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Fisioterapia Na Lombalgia - 21007393 PDF
Fisioterapia Na Lombalgia - 21007393 PDF
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E d Programa. Os créditos destee conteúdo são daados aos seus resspectivos autores
SUMÁRIO
MÓDULO I
MÓDULO II
3 A DOR
4 AS LOMBALGIAS
4.1 CONCEITUAÇÃO GERAL
4.2 INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA
4.3 FATORES CAUSAIS
4.4 CLASSIFICAÇÃO
4.5 MECANISMOS DE DESENCADEAMENTO DA LOMBALGIA
3
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4.6 SINTOMATOLOGIA ASSOCIADA À LOMBALGIA
4.7 GENERALIDADES SOBRE AS PRINCIPAIS DISFUNÇÕES CAUSADORAS DE
LOMBALGIAS
4.7.1 Disfunções mecânicas
4.7.2 Hérnia de disco lombar
4.7.3 Estreitamento do canal raquidiano
4.7.4 Doenças reumáticas inflamatórias
MÓDULO III
4
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5.4.1 Exames laboratoriais
5.4.2 Exame radiológico
5.4.3 Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM)
5.4.4 Estudos eletrodiagnósticos
5.4.5 Outros exames
5.5 OBJETIVOS E CONDUTA TERAPÊUTICA
MÓDULO IV
5
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6.10.1 Massagem clássica
6.10.2 Massagem do tecido conjuntivo
6.10.3 Deslizamento miofascial
6.11 CINESIOTERAPIA
6.11.1 Exercícios passivos
6.11.2 Exercícios ativos
6.11.3 Alongamento terapêutico
6.12 TERAPIAS POSTURAIS
6.12.1 Reeducação postural global (RPG)
6.13 TERAPIAS MANIPULATIVAS
6.13.1 Quiropraxia
6.13.2 Osteopatia
6.13.3 Pompages
6.14 TRAÇÃO LOMBAR
6.15 ACUPUNTURA
6.16 HIDROTERAPIA
7 FASES DA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA EM LOMBALGIAS
8 SÉRIES DE EXERCÍCIOS PARA A COLUNA LOMBAR E MUSCULATURA
ADJACENTE
GLOSSÁRIO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
6
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MÓDULO I
7
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A coluna é composta por um conjunto de 33 ossos denominados vértebras:
sete cervicais (C1-C7); doze torácicas (T1-T12); cinco lombares (L1-L5); cinco
sacrais (S1-S5) e quatro coccígeas. As vértebras sacrais e coccígeas são
denominadas vértebras falsas porque no adulto são fundidas para formar o sacro e o
cóccix. As demais vértebras, cervicais, torácicas e lombares, são denominadas
verdadeiras porque permanecem distintas por toda a vida (Rosa Filho, 2009).
Em condições normais, a coluna vertebral possui três curvaturas, como se
observa na ilustração a seguir (figura 02): Nas regiões, cervical (A) e lombar (C)
ocorrem às chamadas lordoses (curvaturas com convexidade anterior) e na região
torácica (B) ocorre à cifose (curvatura com concavidade anterior) (IGCCV, 2009).
8
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1.1 ESTRUTURA ÓSSEA DA COLUNA LOMBAR
9
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As vértebras da coluna lombar possuem características peculiares que as
diferenciam das vértebras das demais regiões da coluna vertebral (figura 04). Por
ser uma região que precisa suportar grandes cargas, as vértebras lombares são
maiores e mais achatadas e os processos espinhosos têm uma orientação mais
horizontalizada em relação aos níveis acima onde eles apresentam uma inclinação
para baixo. Os processos vertebrais são fortes e unem-se com a parte cranial do
corpo, formando incisuras vertebrais inferiores. A quinta vértebra lombar (L5), tem o
corpo mais baixo anteriormente para poder concordar com a articulação
lombossacra (Luiza, 2009).
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FIGURA 05 – DISCO INTERVERTEBRAL
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FIGURA 06 – SISTEMA FUNCIONAL DO DISCO INTERVERTEBRAL
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FIGURA 07 – COMPONENTES DO DISCO INTERVERTEBRAL
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descompressões alternadas que ocorrem nos discos e funcionam como uma bomba
hidráulica. A contração prolongada do disco, como ocorre no posicionamento
estático, é prejudicial, porque interrompe o processo nutricional dos discos e pode
provocar a degeneração dos mesmos (Valiati, 2001).
Há sempre uma pressão aproximada de 0,7c\kg/cm2 no interior dos discos
intervertebrais, mesmo quando eles não estão sendo submetidos à carga (estado
pré-tensional). Essa situação se dá pelo efeito compressivo dos ligamentos
amarelos. Quando o disco é submetido a uma carga externa, como a do peso do
corpo, por exemplo, essa pressão se eleva. Fatores como a posição do corpo
(sentado, deitado ou em pé) ou o fato de um peso estar ou não sendo levantado
influenciam na quantidade de pressão a ser exercida sobre o disco (Valiati, 2001).
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Ligamentos amarelos: expansões ligamentares que conectam a face
anterior da lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral
adjacente inferior.
Ligamento supraespinhal: conecta as pontas dos processos
espinhosos de C7 até o sacro. E um forte cordão fibroso cujas fibras,
dependendo da localização, podem transpor até quatro vértebras.
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FIGURA 08 – LIGAMENTOS DA COLUNA LOMBAR
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conexão direta com a coluna vertebral. Alguns deles não possuem fixações ósseas
em nenhuma das extremidades. São importantes na constrição da cavidade
abdominal e seu conteúdo. Essa última função eleva a pressão intra-abdominal, que,
além de estar associada à eliminação de resíduos (defecação, micção e vômito),
também reduz as cargas sofridas pelas vértebras lombares durante determinadas
atividades (Vasconcelos, 2004).
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coluna lombar, flexão lateral e rotação do tronco para o lado oposto. Com exceção
da direção da rotação, o mesmo é válido para os oblíquos internos. Durante a
contração unilateral desse músculo, o tronco roda para o lado oposto (Vasconcelos,
2004).
O transverso do abdome é o músculo mais profundo desse grupo, não tem
uma função associada à execução motora por causa de sua linha de tração e
conexões tendíneas. No entanto, todos esses músculos têm uma conexão
anatômica comum ou relação entre si, pois as bainhas, aponeuróticas dos oblíquos
externo e interno e do transverso do abdome formam a bainha do reto do abdome
(Vasconcelos, 2004).
Superficial;
Intermediária;
Profunda;
Camada superficial – eretores espinhais (figura 10): a porção mais
inferior origina-se no ílio, em vértebras lombares e em espessa
aponeurose estendida nesse intervalo, de onde ascende lateralmente
até a última costela. Nesse ponto a massa muscular alonga-se em três
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colunas que sobem na parte posterior do tórax, onde se inserem nas
costelas e vértebras. A coluna mais lateral, denominada iliocostal, é
formada pelos músculos iliocostal lombar, torácico e cervical. A coluna
intermédia, denominada músculo dorsal longo é subdividida nos
músculos longuíssimo do tórax, longuíssimo do pescoço e longuíssimo
da cabeça. As divisões da coluna média são os músculos espinhal do
tórax, espinhal do pescoço e espinhal da cabeça.
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Camada intermediária (figura 11): cobrem os músculos profundos e
tem disposição bastante complicada, com maior grau de fusão e alguns
feixes saltando vários segmentos (complexo transverso-espinhal). Seus
componentes são: o músculo multífido (que é mais espesso na região
lombar e termina na região cervical), o músculo semiespinhal do tórax
(situado nos dois terços craniais do segmento torácico, estendendo-se
dos processos transversos das seis vértebras torácicas inferiores aos
processos espinhosos das vértebras torácicas superiores e cervicais
inferiores).
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Camada profunda (figura 12): composta pelos músculos
interespinhais (unem os processos espinhosos das regiões, cervical e
lombar), músculos intertransversais (unem os processos transversos
adjacentes das regiões, cervical e lombar), rotadores curtos (se
originam nos processos transversos e se dirigem medial e
superiormente para se fixarem na lâmina da vértebra suprajacente) e
rotadores longos (tendo a mesma origem e trajeto, passam pela
vértebra suprajacente e se inserem na lâmina da segunda vértebra
acima).
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1.5 NERVOS ESPINHAIS
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FIGURA 14 – RAMOS DOS NERVOS ESPINHAIS
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FIGURA 15 – RAMO DORSAL DE UM NERVO ESPINHAL LOMBAR
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obturatório. As três divisões posteriores unem-se para formar o nervo femoral, e
as duas superiores fornecem ramos que formam o nervo cutâneo lateral da coxa.
Os ramos motores colaterais inervam o músculo quadrado lombar a partir de L1 e
L4, e o músculo psoas a partir de L2 e L3 (Santos, 2009).
O nervo femoral (figura 17) é o maior ramo do plexo lombar. Origina-se das
três divisões posteriores do plexo, que são derivadas do segundo, terceiro e quarto
nervos lombares. Os ramos motores inervam os músculos sartório, pectíneo e
quadríceps femoral. Os ramos sensitivos compreendem os ramos cutâneos
anteriores da coxa para a superfície anteromedial da coxa e o nervo safeno para o
lado medial da perna e pé (Santos, 2009).
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O nervo obturatório (figura 17) origina-se do plexo lombar por meio das
três divisões anteriores do plexo, que são derivadas do segundo, terceiro e quarto
nervos lombares. Os ramos motores inervam os músculos obturatório externo,
adutor magno, adutor longo e curto e o músculo grácil. Os ramos sensitivos do ramo
anterior fornecem inervação para a articulação do quadril e uma pequena área de
pele sobre a parte interna média da coxa (Santos, 2009).
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superiores passam através dos forames sacrais posteriores, com a quinta divisão
emergindo entre o sacro e o cóccix. As três superiores dividem-se em dois conjuntos
de ramos: ramos mediais, que são distribuídos para os músculos multífidos, e
ramos laterais, que se tornam nervos glúteos mediais e inervam a pele da parte
medial do glúteo máximo (Santos, 2009).
A porção sacral do plexo lombossacral (figura 18) localiza-se fazendo face
ao músculo piriforme sobre a parede posterior da pelve. Em frente a ele estão o colo
pélvico, os vasos hipogástricos e o ureter. Geralmente origina-se por meio de cinco
raízes do plexo, formadas pelas divisões primárias anteriores do quinto nervo e parte
do quarto nervo lombar (tronco lombossacral) e o primeiro, juntamente com partes
do segundo e terceiro nervos sacrais. Um ramo terminal principal, que é o nervo
isquiático, e vários ramos colaterais são formados pelo plexo. Cada uma das cinco
raízes do plexo divide-se numa divisão anterior e posterior. As quatro divisões
superiores posteriores juntam-se para formar o nervo fibular comum. As cinco
divisões anteriores (L4, L5, S1, S2, S3) reúnem-se para formar o nervo tibial
(Santos, 2009).
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FIGURA 18 – PLEXO SACRAL
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O nervo isquiático (figura 19) é o maior nervo do corpo. Ele consiste em
dois nervos reunidos por uma mesma bainha: o nervo fibular comum, que inerva a
pele da superfície dorsal inferior da perna, o maléolo externo e o lado lateral do pé e
do quinto dedo e o nervo tibial, maior componente do nervo isquiático na coxa, que
inerva os músculos gastrocnêmio, plantar, sóleo, poplíteo, tibial posterior, flexor
longo dos dedos do pé e flexor longo do hálux. O nervo isquiático é sede frequente
de lesões que implicam em lombalgias (Santos, 2009).
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1.5.2 Dermátomos da coluna lombar
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A região lombar inerva a parte inferior do abdome, órgãos sexuais e
membros inferiores (Rede Sarah) (figura 21).
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coluna vertebral, enquanto os ramos laminares são derivados de ramos espinhais
que entram pelo forame intervertebral, fornecendo a maior parte da nutrição do
corpo e do arco vertebral na região médio-vertebral (Santos, 2009).
Flexão lombar;
Extensão lombar;
Inclinação lateral à direita;
Inclinação lateral à esquerda.
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O movimento de flexão da coluna lombar (figura 22) ocorre no plano
sagital. O músculo retoabdominal é o flexor primário do tronco, auxiliado pelos
músculos oblíquo interno e externo do abdômen. Durante esse movimento a
vértebra superior desliza anteriormente e o núcleo pulposo do disco intervertebral se
desloca posteriormente, tensionando as fibras posteriores do anel fibroso. A
amplitude articular de movimento normal vai de 0° a 90° (Hoppenfeld, 1987).
33
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FIGURA 23 – MOVIMENTO DE EXTENSÃO DA COLUNA LOMBAR
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O quadro I resume os principais movimentos, amplitudes articulares normais
e músculos envolvidos na biomecânica da coluna lombar.
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de tempo, os músculos do tronco começam a sofrer fadiga, a altura do disco
intravertebral é reduzida e há uma tendência natural da coluna lombar no sentido da
extensão (Hamill e Kuntzen, 1999).
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FIGURA 26 – PRESSÃO INTRADISCAL NA POSIÇÃO ERETA
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FIGURA 27 – POSIÇÃO SENTADA
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Curso de
Fisioterapia nas Lombalgias
MÓDULO II
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Referência Consultada.
Módulo II
As lombalgias
SUMÁRIO
1. A dor ................................................................................................................ 03
2. As lombalgias ................................................................................................. 07
2.1 Conceituação geral ................................................................................. 07
2.2 Incidência e prevalência ......................................................................... 07
2.3 Fatores causais ....................................................................................... 08
2.4 Classificação ........................................................................................... 11
2.5 Mecanismos de desencadeamento da lombalgia ................................. 12
2.6 Sintomatologia associada à lombalgia.................................................. 16
2.7 Generalidades sobre disfunções causadores de lombalgias.............. 16
2.7.1 Disfunções mecânicas ................................................................... 16
2.7.2 Hérnia de disco lombar .................................................................. 17
2.7.3 Estreitamento do canal raquidiano ............................................... 21
2.7.4 Doenças reumáticas inflamatórias ................................................ 21
3. Glossário ......................................................................................................... 22
4. Bibliografia consultada .................................................................................. 27
2
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1. A dor
A dor é uma qualidade sensorial do ser humano com importante papel biológico.
É qualificada como sendo uma sensação desagradável associada a um estado específico
do corpo, que desencadeia em cada pessoa uma resposta particular. Sua importância se
deve ao fato de que a dor sinaliza ao indivíduo que algum estímulo lesivo está atingindo
seu organismo (Oliveira, 2009).
A interpretação da intensidade e do tipo da sensação dolorosa envolve não
apenas aspectos bioquímicos e físicos, mas também os componentes sócio-culturais dos
indivíduos e as particularidades do ambiente onde o fenômeno doloroso é experimentado
(Guyton e Hall, 2006).
A sensação dolorosa é desencadeada pela transformação dos estímulos
ambientais em potenciais de ação dolorosa. Os estímulos seguem das fibras nervosas
periféricas para o sistema nervoso central. Os receptores dolorosos (nociceptores) são
representados por terminações nervosas livres presentes nas fibras nervosas das
estruturas superficiais e profundas do sistema tegumentar, parede das vísceras e dos
vasos sanguíneos e fibras musculares correspondentes do sistema músculo-esquelético
(figura 01) (Guyton e Hall, 2006).
3
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A atividade dos nociceptores é mediada pela ação de substâncias químicas
denominadas algiogênicas. Entre elas estão: a acetilcolina, a prostaglandina, a histamina,
o leucotrieno, a serotonina e a bradicinina. Essas substâncias, liberadas no interior dos
mastócitos e de outros leucócitos, vasos sangüíneos e células traumatizadas, são
responsáveis pela hiperalgesia termomecânica primária, e pela vasodilatação observada
em lesões traumáticas, inflamatórias e isquêmicas (Silveira Jr, 2009).
Os nociceptores transmitem as mensagens lesivas sob a forma de impulsos
elétricos ao longo dos nervos até a medula espinhal e, em seguida, ao cérebro. Essa
transmissão da medula espinhal para as estruturas encefálicas é realizada mediante
sistemas neuronais que compõem o trato espinotalâmico (MSD, 2009) (figura 02).
4
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De acordo com suas características principais, a dor pode ser classificada em
aguda, crônica ou recorrente (Silveira Jr, 2009):
Dor crônica: dor que persiste além do tempo previsto para cura de uma
lesão, representando a perpetuação da dor aguda. Não é acompanhada por
alterações neurovegetativas pela adaptação dos sistemas envolvidos. A dor
crônica não tem função biológica de alerta sendo desgastante e gerando
stress físico e emocional.
5
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Quanto ao local onde é sentida, a dor pode ser classificada em (Costa, 2009):
Dor surda: dor contínua e imprecisa, sem grande intensidade (ex: dor
lombar).
6
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2. As lombalgias
7
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2.3 Fatores causais
De acordo com o sexo, há uma prevalência específica de dor lombar causada por
um tipo de fator desencadeador específico. Há um predomínio de dor lombar no sexo
masculino decorrentes de espondiloartropatias, osteomielite, neoplasia, doença de Paget
e desordens mecânicas profissionais. O predomínio é feminino para lombalgias
decorrentes de fibromialgias e disfunções miofasciais, osteoporose e disfunções
paratireoideanas. A prevalência é igual para ambos os sexos nas doenças infecciosas da
coluna lombar (Antônio, 2002).
8
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O quadro II resume as principais causas de lombalgias:
9
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Causas viscerais Vasculares (aneurisma da aorta
abdominal/obstruções vasculares)
Genitourinárias (endometriose, gravidez
tubária, cálculos renais, pielonefrite,
nefrolitíase, prostatite, doença inflamatória
intrapélvica, dismenorréia, prolapso ou
retroversão uterina)
Gatrointestinais (pancreatite, úlceras pépticas)
Causas neoplásicas Osteoma e osteoblastoma
Tumores primários de ossos e tecidos moles
Tumores primários de cauda eqüina, medula e
canal medular
Tumores metastáticos de mama, próstata,
pulmão, rim, tireóide e intestino
Leucemias e linfomas
Doenças metabólicas Hiperparatireoidismo
Hipercortisonismo
Diabetes
Disfunções psicossociais Ansiedade crônica
Estados depressivos
Causas miofasciais Fibromialgia
Dor miofascial e pontos gatilho no glúteo
médio, quadrado lombar, piriforme
Desequilíbrios musculares
Fonte: Própria baseada em Meirelles, 2000.
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2.4 Classificação
Aguda: duração de até sete dias. Normalmente tem início súbito e a dor é de
alta intensidade, chegando em alguns casos a ser incapacitante, impedindo o
indivíduo de realizar suas atividades rotineiras.
Subaguda: de sete dias até três meses. Durante esse período podem haver
períodos de remissão e retorno da dor.
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2.5 Mecanismos de desencadeamento da lombalgia
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As facetas articulares são o segundo local mais freqüente da dor lombar crônica.
Alterações como hipertrofia sinovial e capsular, formação de tecidos cicatriciais, desgaste
articular facetário e esclerose do osso adjacente podem gerar inflamação e dor. Essas
alterações podem também estreitar o canal vertebral e o forâmen intervertebral,
resultando em compressão nervosa. Nos níveis da coluna lombar, a progressão da
degeneração pode resultar em instabilidade, com deslizamento de uma vértebra sobre
outra. Esse fenômeno é mais comum em L3-L4 e principalmente L4-L5. Quando o
deslizamento ocorre anteriormente, essa condição é conhecida como espondilolistese
degenerativa (Leal, 2009).
Os músculos lombares podem ser locais de origem da dor lombar. Quando
ocorre uma hiperatividade do sistema nervoso simpático, como ocorre, por exemplo, na
ansiedade crônica, os fusos musculares entram em espasmos, podendo resultar em
tensão muscular e no aparecimento de nódulos que desencadeiam a dor ao serem
estimulados. Em pessoas com distúrbios emocionais, são comuns dores musculares de
múltiplas localizações e nódulos reativos (Leal, 2009).
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articulações facetárias e dos tecidos periarticulares. Além disso, o paciente
diabético ainda pode apresentar sintomas concomitantes da neuropatia
periférica metabólica que pode simular uma radiculopatia compressiva.
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súbito brusco pode exceder a amplitude movimento normal da articulação,
resultando em lesão articular e de tecidos. Uma força muscular superior à
necessária será usada pela pessoa impaciente para terminar uma tarefa ou
que está distraída ou desatenta às exigências da tarefa. Estas pessoas se
curvam rapidamente para terminar o que tem a fazer, sem dar aos músculos
tempo de se preparar.
Manuseio de cargas que, embora não sejam tão pesadas, estão em posição
biomecanicamente desfavorável.
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2.6 Sintomatologia associada à lombalgia
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2.7.2 Hérnia de disco lombar
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sobre o nervo femoral na virilha ou sobre o nervo ciático na panturrilha, coxa ou glúteos
(Freire, 2004).
As hérnias discais lombares mais freqüentes estão localizadas entre a quarta e a
quinta vértebra lombar (L4/L5) e a quinta vértebra lombar e a primeira sacra (L5/S1) que
são os pontos de maior estresse e mobilidade da coluna vertebral. Pode haver irradiação
para os dermátomos correspondentes às raízes nervosas afetadas (ciatalgia) (figura 05)
(Freire, 2004).
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A partir da ruptura do disco intervertebral, a coluna passa a ter uma instabilidade
segmentar progressiva. Com o rompimento da estrutura discal, o disco tende a extruir do
espaço intervertebral ou pode perder o seu poder de retenção hídrica gerando um
processo de desidratação progressiva. Este processo reduz a estrutura discal,
ocasionando uma maior aproximação entre os corpos vertebrais adjacentes. Este
mecanismo de pinçamento discal determina a formação do disco doloroso, que ocasiona
crises álgicas lombares periódicas (Freire, 2004).
Com o pinçamento discal estabelece-se uma desestruturação completa das
vértebras e uma degeneração progressiva de todos os elementos que a cercam. A reação
de defesa a este fenômeno de desmoronamento da coluna vertebral é realizada através
da formação de osteófitos, que têm a finalidade de aumentar a base de sustentação
vertebral, visando à melhor estabilidade do segmento lesado. As dores, que se
manifestam periodicamente, são decorrentes dos processos inflamatórios cíclicos
concernentes à evolução do dano vertebral (Cecin, 2000).
Cada crise de dor gera uma contratura da musculatura paravertebral, cujo objetivo
é imobilizar o segmento lesado. As contraturas musculares podem ser ofensivas
(desenvolvem-se a partir da lesão discal instalada e a sua repetição é danosa à coluna
lombar) ou defensivas (ocorrem durante os movimentos vertebrais para proteção das
estruturas da coluna) (Freire, 2004).
Após se estabelecer uma lesão numa das curvas da coluna vertebral, as outras,
conseqüentemente, mudam a sua posição do eixo. Isto ocorre porque há uma relação
íntima entre os segmentos da coluna. Se houver o desenvolvimento de uma hiperlordose
lombar, acarretará num aumento da cifose dorsal e na retificação da coluna cervical
(Freire, 2004).
19
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Figura 06 – Hérnia de disco protusa
20
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Figura 08 – Hérnia de disco seqüestrada
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3. Glossário
Arco reflexo: reação involuntária rápida, consciente ou não, que visa uma proteção ou
adaptação do organismo.
Cálculo renal: formações endurecidas nos rins ou nas vias urinárias, resultantes do
acúmulo de cristais existentes na urina. Sua presença pode passar despercebida, sem
sintomas, mas pode também provocar dor em cólicas muito forte que começa nas costas
e se irradia para o abdômen em direção da região inguinal.
22
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Cefaléia: termo médico que designa a dor de cabeça. É um dos sintomas mais comuns
na medicina, é uma das queixas mais freqüentes de consultas a clínicos, e também um
dos motivos mais comuns de falta ao trabalho.
Cifose de Scheuermann: cifose de ordem juvenil, arqueada para frente e fixa por uma
deformidade espondilar segmentada em cunha, com início na puberdade.
Claudicação: sensação de cãibra nas pernas que se torna presente durante exercícios
ou caminhadas.
Enxaqueca: tipo especial de dor, que afeta apenas uma área limitada da cabeça. Em
geral, é acompanhada de outros sintomas, como vômitos ou perturbações da visão.
23
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Esofagite: inflamação da mucosa esofágica causada, na maioria das vezes, por refluxo
de conteúdo gástrico.
24
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Gravidez tubária: gravidez que ocorre na cavidade tubária.
Leucemia: doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) de origem, na maioria das
vezes, não conhecida.
Linfoma: forma de câncer que se origina nos linfonodos (gânglios) do sistema linfático.
25
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Pancreatite: inflamação do pâncreas.
Tuberculose: doença grave, transmitida pelo ar, que pode atingir todos os órgãos do
corpo, em especial nos pulmões. O microorganismo causador da doença é o bacilo de
Koch, cientificamente chamado Mycobacterium tuberculosis.
Vísceras: órgãos internos do corpo que contêm espaços que podem servir para digestão,
respiração, armazenamento de excretas ou secreções.
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4. Bibliografia consultada
27
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14. OLIVEIRA. LF. Atualização em mecanismos e fisiopatologia da dor. Obtido via
internet. Disponível em: (www.simposio-
dolor.com.ar/contenidos/archivos/sdc001p.pdf). Acesso em: dez. 2009.
15. PRO TRAUMA. Discopatias. Obtido via internet. Disponível em:
(www.clinicaprotrauma.com.br/discopatia1.htm). Acesso em: Jan. 2010.
16. SENA, R. Hérnia de disco lombar. Obtido via internet. Disponível em:
(www.fisioricardosena.blogspot.com). Acesso em: dez. 2009.
17. STANFORD. Mechanoreceptors of hairy skin. Obtido via internet. Disponível em:
(www.bdml.stanford.edu). Acesso em: dez. 2009.
18. SILVEIRA JR, SAD. Liga da dor. Obtido via internet. Disponível em:
(www.fameca.br/dor/aulas/fisiopatologiadador.ppt). Acesso em: dez. 2009.
19. STRONG, MI. Lombalgias crônicas em trabalhadores de saúde: a experiência
da escola de coluna do Hospital das clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Tese [Doutorado em Saúde Pública].
Universidade de São Paulo. 194p. São Paulo, 2002.
20. THOMPSON, D. Medidas de eficácia terapêutica nas desordens da coluna
lombar. Obtido via internet. Disponível em: (www.terapiamanual.com.br). Acesso
em dez. 2009.
21. VALIATI, MLS. Ergonomização na construção civil: constrangimentos posturais
e problemas na segurança do trabalho. [Tese de mestrado em Design].
Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC) - Rio de Janeiro, 2001.
28
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Curso de
Fisioterapia nas Lombalgias
MÓDULO III
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mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Referência Consultada.
Módulo III
Avaliação físico-funcional da coluna lombar
SUMÁRIO
2
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1.4.3 Tomografia computadorizada e ressonância magnética .......... 23
1.4.4 Estudos eletrodiagnósticos ........................................................ 24
1.4.5 Outros exames ............................................................................. 24
1.5 Objetivos e conduta terapêutica ............................................................ 24
2. Protocolo de avaliação físico-funcional da coluna lombar ......................... 25
3. Glossário ......................................................................................................... 29
4. Bibliografia consultada .................................................................................. 31
3
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1. Avaliação físico-funcional da coluna lombar
1.1 Identificação
1.2 Anamnese
4
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A anamnese pode ser estruturada em tópicos: história profissional e de hábitos
de vida, história clinica pregressa e história clínica atual.
5
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1.2.3 História clínica atual
A dor leve está situada entre 0 e 3, a dor moderada entre 4 e 7 e a dor intensa
entre 8 e 10 (Costa, 2009).
6
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Características da dor: existem dez questionamentos importantes a serem
realizados (Decálogo da dor) (Costa, 2009):
Localização da dor
Irradiação
Intensidade
Caráter
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Quadro I – Características da dor lombar em patologias específicas
Patologia Características da dor
Espondilite anquilosante Início insidioso
Caráter crônico (maior que três meses)
Rigidez dorsolombar matinal
Alívio com exercício físico.
Disfunções ósseas ou do periósteo Dor com distribuição local
Disfunção mecânica Alívio com o repouso
Agravamento com a movimentação.
Ciáticas verdadeiras (causadas por hérnias Dor irradiada unilateral para a perna
discais ou por neuropatias compressivas) Distribuição radicular precisa
Podendo atingir até a planta do pé
Pseudociáticas (com origem nos São em geral bilaterais
compartimentos médio ou posterior, como Pode ocorrer sensação de peso
na estenose do canal vertebral) Pode ocorrer parestesias (formigamento)
Pode irradiar até os joelhos ou panturrilha
Dor melhora com o repouso
Dor piora com ortostatismo e deambulação
Lesões ligamentares e de articulações Dor com distribuição local
sinoviais Dor segmentar referida
Doenças gastrointestinais e gênito-urinárias Dor em cólica
Ciclos regulares ou irregulares na intensidade
Não se relaciona com a posição do corpo
Não alivia com a movimentação ou repouso
Doenças neoplásicas ou infecciosas Dor em repouso
Dor à noite, acordando o paciente
Presença de febre
Emagrecimento significativo não justificável
Doença neoplásica presente em outros locais
Imunossupressão ou infecções preexistentes
Síndrome da cauda eqüina Incapacidade de esvaziar totalmente a bexiga
Incontinência intestinal
Anestesia em sela
Fonte: adaptado de Meirelles, 2000.
8
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1.3 Exame físico
1.3.1 Inspeção
9
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Inspecionar os contornos ósseos e de tecidos moles, verificar se há
tumorações ou derrames articulares localizados ou possíveis alterações vasomotoras,
sudomotoras, pilomotoras e tróficas. Observar a posição normal de função da articulação
e se há deformidades (Freire, 2004).
Verificar a presença de alterações cutâneas que podem estar relacionadas com
malformações ou doenças da coluna vertebral. Tufos pilosos na região lombar podem
indicar spina bífida. Manchas “café com leite” ou nódulos subcutâneos podem estar
presentes na neurofibromatose (Meirelles, 2000).
Na inspeção dinâmica, observa-se a marcha e a movimentação ativa da
coluna lombar. A marcha pode ser claudicante ou pode revelar déficit motor, manifestado
pela incapacidade de deambular na ponta dos pés ou com os calcanhares. A inspeção da
marcha pode demonstrar assimetria de comprimento de membros inferiores (Meirelles,
2000).
1.3.2 Palpação
10
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1.3.3 Avaliação movimentação da coluna lombar
11
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1.3.3.2 Avaliação da mobilidade ativa da coluna lombar
1.3.3.3 Goniometria
12
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A medida e o registro das amplitudes articulares devem obedecer a certos
preceitos de forma a minimizar possíveis erros: é fundamental conhecer os valores de
referência considerados normais para cada movimento articular. O comparativo com o
lado contralateral do indivíduo também é um dado importante para comparação
(Hoppenfeld, 1987).
Outras considerações importantes: explicar ao indivíduo o que vai ser executado
e de que maneira; posicionar o indivíduo corretamente; os pontos de referências
anatômicas devem ser deixados descobertos; a posição inicial do seguimento a ser
avaliado deve ser a posição zero que é normalmente a posição de extensão; se existir dor
na posição de partida, esta pode ser alterada e o teste deve ser executado na posição de
maior conforto para o indivíduo; o movimento deve ser executado lentamente para
permitir observar a resposta do indivíduo a sinais de dor ou desconforto; deve ser
realizada a estabilização de segmentos adjacentes, para evitar compensações
(Hoppenfeld, 1987).
Para a avaliação do movimento de flexão da coluna lombar solicita-se ao
paciente que flexione o tronco evitando a flexão dos joelhos (figura 05). A amplitude de
movimento normal para este movimento vai de 0° a 90° (Hoppenfeld, 1987).
13
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Para a avaliação do movimento de extensão da coluna lombar solicita-se ao
paciente que estenda o tronco evitando a hiperextensão dos joelhos (figura 06). A
amplitude de movimento normal para este movimento vai de 0° a 35° (Hoppenfeld, 1987).
14
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1.3.4 Testes de força muscular
15
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Não existem provas específicas para determinar a força muscular de cada raiz
nervosa da coluna lombar. Os músculos examinados são geralmente o íliopsoas
(T12,L1,L2,L3), o músculo quadríceps (L2,L3,L4) e o grupo dos adutores (L2,L3,L4). A
partir de L5 as inervações não são de músculos específicos o que torna as provas
musculares pouco fidedignas. Os testes de sensibilidade são mais efetivos para avaliação
do comprometimento das raízes nervosas de L5 e S1.
O músculo íliopsoas é o principal flexor da coxa. Para examinar este músculo, o
paciente deve estar sentado na beira da mesa de exame, com as pernas pendentes
(figura 08). O examinador fixa a pelve do paciente, colocando a mão sob a crísta ilíaca e
solicitando-lhe que levante a coxa acima da borda da mesa. Depois, o examinador coloca
a outra mão sob a porção femoral distal do joelho do paciente, solicitando-lhe que levante
mais a coxa, enquanto ele procura opor resistência a este movimento. Deve-se
determinar a maior resistência que o paciente é capaz de vencer. Em seguida, repete-se
o exame em relação ao músculo íliopsoas e compara-se a força muscular dos dois lados
(Hoppenfeld, 1987).
16
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Para realizar o exame de força muscular do quadríceps o examinador fixa a coxa
do paciente, colocando uma das mãos imediatamente acima do joelho. Solicita-se ao
paciente que estenda o joelho, enquanto o examinador lhe oferece resistência logo acima
do tornozelo (figura 09) (Hoppenfeld, 1987).
17
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1.3.5 Avaliação da sensibilidade
A avaliação da sensibilidade deve ser feita pela pesquisa da sensação tátil nos
dermátomos correspondentes a cada nível neurológico. Deve-se avaliar os níveis
neurológicos de T12, L1, L2, L3, L4, L5 e S1, segundo o mapa de dermátomos da região
lombar e sacral (figura 11).
18
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O estesiômetro é um instrumento composto por sete monofilamentos de cores e
espessuras diferentes que são aplicados em todos os pontos dos dermátomos a serem
testados, iniciando-se pelo monofilamento de espessura mais fina (verde). Nos pontos em
que o paciente não sente o filamento verde, prossegue-se a avaliação passando para o
filamento azul e assim sucessivamente. O filamento deve ser aplicado sobre a pele
perpendicularmente produzindo uma curvatura no fio. Essa curvatura não deve encostar
na pele do paciente, para não produzir estímulo extra. Registrar a resposta na folha de
avaliação colorindo cada ponto com a cor, ou legenda correspondente a cada filamento
(Lehman, 1997)
19
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1.3.7 Testes especiais
20
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1.3.7.2 Teste da elevação do membro inferior estendido (Sinal de Lasegue)
Objetiva avaliar tensão radicular lombar, mas pode fornecer também informações
com relação às articulações coxofemoral, sacroilíaca e lombossacra. A manobra consiste
na elevação passiva da perna estendida. O paciente pode referir dor no membro inferior,
no quadril ou na coluna lombossacra. A dor irradiada para o membro inferior que aparece
pode significar irritação radicular lombar. Na radiculopatia de L5 ou S1 este teste reproduz
a dor no membro inferior com graus variados de elevação do membro (figura 14)
(Hoppenfeld, 1987).
21
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1.4 Exames complementares
22
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As imagens podem revelar fraturas, doenças sistêmicas, deformidades, tumores
ou infecção. Quando o exame radiológico for negativo e estiverem presentes os sinais de
alerta, outros exames, como a cintilografia, tomografia computadorizada ou ressonância
magnética, são recomendados (Leal, 2009).
São exames úteis para a confirmação de vários diagnósticos clínicos e hoje são
quase imprescindíveis para a orientação do tratamento cirúrgico. A tomografia tem
grande utilidade na avaliação das lesões envolvendo as estruturas ósseas como tumores
ósseos, estenose do canal lombar e alterações ósseas degenerativas. A ressonância
magnética (figura 16) permite uma avaliação em detalhes das partes moles da coluna
vertebral e tem também bom desempenho na avaliação das estruturas ósseas. Associada
ao exame clínico apresenta boa acuidade no diagnóstico de alterações discais, tumores,
infecções e outras alterações degenerativas como estenoses e cistos sinoviais (Leal,
2009).
23
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1.4.4 Estudos eletrodiagnósticos
24
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2. Protocolo de avaliação físico-funcional da coluna lombar
1. Identificação
Nome: __________________________________________________________________
Idade: __________________________________________Sexo:____________________
Endereço: _______________________________________Telefone: ________________
Profissão:________________________________________Estado civil:______________
2. Anamnese
História profissional
Horas trabalhadas por dia: __________________________________________________
Posição predominante de trabalho: ___________________________________________
Realiza trabalhos domésticos ( ) Sim. Quais:____________________________ ( ) Não
Realiza atividades repetitivas ( ) Sim. Quais:____________________________ ( ) Não
No trabalho, está submetido a vibrações mecânicas ( ) Sim. Tempo: __________( ) Não
Está/esteve em licença de trabalho ( ) Sim. Tempo: _______________________( ) Não
Litígios trabalhistas: _______________________________________________________
Hábitos de vida
Realiza atividade física regular ( ) Sim. Quais:___________________________ ( ) Não
É tabagista ( ) Sim. Nº cigarros/dia ___________________________________ ( ) Não
Ingere bebidas alcoólicas diariamente ( ) Sim. Quantidade:________________ ( ) Não
Utiliza drogas ( ) Sim. Quais:________________________________________ ( ) Não
Medicamentos em uso: ____________________________________________________
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Qualidade de vida em geral: _________________________________________________
História clínica atual
Localização da dor_________________________________________________________
Irradiação________________________________________________________________
Intensidade______________________________________________________________
Caráter__________________________________________________________________
Duração dos sintomas _____________________________________________________
Evolução e freqüência dos episódios dolorosos__________________________________
Relação com funções fisiológicas_____________________________________________
Sinais e sintomas concomitantes______________________________________________
Fatores de alivio e agravamento ______________________________________________
Impacto dos sintomas sobre as atividades do dia-a-dia ____________________________
Traumas anteriores: _______________________________________________________
Tratamentos prévios: ______________________________________________________
Escala da dor
3. Exame físico
Inspeção
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Palpação
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
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Avaliação da flexibilidade geral
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Movimentos Características
Flexão ( ) Amplitude normal ( ) Amplitude reduzida ( ) Refere dor
Extensão ( ) Amplitude normal ( ) Amplitude reduzida ( ) Refere dor
Inclinação lateral à direita ( ) Amplitude normal ( ) Amplitude reduzida ( ) Refere dor
Inclinação lateral à esquerda ( ) Amplitude normal ( ) Amplitude reduzida ( ) Refere dor
Goniometria
Movimentos Amplitudes alcançadas Amplitudes normais
Flexão 90º
Extensão 35º
Inclinação lateral à direita 40º
Inclinação lateral à esquerda 40º
Força muscular
Músculos Grau de força alcançado
Iliopsoas
Quadríceps
Adutores de coxa
Teste de sensibilidade
Dermátomo testado Cor de monofilamento sentido
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
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Reflexos superficiais e profundos
Reflexo testado Resposta
Patelar ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente
Aquileu ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente
Cutâneo superficial ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente
Cremastérico ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente
Testes especiais
Teste de Schober _________________________________________________________
Sinal de Lasegue__________________________________________________________
Sinal de Bonnet ___________________________________________________________
Exames complementares
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Objetivos do tratamento
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Conduta terapêutica
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Reavaliações
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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3. Glossário
Anestesia: termo utilizado para designar uma técnica que promove abolição da
sensibilidade e capacidade motora de um segmento específico (anestesia local) ou
inconsciência total (anestesia geral).
Cálcio: mineral que possui funções importantes como atuar na formação estrutural dos
ossos e dos dentes.
30
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Lordose: termo anatômico usado para designar as curvaturas lombar e cervical normais
da coluna vertebral.
Síndrome de Reiter: síndrome definida por uma tríade de artrite, uretrite ou cervicite não
gonocócica e conjuntivite.
Testículo: gônada sexual masculina dos animais sexuados que produz as células de
fecundação chamadas de espermatozóides.
31
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4. Bibliografia consultada
32
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
15. JOÃO, SMA. Laboratório de biomecânica do movimento e postura humana.
Fisioterapia - FMUSP. Biomecânica on line: articulações. Obtido via internet.
Disponível em: (www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline)
Acesso em: dez. 2009.
16. KENDALL, FP, MCCREARY, EK, PROVANCE, PG. Músculos: provas e funções.
São Paulo: Manole, 1995.
17. KISNER, C, COLBY, L. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. São
Paulo: Manole, 1998.
18. KRIVICKAS, L. Treinamento de Flexibilidade. In: FRONTERA, WR, DANSON,
DM, SLOVIK, DM. Exercício físico e reabilitação. São Paulo: Artmed, 2001.
19. LEAL, JS. Afecções dolorosas da coluna vertebral. Obtido via internet.
Disponível em: (www.portalvertebra.com.br/Vertebra/downloads/arquivo04.pdf).
Acesso em: dez. 2009.
20. LEHMAN, LF et al. Avaliação neurológica simplificada. Belo Horizonte: ALM
International, 1997.
21. MAGEE, DJ. Coluna lombar In: Magee, DJ, editor. Disfunção
musculoesquelética. São Paulo: Manole; 2002. 3ed.
22. MARQUES, AP. Ângulos articulares da coluna vertebral. In: Manual de
goniometria. São Paulo: Manole; 2003. 2ed.
23. MEIRELLES, ES. Como diagnosticar e tratar as lombalgias. Rev Bras Med.
2000. n.57 v10. p.1089-102.
24. MONTERUMICI, F. Ernia discare lombare. Obtido via internet. Disponível em:
(www.scoliosipadova.net/ernia-discale-lombare.html). Acesso em: dez. 2010.
25. PALMER, LM. EPLER, ME. Coluna toracolombar. In: Palmer, LM. Epler, ME.
Fundamentos das técnicas de avaliação musculoesquelética. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2000. 2ed.
26. PEP. Radiografias. Obtido via internet. Disponível em:
(http://www.programapostural.com.br/radiografias.html). Acesso em: Jan. 2010.
27. REESE, NB. Testes de função muscular e sensorial. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2000.
33
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28. SALVADOR, D et al. Aplicação de técnica de energia muscular em coletores de
lixo com lombalgia mecânica aguda. Fisioterapia e pesquisa, n12 v2 p.20-7,
2005.
29. VOLPON, JB. Semiologia ortopédica. Medicina. Ribeirão Preto, 29. p. 67-79,
1996
34
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Curso de
Fisioterapia nas Lombalgias
MÓDULO IV
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mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Referência Consultada.
Módulo IV
Recursos terapêuticos no tratamento das dores lombares
SUMÁRIO
2
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5.6.3 Deslizamento miofascial................................................................. 37
5.7 Cinesioterapia .......................................................................................... 38
5.7.1 Exercícios passivos ........................................................................ 38
5.7.2 Exercícios ativos ............................................................................. 39
5.7.3 Alongamento terapêutico ............................................................... 42
5.8 Terapias posturais................................................................................... 46
5.8.1 Reeducação postural global (RPG) ............................................... 46
5.8.2 Pilates .............................................................................................. 48
5.9 Terapias manipulativas ........................................................................... 51
5.9.1 Quiropraxia ...................................................................................... 51
5.9.2 Osteopatia........................................................................................ 54
5.9.3 Pompages ........................................................................................ 55
5.10 Tração lombar ........................................................................................ 57
5.11 Acupuntura ............................................................................................ 60
5. 12 Hidroterapia .......................................................................................... 61
6. Fases da assistência fisioterapêutica em lombalgias ................................. 64
7. Séries de exercício para a coluna lombar e musculatura adjacente .......... 65
8. Glossário ......................................................................................................... 71
9. Bibliografia consultada .................................................................................. 75
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1. Princípios para o tratamento da dor lombar
2. Tratamento medicamentoso
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Medicações psicotrópicas, como os ansiolíticos e os antidepressivos, são úteis
no controle da dor crônica. Pacientes com lombalgia freqüentemente apresentam
alterações da qualidade do sono, depressão ou ansiedade que influenciam a gravidade e
a persistência da dor (Leal, 2009).
Os coletes (figura 01) são utilizados como adjuvantes no tratamento das dores da
coluna em deformidades e no tratamento de fraturas. Também são úteis para o alívio das
dores agudas relacionadas às instabilidades lombares e no pós-operatório de cirurgias de
coluna lombar, como discectomias e artrodeses. Seu uso por tempo prolongado é
desaconselhável pelo risco de enfraquecimento excessivo da musculatura de sustentação
da coluna (Lhamby, 2009).
5
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4. Tratamento cirúrgico
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Figura 03 - Cirurgia minimamente invasiva percutânea
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A artrodese (figura 05) é uma cirurgia que fixa vértebras vizinhas com uma ponte
óssea, mantendo-as alinhadas, estáveis e fortes. Pode ser indicada em casos de
espondilolistese, discopatias, ou hérnia discal recidivante, em casos de trauma e tumores.
Na maioria das artrodeses é feita colocação de materiais de fixação, como parafusos de
titânio ou espaçadores, para aumentar os índices de sucesso da fusão óssea. Embora a
artrodese limite a mobilidade da coluna, a maioria dos pacientes consegue realizar todos
os movimentos necessários no dia a dia (Abreu e Simões, 2010).
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A prótese de núcleo (figura 06) é uma almofada de hidrogel, revestida por uma
capa de teflon. Este material tem características de comportamento mecânico
semelhantes às do núcleo pulposo normal, e sua colocação está indicada nas discopatias
dolorosas com graus iniciais de degeneração, em que o núcleo perdeu sua capacidade
amortecedora, mas o disco mantém uma anatomia próxima da normal. A cirurgia é feita
por videoendoscopia e consiste na retirada do núcleo discal degenerado e colocação das
próteses no interior do anel, que é preservado. A permanência no hospital é curta, e a dor
pós-cirúrgica bastante reduzida, porém, como o PDN leva alguns meses para se adaptar,
é comum que os sintomas da discopatia não cessem imediatamente após a cirurgia
(Abreu e Simões, 2010).
A prótese discal total (figura 07) tem seu uso indicado nas discopatias dolorosas
em que já existem alterações maiores. Neste procedimento, o disco inteiro é retirado
através de uma incisão no abdome, e é substituído por uma prótese de metal e polietileno
de alta densidade. A prótese permite que o disco doloroso seja eliminado, e que o espaço
discal volte a realizar movimentos dentro dos limites normais, restituindo o balanço
mecânico adequado da coluna. A prótese é utilizada em casos em que, antes, só era
possível uma artrodese de coluna, procedimento que tem a desvantagem de retirar a
mobilidade da coluna no local operado. A prótese pode ser utilizada em pacientes que
apresentam discopatias dolorosas com comprometimento de um ou dois discos e com as
articulações posteriores da coluna preservadas (Abreu e Simões, 2010).
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Figura 07 – Prótese discal total
5. Tratamento fisioterapêutico
Eletroterapia (Eletroanalgesia/Eletroestimulação)
Ultra-som
Termoterapia (Adição/Subtração)
Acupuntura e hidroterapia
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5.1 Orientações de cuidados gerais
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Na posição sentada, evitar torções do tronco, uma vez que torções repentinas
podem provocar estiramentos na musculatura das costas. Procurar colocar os
objetos de trabalho à frente.
Dar preferência para o uso diário de sapatos fechados, com apoio para o
calcanhar, salto de base larga e com no máximo quatro centímetros de altura.
Ao elevar um peso do chão, ficar de cócoras sem curvar a coluna (figura 10).
Se o objetivo for elevar um objeto acima da cabeça, deve-se encostá-lo no
corpo e subir em uma escada ou banco. Evitar carregar muito peso num único
pacote, dividindo-o em dois ou mais volumes.
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Figura 10 – Forma adequada de elevar um objeto do chão
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A posição deitado de costas com elevação das pernas sobre almofadas pode
ser adotada por cerca de 30 minutos diários, a fim de proporcionar um
descanso para a coluna vertebral (figura 12).
Após sair da crise de dor aguda, iniciar uma atividade física regular moderada
e sob orientação adequada. O alongamento muscular também é importante
para manter a função da coluna lombar.
15
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5.2 Orientações quanto ao repouso
5.3 Eletroterapia
16
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5.3.1 Eletroanalgesia
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Para o controle da dor aguda, normalmente a freqüência usada é alta variando
entre 100 e 200 Hz. Para o manejo da dor crônica utiliza-se freqüências entre 50 e 100Hz.
Os eletrodos devem ser posicionados paralelamente à área dolorosa. Quando necessário,
um outro par de eletrodos pode ser fixado bilateralmente à coluna vertebral, ao nível das
raízes nervosas que abrangem a área da dor (IBRAMED, 2009).
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Figura 15 – Fortalecimento muscular por corrente russa na musculatura abdominal
e adutora de coxa
Abdominais Adutores de coxa
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O ultra som possui efeitos térmicos ligados ao uso do modo continuo e efeitos
atérmicos, associados ao uso do modo pulsado (Borges, 2010).
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Para aplicação de ultra-som (figura 16) é utilizado um dispositivo aplicador
denominado transdutor. O aplicador deve ser utilizado adequadamente, através de
movimentos circulares repetidos e lentos que devem sobrepor-se, com a finalidade de
diminuir as refrações e as reflexões que ocorrem entre o cabeçote e a pele. Entre o
transdutor e a pele, utilizamos um gel de acoplamento. Áreas extensas devem ser
tratadas por partes de 5cm2. A maioria dos tratamentos requer uma aplicação de 4 a 5
minutos com freqüência que variam de uma a três vezes por semana (Borges, 2010).
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5.5 Termoterapia
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Figura 17 – Formas de aplicação da crioterapia
Bolsa de gelo Cinta gelada
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A temperatura terapêutica ideal para que os efeitos do calor sejam atingidos de
forma segura, está entre 35º e 40° em aplicações de 15 a 20 minutos. O uso do calor está
contra-indicado na presença de quadros inflamatórios agudos, hemorragias, flebites e
tromboflebites, áreas com alteração de sensibilidade, presença de próteses ou implantes
metálicos, uso em pacientes com alterações mentais e/ou cognitivas, na presença de
neoplasias malignas, diretamente sobre o útero gravídico (Borges, 2006).
Redução da dor
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Figura 18 – Formas de aplicação de calor superficial
Forno de bier Bolsas de água quente
5.5.2.2.1 Microondas
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Figura 19 – Aplicação de microondas
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Na fase aguda utiliza-se calor muito débil ou débil. Na fase crônica utiliza-se
calor médio ou forte. O tempo de aplicação na fase aguda é de até cinco minutos e na
fase crônica de cinco a dez minutos (Fisiointerativa, 2010).
Seu uso é contra indicado sobre implantes, próteses metálicas ou marcapassos,
em áreas com sensibilidade alterada, sobre tecidos de náilon sintéticos, em processos
inflamatórios agudos, antes de quarenta e oito horas pós-traumatismo, em áreas
hemorrágicas, diretamente sobre edemas, em pacientes portadores de osteomielite, em
indivíduos com febre, em pacientes com afecções vasculares periféricas, diretamente
sobre gesso ou curativo, em pacientes com neoplasias, em indivíduos com tuberculose,
em indivíduos desidratados. Na região lombar ou abdominal evitar o período menstrual.
Não utilizar sobre a coluna lombar de indivíduos com infecções urinárias ou renais
(Fisiointerativa, 2010).
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Figura 20 – Aplicação de ondas curtas
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Quadro I - Comparação entre os tratamentos com frio e calor
EFEITO FRIO CALOR
Profundidade 5 cm 1-2 cm (calor superficial)
2-5 cm (calor profundo)
Duração dos efeitos Horas Cessa após o tratamento
Fluxo sangüíneo Diminuído Aumentado
Taxa metabólica Diminuída Aumentada
Consumo de O2 Diminuído Aumentado
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diminuindo o edema, prevenindo deformidades, além de promover a independência
funcional em um individuo que tenha um problema de saúde específico (cassar, 2001).
Os principais efeitos fisiológicos da massagem são decorrentes da ação direta da
pressão exercida no segmento massageado, e também da ação reflexa, indireta, da
liberação local de substâncias vasoativas. Seus efeitos podem ser estimulantes,
relaxantes e desintoxicantes, dependendo do estimulo empregado (Domenico 1998):
Alívio da dor
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Figura 21 – Effleurage
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O amassamento é a mobilização do tecido muscular (figura 23). O músculo sofre
compressões alternadas no sentido de disposição de suas fibras. A pressão exercida é
intermitente, sendo o seu principal efeito mecânico, melhorando as condições circulatórias
da musculatura, liberando as aderências, eliminando os resíduos metabólicos e
aumentando a sua nutrição. O movimento ocorre em um sentido circular. Durante a fase
de pressão de cada movimento, a mãos e a pele se movem conjuntamente sobre as
estruturas mais profundas. Durante a fase de liberação, a mão desliza suavemente até
uma área adjacente, e o movimento é repetido. Objetiva a mobilização das fibras
musculares e de outros tecidos profundos promovendo o funcionamento normal dos
músculos (Massina e Steffler, 2010).
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Figura 24 – Manobra de fricção
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Realiza-se a effleurage e o deslizamento superficial. As mãos ficam paralelas à
coluna vertebral deslizando até a região sacral. Após, realiza-se o deslizamento profundo.
O retorno é feito com deslizamento superficial. Realiza-se fricção com os dedos ou com
os polegares. Realizar amassamento e percussão (atentar para não percutir sobre as
apófises ósseas). A zona do músculo grande dorsal é trabalhada por segmentos partindo
da linha média dorsal à linha axilar posterior, através de deslizamentos, fricões,
amassamentos e percussão (Estivalet, 2010).
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Deslizamento com o antebraço Deslizamento invertido
Amassamento Compressão
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5.6.2 Massagem do tecido conjuntivo
Relaxamento muscular
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Figura 27 – Massagem do tecido conjuntivo
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5.6.3 Deslizamento miofascial
toque, com pressão leve ou moderada, focado nos locais de restrições musculares, o
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
músculo retornará a sua posição original. Daí os resultados menos duradouros nas
pode vir a lembrar certos episódios ou fatos que ocorreram no passado com aquele
5.7 Cinesioterapia
“O exercício terapêutico é uma das ferramentas chave que um fisioterapeuta usa para
restaurar e melhorar o bem estar musculo-esquelético do paciente”
(Kisner e Colby, 1998).
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Os exercícios passivos (figura 29) são aqueles realizados por uma força
externa. Os músculos envolvidos no tratamento não estão atuando (Lucareli, 2007). São
indicados quando o paciente for incapaz ou não puder mover ativamente um segmento,
como quando está em coma, paralisado ou em repouso no leito (Kisner e CoIby, 1998).
Os principais objetivos dos exercícios passivos são: diminuir as complicações da
imobilização no leito, manter a mobilidade articular e dos tecidos conjuntivos, minimizar a
formação de contraturas, reduzir a dor, favorecer a nutrição das cartilagens, auxiliar o
processo de regeneração após uma lesão (Kisner e CoIby, 1998).
Figura 29 – Exercício passivo analítico simples
Os exercícios ativos (figura 30) são aqueles realizados pelo indivíduo com ou
sem auxílio de uma força externa (Lucareli, 2007). São indicados quando o paciente está
40
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
apto a contrair ativamente seus músculos e mover um segmento com ou sem assistência
e quando o movimento não é contra-indicado (Kisner e CoIby, 1998).
Os objetivos dos exercícios ativos são, além dos objetivos já citados na técnica
passiva: manter a elasticidade e a contratilidade fisiológica dos músculos trabalhados,
estimular a integridade óssea e articular, dar feedback sensorial aos músculos em
contração, melhorar a circulação sanguínea e a coordenação e habilidades motoras para
atividades funcionais (Kisner e CoIby, 1998).
41
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Fonte: Kisner e CoIby, 1998.
Os exercícios ativos livres e ativos resistidos também podem ser executados com
o auxílio de bolas, elásticos e bastões para orientar o movimento (figura 32).
42
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Fonte: BOA FORMA, 2010. Fonte: Olson, 2010.
43
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
O ideal é que os exercícios sejam realizados diariamente até que uma boa
amplitude de movimento seja atingida e posteriormente deve ser realizada uma
manutenção duas ou três vezes por semana. A técnica, a força, a freqüência e a duração
do alongamento devem ser especificados na prescrição de exercícios. Todos estes
fatores exercem um papel importante ao se determinar tanto a eficiência do alongamento
quanto tendência à sobrecarga e o potencial de lesões. Os alongamentos podem ser
realizados de forma ativa (pelo próprio indivíduo) ou passiva (por um terapeuta ou força
externa) (McAtee, 1998).
As ilustrações a seguir demonstram alguns movimentos de alongamentos
ativos da musculatura do tronco (figura 33) e do quadril (figura 34), freqüentemente
envolvidas na patogenia das lombalgias. Cada movimento deve ser mantido
aproximadamente 15 a 30 segundos e repetido por três vezes. O bloqueio respiratório
deve ser evitado. Para tal, evita-se de manter os lábios totalmente fechados.
Inclinadores de tronco
44
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Rotadores de tronco
45
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Adutores de quadril Abdutores do quadril
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Figura 35 – Série de alongamentos passivos da musculatura do tronco
Posteriores de tronco Rotadores de tronco
47
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
A RPG é uma técnica de reequilíbrio postural desenvolvida pelo fisioterapeuta
Philippe Souchard, na França, no início dos anos 70, a partir de observações feitas por
Françoise Mezières sobre as cadeias musculares. É um tratamento individualizado,
realizado exclusivamente por fisioterapeutas. Realiza uma abordagem corretivo-
preventiva, fundamentada na biomecânica moderna e na neurofisiologia, levando em
consideração as necessidades de cada indivíduo, já que cada organismo reage de
maneira diferente às agressões sofridas (Marra Fisioterapia, 2010).
As cadeias musculares compõem um conceito de que os músculos anteriores e
posteriores do corpo atuam em conjunto. Os desequilíbrios entre essas cadeias causam
alterações posturais e dor. Quando uma cadeia está mais encurtada em relação à outra,
as extremidades de seus músculos se aproximam e os ossos nos quais são inseridos se
deslocam. As articulações bloqueiam-se e o corpo acaba por se deformar-se (Marra
Fisioterapia, 2010).
A proposta de tratamento da RPG se baseia no princípio de que os problemas
posturais e músculo-esqueléticos são desencadeados pelo encurtamento das cadeias
musculares, principalmente as posteriores. A técnica atua de forma globalizada,
alongando as cadeias musculares encurtadas, através de posturas de estiramento ativo
usando a modalidade de musculação isotônica excêntrica, que alonga o grupo muscular a
ser tratado e, ao mesmo tempo, aumenta a força muscular (figura 36) (Dor nas costas,
2010).
Figura 36 – Postura de RPG
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Fonte: Própria, 2010.
49
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5.8.2 Pilates
50
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Restaurar o alinhamento postural
51
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Figura 38 – Pilates
Exercícios em aparelhos
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
5.9 Terapias manipulativas
Quiropraxia
Osteopatia
Pompages
5.9.1 Quiropraxia
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Figura 39 – Manobras de quiropraxia
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Aumento da amplitude de movimento: a articulação ajustada tem a
possibilidade de mover mais do que previamente.
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5.9.2 Osteopatia
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tratam dos órgãos e das relações entre eles; técnicas fasciais que trabalham sobre os
tecidos profundos do corpo humano e técnicas cranianas e cranio-sacrais que são as
mais sutis e que permitem tratar a totalidade do corpo partindo do crânio (Fourcrov, 2010).
5.9.3 Pompages
Figura 41 – Pompages
Pompage do músculo iliopsoas Pompage da região lombossacral
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Fonte: Própria, 2010.
Relaxamento muscular
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Favorecimento da circulação
Regeneração articular
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5.10 Tração lombar
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Intermitente: envolve a utilização de um dispositivo mecânico que aplica a
força necessária para a tração, que é alternada com breves períodos de
repouso. Também é utilizada uma mesa partida para reduzir fricção à tração.
Um dos maiores inconvenientes deste tipo de tração é que os efeitos dos
períodos de repouso não são conhecidos e podem influenciar a resposta da
coluna vertebral à tração.
Manual: aplicada pela ação do terapeuta que exerce uma força de tração
manual sobre a coluna vertebral do sujeito. Este tipo de tração é normalmente
aplicado por alguns segundos de duração ou pode ser aplicado como um
tracionamento rápido súbito.
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Figura 42 – Tração lombar
Maca para tração Indivíduo em tração
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5.11 Acupuntura
Figura 43 – Acupuntura
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5.12 Hidroterapia
uso da água como meio de cura. O início do uso da hidroterapia é desconhecido, porém
há registros datados de 2400 a.C. indicando que a cultura proto-índia utilizava água com
patologia os exercícios em terra não são toleráveis por aumentar as cargas compressivas
reabilitação mais intenso e precoce sem prejudicar a coluna. Com o calor da água, há
redução do espasmo muscular e da dor (ciclo espasmo/dor) pelo maior aporte de sangue
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Aumento do suprimento de sangue para os músculos
Aumento do metabolismo
Melhora da circulação;
como manter a coluna em posição neutra nas posições funcionais, como ao se levantar,
garante maior estabilidade e menor estresse para a coluna (Bates e Hanson, 1998).
postura a facilitar função. Desde que o paciente esteja hábil para manter a coluna neutra
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exercícios de estabilização com o objetivo de criar um feedback no centro de controle
motor para manter sempre esta estabilização (figura 44) (Bates e Hanson, 1998).
cloro, hiper ou hipotensão sem controle, febre, úlceras, labirintite aguda (Bates e Hanson,
1998).
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Fonte: Bates e Hanson, 1998.
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6. Fases da assistência fisioterapêutica em lombalgias
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7. Séries de exercício para a coluna lombar e musculatura adjacente
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Figura 46 – Exercícios ativos
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Figura 47 – Exercícios ativos
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Figura 48 – Exercícios com bola
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Figura 49 – Exercícios ativos e alongamentos com auxílio de um terapeuta
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Figura 50– Exercícios ativos em parede
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8. Glossário
Cânula: tubo de plástico, borracha ou metal, de calibre variável, com formas e objetivos
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vista macroscópico, seja transportado soluto das zonas de concentração mais elevada
para as zonas de concentração mais baixa.
Doença de Raynaud: condição que afeta o fluxo sanguíneo nas extremidades do corpo
humano — mãos e pés, assim como os dedos destes, nariz, lóbulos das orelhas —
quando submetidos a uma mudança de temperatura inferior ou estresse.
Endoscópio: aparelho destinado a iluminar, para torná-la visível, uma cavidade do corpo.
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Hemofilia: doença genético-hereditária que se caracteriza por desordem no mecanismo
de coagulação do sangue e manifesta-se quase exclusivamente no sexo masculino.
Hemorragia: derramamento de sangue para fora do vaso sangüíneo.
Hidrogel: polímero biocompatível pode ser utilizado como meio de transporte para
Infiltração epidural: intervenções através das quais se punciona o espaço epidural para
a introdução de corticosteróide isoladamente ou em associação com anestésico com
intenção terapêutica.
Mesoderma: tecido que forma folheto embrionário que localiza-se entre a ectoderme e
endoderme.
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Microrganismos: micróbios que possuem organelas funcionais no interior de suas
cápsulas ou células como bactérias, protozoários, fungos unicelulares e algas
unicelulares.
Pirexia: febre.
Placa epifisária: parte mais frágil do esqueleto da criança cuja resistência varia com
velocidade do crescimento, sexo e alterações hormonais.
Tuberculose: doença grave, transmitida pelo ar, que pode atingir todos os órgãos do
corpo, em especial nos pulmões. O microorganismo causador da doença é o bacilo de
Koch, cientificamente chamado Mycobacterium tuberculosis.
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9. Bibliografia consultada
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19. EUSTICE, R. TENS Units - What Are Your Options? Obtido via internet.
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