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Acesso Venoso Central PDF
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UNITERMOS
CATETERISMO VENOSO CENTRAL/utilização, CATETERISMO VENOSO CENTRAL/contra-indicações,
CATETERISMO VENOSO CENTRAL/métodos, REVISÃO
KEYWORDS
CATHETERIZATION, CENTRAL VENOUS/utilization, CATHETERIZATION, CENTRAL
VENOUS/contraindications, CATHETERIZATION, CENTRAL VENOUS/methods, REVIEW
SUMÁRIO
Este capítulo visa revisar as indicações do cateterismo venoso central,
salientar as vantagens e desvantagens de cada sítio de punção, além de
esclarecer as técnicas mais apropriadas para cada paciente.
SUMMARY
This chapter aims to review the indications of central venous
catheterization, highlighting the advantages and disadvantages of each
puncture site, and to clarify the most appropriate techniques for each patient.
INTRODUÇÃO
O cateterismo venoso central foi utilizado pela primeira vez em 1952, por
Aubaniac, para fornecer fluido intravenoso e nutrição.1
A cateterização venosa central desempenha um papel importante no
tratamento de pacientes enfermos, bem como pacientes que necessitam de
nutrição parenteral total, antibioticoterapia, quimioterapia, hemodiálise e
pacientes com acesso venoso periférico difícil.2 Nesta revisão, enfocaremos a
utilização do acesso venoso central na vida prática da emergência.
Informações ao Paciente
O paciente deve ser instruído quanto aos seguintes tópicos: a) o que
constitui um acesso venoso central; b) as vantagens e as desvantagens de ter
um dispositivo de acesso venoso central; c) os riscos envolvidos no
procedimento de inserção do cateter; d) cuidados necessários com o
dispositivo; e) indicações de retirada do cateter.3
O consentimento é uma exigência legal, exceto em casos de pacientes
inconscientes.4
Uma boa explicação pode ajudar na cooperação do paciente durante o
procedimento.
Contra-indicações
Contra-indicações para punção venosa central são relativas e dependem
da urgência de seu estabelecimento e de haver ou não outras alternativas para
acesso venoso. A cateterização é geralmente evitada em locais com distorções
anatômicas, marcapassos ou stent endovascular. Uma lesão cutânea proximal
ao local de inserção representa outra contra-indicação relativa.
A coagulopatia não é uma contra-indicação absoluta, mas o procedimento
nestes pacientes deve ser realizado por profissionais experientes.3 A
trombocitopenia com contagem de plaquetas inferior a 50.000 micro/L constitui
um risco maior do que o tempo de coagulação prolongado.
A abordagem da veia subclávia geralmente é evitada em pacientes
heparinizados ou coagulopatas, porque o sangramento pode passar
despercebido e não é possível tratar com compressão direta. A abordagem da
subclávia também é evitada em pacientes com doença unilateral ou bilateral
pulmonar grave, que pode ser descompensada na sequência de um
pneumotórax iatrogênico.
Técnica
O cateterismo venoso central é realizado através de uma série de etapas
bem definidas que incluem: o posicionamento do paciente; o preparo do
material; a localização da veia; a proteção do profissional – que inclui uso de
avental longo, gorro, máscara, óculos de proteção e luvas estéreis -; limpeza da
pele com solução antisséptica (clorexidina alcoólica a 2%); a colocação dos
campos estéreis; infiltração da pele com anestésico local (lidocaína a 2%); a
punção com agulha acoplada a seringa; passagem do fio guia; dilatação do
trajeto; inserção do cateter; retirada do fio guia; confirmação da posição do
cateter dentro da luz do vaso pela presença de refluxo do sangue para dentro
do equipo (testado pela colocação do recipiente do soro abaixo do nível do
coração do paciente); fixação do cateter na pele; e curativo.
Abordagem à veia jugular interna: paciente em decúbito dorsal, em
posição de Trendelemburg – cabeceira abaixada a 15o -, com a cabeça rotada
para o lado oposto ao da punção. Deve-se identificar o ápice do triângulo
formado pelas cabeças do músculo esternocleidomastoideo, situado
aproximadamente a 5 cm acima da clavícula, que marca o local de inserção da
agulha. Introduzir a agulha lateral à pulsação da carótida a um ângulo de 30o a
45o com a pele. Dirigir a agulha lateralmente ao plano sagital para o mamilo
ipsilateral. Se o sangue não for aspirado dentro de 2,5 cm, retirar a agulha
lentamente, mantendo a pressão negativa contínua e olhando para o retorno do
sangue.5,6
Abordagem à veia subclávia: paciente em decúbito dorsal, em posição de
Trendelemburg, com a cabeça rotada para o lado oposto ao da punção, braços
estendindos ao longo do corpo, colocar um coxim ao longo da colona torácica –
entre as escápulas – a fim de retrair os ombros e reduzir a proeminência do
deltóide. O ponto de punção localiza-se na junção dos terços médio e medial da
clavícula, aproximadamente 1cm abaixo do seu bordo inferior. Mantenha a
agulha na direção da fúrcula no plano coronal para facilitar o deslizamento
abaixo do osso e para minimizar o risco de punção pleural. Uma inserção da
agulha lateral à linha hemiclavicular aproveita a convexidade fina anterior da
clavícula para facilitar uma abordagem a nível coronal que pode propiciar maior
segurança ao operador.5,6
Abordagem à veia femoral: paciente em decúbito dorsal, cabeceira
elevada a 15o, com a perna rotada lateralmente, a elevação da nádega com um
coxim pode facilitar a exposição do local. O procedimento é geralmente
realizado de frente para o paciente no mesmo lado do acesso. A artéria femoral
fornece um marco importante para orientar o acesso. O sitio de punção é
inferior ao ligamento inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial e
medial à artéria. Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e introduzi-la
em ângulo de 20o a 30o com a pele. Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo do
ligamento inguinal e medial à artéria femoral. O vaso normalmente é atingido
dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou
edematosos. Se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para
medial e para lateral até a veia femoral comum ser localizada.5
A ponta distal do cateter das veias jugular e subclávia deverá estar na
parte inferior da veia cava superior, enquanto que os cateteres femorais devem
ser posicionados de modo a ponta do cateter encontrar-se dentro da veia cava
inferior torácica. É aconselhado realizar uma radiografia para confirmar a
localização da ponta do cateter e avaliação de um possível pneumotórax após a
colocação do cateter via jugular interna e subclávia.5
REFERÊNCIAS
1. Ganeshan A, Warakaulle DR, Uberoi R. Central Venous Access. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;
30: 26–33.
2. Young M. Indications for and complications of central venous catheters. UpToDate. Online 20.3;
2012 fev [updated 2010 nov 11].[11 p.][acesso 2012 ago 08].
3. Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, et al. Guidelines on the insertion and management of central
venous access devices in adults. Int J Lab Hematol. 2007;29:261-78.
4. Scales K. Central venous access devices. Part 1: devices for acute care. Br J Nurs. 2010;19:88-92.
5. Heffner AC. Placement of central venous catheters. UpToDate. Online 20.3; 2012 fev [updated 2010
nov 1].[44 p.][acesso 2012 ago 08].
6. Hilgert SLT, Guimarães JR, Migliavacca A. Punções. In: Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rotinas
em cirurgia ambulatorial. Porto Alegre: Editora da Universidade/UFRGS; 1991. p.135-8.