1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ

CAMPUS MINISTRO REIS VELLOSO
SERVIÇO ESCOLA DE PSICOLOGIA

ANAMNESE CRIANÇA E ADOLESCENTE

1. Identificação

Nome:__________________________________________________________
Idade:____________________ data de nascimento:____________________
Sexo:_____________________
Cor:__________Religião:__________________
Naturalidade:__________________________ Estado:___________________
Escola:____________________________________Série:________________
Pai:____________________________________Profissão:______________
Mãe:___________________________________Profissão:________________
Endereço:___________________________________________________
Telefones:_______________________________________________________

2. Queixa ou Motivo da consulta

Queixa Principal:__________________________________________________
Tempo:_____________________________Como ocorre:_______________
Freqüência:_______________________O que levou a isso:____________
Conseqüências:_________________________________________________
Outras queixas:______________________________________________
Atitude da mãe:______________________________________________
Atitude do pai:_________________________________________________
Parentes:________________________________________________________
Esforços para evitar comportamento:__________________________

3. Antecedentes pessoais

3.1.Concepção

A criança foi desejada?________________________________________

Posição na ordem de gestações_______________________________
Posição na ordem de nascimento______________________________
Abortos?________________________________________________________
Natimortos?__________Filhos vivos___________Filhos mortos____________
 2

3.2.Gestação

Quanto tempo após o casamento ou anterior a ele?

____________________________________________________________
Idade:___________ Enjoou?______________Tempo:____________________
Vomitou?_____________Tempo:_____________________________________
Sensações psicológicas na gravidez__________________________________
Quando sentiu a criança mexer?_____________________________________
Como reagiu?____________________________________________________
Fez pré- natal?___________________________________________________
Preparação para parto sem dor?_____________________________________
Exame de sangue?_______________Radiografias?______________________
Transfusão de sangue?_______________________Tombos?______________
Doenças antes da concepção?_______________________________________

3.3. Condições de nascimento

Local: __________________________________________________________
Tipo de parto: ____________________________________________________
Descrição do parto: _______________________________________________
Posição ao nascimento: ____________________________________________
Primeiras reações: Chorou logo?___________________Roxo?_____________
Quanto tempo: ________________Precisou de oxigênio?_________________
Apresentou icterícia?______________________________________________
Tempo: _________________________________________________________
Atitudes dos familiares_____________________________________________

4-Desenvolvimento

4.1.Sono

Dorme bem?_____________________________________________________
Pula quando dorme?_______________________________________________
Baba a noite?____________________________________________________
Sudorese?_______________________________________________________
Acorda várias vezes e volta a dormir facilmente?________________________
Grita durante o sono?______________________________________________
Dorme ao lado da cabeceira e acorda nos pés da cama?__________________
Levanta as pernas ou mexe os braços?________________________________
Range os dentes?_________________________________________________
Esbugalha os olhos sem acordar?____________________________________
Sonâmbulo?___________________Quando tem algum sonho ruim mostra-se
aflito ao acordar?_________________________________________________
Dorme em quarto separado?________________________________________
Dormiu no quarto dos pais até que idade?______________________________
Qual atitude tomada para separa-los?_________________________________
Cama individual?___________________Dorme com alguém no quarto?
_________________________________________________________
Acorda e vai para a cama dos pais?__________________________________
 3

Qual a atitude dos pais?___________________________________________

4.2.Alimentação

Amamentada?__________________Mamou direito?________________
Até que idade?_____________________
Mamadeira?______Até que idade?____________________
Sensações da mãe ao amamentar?___________________________________
Atitude do desmame: Quando?______________Como?___________________
Porque?________________________________________________________
Alimentação natural?____________________Até quando?________________
Comida de sal?_______________Consistência_________________________
Rejeitou alimentação alguma vez?____________________________________
É forçada a comer?______________________Como reage?_______________
É superalimentado?_______________________________________________
Vomitou?______________Atitude tomada:_____________________________
Outros distúrbios alimentares?_______________________________________

4.3.Desenvolvimento psicomotor

Quando sorriu?____________Quando sustentou a cabeça?___________

Quando engatinhou?________________________________
Quando ficou em pé?_________________________________
Quando andou?___________________________________
Quando correu?____________________________________
Vivia no braço?____________________________________
Quando falou as primeiras palavras?____________________________
Falou corretamente?_____________________________________________
Falou muito errado?______________Trocou letras?_______________
Gaguejou?_____________________________

4.4.Controle dos Esficteres

Idade em que obteve controle: _______________________________

Como foi ensinado?__________________________________________
Atitude dos pais_____________________________________________

4.5.Manipulação

Usou Chupeta________ Dedo:________Idade:_________Roeu ou Rói

unhas:___________ Puxa orelha:___________
Arranca os cabelos:_________ Morde os lábios:__________ tiques:______
Qual a atitude tomada diante de tais atos?______________________

4.6.Escolaridade

Vai bem na escola:___________Gosta de estudar:____________

Os pais estudam com a criança:__________Quer ser o 1º da classe?_____
Gosta da professora?__________ É castigado quando tira notas
baixas:________ Dificuldade em alguma matéria:____________________
 4

É irrequieto na classe:________________ Foi reprovado:_______________

Por que:_________________Atitude dos familiares:_________________
Idade em que começou a freqüentar a escola:___________
Mudou muito de Escola:_________________Destro ou sinistro:_________

4.7.Sexualidade

Curiosidade Sexual:___________Atitude dos pais:_______________________

Masturbação:___________Quando:_________________Exibicionismo ou
jogos sexuais:____________Foi feita educação sexual:__________________

4.8.Sociabilidade

Agressivo:_____________Submisso:______________ Timido:____________
Isolacionismo:_________ Como é o seu
comportamento:_______________________
Jogos favoritos:_________________Local pra brincar:___________________
Visitas:___________A criança gosta:________Como é frente a situações
novas:__________________ Quem são seus amigos:___________________
Brinca só ou com amigos: ________________
Disciplina usada: ____________________________
Comportamento em dia de festa:____________________________________
Rotina na semana e fins de semana:__________________________________
Traumas ou mudanças de conduta:___________________________________
Religião:________________________________________________________

4.9. Condições de saúde

Doenças mais frequentes:_________________________________________

Idades:_________________________________________________________
Atitude da família:_______________________________________________
Febre:_______________Convulsões:___________________Desmaios:______
Cirurgia:______________________Anestesia:_______________Vacinas:____
__________Vacinas acompanhadas de febre:______________Graus;______

5. Antecedentes Familiares

Alguém nervoso na família:_____________Como é nervosismo:__________

Alguém na família deficiente mental ou físico:_________________________
Internado:_________Vícios:__________Alguém fugiu:__________________
Asma:______________Alergia:________Ataques:___________Tiques:_____

7-Ambiente familiar e social

7.1. Inter-relações

Relação entre os pais:__________________________________________

Relação Mãe-Criança:__________________________________________
Relação Pai- Criança:___________________________________________
 5

Pais e demais filhos:____________________________________________

Irmãos:_______________________________________________________
Avós e pais:___________________________________________________
Avós e netos:__________________________________________________

8.Considerações finais:

O que entende da terapia:__________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

9.Observações__________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________