SUMÁRIO

1. Cuidados paliativos.................................................... 3
2. Dor.................................................................................... 5
3. Opioides.......................................................................10
4. Rotação dos opioides..............................................18
5. Dicas de prescrição dos opioides.......................21
Referências bibliográficas .........................................29
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
1. CUIDADOS PALIATIVOS
Em 2002, a Organização Mundial da
Saúde (OMS) reformulou o concei-
to de Cuidado Paliativo como sendo
uma abordagem que visa melhorar a
qualidade de vida de pacientes e fa-
miliares no contexto de uma doença
grave e ameaçadora da vida, por meio
da prevenção, do alívio do sofrimento,
da identificação precoce e do trata-
mento impecável da dor e de outros
sintomas, além de problemas físicos,
psíquicos, sociais e espirituais.
Dessa forma, foram definidos princí-
pios de atuação, sendo eles:
• Promover alívio da dor e ou-
tros sintomas responsáveis por
sofrimento;
• Afirmar a vida e reconhecer a mor-
te como um processo natural;
• Não antecipar, nem prolongar ou
adiar a morte;
• Integrar aspectos psicológicos e
espirituais ao cuidado;
• Oferecer um conjunto de cuidados
e suporte para ajudar o paciente a
viver da maneira mais ativa possí-
vel até a morte;
• Oferecer suporte para a família
compreender e se organizar du-
rante o processo de doença e de
luto;
• Acessar, por meio de uma equipe
multiprofissional, as necessidades
3
do paciente e da família, incluindo
assistência ao luto, se necessário;
• Melhorar a qualidade de vida in-
fluenciando positivamente na evo-
lução da doença;
• Instituir cuidados paliativos pre-
cocemente no curso de evolução
da doença em conjunto com tra-
tamentos modificadores da do-
ença responsáveis por prolongar
a vida, como quimioterapia ou
radioterapia;
• Incluir investigações diagnósticas
necessárias para melhor compre-
ensão e manejo das complica-
ções clínicas que possam gerar
sofrimento.
De maneira prática, o cuidado é es-
tabelecido por meio de uma relação
que envolve boa comunicação, vín-
culo, responsabilização, respeito e
empatia com o paciente, com a famí-
lia e rede de apoio. Nessa prática, os
profissionais trabalham em conjunto,
integrando conhecimentos técnicos
e particularidades pessoais com foco
na prevenção e cuidado do sofrimen-
to humano.
Na conceituação, a OMS indica que
o cuidado paliativo deve ocorrer de
maneira continuada a partir do diag-
nóstico e em paralelo ao tratamento
modificador da doença (aquele que
busca a cura ou controle da doença).
Nesse processo, com a evolução da
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doença, a importância do cuidado pa-
liativo aumenta proporcionalmente
até que se torne a única terapêutica
cabível durante o processo ativo de
morte.
Figura 1. Cuidado paliativo contínuo em todas as fases da doença. Fonte: Manual da Residência de Cuidados
Paliativos
A imagem acima auxilia o entendi-
mento do papel dos cuidados palia-
tivos durante toda a evolução natural
da doença. O eixo horizontal repre-
senta o tempo decorrido desde o iní-
cio da evolução da doença até a mor-
te, enquanto o eixo vertical representa
a necessidade relativa de assistência,
variando entre terapêutica modifica-
dora da doença e cuidado paliativo.
A terminalidade se inicia quando não
há mais intervenções que possam
modificar a doença, mas que possam
4
SE LIGA! A assistência é focada na pes-
soa e não na doença. Por esse motivo
não se pode cuidar bem de alguém que
não se conheça bem como pessoa. É
importante lembrar, então, que a abor-
dagem multiprofissional tem papel fun-
damental nos cuidados paliativos.
contribuir para melhorar a qualidade
de vida, sendo a sua duração muito
variável. O período de terminalidade
se encerra na fase final da vida ou
processo ativo de morte. A duração é
variável (dias a semanas) e depende
do diagnóstico. A assistência presta-
da se baseia integralmente nos va-
lores do paciente e da família e não
mais na doença. O cuidado paliativo
é comumente designado exclusivo.
Na prática, não cabem ações volta-
das para a doença em si, posto que
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
ela já está levando à morte, irreversi-
velmente. Após a morte do paciente,
o cuidado se aplica à família de luto. A
necessidade dessa assistência dimi-
nui com o tempo.
Figura 2. Capa do filme Wit, Uma Lição de Vida.
Imagem disponível em: http://redehumanizasus.net/
7976-aprendendo-com-o-filme-wit-uma-licao-de-vida/
DICA DE FILME: Wit, Uma Lição de Vida – Mike
Nichols.
2. DOR
A dor é definida como uma experi-
ência sensitiva e emocional desa-
gradável, associada a lesão real, em
potencial ou descrita em tais termos.
É uma percepção que depende da
integração do estímulo doloroso em
5
diferentes áreas encefálicas. Assim,
combina 3 dimensões principais:
• Dimensão sensitiva-discriminati-
va, sinônimo de nocicepção, que
permite identificá-la no tempo e no
espaço e perceber sua qualidade e
intensidade;
• Dimensão afetiva-emocional, res-
ponsável pelos seus componen-
tes de humor e afeto, em geral
desagradável;
• Dimensão cognitivo-avaliativa, que
é responsável por ideias, símbolos,
representação interna e compor-
tamentos individuais de cada pa-
ciente com dor.
A dor é um dos motivos mais co-
muns para a procura de serviços de
saúde em todo o mundo, além de
ser responsável pelo maior número
de afastamentos do trabalho e pio-
ra na qualidade de vida. A dor crô-
nica afeta aproximadamente 9-70%
da população mundial, e 7-40% da
população brasileira. No contexto de
cuidados paliativos, sua importância
e prevalência são ainda maiores, sen-
do importante para o profissional da
saúde que trabalha nessa área, co-
nhecer o tema de maneira adequada
e aprofundada.
A dor pode ser classificada quanto ao
seu tempo de instalação:
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
• Dor aguda: dura até um mês após
a lesão ser iniciada, com função de
proteção e alarme.
• Dor subaguda: entre um e três
meses de duração, fase em que há
mudança na aferência da dor.
• Dor crônica: inicia-se geralmente
após três meses da lesão e não
tem função de alarme, sendo fre-
quentemente desproporcional
e podendo ocorrer sem o fator
desencadeante.
• Classificação quanto à etiologia:
• Nociceptiva: dor mediada por no-
ciceptores, desencadeada por es-
tímulo que ameace ou cause da-
nos a um tecido (exceto nervoso).
Envolve vias do sistema nervoso
sensitivo, que está íntegro. Divide-
-se em dor somática (ossos e te-
cidos moles) e dor visceral (órgãos
internos).
• Neuropática: dor causada por le-
são ou doença do sistema nervoso
sensitivo. A lesão deve ser con-
firmada (imagem, neurofisiologia,
biópsia, exame laboratorial, trau-
ma evidente) ou a doença de base
deve ser compatível (AVE, vasculi-
te, diabetes, genética).
• Disfuncional: dor que ocorre em
função do funcionamento inade-
quado de estruturas que modulam
o estímulo doloroso, com ausência
de lesão tecidual, por exemplo, ce-
faleias e fibromialgia.
6
• Miofascial: dor muscular, referida
a distância do músculo acometido,
associada a hiperalgesia, alodínea
e bandas de tensão. Comum em
dores crônicas.
• Mista: dor com características as-
sociadas de outras síndromes.
Como visto anteriormente, os cuida-
dos paliativos visam o alívio do sofri-
mento através, também, do alívio da
dor. Para que isso seja possível, uma
anamnese detalhada da dor é de
suma importância e segue o seguinte
padrão:
• Localização da dor: profunda, su-
perficial, bem localizada, espalha-
da, respeita dermátomo.
• Instalação: como e quando come-
çou, fatores desencadeantes.
• Tipo: peso, facada, pontada, late-
jante, queimação, choque, cólica.
• Irradiação: localização, tipo, sinto-
mas associados.
• Sintomas associados: náuseas,
vômitos, dispneia, sudorese, pa-
restesia, febre, posição corporal
preferencial, fáscies, agitação psi-
comotora, ansiedade.
• Temporalidade: duração, frequên-
cia, período do dia.
• Fatores de melhora ou piora: posi-
ção corporal, respiração, resposta
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a medicações, repouso, controle padrão-ouro para estimar intensida-

ambiental.
• Intensidade: leve, moderada ou
forte. Escalas numéricas/visuais.
Escala da dor:
A intensidade da dor é uma de suas
características mais importantes, pois
quanto maior seu grau, pior a quali-
dade de vida e maior o impacto em
atividades diárias. Atualmente, en-
tende-se que a autoavaliação é o
de e oferecer instrumentos para guiar
melhor a dose de analgésico inicial e
servir de parâmetro da evolução do
tratamento. Alguns exemplos de es-
calas utilizadas:
Escala Visual Analógica (AVA): É rea-
lizada com o uso de uma linha de 10
centímetros, com um 0 em uma das
extremidades (ausência de dor) e um
10 na outra (pior dor possível). Pede-
-se para o paciente apontar qual lugar
da linha corresponde a dor. A intensi-
dade será a medida em centímetros.

Figura 2. Escala Visual Analógica (EVA) da dor. Fonte: https://www.sboc.org.br/sboc-site/revista-sboc/pdfs/38/artigo2.

pdf

Escala visual numérica (EVN): É uti- (ausência de dor) a 10 (pior dor pos-
lizada uma linha parecida com a an- sível). O paciente deve dar uma nota
terior, porém, com numerais de 0 que corresponda a dor.

Figura 3. Escala Visual Numérica (EVN) da dor. Fonte: https://estudo-help.com.br/

unreg-order/?rid=6bd5c8242d26a8fa&edugram_request_id=5ec3dc91b5d450.98510532&clck=1

Escala categórica verbal: divide a dor Escala de faces: várias figuras (geral-
entre leve, moderada ou forte. mente 5 ou 6) são colocadas uma ao
lado da outra para representar faces
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
humanas, que estão em progressão
desde uma face neutra (ou sorridente)
até uma face em sofrimento. Pede-se
Figura 4. Escala de faces da dor. Fonte: Manual da Residência de Cuidados Paliativos
Em situações específicas, como pa-
cientes com demência ou internados
na UTI, deve-se considerar fatores
como padrão respiratório, movimen-
tação, expressão facial, linguagem
corporal, entre outros.
Em crianças, a avaliação deve consi-
derar a idade cronológica, desenvol-
vimento psicomotor ou cognição. A
maioria dos casos leva em conta au-
toavaliação (> 3 anos), observação do
comportamento (< 3 anos ou pacien-
tes com cognição alterada) e altera-
ções fisiológicas.
HORA DA REVISÃO!
Mecanismo da dor e nocicepção:
O mecanismo pelo qual estímulos pe-
riféricos nocivos são transmitidos ao
sistema nervoso central é chamado de
nocicepção. Já a dor é uma experiência
subjetiva, nem sempre associada à no-
cicepção. O principal tipo de neurônio
sensitivo periférico que responde a estí-
mulos nocivos é o nociceptor polimodal
(NPM). Estes nociceptores são formados
8
para o paciente apontar qual delas
melhor representa a sua dor.
por fibras C não mielinizadas que pos-
suem terminações que respondem a
estímulos térmicos, mecânicos e quími-
cos. Estes estímulos, responsáveis por
provocar a dor atuando nos NPMs, são
a bradicinina, prótons, ATP e vanilóides
(p. ex., capsaicina). As prostaglandinas
também atuam sobre os NPMs e, por
isso, apresentam efeito hiperalgésico.
Outro receptor é o TRPV1, que respon-
de ao calor nocivo e a agonistas seme-
lhantes à capsaicina. O mediador lipídico
anandamida é um agonista nos recep-
tores TRPV1 além de ser agonista dos
receptores canabinoides endógenos. As
conexões sinápticas feitas pelas fibras
nociceptivas com neurônios de trans-
missão, se dirigem ao tálamo. Os NPMs
liberam glutamato (transmissor rápido) e
vários peptídeos que agem como trans-
missores lentos. Os peptídeos também
são liberados perifericamente contri-
buindo para inflamação neurogênica.
Quando a dor neuropática é associada à
lesão dos neurônios da via nociceptiva e
não à estímulo periférico excessivo, ge-
ralmente faz parte de estados dolorosos
crônicos e pode não responder bem aos
analgésicos opioides.
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
Tratamento farmacológico da dor:
Por meio de esforços realizados por
diversos grupos com o objetivo de
melhorar seu tratamento, foi propos-
ta, em 1986, por meio de recomen-
dações de especialistas em dor onco-
lógica, a chamada escada analgésica
da OMS. A escala analgésica da OMS
propõe um racional de uso de medi-
cações para tratamento de dor, e ele
pode ser útil na maioria dos casos.
Assim, no primeiro degrau da esca-
da, pacientes com dor leve (intensi-
dade 1 a 3) devem ser tratados com
analgésicos não opioides (analgési-
cos simples, anti-inflamatórios não
esteroidais). No segundo, associado
a dor moderada (intensidade 4 a 6),
deve-se iniciar o uso dos chamados
opioides fracos (codeína, tramadol),
além dos medicamentos utilizados
no grau anterior. No terceiro degrau
(intensidade 7 a 10) são utilizados os
opioides fortes (morfina, metadona,
oxicodona, fentanil, hidromorfona).
Em todos os níveis, o uso de medi-
camentos adjuvantes, de acordo com
as características da dor, deve ser re-
alizado para a obtenção de maior su-
cesso terapêutico. Este grupo inclui
diversas classes de medicamentos,
9
como esteroides, ansiolíticos, anti-
depressivos, anticonvulsivantes, an-
tagonistas NMDA e bloqueadores
de canal de sódio. A inclusão de um
quarto degrau está sendo proposta
por especialistas e este seria reserva-
do aos pacientes com difícil controle
da dor mesmo em uso de opioides
fortes e adjuvantes, para os quais po-
dem ser empregadas técnicas como
bloqueios neurológicos, bomba de
PCA (patient-controlled analgesia)
ou estimuladores espinais.
SE LIGA! Quando podemos oferecer ao
doente um diagnóstico mais detalha-
do, tratamentos específicos devem ser
propostos. Assim, um doente com dor
neuropática pode ter maior alívio dos
sintomas com o uso de certos antide-
pressivos e anticonvulsivantes, do que
com o uso de opioide fraco associado
a paracetamol. Nessa mesma linha, um
doente com fibromialgia pode ter maior
benefício com o uso de tricíclicos e mior-
relaxantes associado a um programa de
medicina física e apoio psicológico, do
que com opioides e AINEs. Nesses ce-
nários, as medicações chamadas de ad-
juvantes na escala analgésica tornam-
-se protagonistas a depender de cada
síndrome dolorosa, e devem ser utiliza-
das em 1ª intenção, conforme o caso.
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
Iniciar opioides
fracos (codeína,
tramadol)
Analgésicos não
opioides
(analgésicos
simples, AINEs)
Medicamentos adjuvantes (esteroides, ansiolíticos, antidepressivos, entre outros)
Figura 5. Escada de Analgesia da OMS (adaptada).
Este material irá focar na atuação de
uma das classes de medicamentos
utilizados para analgesia, os opioides,
no manejo da dor, oncológica ou não,
em pacientes que se encontram em
cuidados paliativos.
3. OPIOIDES
O termo opioide se refere a um gru-
po de substâncias capazes de se ligar
aos principais receptores de opioides
(mu, kappa e delta). Dentro desse
grupo, incluem-se os opiáceos, que
são alcaloides naturais que podem
ser extraídos da papoula (Papaver
somniferum).
Os opioides estão presentes na histó-
ria há milhares de anos, com registros
históricos de 5 mil anos remontando
10
Bloqueios
neurológicos, bomba
de PCA, estimuladores
Opioides fortes espinais
(morfina,
metadona,
oxicodona)
ao povo sumério, que descrevia a pa-
poula como “planta da alegria”. Cita-
ções de seu uso estão presentes na
história do Egito (1.500 anos a.C) e
da Grécia (700 anos a.C), tanto na
prática medicinal quanto em rituais
sagrados.
O ópio tem sido utilizado na civili-
zação ocidental como medicamen-
to desde o século XVI, mas somente
no início dos anos de 1800 é que um
dos principais alcaloides do ópio foi
descoberto por Sertüner, sendo no-
meado de morphium (em homena-
gem a Morfeu, deus grego do sono) e,
posteriormente, consagrado por Gay
Lussac como morfina.
Atualmente, essa classe de medica-
mento faz parte de uma das principais
ferramentas para o manejo da dor,
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
especialmente de origem oncológica.
Além disso, pela extrema importância,
alguns de seus representantes (code-
ína e morfina) foram incluídos na lista
modelo de medicamentos essenciais
descrita pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) em 2013 e mantidos na
revisão de 2015.
Mecanismo de ação
Os opioides exercem seus efeitos
por meio da ligação a receptores es-
pecíficos. São três os tipos de recep-
tores clássicos: μ (mu), k (kappa) e δ
(delta). Tal nomenclatura representa
a ativação por determinado agente:
mu para morfina (morphine), kappa
para cetociclazocina (ketociclazocin)
e delta para deltorfina (deltorphine).
Atualmente, de acordo com a União
Internacional de Farmacologia, re-
ceberam as nomenclaturas de MOP,
KOP e DOP. O receptor mu é tido
como o mais importante clinicamen-
te, por conta da sua ação analgési-
ca principal, por meio da inibição das
vias nociceptivas. Muito embora to-
dos os receptores estejam envolvidos
na modulação de dor, cada receptor
parece exercer um papel diferen-
te: mu relacionado à inibição de vias
nociceptivas e diminuição de neuro-
transmissores pré-sinápticos; kappa
com estudos demonstrando aparente
relação com dor visceral e nocicepção
térmica; e delta exercendo papel na
dor mecânica e inflamatória. Além da
11
analgesia, também são relacionados
a outros efeitos colaterais.
Os opioides atuam promovendo a
abertura dos canais de potássio e a
inibição da abertura de canais de cál-
cio controlados por voltagem. Cau-
sando assim, hiperpolarização e re-
dução da excitabilidade neuronal.
Além disso, ocorre redução da libe-
ração de transmissores (pela inibição
da entrada de Ca2+). Contudo, os
opioides também aumentam a ati-
vidade em algumas vias neuronais.
Esse efeito ocorre devido a um pro-
cesso de desinibição, em que acon-
tece excitação dos neurônios de pro-
jeção por supressão da atividade de
interneurônios inibitórios.
Seleção do opioide
Os opioides são classificados, quanto
à relação entre dose e eficácia analgé-
sica, em fortes (morfina, meperidina,
metadona, fentanila, oxicodona etc.)
e fracos (tramadol, codeína, propoxi-
feno). Quanto ao padrão de ligação
aos receptores opioides, classificam-
-se em agonistas, agonistas parciais
e antagonistas. Os antagonistas são
aqueles que bloqueiam os receptores
μ (mu), k (kappa) e δ (delta), como é
o caso da naloxona. Alguns fárma-
cos, como a pentazocina, provocam
mistura de efeitos κ-agonistas e
μ-antagonistas.
Os opioides fortes podem, ainda, ser
classificados como: de ação rápida,
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
que apresentam uma duração de
ação curta, entre 3 e 6 horas (por
exemplo, sulfato de morfina e oxico-
dona de liberação imediata), e meia
vida de eliminação de 2-3 horas; de
ação intermediária, que permitem in-
tervalos de até 12 horas entre as do-
ses (por exemplo, morfina e oxicodo-
na de liberação lenta/controlada), com
meia vida de eliminação de 3-6 horas;
e de ação prolongada, que permitem
intervalos de 24-72 horas entre as
doses (morfina, fentanil transdérmico
etc.), tendo meia-vida de eliminação
longa (10-17 horas).
Há diversos efeitos indesejáveis re-
lacionados ao uso de opioides, como
sonolência e letargia, retenção urinária,
depressão respiratória, náusea e vômi-
to, dificuldade de concentração, euforia,
alucinação e disforia, miose, empacha-
mento, constipação intestinal, prurido,
tolerância, adição e dependência.
Devido aos efeitos adversos e a pró-
pria via de metabolização e elimina-
ção das drogas, devem ser tomados
certos cuidados com as populações
especiais:
• Pacientes mais velhos - Os opioi-
des devem ser usados com
​​ cau-
tela em adultos mais velhos, pois
apresentam maior risco de efeitos
adversos.
• Doença renal - Pacientes com
doença renal crônica apresentam
maior risco de efeitos colaterais tó-
xicos dos opioides em comparação
12
com pacientes com função re-
nal normal, devido ao acúmulo de
metabólitos ativos ou tóxicos, al-
teração da ligação medicamento-
sa, aumento da sensibilidade aos
efeitos do sistema nervoso cen-
tral, aumento da permeabilidade
da barreira hematoencefálica e
distribuição alterada dos medica-
mentos. A morfina, por exemplo, é
contraindicada nesses pacientes.
As medicações de escolha, então,
ficam entre metadona e buprenor-
fina, pois o principal ativo desses
medicamentos tem excreção fecal.
• Insuficiência hepática - Os opioi-
des devem ser usados ​​com caute-
la em pacientes com insuficiência
hepática ou cirrose. A cirrose pode
resultar em atraso no esvaziamen-
to gástrico, comprometimento da
absorção da mucosa gástrica devi-
do a gastrite, e alterações no volu-
me de distribuição devido a ascites
ou alterações na ligação às proteí-
nas. Aqui, a morfina pode ser utili-
zada, mas deve-se ficar atento ao
fato de que ela terá meia-vida mais
longa nesses pacientes, então não
se deve usar de 4 em 4 horas, e
sim de 6 em 6 horas, ou até 8 em
8 horas, a depender da tolerância
do paciente.
Vias de administração
Os opioides podem ser administra-
dos por várias vias (oral, sublingual,
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
retal, intravenosa, intramuscular, sub-
cutânea, transdérmica, nasal, peri-
dural e intratecal). A possibilidade de
um fármaco ser administrado por di-
versas vias torna-o mais versátil e útil
em um maior número de doentes. Os
opioides de uso oral, por serem ini-
cialmente metabolizados pelo fígado
(metabolismo de primeira passagem)
após absorção, apresentam início
e duração de ação mais tardios que
os opioides de uso parenteral. É im-
portante o entendimento das vias de
administração de cada opioide, pois a
necessidade de mudança dessa via
de administração pode requerer al-
teração do opioide inicialmente pres-
crito. Nessas situações, é necessário
atentar para a potência relativa e as
doses equivalentes (equianalgésicas)
dos opioides, e para os cálculos de
conversão.
Fármacos opioides
Morfina:
É o fármaco de escolha para dor in-
tensa. A dose analgésica varia de
5mg até mais de 200mg, a cada 4
horas. Na maioria dos casos, a dor é
controlada com doses de 10 a 30mg,
de 4/4 horas, devendo ser aumenta-
da gradativamente, sendo que a dose
noturna pode ser dobrada a fim de
evitar dor ao despertar. A dose ade-
quada é a dose que alivia a dor com
mínimos efeitos adversos. O paciente
deve ser orientado para usar doses
13
de resgate, caso haja dor nos inter-
valos da medicação. Atualmente, é
disponível a morfina de eliminação
prolongada, que pode ser utilizada,
após sua titulação com a morfina
simples, em intervalo de 12/12 horas.
Após administração oral, o pico de
concentração plasmática é atingido
em aproximadamente 60 minutos. A
alimentação não altera a biodisponi-
bilidade da morfina. Os comprimidos
de liberação prolongada não devem
ser fracionados (quebrados, macera-
dos ou cortados) ou mastigados, pelo
risco de liberação imediata de dose
excessiva.
A morfina é metabolizada formando
morfina-3-glicuronídeo e morfina-
-6-glicuronídeo, tendo o último ação
analgésica significativa. O primeiro
é inativo, mas liga-se aos recepto-
res, impedindo a ligação da morfina.
Os metabólitos se acumulam em pa-
cientes com insuficiência renal. É bem
tolerada em pacientes com hepato-
patias, sendo que, nestes pacientes,
a sua meia-vida pode aumentar e a
dose deve ser espaçada para três a
quatro vezes ao dia.
Codeína:
É o opioide de escolha para dor leve
a moderada, não controlada com an-
ti-inflamatórios. Possui baixa afini-
dade com os receptores opioides. É
utilizada sob a forma pura em doses
de 30 a 60mg, de 4/4 horas ou em
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS 14

associações em intervalos mais pro- seu metabolismo, fazendo com que

longados, com dose máxima diária
de até 360mg. Acima desta dose,
deve-se avaliar a indicação da mor-
fina para evitar efeitos adversos com
doses mais altas de codeína. Sua bio-
disponibilidade é de 40% a 60%. É
metabolizada no fígado e pela des-
metilação forma norcodeína e morfi-
na. Aproximadamente 10% da code-
ína é transformada em morfina, que
é responsável pela sua ação analgé-
sica. Sua potência analgésica é 1/10
em relação à morfina, uma vez que
cerca de 10% da população não pos-
sui a isoforma da enzima hepática
citocromo P-450 necessária para o
muitos pacientes não tenham ou te-
nham uma analgesia fraca com a co-
deína. O efeito analgésico ocorre em
20 minutos após administração oral,
com efeito máximo em 1-2 horas.
Tem bom efeito antitussígeno, seme-
lhante à morfina. Não é recomendada
a administração por via venosa, pelo
efeito de apneia e hipotensão arterial
intensa pela liberação de histamina.
Constipação, náuseas e vômitos, ton-
tura e sonolência são seus principais
efeitos colaterais. A constipação é
mais prevalente com codeína do que
com outros opioides.

SAIBA MAIS!
A codeína não é comumente utilizada para a dor em pacientes oncológicos, pois as diretrizes
para o gerenciamento da dor do câncer da National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
e de outras organizações, incluindo a Associação Europeia de Cuidados, indicam que baixas
doses de morfina (até 30mg por dia) reduzem a dor significativamente em comparação com
a codeína em pacientes com dor moderada por câncer, com tolerabilidade semelhante.

Tramadol administração oral, com biodisponi-

bilidade de 90%. Possui meia-vida
É estruturalmente relacionado à co-
plasmática de 6-7 horas. A excreção
deína e à morfina, possuindo dois
é quase totalmente feita pelos rins
enantiômeros que contribuem para o
(90%). Não provoca imunossupres-
seu efeito analgésico. Age de forma a
são e o risco de dependência é baixo.
aumentar a liberação de serotonina e
Sua potência analgésica é 1/6 a 1/10
inibir a recaptação de noradrenalina.
da morfina. O tramadol é indicado
Causa menos constipação intestinal,
para dor pós-operatória, traumática,
depressão respiratória e dependên-
cólica biliar ou renal, trabalho de parto
cia do que outros opioides em doses
e dor crônica oncológica ou não onco-
analgésicas equipotentes. A absorção
lógica, particularmente a dor do tipo
do tramadol é rápida e completa após
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
neuropática. A dose usual é de 50 a
100mg, de 4/4 ou 6/6 horas ou de
100 a 200mg a cada 12 horas para
o tramadol de liberação prolongada.
A dose diária máxima recomendada
é até 400mg.
Metadona
É um opioide agonista sintético, po-
tente, agonista opioide mu e antago-
nista dos receptores N-metil-D-as-
partato (NMDA). É uma alternativa à
morfina, sendo cada vez mais utiliza-
do na “rotação” dos opioides, no tra-
tamento de retirada na dependência
dos opioides e em pacientes que ne-
cessitam de tratamento prolongado.
Causa menos dependência, menos
euforia e sedação do que a maioria
dos outros opioides.
É bem absorvido por via oral, com
biodisponibilidade de 80% a 90%.
Apresenta redistribuição extensa
para músculo e gordura. Sua pres-
crição deve ser cautelosa, devido à
sua longa e imprevisível meia-vida
de eliminação e seus efeitos cumula-
tivos, necessitando-se de avaliações
frequentes para se conhecer a dose
eficaz. A duração prolongada é de-
corrente da ligação proteica com libe-
ração lenta e da pequena capacida-
de do fígado em metabolizá-la. Não
produz metabólitos ativos, podendo
ocorrer acúmulo, já que o tempo para
se atingir a concentração plasmática
eficaz é longo.
15
Com o início do tratamento ou o au-
mento da dose, os sintomas de su-
perdosagem podem demorar vários
dias para surgir, exigindo observa-
ção e monitorização pelo prescritor.
Como não apresenta metabólito ati-
vo conhecido, é o mais indicado para
pacientes com insuficiência renal que
apresentam sonolência ou delírio com
a morfina, devido à ação da morfina-
-6-glucuronídea. Sua excreção é es-
sencialmente fecal, sendo eliminada
em pequena quantidade pela urina.
É um opioide de baixo custo, mas
deve ser adequadamente titulado.
Existe variação na dose necessária
para o alívio da dor. Para dor onco-
lógica, deve-se usar de 5 a 10mg, a
cada 12 horas, por 3 a 5 dias, até se
atingir o efeito desejado, devendo-se
adequar a dose e os intervalos para
sua administração. Dose de resgate
com morfina de liberação rápida deve
ser utilizada com intervalos não me-
nores que 3 horas. Seu baixo custo e
a menor frequência de tomadas diá-
rias fazem com que a metadona seja
indicada quando altas doses de mor-
fina estão sendo utilizadas, especial-
mente nos pacientes que apresentam
um componente de dor neuropática,
devido a sua ação anti-NMDA. Exis-
tem complicações relacionadas a so-
bredoses não intencionais de meta-
dona, interações medicamentosas e
toxicidade cardíaca, como o prolon-
gamento de QT ao ECG e Torsade de
Pointes.
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
Hidromorfona
Disponível desde 1920, só recente-
mente foi liberada para utilização no
Brasil. É um congênere semissinté-
tico da morfina, com meia-vida de 4
horas. É aproximadamente 5 vezes
mais potente do que a morfina e sua
dose usual é de 2 a 4 mg, a cada 4
ou 6 horas. A formulação disponível
no Brasil utiliza uma tecnologia cha-
mada OROS (osmotic-controlled
release oral delivery) para liberação
monofásica prolongada e manuten-
ção da analgesia por maior período. É
disponível em comprimidos de 8, 16
e 32 mg, para uso de um comprimido
a cada 24 horas.
Oxicodona
É um agonista mu, com atividade
como agonista kappa. Por sua ação
nos receptores kappa, tem vantagens
na dor de origem visceral, como na
cólica biliar ou doenças do pâncreas.
É um derivado da tebaína. Sua bio-
disponibilidade oral é de 60% a 87%,
duas vezes maior do que a morfi-
na (20% a 25%). A ingestão de ali-
mento não altera a farmacocinética
da oxicodona. É metabolizada no fí-
gado. É mais potente que a morfina
por via oral e a relação da sua dose
com a morfina varia entre 1:2 e 3:4.
No Brasil, a oxicodona só é disponível
em formulação prolongada. Dos seus
metabólitos, apenas a oximorfona
tem demonstrado atividade opioide
16
agonista significativa em humanos,
com potência estimada em qua-
tro vezes a da oxicodona, no entan-
to, devido à sua baixa concentração
plasmática, ela promove pequeno ou
nenhum efeito analgésico. A noroxi-
codona é o principal metabólito circu-
lante, com atividade analgésica mais
fraca que a oxicodona (1/100) e não
contribui para o seu efeito.
A oxicodona de liberação cronogra-
mada é caracterizada por mecanismo
de absorção bifásico, isto é, inicial-
mente o princípio ativo é rapidamente
liberado e absorvido, seguido de uma
fase de liberação prolongada apre-
sentando meia-vida de absorção de
aproximadamente 0,6 hora na pri-
meira fase (38% da dose disponível)
e 6,9 horas na segunda fase (62%
da dose disponível). Atua, então, com
rápido início de ação e duração pro-
longada, permitindo a administração
a cada 12 horas. O perfil farmacodi-
nâmico é previsível e o alívio da dor
ocorre após uma hora, persistindo por
cerca de 12 horas na formulação de
liberação cronogramada. Os efeitos
adversos são os mesmos dos outros
opioides. É disponível no Brasil em
comprimidos de 10, 20 e 40 mg.
Meperidina
É, aproximadamente, 10 vezes me-
nos potente que a morfina por via pa-
renteral. Apresenta biodisponibilida-
de de 30% a 50%, devido à grande
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
extração hepática na primeira pas-
sagem e à baixa absorção após uso
oral. Após injeção IM, a absorção é
bastante variável. Após administra-
ção EV, a meperidina é rapidamente
e extensivamente distribuída para os
tecidos. Possui tempo de ação muito
curto, tornando-a inadequada para o
alívio da dor que, somado ao fato da
sua neurotoxicidade, torna-a não re-
comendável para tratamento da dor.
Seu principal metabólito, a normepe-
ridina, é extremamente neurotóxico,
podendo levar a convulsões genera-
lizadas. Pela maior meia-vida do seu
metabólito, pode acumular-se rapi-
damente. A maioria dos hospitais e
centros de saúde descontinuou o seu
uso por esta razão. Na insuficiência
renal e hepática, há acúmulo de me-
tabólitos da meperidina. Seu uso com
IMAO é catastrófico, causando au-
mento da temperatura, delírio e con-
vulsão. Causa taquicardia, redução da
contratilidade do miocárdio e diminui
o débito cardíaco em 20%. Causa mi-
dríase, enquanto os outros opioides
causam miose. A meperidina sistê-
mica causa anestesia da córnea, mas,
apesar de seu efeito anestésico local,
causa irritação tissular.
17
SE LIGA! A recomendação atual da
OMS é que a meperidina não seja usa-
da para tratamento da dor aguda e mui-
to menos para a dor crônica, pois causa
vício, sendo o desenvolvimento de to-
lerância muito rápido, podendo ocorrer
mesmo com o uso de dose única.
Fentanil Transdérmico
É um potente agonista com meia-
-vida longa, que não deve ser usado
para titulação rápida. O fentanil trans-
dérmico deve ser considerado quan-
do o paciente já está em terapia com
opioide, com dor constante, mas com
pouca dor episódica. É indicado em
pacientes impossibilitados de usar a
via oral (odinofagia e/ou disfagia); em
casos de náuseas e vômitos persis-
tentes; em situações que podem levar
à broncoaspiração (delírio); em casos
de intolerância à morfina e aos outros
opioides; e por sua facilidade de uso.
Pode ser usado em pacientes com in-
suficiência renal e nos pacientes em
diálise, com cuidado quanto à titula-
ção de sua dose. É o opioide que me-
nos provoca constipação intestinal.
Como ocorre com todos os outros
opioides de ação longa, a dose-res-
gate deve ser feita com opioide de
ação curta, preferencialmente morfi-
na oral de ação rápida, pois ainda não
existe disponível no mercado brasilei-
ro fentanil oral de ação rápida. Pode
levar até 24 horas, após a colocação
do adesivo, para proporcionar uma
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS 18

analgesia eficaz; logo, deve-se fazer 4. ROTAÇÃO DOS

analgesia com morfina de ação rápida OPIOIDES
até que seu efeito comece. Cada ade-
A mudança ou troca de um opioide por
sivo tem ação por 72 horas, ação que
outro, mesmo sem a previsão de retor-
se mantém até 18 horas após sua re-
nar ao seu uso, é chamada de rotação
tirada. Os adesivos estão disponíveis
de opioide. Consiste na mudança de
no mercado nas doses de 12, 25, 50
um opioide por outro de mesma po-
e 100µg.
tência, utilizando uma tabela de equi-
valência analgésica para obter melhor
Buprenorfina resposta analgésica e menos efeitos
adversos. A rotação é baseada na ob-
Possui uma farmacologia complexa e
servação clínica que a resposta indivi-
é variavelmente descrita na literatura
dual varia de opioide para opioide, e a
como um agonista parcial no receptor
mudança de opioide pode levar a um
opioide mu com alta afinidade, mas
melhor balanço entre a analgesia obti-
baixa atividade, com antagonismo
da e seus efeitos adversos.
adicional no receptor kappa e em ou-
tros receptores opioides. Existem várias tabelas de equivalên-
cia analgésica de doses para a rota-
Como agonista parcial, pode ter um
ção de opioides, que são utilizadas
efeito teto para analgesia, mas a ex-
para reduzir o risco de uma overdo-
periência clínica com doses mais altas
se ou de dosagem insuficiente. Estas
para o tratamento da dor é limitada.
tabelas se apresentam como um guia
Como agonista parcial de alta afinida-
de orientação, devido às variabilida-
de, a buprenorfina tem a capacidade
des individuais, situações clínicas, di-
de induzir a abstinência se for admi-
ferenças de respostas analgésicas e
nistrada a pacientes que já são fisi-
dos efeitos adversos, que dificultam
camente dependentes de uma droga
o surgimento de uma tabela única
agonista pura, e isso complica o ma-
de uso universal. A titulação da dose
nejo de pacientes que mudaram para
deve ser individual, com aumento pro-
essa droga quando já dependiam fi-
gressivo e reavaliações frequentes.
sicamente de outro opioide. Pode ser
útil em pacientes com câncer e em
pacientes com insuficiência renal. Indicações
• Efeitos adversos intoleráveis;
• Eficácia analgésica insatisfatória
com aumento das doses;
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS 19

• Interações medicamentosas po- analgésica de doses, no entanto, o

tencialmente perigosas;
• Preferência ou necessidade por
outra via de adminstração;
• Mudança no quadro clínico geral
(p. ex., má́ absorção, interrupção
da dieta oral, suspeita de abuso de
medicamentos etc.);
• Disponibilidade e custos.
Deve-se avaliar fatores como comor-
bidades, alergias, condição psicosso-
cial, se o paciente está internado ou em
tratamento ambulatorial, idade e outros
medicamentos em uso, tentando ob-
servar todos os fatores que possam in-
fluenciar no sucesso dessa estratégia.
Como fazer a rotação?
Como dito anteriormente, exis-
tem várias tabelas de equivalência
Guia de Cuidados Paliativos traz a
tabela de conversão para morfina via
oral como padrão.
Ao realizar a conversão de opioides,
as doses podem ser ajustadas para
cima ou para baixo para o melhor
controle dos sintomas do paciente.
É necessário um cuidado especial
quando se altera entre os opioides
em doses mais elevadas ou quando a
dose do primeiro opioide foi aumen-
tada rapidamente, pois esses pacien-
tes apresentam maior risco de efeitos
adversos.
No momento da rotação de morfina
para outro opioide, se a dor estiver
controlada, normalmente se faz a re-
dução da dose equianalgésica em 25-
50%. Quando a dor não se encontra
controlada, a redução da dose deve
ser menor ou inexistente, podendo-
-se aumentar a dose equianalgésica
em até 50%.

DOSE EQUIVALENTE DE MORFI-

DROGA RAZÃO DE CONVERSÃO
NA ORAL
OPIOIDES ORAIS FRACOS
Codeína 60mg 6mg 10:1
Tramadol 100mg 20mg 5:1
OPIOIDES ORAIS FORTES
Morfina de Liberação Cronograma- 1:1 (MLC deve ser prescrita de
10mg
da (MLC) 10mg 12/12h)
Oxicodona oral 10mg 20mg 1:2
OPIOIDES FORTES PARENTERAIS
Morfina IV ou SC 5mg 15mg 1:3
Fentanil IV ou SC 1mg 30mg 1:30
Tabela 1. Tabela de conversão de opioides para morfina
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
Para todas as drogas colocadas do
lado esquerdo da tabela, existirá uma
dose equivalente de morfina oral. Com
isso, é possível converter qualquer
dose desses medicamentos para uma
dose equivalente de morfina oral e,
posteriormente, para uma dose equi-
valente de outro medicamento que se
queira utilizar. A dose do medicamen-
to será a dose diária que o paciente
usa, ou seja, a dose de 24 horas.
Ao observar a codeína, por exemplo,
tem-se que a dose diária dela é de
60mg. A razão de conversão para a
morfina oral é de 10:1, ou seja, a mor-
fina é 10 vezes mais forte que a co-
deína. Dessa forma, se a dose diária
da codeína é de 60mg, a de morfina
oral será de 6mg.
Uma particularidade que existe nes-
se processo é a metadona, pois ela é
um opioide forte de liberação errática.
Dessa forma, a depender da dose de
morfina oral usada em 24h, a taxa de
conversão para metadona é diferen-
te. Deve-se seguir, então, a seguinte
tabela:
Tabela de conversão da Morfina Oral para
Metadona
Dose de Morfina Oral Razão de conversão
24h (morfina/metadona)
Até 100mg 4:1
101 a 300mg 8:1
Mais que 301mg 12:1
Tabela de conversão de Metadona
para Morfina Oral
Metadona/Morfina 1:3
Tabela 1. Tabela de conversão de opioides para
morfina
20
Se o paciente faz uso de até 100mg
diários de morfina oral, a taxa de con-
versão para metadona é de 4:1, ou
seja, a metadona é quatro vezes mais
forte do que a morfina. No entanto, se
ele faz uso de 101 a 300mg, a taxa
de conversão é alterada para 8:1 e,
acima de 301mg, essa taxa passa
para 12:1. Mas por que existe essa
diferença na taxa de conversão? Se
a taxa de conversão fosse sempre a
mesma, por exemplo, 4:1, o paciente
que usa doses mais altas de morfina
oral também acabaria usando doses
mais altas de metadona, mas devido
à sua liberação errática, o risco de in-
toxicação com doses maiores é muito
alto. Dessa forma, quanto mais alta a
dose de morfina, maior a margem de
segurança que eu preciso ter para o
uso da metadona.
No entanto, quando é preciso fazer a
conversão contrária, ou seja, de me-
tadona para morfina oral, estamos
saindo de uma droga de liberação er-
rática para uma droga mais “segura”,
então a relação metadona/morfina
será sempre de 1:3.
Como dito anteriormente, toda vez
que se realiza a rotação de opioides,
as doses podem ser ajustadas para
cima ou para baixo de acordo com o
controle da dor do paciente. No caso
da conversão de morfina oral para
metadona, assim como nas outras
drogas, se o paciente estiver com a
dor controlada, a dose da metadona
pode ser reduzida em 25-50%; por
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
outro lado, caso o paciente persista
com dor, essa dose pode ser aumen-
tada em até 50%.
SE LIGA! A conversão de morfina para
metadona deve passar por um período
de adaptação. No primeiro dia, deve-se
administrar um terço da dose de meta-
dona e dois terços da dose de morfina;
no segundo dia, dois terços da dose de
metadona e um terço da dose de mor-
fina; e no terceiro dia, a dose completa
de metadona, suspendendo a morfina.
Mesmo após a rotação, algumas vezes
deve-se utilizar a morfina como dose de
resgate, pelo fato da sua ação ser mais
rápida que a ação da metadona.
NA PRÁTICA! Carla, 48 anos, possui
um câncer gástrico com metástase para
esôfago, duodeno e pulmão, já sem op-
ções de tratamento. Há 1 ano, sente
fortes dores no estômago, inicialmente
amenizadas com o uso de morfina oral
25mg de 4 em 4 horas. Com o passar
do tempo, Carla passou a apresentar
episódios muito frequentes de náusea e
vômitos, que estão altamente relaciona-
dos à morfina oral. O médico paliativista,
em conjunto com a médica oncologista
de Carla, optaram por retirar a morfina
oral e introduzir a metadona, no intuito
de controlar as náuseas e oferecer maior
conforto para paciente. Para realizar a
conversão, primeiramente os médicos
calcularam qual seria a dose diária (em
24 horas) que Carla utilizava de morfi-
na oral, multiplicando 25mg por 6, vis-
to que ela faz uso do opioide de 4 em
4 horas, resultando em 240mg/dia. De
acordo com a tabela, os médicos obser-
varam que a razão seria de 8:1 e divi-
diram as 240mg diárias de morfina oral
por 8, resultando em uma dose diária de
21
30mg de metadona. O uso da metado-
na é feito de 8 em 8 horas, dessa forma,
Carla fará uso de 10mg de metadona a
cada 8 horas, resultando nos 30mg/dia.
Caso a dor de Carla seja controlada no
uso da metadona, os médicos podem
optar pela redução dessa dose para 15
a 22,5mg/dia. Caso a dor de Carla per-
sista, os médicos podem aumentar essa
dose diária para até 45mg.
5. DICAS DE PRESCRIÇÃO
DOS OPIOIDES
Para o uso dos opioides na prática clí-
nica, é importante conhecer algumas
dicas para uma melhor prescrição.
• Aumento gradual: é essencial que
seja feito o aumento gradual da
dose da droga devido ao risco de
intoxicação e de efeitos adversos
que essas drogas trazem, mesmo
que se esteja diante de uma ur-
gência médica – a dor.
• Dose resgate: este é outro pon-
to fundamental. Toda vez que se
prescreve uma analgesia continu-
ada, principalmente com opioides,
deve-se prescrever uma dose de
resgate. Essa dose de resgate será
1/6 da dose diária total de morfi-
na oral. Todas as vezes que a dose
de resgate for utilizada, o paciente
deve ser reavaliado em 15 minu-
tos, se a via de administração for
endovenosa ou parenteral, e em
30 min caso a via de administração
seja oral. É importante observar se
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
o paciente está fazendo mais de 3
usos de dose de resgate por dia ou
se ele está fazendo uso de doses
de resgate em intervalos de tempo
• Substituição de um opioide fra-
muito curtos (de 15 em 15 minu-
tos), pois caso isso esteja aconte-
cendo, é provável que a analgesia
basal desse paciente não esteja
sendo efetiva e, assim, o médico
pode avaliar a mudança do manejo
da dose diária da medicação.
SE LIGA! O profissional deve observar o
momento do dia em que o paciente sen-
te necessidade do uso da dose de res-
gate. Será que essa necessidade é em
algum momento de maior mobilização
do paciente (tomar banho, realizar fisio-
• Efeitos colaterais: é necessário o
terapia), ou algum momento de maior
emoção, como a chegada de um fami-
liar? Caso isso esteja acontecendo, não é
necessário o aumento da dose diária da
droga, basta aumentar a dose daquele
momento em que o uso da dose de res-
gate é frequente.
• Dose noturna: na fase de controle
da dor, o paciente deve ser instru-
ído a acordar durante a noite para
tomar a medicação no horário cor-
reto mesmo que ele esteja sem
dor. Após essa fase, a última dose
de morfina de liberação imediata
antes de dormir pode ser admi-
nistrada dobrada, para que o pa-
ciente não precise acordar no meio
da noite para tomar a medicação.
Por exemplo: se o paciente recebe
15mg de morfina às 3, 7, 11, 15,
19 e 23 horas, pode-se modificar
22
a dose das 23h para 30mg e sus-
pender a dose das 3h para que ele
não precise interromper o sono.
co por um forte: existe uma ten-
dência global de substituir opioi-
des fracos (Codeína e Tramadol)
por opioides fortes em baixas do-
ses (ex. Morfina 5mg, VO, 6x/dia
e Oxicodona, 10mg, 2x/dia). Isso
ocorre porque tem se observado
que opioides fortes em baixas do-
ses têm melhor efeito analgésico
que opioides fracos, mas com me-
nos efeitos adversos.
conhecimento dos efeitos colate-
rais mais importantes e frequen-
tes, bem como quais opioides es-
tão relacionados a esses efeitos
colaterais.
◊ Opioides que mais causam
náuseas e vômitos: Trama-
dol e Codeína são os opioides
mais nauseantes. A morfi-
na também pode apresentar
esse efeito, embora com uma
frequência menor, e a meta-
dona é a opção via oral menos
nauseante.
SE LIGA! A mesma mão que prescreve
um opioide, prescreve um antiemético,
se necessário.
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
◊ Opioides com maior tendên-
cia a provocar crises convul-
sivas: os opioides, por si só, já
reduzem o limiar convulsivo
do paciente, e os medicamen-
tos que mais apresentam esse
efeito são o Tramadol e a Me-
tadona, devendo ser evitados
em pacientes que já possuem
uma tendência à ocorrência
de crises convulsivas.
◊ Terapia Adjuvante: os pa-
cientes em uso de opioides
podem se beneficiar de te-
rapias adjuvantes para o seu
melhor conforto. Algumas op-
ções são:
• AINE: útil para dor óssea,
dor no fígado, infiltração
de tecidos moles ou dor
inflamatória. Tem como
efeitos colaterais a ul-
ceração gastrointestinal
ou sangramento, insufi-
ciência renal e retenção
de líquidos. Considerar
proteção gástrica nestes
pacientes.
23
• Antidepressivo ou anti-
convulsivante: útil para
dor neuropática. Não há
nenhuma diferença clara
na eficácia entre os dois
tipos de medicamen-
tos para essa indicação,
mas é importante clinica-
mente lembrar que ge-
ralmente a amitriptilina
causa mais sono do que a
gabapentina.
• Corticosteroides: favore-
cem o controle de náuse-
as, melhora do apetite e
qualidade de vida por cur-
to prazo. Considere prote-
ção gástrica e monitore a
glicemia. As opções mais
utilizadas são dexameta-
sona e prednisolona.
◊ Potencializadores da ação
de opioides: não existe be-
nefício relevante na associa-
ção entre um opioide fraco e
um opioide forte ou entre dois
opioides fortes para uso con-
tínuo. Entretanto, Paracetamol
ou Dipirona podem trabalhar
sinergicamente com opioides.
Por exemplo, a associação
de Paracetamol com Codeína
pode provocar um alívio de até
50% da dor em 4-6 horas. A
associação de morfina com di-
pirona também apresenta óti-
mos resultados no controle da
dor.
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS 24

SAIBA MAIS!
Os patchs transdérmicos são medicações em forma de adesivos que não rebaixam tanto o
limiar convulsivo do paciente, podendo ser utilizados por aqueles pacientes que já possuem
uma tendência a crises convulsivas. Os patchs transdérmicos mais comuns são o de fentanil
e o de buprenorfina.
Quando usar Patch Fentanil Transdérmico: deve ser utilizado apenas quando a dor do
paciente estiver estável, visto que dura cerca de 24 horas para o adesivo alcançar um estado
estacionário de analgesia, de modo que as doses não podem ser alteradas rapidamente. Por
isso, quando a via oral não estiver mais disponível, geralmente nos últimos dias de vida, não é
indicado iniciar Fentanil Patch, visto que pode demorar muito para atingir o estado estacioná-
rio. Além disso, uma vez retirado adesivo, pode levar 12-18 horas para os efeitos cessarem.
Quando usar Patch Buprenorfina Transdérmico: o uso da Buprenorfina é indicado para
pacientes com dor moderada a grave, sendo uma opção segura e efetiva para o tratamento
da dor crônica oncológica e não oncológica. Além da posologia ser confortável, sendo a troca
necessária apenas a cada 7 dias, seu uso não requer ajuste de dose para pacientes idosos
e nem com insuficiência renal, não causando desregulação imunológica, nem em hormônios
sexuais. O efeito máximo da droga, quando usada pela primeira vez, pode levar até 3 dias,
portanto, deve-se prescrever analgesia de ação curta nos primeiros 3 dias. A buprenorfina é
o único opioide que apresenta um teto para a depressão respiratória quando utilizada isola-
damente. Apesar disso, os efeitos da Buprenorfina podem ser completamente revertidos pela
Naloxona.
Como foi dito acima, o efeito desses adesivos pode demorar a surgir e pode não ser suficien-
te. Dessa forma, o uso da terapia adjuvante pode se fazer necessária, seguindo o mesmo
padrão já visto anteriormente.

Intoxicação por opioide metástase cerebral e efeito adver-

so de outras drogas. Em particular,
A intoxicação por opioides pode estar
alguns desses sinais podem estar
relacionada tanto a dose, quanto ao
presentes em pacientes que estão
próprio opioide que o paciente está
de fato morrendo, em vez de estar
usando. Devido a isso, todas as vezes
em intoxicação por opioide. Nes-
que houver suspeita desse quadro, é
ses casos, os sintomas devem ser
necessária uma avaliação inicial, que
paliados, e não necessariamente
consiste em, primeiramente, descar-
descontinuar o opioide.
tar outras causas.
• Se trata realmente de uma in-
SE LIGA! A presença de depressão do
toxicação? Deve-se excluir ou- sensório sem pupila puntiforme é indi-
tras causas reversíveis além de cativa de que a causa do rebaixamento
toxicidade por opioides, como, por do nível de consciência não é pelo opioi-
de em si.
exemplo, sepse, hipercalcemia,
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS
• Qual a causa mais provável de
uma intoxicação por opioide?
As causas mais comuns ocorrem
quando o paciente recebe uma
dose maior do opioide, acidental-
mente; possui ou desenvolve al-
gum dano renal ou hepático, im-
pedindo secreção ou metabolismo
do opioide; responde à terapia ad-
juvante, levando a uma menor ne-
cessidade de opioide; se encontra
desidratado, com episódio de vô-
mitos e/ou diarreia; possui dor que
não é responsível a opioides (nes-
se caso, outras drogas analgésicas
devem ser usadas); ou utiliza asso-
ciado ao opioide outras drogas que
juntas levem à depressão do SNC,
como por exemplo, Benzodiazepí-
nicos e Antidepressivos Tricíclicos.
Manejo da intoxicação por
opioides:
Para saber qual a conduta mais ade-
quada para o paciente que se encon-
tra intoxicado, é necessário classificar
a intoxicação nos graus leve, modera-
do e grave de acordo com a sintoma-
tologia apresentada.
Na intoxicação leve, o paciente pode
apresentar vômitos, sonolência au-
mentada e pupila puntiforme. A con-
duta, nesse caso, é a redução da
dose do opioide em 1/3, associada à
hidratação do paciente sempre que
possível.
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Na intoxicação moderada, o pacien-
te já apresenta certa confusão men-
tal, mioclonia, espasmos musculares,
sonhos vívidos, alucinações e se en-
contra agitado. A conduta adequada
vai depender da via de administração
desse opioide:
• Formulação de liberação imediata:
omitir próxima dose e reiniciar com
dose menor (ex: reiniciar com 1/3
da dose);
• Formulação de liberação aumen-
tada: considerar converter para
formulações de liberação (de 4 em
4 horas), reduzir a dose, retitular e
reidratar;
• Infusão subcutânea: parar por 4
a 6 horas e reavaliar. Se houver
melhora, reiniciar o uso com dose
reduzida;
• Patch transdérmico: procurar aju-
da com equipe de Dor e Cuidados
Paliativos.
Na intoxicação grave, o paciente já
apresentará uma depressão respi-
ratória, com frequência inferior a 8 a
10 ipm, além de hipotensão e perda
da consciência. Nesse caso, deve-se
suspender o uso do opioide imedia-
tamente e considerar o uso do Nalo-
xone na dose de 0,4 a 2 mg por via
endovenosa. O Naloxone é um anta-
gonista de opioide, mas sua meia-vi-
da é muito curta, devendo ser repeti-
do em intervalos de 2-3 minutos até
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS 26

a melhoria do padrão respiratório do

paciente. O efeito do Naloxone pas-
sa rapidamente, por isso, o paciente
deve ser mantido em observação por
mais 30 minutos e novos boulos da
droga devem ser administrados, se
necessário. A bomba de infusão pode
ser necessária.

SE LIGA! O uso de Naloxone pode le-

var à suspensão aguda do opioide e fa-
zer com que a dor do paciente piore à
medida que o efeito do opioide é rever-
tido. Portanto, o Naloxone deve ser uti-
lizado somente em casos de toxicidade
severa.
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS 27

MANEJO DA INTOXICAÇÃO POR OPIOIDE

INTOXICAÇÃO
POR OPIOIDE

LEVE MODERADA GRAVE

Confusão, mioclonia,
Vômito, sonolência Depressão respiratória (FR
espasmos musculares,
aumentada, pupila < 8-10 ipm), hipotensão,
alucinações, agitações,
puntiforme perda de consciência
sonhos vívidos

Reduzir a dose do Parar opioide e

opioide em 1/3 e Liberação Liberação Infusão Patch considerar o uso de
garantir boa hidratação imediata aumentada subcutânea transdérmico Naloxone

Considerar
converter para
Parar por 4-6h
Omitir próxima formulação Procurar ajuda
e reavaliar.
dose e reiniciar de liberação com equipe de
Se melhora,
com dose imediata, Dor e Cuidados
reiniciar com
menor reduzir a Paliativos
dose menor
dose, hidratar,
retitular
MANEJO DE OPIÓIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS 28

MANEJO DE OPIOIDES EM CUIDADOS PALIATIVOS

Inibição das vias nociceptivas

Visa a melhora da qualidade de vida
Abertura dos canais e cálcio + inibição dos
do paciente
canais de cálcio controlados por voltagem.
Suporte familiar CUIDADOS Mecanismo de
Desinibição de outras vias neuronais
PALIATIVOS OPIOIDES ação
Alívio da dor e outros sintomas
Inibição da entrada de cálcio  redução da
Afirmar a vida e reconhecer a morte liberação de neurotransmissores
como processo natural Hiperpolarização  redução da excitabilidade
neuronal
Como fazer
Mu (µ)
Conversão de morfina oral para Ativado pela morfina
metadona:
Maior importância clínica: inibição das vias
Metadona possui liberação errática nociceptivas e redução de neurotransmissores
Receptores pré-sinápticos
Deve-se seguir uma tabela com razão
de conversão diferenciada Kappa (k)
De metadona para morfina, a razão de ROTAÇÃO Dor visceral e nocicepção térmica
conversão é sempre de 1:3 DE OPIOIDES
Conversão de dose para morfina Delta (δ)
oral e posteriormente para o opioide de Dor mecânica e inflamatória
desejo SELEÇÃO
DOS
Fazer ajuste de dose se necessário OPIOIDES
Confirmar e buscar causa
Usar tabela de conversão
Leve
Atentar para
Indicações populações Reduzir dose e hidratar
especiais
Intoxicação Moderada
Mudança no quadro clínico Pacientes mais velhos Depende da via de administração
Preferência ou necessidade de outra
Doença renal Grave
via de administração
Eficácia analgésica insatisfatória Morfina é contraindicada Suspender opioide e considerar naloxone

Efeitos adversos intoleráveis Insuficiência hepática

Disponibilidade e custos Os opioides de metabolização hepática Efeitos colaterais

devem ter suas doses espaçadas
Aumento gradual
Prescrição
Dose resgate

Dose noturna
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
UpToDate - Cancer pain management with opioids: Optimizing analgesia, Russell K.
UpToDate - Cancer pain management: General principles and risk management for patients
receiving opioids, Russell K.
UpToDate - Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain, Richard Rosenquist.
Manual de Cuidados Paliativos ANCP, 2ª edição.
Guia de Bolso de Cuidados Paliativos
Manual do Residente de Clínica Médica, 2ª edição.
Dor e Cuidados Paliativos: enfermagem, medicina e psicologia.
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