corticais da
adrenal, produtores de excesso de aldosterona – a retenção de sódio pelo
excesso de aldosterona provoca o mesmo efeito.
4.aumento da permeabilidade vascular:
Exemplo: nas lesões inflamatórias, a liberação de mediadores químicos da
inflamação – histamina, cininas plasmáticas etc. – provoca aumento da
permeabilidade vascular com extravasamento de líquido plasmático para o
interstício, causando edema – tumefação – local.
5. obstrução linfática:
Exemplos: na filariose, causada pela Wuchereria bancrofti, que penetra
nos vasos linfáticos provocando inflamação e obstrução dos mesmos,
dificultando a drenagem linfática, há aparecimento do linfedema
principalmente nas pernas – elefantíase –, como também na túnica vaginal -
quilocele. Também em casos de cirurgia mamária por câncer, com
mastectomia radical acompanhada da retirada da cadeia linfática axilar, há
obstrução da drenagem linfática no braço correspondente, com conseqüente
linfedema do membro superior envolvido.

Desidratação:
É a perda de água corpórea com diminuição da mesma nos tecidos. A
desidratação pode ocorrer por diminuição da ingestão, como por exemplo,
nos indivíduos que estão em estado de coma sem reposição hídrica adequada
via parenteral.
Ela também ocorre por aumento de perdas pela pele – como ocorre nas
queimaduras e na sudorese intensa por calor excessivo –, por via intestinal –
nas diarréias crônicas e vômitos freqüentes – ou pelos rins – na poliúria do
diabete insípido e nas doenças renais.
43

A desidratação, principalmente na criança, pode provocar choque


circulatório, por alteração significativa das funções metabólicas. Neste caso,
há diminuição do líquido extracelular e, por osmose, parte do líquido
intracelular passa para o compartimento intersticial, carreando também
eletrólitos, provocando distúrbio hidroeletrolítico capaz de ocasionar morte
somática Fig. 1.12). Anasarca
Ascite
Hidrotórax
Nosologia Hidropericárdio
Transudato
Exsudato
Acumulo hídrico Edema
Aumento da pressão hidrostática sanguínea
Diminuição da pressão osmótica sanguínea
Hidrodinâmicas
Etiologia Aumento da pressão osmótica intersticial
Aumento da permeabilidade vascular
Obstrução linfática
Perda hídrica Desidratação

Figura 1.12 Esquema geral das alterações circulatórias hidrodinâmicas

Hiperemia ou congestão vascular:


É a dilatação vascular com aumento do volume sanguíneo intravascular na
região comprometida. A hiperemia ou congestão pode ser ativa ou passiva.
A hiperemia ativa pode ser localizada ou generalizada. É localizada, por
exemplo, nas fases iniciais do processo inflamatório, quando há dilatação
vascular na área da lesão causando rubor e calor. Ela é generalizada, por
exemplo, quando se realizam exercícios para aquecimento muscular,
provocando vasodilatação sistêmica.
A hiperemia passiva também pode ser sistêmica ou localizada. Ela é
localizada, por exemplo, quando há fragilidade em áreas irregulares das
paredes de vasos venosos, provocando a formação de varizes, com congestão
passiva nessas áreas. Um exemplo de hiperemia passiva sistêmica é aquela
que ocorre na insuficiência cardíaca. O enfraquecimento das câmaras
cardíacas direitas causa dificuldade na manutenção do débito cardíaco
ventricular direito, com conseqüente aumento da pressão nessas câmaras e
aumento da pressão hidrostática nos vasos venosos de retorno ao coração –
veias cavas e seus ramos – com aumento do volume sanguíneo e dilatação
desses vasos. Isso pode causar extravasamento do líquido plasmático para o
interstício, provocando edema, como já foi visto neste capítulo. Por outro
lado há congestão passiva, com acúmulo de sangue represado, principalmente
no fígado e baço, aumentando o volume desses órgãos. A congestão passiva
hepática assume aspecto rendilhado lembrando a superfície de corte de uma
noz moscada. É o fígado da congestão passiva crônica ou fígado em noz
moscada. Por outro lado, a insuficiência das câmaras esquerdas do coração,
com redução do débito ventricular esquerdo causa aumento da pressão
hidrostática nas veias pulmonares e, conseqüentemente, haverá congestão
passiva crônica dos pulmões, que é uma das complicações comuns da
insuficiência cardíaca, provocando insuficiência respiratória, caracterizada
clinicamente por dispnéia.
44

Hemorragia:
É a liberação dos elementos sanguíneos, principalmente hemácias, para
fora da parede vascular, geralmente conseqüente à ruptura do vaso sanguíneo,
ou pode ocorrer devido a passagem de hemácias pela parede vscular íntegra –
diapedese ou discrasia sanguínea. A ruptura vascular pode causar acúmulo
localizado de sangue no tecido ou órgão – hematoma – ou acúmulo
localizado nas cavidades serosas como na pleural – hemotórax –, na
peritonial - hemoperitônio –, na pericárdica – hemopericárdio – ou na túnica
vaginal peri-testicular – hematocele.
As conseqüências da hemorragia dependem da quantidade de sangue
perdido, da velocidade com que ocorre o extravasamento sanguíneo e do
local atingido pela hemorragia. Por exemplo, a perda súbita de vinte por
cento do volume sanguíneo total é grave, podendo causar choque
hipovolêmico. Por outro lado, perdas maiores em períodos mais prolongados,
como em certas parasitoses – ancilostomíase, por exemplo – podem causar
apenas anemia. Quanto à localização, uma pequena hemorragia no tronco
cerebral pode comprometer os centros vitais, causando a morte orgânica.

Trombose:
Quando o organismo sofre lesão vascular, ele possui um mecanismo de
coagulação capaz de permitir a correção da área lesada, evitando perda
sanguínea importante. Com a ação da tromboplastina – existente nas
plaquetas e nos tecidos – há ativação da protrombina – formada no fígado
com o auxílio da vitamina K – que, sob a ação de sais de cálcio e fatores
plasmáticos, é ativada e forma trombina. Esta atua sobre o fibrinogênio
plasmático – proteína solúvel – transformando-o em fibrina – proteína
insolúvel – capaz de aderir à parede dos vasos, juntamente com as plaquetas e
as hemácias, formando um coágulo, evitando o sangramento. A medida que a
lesão vascular é corrigida pelo organismo, mecanismos fibrinolíticos
dissolvem o coágulo e desobstruem novamente a luz vascular. Porém, se essa
obstrução permanecer como uma massa sólida intravascular ou mesmo
intracardíaca, formada de elementos sanguíneos – hemácias, fibrina e
plaquetas – obliterando totalmente – trombo oclusivo – ou parcialmente –
trombo mural – a luz vascular, saímos do estado fisiológico para o
patológico, estabelecendo-se a trombose. Esta é, portanto, o processo de
formação de um trombo. O trombo pode ser vermelho – geralmente venoso,
formado principalmente por hemácias –, branco – geralmente arterial,
formado principalmente por fibrina e plaquetas – ou misto – mais freqüente.
Há vários fatores responsáveis pela instalação de um trombo, sendo
considerados os principais:
1. lesão endotelial: a lesão de células endoteliais dos vasos torna irregular
a camada íntima dos mesmos, facilitando a adesividade das plaquetas. É o
que ocorre nos processos inflamatórios das veias – flebites – e artérias –
arterites e na formação de placas ateromatosas na parde interna de vasos
arteriais – aterosclerose.
2. estase sanguínea: os vasos venosos apresentam velocidade da corrente
sanguínea menor que os vasos arteriais, sendo que o fluxo sanguíneo desses
vasos depende inclusive do movimento dos músculos comprimindo as
paredes venosas e ajudando a impulsão sanguínea. O indivíduo com
insuficiência cardíaca das câmaras direitas apresenta estase venosa
importante, com represamento do sangue na circulação de retorno,
45

caracterizando a congestão passiva, já discutida neste capítulo. Se esse


indivíduo apresentar fraqueza muscular das paredes venosas poderá haver a
instalação de varizes nessas veias, aumentando a estase, propiciando a
instalação da trombose. A estase venosa também é importante em indivíduos
acamados, havendo compressão de vasos venosos, diminuindo o fluxo e
propiciando a formação de trombos.
3. turbulência sanguínea: ocorre em vasos arteriais de grande calibre,
onde o fluxo sanguíneo é mais rápido. Qualquer irregularidade na parede
vascular, que modifique o fluxo sanguíneo, pode provocar turbulência,
facilitando a instalação de trombos murais. É o que ocorre quando há
formação de aneurismas, que são dilatações irregulares nas paredes dos vasos
sanguíneos.
4. hemoconcentração: Quando há maior concentração de elementos
celulares em relação ao plasma na corrente sanguínea, esse fenômeno tenderá
a facilitar a adesividade na parede vascular. É o que ocorre na desidratação e
em doenças com aumento de elementos figurados do sangue como a
policitemia.
Quanto à evolução da trombose, pode haver remoção do trombo pela ação
fibrinolítica já citada. Se o trombo recém-formado – trombo recente – não é
removido, ele irá sofrer organização, com substituição da massa trombótica
por tecido conjuntivo e vasos neoformados no interior da massa trombótica,
podendo restabelecer a circulação vascular – trombo organizado e
recanalizado. Também pode haver fragmentação do trombo ou destacamento
dele integralmente, sendo os fragmentos ou o trombo inteiro carregados pela
circulação sanguínea para um ponto distante do local de origem do trombo,
alojando-se em vaso de calibre menor que não permita sua passagem. É a
tromboembolia, vista a seguir.

Embolia: é a oclusão vascular por qualquer tipo de substância intra-


vascular – sólida, líquida ou gasosa – que se desloca em bloco na circulação
sanguínea. A grande maioria dos êmbolos são originários de trombos pré-
existentes. Quando um trombo ou um fragmento de trombo se destaca do
local de origem para a circulação sanguínea, alojando-se em vaso de calibre
menor que o trombo, recebe o nome de êmbolo. A oclusão vascular por um
trombo é chamada de tromboembolia.
Além dos trombos destacados, os êmbolos podem ser representados por
gotículas de gordura – embolia gordurosa. Ocorre, por exemplo, em
traumatismos ósseos, com liberação de fragmentos de medula óssea
gordurosa para a corrente sanguínea. Também pode ocorrer a embolia por
substâncias gasosas – embolia gasosa. Esta ocorre, por exemplo, na
descompressão brusca dos mergulhadores. Também pode ocorrer embolia
por corpos estranhos que penetram na circulação sanguínea como parasitas
ou mesmo massas de bactérias como aquelas que se destacam das válvulas
cardíacas em caso de endocardite bacteriana, sob a forma de êmbolos
sépticos.
A principal conseqüência do trombo ou do êmbolo é a oxigenação
deficiente dos tecidos irrigados pelo vaso obstruído. Se o trombo é mural,
obstruindo parcialmente a luz vascular, pode haver diminuição parcial da luz
vascular, diminuindo a oxigenação dos tecidos – hipóxia – podendo causar
atrofia isquêmica no tecido irrigado pelo vaso trombosado. Se o trombo for
oclusivo ou se ocorrer a instalação de um êmbolo, haverá obstrução total da
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luz vascular, com falta de oxigenação do tecido irrigado por aquele vaso –
anóxia – podendo ocorrer necrose isquêmica do tecido envolvido.

Infarto: é uma área localizada de necrose que pode ocorrer por obstrução
localizada da irrigação arterial ou mesmo por obstrução da drenagem venosa
do tecido atingido.
O infarto é denominado isquêmico ou anêmico quando resulta,
geralmente, da oclusão embólica ou trombótica de um ramo arterial terminal
de um tecido parenquimatoso. Habitualmente o infarto anêmico é
representado por área de necrose coagulativa, como por exemplo, o infarto do
miocárdio, o infarto renal e o infarto esplênico. Em circunstâncias especiais,
a área do infarto é representada por necrose liquefativa, como é o caso do
infarto ou derrame cerebral.
O infarto é denominado hemorrágico quando há extravasamento de
hemácias na área de necrose. Isso acontece, por exemplo, quando há
obstrução da circulação venosa de retorno ou em órgãos com dupla
circulação arterial, como os pulmões, ou com múltiplas anastomoses, como
os intestinos.

Colapso circulatório ou choque: é um estado patológico provocado por


insuficiência circulatória aguda sistêmica capaz de provocar diminuição da
perfusão tecidual com deficiência na oxigenação celular sistêmica. A
diminuição da perfusão é uma deficiência aguda e persistente no
fornecimento de sangue aos tecidos. Com a deficiência de oxigênio, as
células realizam principalmente glicólise anaeróbica, com formação de ácido
lático, provocando acidose que causa liberação de enzimas lisossomais e, em
conseqüência, lesão celular.
Há vários tipos de choque ou colapso circulatório, a saber:
Ativa
Hiperemia
Choque hipovolêmico:
Passiva resulta da diminuição brusca do volume sanguíneo.
Pode ser causado por hemorragias – traumatismos, por exemplo –, por perdas
significativas de líquido plasmático – como nas queimaduras graves – ou por
Hematoma
perdas de líquido intersticial
Hemotórax– como nas desidratações.
Hemorragia
Choque cardiogênico: é causado por insuficiência aguda no bombeamento
Hemopericardio
cardíaco, com diminuição brusca do débito cardíaco, sendo o exemplo mais
Hemoperitônio
freqüente o infarto do miocárdio.
Choque anafilático: nas reaçõesLesão
deendotelial
hipersensibilidade ocorre insuficiência
Estase
vascular na microcirculação
Etiologia caracterizada por vasodilatação acentuada e
Turbulência
persistente.
Hemoconcentração
Choque neurogênico: a vasodilatação acentuada e persistente também
Alterações pode ocorrer em casos de traumatismos violentos, emoções e dores intensas,
Mural
hemodinâmicas levando ao colapso Nosologia
Trombose circulatório neurogênico.
Oclusiva
Choque tóxico: em casos de intoxicações por drogas vasodilatadoras,
também pode ocorrer colapso circulatório,
Remoção docaracterizando
trombo o choque tóxico.
Choque séptico: a vasoconstrição persistente
Recanalização
ocorre principalmente em
infecções graves sistêmicas – septicemias – particularmente por bactérias
Gram-negativas. Tromboembolia
Evolução Embolia Gasosa
Muitas vezes, os estados de colapsoGordurosa circulatório podem apresentar
padrões mistos entre os tipos citados (Fig. 1.13).
Outras

Infarto Anêmico
Hemorrágico
Hipovolêmico

Choque Cardiogênico Anafilático


Tóxico
Insuficiência vascular
Neurogênico
Séptico
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Figura 1.13 Esquema geral das alterações circulatórias hemodinâmicas

A patologia estuda as manifestações clínicas decorrentes das alterações


estruturais e funcionais?13
As manifestações clínicas que surgem em conseqüência às alterações
estruturais e funcionais de um organismo são as evidências perceptíveis do
processo patológico ou da doença. Às vezes elas são inaparentes – não-
evidenciáveis ou assintomáticas –, porém, na maioria das vezes elas são
evidenciadas no indivíduo doente pelos sintomas, sinais e exames
paraclínicos.
Os sintomas – sintomas subjetivos – são as sensações subjetivas referidas
pelo doente durante o interrogatório clínico – por exemplo, dor de cabeça,
náusea, falta de ar etc. Esses sintomas são obtidos pelo examinador em
interrogatório inicial – anamnese*. Os sinais – sintomas objetivos – são as
alterações observadas pelo examinador com as manobras semiológicas –
inspeção, palpação, peercussão e ausculta. Esse conjunto de manobras
realizadas para a obtenção dos sinais é o exame físico do doente. O estudo
dos sinais obtidos pelo exame físico é denominado semiologia.** O estudo
da anamnese com a semiologia, completando a observação clínica do
paciente, é estudado na disciplina médica denominada propedêutica. Os
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exames paraclínicos são métodos auxiliares na obtenção de informações


capazes de caracterizar a presença de alterações nas estruturas examinadas.
Entre eles, temos: radiológicos, eletroencefalográficos, bioquímicos,
anatomopatológicos, parasitológicos, eletrocardiográficos, citológicos,
hematológicos, microbiológicos etc.
Com o conjunto da anamnese, exame físico e exames paraclínicos,
interpretando os sintomas e sinais obtidos por esses meios, chega-se ao
diagnóstico***.
O quadro patológico caracterizado pelo conjunto de sintomas e sinais
apresentados é denominado síndrome (Fig. 1.14).

Sintomas
(anamnese) Síndrome
Sinais
Manifestações clinicas (semiologia) Observação clínica
Exames
paraclínicos Diagnóstico

Figura 1.14 Esquema geral das manifestações clinicas

O examinador que possui conhecimentos sólidos de patologia estará apto


a diagnosticar a grande maioria das moléstias.
Moléstia é um conjunto de alterações estruturais e funcionais de um
organismo que sofre a ação de agentes causais, contra os quais ele reage,
caracterizando um quadro evolutivo que pode ser reconhecido pelas
manifestações clínicas apresentadas pelo indivíduo.

* do grego, aná: em ascensão, invertido, contrário, de novo, reiterado, ação contrária, duas vezes e do grego, mimnésko:
lembrar, recordar
** do grego, semeion: sinal e do grego, lógos: tratado, estudo
*** do grego, diá: reconhecer, separação, através de, e do grego, gnósis: conhecimento, sabedoria

Esse conceito elimina a possibilidade de considerar doença como


sinônimo de moléstia. A doença, como vimos, pode ser reconhecida pelas
alterações estruturais e funcionais acompanhadas de modificações do estado
de saúde do indivíduo. A moléstia tem um quadro mais definido, com
etiologia, patogenia, quadro morfológico e funcional caracterizado por um
conjunto de sintomas e sinais e apresentando caráter evolutivo.
Por exemplo, quando se fala em moléstia de Chagas entende-se uma
moléstia causada pelo T. cruzi – agente etiológico – transmitido pelo
“barbeiro” e comprometendo principalmente o músculo cardíaco, podendo
comprometer outros órgãos – patogenia – determinando um quadro
anatomopatológico – geralmente miocardiopatia – com quadro sindrômico
bem definido – dispnéia, edema, palpitações etc. – que costuma evoluir para
insuficiência cardíaca descompensada, levando ao óbito
Às vezes, em sua evolução, a moléstia é curada mas deixa alterações
estruturais ou funcionais que permanecem no indivíduo após a cura. São as
seqüelas. Quando a seqüela é funcional – cegueira, surdez etc. – denomina-se
enfermidade. Quando a seqüela é estrutual – lesão da válvula mitral
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conseqüente a uma febre reumática prévia – denomina-se afecção.


Freqüentemente esses conceitos são vistos na literatura como sinônimos.

Resolução Cura completa

MOLÉSTIA: Regeneração
Reparação Cura incompleta
Evolução
Cicatrização

Morte somática Cronificação Seqüela

Enfermidade Afecção

Fig. 1.15 Esquema geral da evolução das molestias