Anamnese Nutricional

Data da Consulta: ADULTO IDOSOS ADOLESCENTE

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:
Telefone Residencial Celular:
Email:
Data de Nascimento: Idade: Sexo: Feminino Masculino

Você trabalha? Sim Não Se sim, qual horário?

Você estuda? Sim Não Se sim, qual horário?

OBJETIVO DO TRATAMENTO

DOENÇAS ATUAIS
Diabetes I Diabetes II Hipertensão Hipotensão Colesterol Alto Triglicérides Alto Anemia Gastrite Cálculo Renal

Outros:

Tabagista: Sim Não Quantos cigarros por dia:

Ex Tabagista: Sim Não Há quanto tempo:

PERFIL PSICOLÓGICO/COMPORTAMENTO ALIMENTAR

Houve alteração de peso recente? Sim Não Se sim, Aumentou Diminuiu

Alterações Gastrointestinais: Azia Constipação Intestinal Diarréia

Distenção Flatulência Refluxo

Evacuações: Diária Alternado 2 dias sem evacuar 3 dias sem evacuar =/+4 dias sem evacuar

Consistência das Fezes: Pastosa Ressecada Líquida

Urina (cor): Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau VI

Grau V Grau VII

Apetite: Normal Aumentado Inapetência

Quando fica ansioso: Come mais Come menos Não Come Sem Alteração

Tem Edema? Sim Não Se sim, onde?

Sono: 4 a 5 horas 6 a 7 horas 8 a 9 horas Mais de 10 horas

Durante a refeição você costuma a ingerir líquidos? Sim Não

Se sim, qual?

Usa adoçante: Sim ✘ Não Se sim, qual? Açúcar Adoçante

Consome bebida alcoólica: Sim Não Se sim, qual?

Preferências Alimentares:
 Aversões Alimentares:

Alergias Alimentares:

Ingestão de Água:

Observações:

ATIVIDADES DO DIA HORÁRIO FREQUÊNCIA TIPO DE TRABALHO

Trabalho
Estudos

Outros

ATIVIDADE FÍSICA FREQUÊNCIA HORÁRIO DURAÇÃO HÁ QUANTO TEMPO

MEDICAMENTOS/SUPLEMENTOS
NOME SUBSTÂNCIA ATIVA INDICAÇÃO EFEITOS COLATERAIS DOSE E HORÁRIO

EXAMES LABORATÓRIAIS
 DATAS
EXAMES Resultados Resultados Resultados Resultados VALORES DE REFERÊNCIA
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMATÓCRITO (Ht)
LEUCÓCITOS
GLICEMIA
Hb GLICADA
PROTEINAS TOTAIS
ALBUMINA
SÓDIO (Na)
POTÁSSIO (K)
URÉIA
CREATININA
TGO (AST)
TGP (ALT)
COLESTROL TOTAL
LDL –c
HDL- c
VLDL-C
TRIGLICÉRIDES

Recordatório de 24 Horas
Dia da semana avaliado:
Hora em que acordou:
 Hora que dormiu:

Refeição/ Horário Quantidade Alimento

Avaliação Corporal
1º Consulta Data:
Peso Estatura IMC (kg/m2)
 Dobras Cutâneas: Perímetros:
Direita* Esquerda Direita Esquerda

Tríceps mm Tórax cm
Subescapular mm Braço Relax. cm
Bíceps mm Braço Contr. cm
Axilar Média mm Pulso cm
Tórax mm Cintura cm
Suprailiaca mm Abdominal cm
Abdominal mm Quadril cm
Coxa-quadríceps mm Coxa cm
Panturrilha Medial mm Panturrilha cm

RETORNO Data:
Peso

Dobras Cutâneas: Perímetros:

Direita* Esquerda Direita Esquerda

Tríceps mm Tórax cm
Subescapular mm Braço Relax. cm
Bíceps mm Braço Contr. cm
Axilar Média mm Pulso cm
Tórax mm Cintura cm
Suprailiaca mm Abdominal cm
Abdominal mm Quadril cm
Coxa-quadríceps mm Coxa cm
Panturrilha Medial mm Panturrilha cm

2º CONSULTA Data:
Peso

Dobras Cutâneas: Perímetros:

Direita* Esquerda Direita Esquerda
Tríceps mm Tórax cm
Subescapular mm Braço Relax. cm
Bíceps mm Braço Contr. cm
Axilar Média mm Pulso cm
Tórax mm Cintura cm
Suprailiaca mm Abdominal cm
Abdominal mm Quadril cm
Coxa-quadríceps mm Coxa cm
Panturrilha Medial mm Panturrilha cm

EVOLUÇÃO
 Anamnese Nutricional
Data da Consulta: ADULTO ADOLESCENTE

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:
Telefone Residencial Celular:
Email:
Data de Nascimento: Idade: Sexo: ✘ Feminino

Você trabalha? Sim Não Se sim, qual horário?

Você estuda? Sim Não Se sim, qual horário?
Faz acompanhamento pré natal? Sim Não Com que frequência?
Idade Gestacional: Data da Última Menstuação:
OBJETIVO DO TRATAMENTO

DOENÇAS ATUAIS

Diabetes I Diabetes II ✘ Hipertensão Hipotensão Hiperemese Colesterol Alto Triglicérides Alto Anemia Gastrite Cálculo Renal
Outros:

Tabagista: Sim Não Quantos cigarros por dia:

Ex Tabagista: Sim Não Há quanto tempo:

HISTÓRICO

Partos Anteriores: Sim Não Amamentou: Sim Não Abortos: Sim Não
Tem enjôos: Sim Não Tem Tontura: Sim Não
Alterações Gastrointestinais: Azia Constipação Intestinal Diarréia

Distenção Flatulência Refluxo

Evacuações: Diária Alternado 2 dias sem evacuar 3 dias sem evacuar =/+4 dias sem evacuar

Consistência das Fezes: Pastosa Ressecada Líquida

Urina (cor): Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V Grau VI Grau VII

Apetite após a gestação: Normal Aumentado Inapetência

Quando fica ansioso: Come mais Come menos Não Come Sem Alteração

Tem Edema? Sim Não Se sim, onde?

Sono: 4 a 5 horas 6 a 7 horas 8 a 9 horas Mais de 10 horas

Durante a refeição você costuma a ingerir líquidos? Sim Não

Se sim, qual?

Usa adoçante: Sim ✘ Não Se sim, qual? Açúcar Adoçante

Consome bebida alcoólica: Sim Não Se sim, qual?

Preferências Alimentares:
 Aversões Alimentares:

Alergias Alimentares:

Ingestão de Água:

Observações:

ATIVIDADES DO DIA HORÁRIO FREQUÊNCIA TIPO DE TRABALHO

Trabalho
Estudos

Outros

ATIVIDADE FÍSICA FREQUÊNCIA HORÁRIO DURAÇÃO HÁ QUANTO TEMPO

MEDICAMENTOS/SUPLEMENTOS
NOME SUBSTÂNCIA ATIVA INDICAÇÃO EFEITOS COLATERAIS DOSE E HORÁRIO

EXAMES LABORATÓRIAIS
 DATAS
EXAMES Resultados Resultados Resultados Resultados VALORES DE REFERÊNCIA
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMATÓCRITO (Ht)
LEUCÓCITOS
GLICEMIA
Hb GLICADA
PROTEINAS TOTAIS
ALBUMINA
SÓDIO (Na)
POTÁSSIO (K)
URÉIA
CREATININA
TGO (AST)
TGP (ALT)
COLESTROL TOTAL
LDL –c
HDL- c
VLDL-C
TRIGLICÉRIDES

Recordatório de 24 Horas
Dia da semana avaliado:
Hora em que acordou:
 Hora que dormiu:

Refeição/ Horário Quantidade Alimento

Avaliação Corporal
1º Consulta Data:
Estatura:
 Evolução do Peso Perímetros:
Data Semana Gestacional Peso Direita Esquerda

Tórax cm
Braço Relax. cm
Braço Contr. cm
Pulso cm
Abdominal

Quadril cm
Coxa cm
Panturrilha cm
Tornozelo cm

RETORNO RETORNO
Data: Data:

Perímetros: Perímetros:
Direita* Esquerda Direita Esquerda

Tórax cm Tórax cm
Braço Relax. cm Braço Relax. cm
Braço Contr. cm Braço Contr. cm
Pulso cm Pulso cm
Abdominal cm Abdominal cm
Quadril cm Quadril cm
Coxa cm Coxa cm
Panturrilha cm Panturrilha cm
Tornozelo cm Tornozelo cm

EVOLUÇÃO

EVOLUÇÃO
 Anamnese Nutricional
Data da Consulta: ✘ CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:
Nome do Responsável Parentesco:
Telefone Residencial Celular:
Data de Nascimento: Idade: Sexo: Feminino Masculino
Você estuda? Sim Não Se sim, qual horário?
Nascimento: Termo ✘ Pré Termo

OBJETIVO DO TRATAMENTO

HISTÓRICO MÉDICO FAMILIAR

Tabagista na Família: Sim Não

Patologias Atuais:
Acompanhamento/ Tratamento Médico: Sim Não Se sim, qual?

Antecedentes Familiares
(condições de saúde dos pais, irmãos, avós e tios 1º geração – se falecidos, citar idade e causa da morte):

Histórico Médico
(saúde na infância, hospitalizações e cirurgias – com datas e motivos, gestações, histórias de alergia, etc):

DOENÇAS PREGRESSAS
Caxumba Rubéola Sarampo Amidalite Otite BCP Meningite Outras

Alterações Gastrointestinais: Azia Constipação Intestinal Diarréia

Geralmente após a alimentação Distenção Flatulência Refluxo
Evacuações: Diária Alternado 2 dias sem evacuar 3 dias sem evacuar =/+4 dias sem evacuar
Consistência das Fezes: Pastosa Ressecada Líquida
Urina (cor): Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V Grau VI Grau VII

Apetite: Normal Aumentado Inapetência Há quanto tempo

Sono: 4 a 5 horas 6 a 7 horas 8 a 9 horas Mais de 10 horas

Como é sua mastigação: Normal Lenta Rápida

Sim Não
Houve alteração de peso recente? Se sim, Aumentou ✘ Diminuiu

Amamentação Materna: Sim Não Aleitamento Artificial: Sim Não

Quantas mamadeiras por dia:

Adiciona alguma farinha, espessante ou mucilagens? Sim Não

Se sim, qual?
Usa adoçante: Sim Não Se sim, qual? Açúcar Adoçante
Marca:
Preferências Alimentares:

Aversões Alimentares:

Alergias Alimentares:

Ingestão de Água:

Observações:

ATIVIDADES DO DIA HORÁRIO FREQUÊNCIA TIPO DE TRABALHO

Estudos
Outros

ATIVIDADE FÍSICA FREQUÊNCIA HORÁRIO DURAÇÃO HÁ QUANTO TEMPO

MEDICAMENTOS/SUPLEMENTOS
NOME SUBSTÂNCIA ATIVA INDICAÇÃO EFEITOS COLATERAIS DOSE E HORÁRIO

EXAMES LABORATÓRIAIS
 DATAS
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMATÓCRITO (Ht)
LEUCÓCITOS
GLICEMIA
Hb GLICADA
PROTEINAS TOTAIS
ALBUMINA
SÓDIO (Na)
POTÁSSIO (K)
URÉIA
CREATININA
TGO (AST)
TGP (ALT)
COLESTROL TOTAL
LDL –c
HDL- c
VLDL-C
TRIGLICÉRIDES

Recordatório de 24 Horas
Dia da semana avaliado:
Hora em que acordou:
 Hora que dormiu:

Refeição/ Horário Quantidade Alimento

Avaliação Corporal
Data Estatura Peso IMC Idade
 Peso Por Idade - P/I Peso Por Estatura - P/E
Data P/I Classificação Data P/I Classificação

IMC Por Idade - IMC/I Estatura Por Idade - E/I

Data IMC/I Classificação Data E/I Classificação

EVOLUÇÃO DAS CONSULTAS