10 perguntas e respostas sobre

Leishmaniose Visceral
10 perguntas e respostas sobre
Leishmaniose Visceral
Outubro 2012

Secretário Municipal de Saúde

Marcelo Gouvêa Teixeira

Secretário Municipal de Saúde Adjunto

Fabiano Pimenta Júnior

Elaboração
Alexandre Sampaio Moura
Helen Maria Ramos de Oliveira Lopes
Marcia Costa Ooteman Mendes
Maria Vitória Mourão
Vanessa de Oliveira Pires Fiúza

Belo Horizonte
2012
Sumário
Leishmaniose visceral.............................................................................4
5 Como fazer o diagnóstico da leishmaniose visceral?...... 10
1 Por que a leishmaniose visceral é um problema de 6 Como notificar?............................................................................. 14
saúde pública?..................................................................................5

7 Quais são as referências para atendimento e/ou

2 Como é realizado o controle da leishmaniose internação de casos supeitos?................................................. 15
visceral em BH?................................................................................6

8 Como obter o Glucantime para tratamento e como

3 Qual a posição atual da saúde pública quanto ao uso administrá-lo?................................................................................ 15
das vacinas anti-leishmaniose e o tratamento da
leishmaniose visceral canina?......................................................8
9 Quando usar o desoxicolato de anfotericina B?............... 16
4 O que pode ser feito para reduzir a letalidade da
LV humana?.......................................................................................9 10 Quando usar e como obter a anfotericina B
lipossomal?.................................................................................. 16
 Por que a leishmaniose visceral é
Leishmaniose visceral 1 um problema de saúde pública?

As leishmanioses são consideradas primariamente como uma zoonose
podendo acometer o homem, quando este entra em contato com o ciclo de
transmissão do parasito, transformando-se em uma antropozoonose. Atual-
mente, encontra-se entre as seis endemias consideradas prioritárias no mundo
(TDR/WHO).
Figura 1 - Ciclo urbano de transmissão da leishmaniose visceral
cão infectado
No Brasil, a LV apresentava inicialmente um caráter eminentemente rural
mas, a partir da década de 80, expandiu para áreas urbanas de médio e grande
porte. A urbanização da leishmaniose visceral, associada à grande mobilidade
dos reservatórios e vetores, faz com que a doença exiba elevado potencial de
expansão e maior dificuldade de controle. Em Belo Horizonte, a doença apre-
senta um padrão de transmissão tipicamente urbano (domicílio e peridomicí-
lio) dada a sua incidência e alta letalidade (tabela 1), constitui-se em uma das
endemias mais importantes do município.
Na tabela 1, observa-se, a partir da ocorrência do primeiro caso de leishma-
niose visceral humana (LVH) em Belo Horizonte no ano de 1994, que a doen-
ça apresentou processo de expansão territorial no município, com aumento
significativo de casos humanos até o ano de 2008 e taxas de letalidade altas,
mais recentemente, entre 2005 e 2007, a letalidade se manteve abaixo de 10%,
voltando a aumentar a partir de 2008, chegando a atingir 22,6%, em 2009.
Tabela 1 - Casos autóctones confirmados, de leishmaniose visceral humana, 1994 – 2012
(dados parciais), Belo Horizonte

flebótomos Distrito 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 122

homem Barreiro 0 0 1 1 1 1 3 1 3 2 6 6 9 5 11 14 18 11 3
C. Sul 0 3 4 1 3 5 3 1 3 6 5 6 3 5 8 9 2 6 1
Leste 17 15 18 17 7 3 1 3 8 10 16 12 9 13 16 9 15 12 3
cão sadio Nordeste 12 24 12 11 4 7 16 15 17 12 24 14 23 21 41 16 27 11 3
Noroeste 0 0 5 6 4 2 4 6 9 17 24 17 30 22 28 26 16 11 4
Norte 0 2 3 7 1 11 9 11 12 25 22 20 14 12 13 22 11 11 4
Oeste 0 1 1 1 2 0 4 3 3 3 10 11 10 7 9 15 15 7 1
No Brasil, a forma de transmissão é através da picada dos vetores - Lutzomyia Pampulha 0 0 1 1 0 0 3 8 5 11 6 10 3 6 5 9 9 5 1
longipalpis ou Lutzomyia cruzi – infectados pela Leishmania infantum. V. Nova 0 0 2 0 3 4 1 9 17 16 21 13 24 17 26 23 14 16 3
Não ocorre transmissão direta da leishmaniose visceral (LV) de pessoa a pessoa. Indeterminado1 0 1 1 2 0 0 0 0 0 1 0 1 3 2 4 11 5 3 3
Total 29 46 48 47 25 33 44 57 77 103 134 110 128 110 161 146 132 93 26
A transmissão ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue Tx incidência3 1,4 2,2 2,3 2,2 1,2 1,5 2,0 2,5 3,4 4,4 5,5 4,6 5,3 4,5 7,2 6,5 5,6 3,9 0,4
periférico do hospedeiro. No. Óbitos 6 4 3 4 4 3 8 9 9 10 25 10 12 9 17 33 23 15 7
O período de incubação é bastante variável tanto para o homem como Taxa Letalidade 20,7 8,7 6,3 8,5 16,0 9,1 18,2 15,8 11,7 9,7 18,7 9,1 9,4 8,2 10,6 22,6 17,4 16,1 26,9
para o cão:
Fonte: SINAN/SMSA-BH
• No homem: 10 dias a 24 meses, com média entre 2 a 6 meses; 1
Indeterminado = morador sem residência fixa
• No cão: bastante variável, de 3 meses a vários anos com média de 3 2
Dados parciais 2012, atualizado em 10/10/2012
a 7 meses.
3
Incidência por 100.000 habitantes

4 5
 As taxas de positividade canina do município aumentaram progressivamente até 2006, passando
de 4,3 em 1996 para 9,9. A partir de 2007 a positividade apresentou decréscimo chegando a 5,6
em 2011(Gráfico1).

Gráfico- Percentual
1 - Percentual de positividade da Leishmaniose Visceral
(LVC) Canina
em Belo (LVC)

Como é realizado o controle da

Gráfico1 de positividade da Leishmaniose Visceral Canina

2
Horizonte, 1996em
a 2011.
Belo Horizonte, 1996 a 2011.

leishmaniose visceral em BH?

12,0

9,9
10,0 9,0 9,3

8,0
8,0 7,6
7,8
7,4 6,8
6,0 5,6
5,1 5,6
4,4
Para conter o avanço da endemia a Secretaria Municipal de Saúde de Belo 4,0
4,3
3,1
Horizonte realiza ações sistemáticas de controle, conforme normas técnicas do 3,2
3,8
2,0
Ministério da Saúde. O objetivo do programa é diminuir os níveis de transmis-
são da doença por meio da identificação e eutanásia de cães sororreagentes, 0,0
96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11
controle químico do vetor (Lutzomyia longipalpis) e ações integradas de mane-
Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA
jo ambiental. Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

A metodologia é baseada na estratificação epidemiológica, ou seja, defini- enfocando principalmente a importância do manejo ambiental para evitar a
Em 2011 foram examinados 171.937 cães, sendo que 9.722 tiveram resultado de exame
ção de áreas de risco, priorizando-se aquelas com maior incidência de casos formação depara
positivo criadouros
leishmaniosedosvisceral.
flebótomos e a guarda
Dos animais responsável
sororreagentes, dos animais.
8.122 (83,5%) foram
eutanasiados (dado parcial). Foram borrifados 87.534 imóveis (tabela 2).
humanos, maiores taxas de positividade canina e situações ambientais propí- Pode-se considerar como fatores limitantes do programa de
Ações educativas são feitas pelos agentes de combate a endemias com o objetivo de
controle da
cias para ocorrência da doença. LV emimportância
Belo Horizonte
orientar a população a alta densidade demográfica, elevada população ca-
sobre as formas de prevenção da doença, enfocando principalmente
do manejo ambiental para evitar a formação de criadouros dos flebótomos e a guarda
a

Os inquéritos censitários caninos são realizados durante todo o ano nas nina (276.091
responsável cães/censo
dos animais. canino 2012), recusa de entrega de cães soroposi-
Pode-se considerar como fatores limitantes do programa de controle da LV em Belo
áreas de média, alta e muito alta transmissão e o controle vetorial direciona- tivos, rápida reposição de cães
Horizonte a alta densidade demográfica,naselevada
áreaspopulação
de inquérito, resistência
canina (284.552 cães/censoà canino
borrifação
2011), recusa de entrega de cães soropositivos, rápida reposição de cães nas áreas de inquérito,
do para setores ou micro-áreas com maior concentração de cães infectados. no intra-domicílio, e o pouco conhecimento da população sobre as formas de
resistência à borrifação no intra-domicílio, e o pouco conhecimento da população sobre as formas
As amostras de sangue canino coletadas são encaminhadas ao Laboratório prevenção, diagnóstico
de prevenção, diagnóstico e dotratamento
e do tratamento da doença.
da doença.

de Zoonoses/SMSA, que tem capacidade operacional para realizar até 18.000

Tabela 2 - Ações de Controle da Leishmaniose Visceral, Belo Horizonte, 2011
exames/mês. Deste total, 80% são destinados aos inquéritos caninos e 20% ao
atendimento da demanda espontânea e diagnóstico de cães errantes recolhi- Amostras Caninas Cães Imóveis
Mês
dos pelo Centro de Controle de Zoonoses. Realizadas Positivas Eutanasiados borrifados
2
Janeiro 2.378 472 57 5.587
Fevereiro 12.125 825 707 9.166
Os proprietários de cães podem solicitar o exame para diagnós-
tico da leishmaniose visceral canina por meio do Serviço de Atendi- Março 17.369 717 727 6.496
mento ao Cidadão (SAC), telefone 156. Abril 16.797 897 688 6.651
Maio 17.533 1007 920 5.910
Junho 17.364 804 715 11.243
As taxas de positividade canina do município aumentaram progressiva-
Julho 16.308 837 803 12.393
mente até 2006, passando de 4,3 em 1996 para 9,9 neste último ano. A partir de
Agosto 15.436 897 805 12.528
2007 a positividade apresentou decréscimo chegando a 5,6 em 2011(Gráfico1).
Setembro 15.467 1131 694 6.612
Em 2011 foram examinados 171.937 cães, sendo que 9.722 tiveram resulta-
do de exame positivo para leishmaniose visceral. Dos animais sororreagentes, Outubro 15.548 874 676 5.210
8.122 (83,5%) foram eutanasiados (dado parcial). Foram borrifados 87.534 imó- Novembro 14.702 701 712 4.700
veis (tabela 2). Dezembro 10.910 560 618 1.038
Ações educativas são feitas pelos agentes de combate a endemias com Total 171.937 9722 8122 87.534
o objetivo de orientar a população sobre as formas de prevenção da doença, Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA. Dados parciais.

6 7
 Qual a posição atual da saúde O que pode ser feito para reduzir
3 pública quanto ao uso das 4 a letalidade da LV humana?
vacinas anti-leishmaniose e o
tratamento da leishmaniose Com o objetivo de reduzir a letalidade da leishmaniose visceral em nosso
visceral canina? município, a Gerência de Assistência alerta para a importância do diagnóstico
precoce e para a indicação correta de anfotericina B nos casos que apresen-
tarem critérios de gravidade da doença (Quadro 1).

Existem atualmente duas vacinas contra a leishmaniose visceral canina

Quadro 1 - Fatores associados a maior risco de óbitos por LV
(LVC) disponíveis na rede particular. Estas vacinas têm registro no Ministério da
Agricultura e Abastecimento (MAPA), órgão responsável pelo registro e fiscali- Fatores clínico-demográficos
zação de produtos de uso veterinários comercializados no Brasil. • idade menor que 1 ano ou maior que 50 anos
As vacinas foram registradas, em 2003 e a outra em 2006, com os estudos • recidiva ou reativação de leishmaniose visceral
de Fase III em andamento. Em 2007, o MAPA e o Ministério da Saúde (MS) pu- • presença de co-morbidades
blicaram a Instrução Normativa Interministerial nº 31, estabelecendo a necessi- • febre há mais de 60 dias
dade de realização de ensaios de Fase III para registro e renovação de licenças, • diarréia ou vômitos
comercialização e uso da vacina contra a LVC.
• fenômenos hemorrágicos
O Ministério da Saúde tem grande interesse pela utilização de vacinas efica-
• icterícia
zes com o objetivo de aprimorar o controle da LV no país, no entanto, até que
• edema
os resultados dos estudos de Fase III sejam avaliados e demonstrem a seguran-
• quadro infeccioso bacteriano associado
ça e os potenciais benefícios desta ferramenta para a saúde pública, o MS não
faz uso desta estratégia como medida de controle da LV no país. • sinais de toxemia
O tratamento da LVC é proibido no Brasil, pois não diminui a importância • desnutrição grave
do cão como reservatório do parasito. O uso rotineiro de drogas em cães induz Alterações laboratoriais
à remissão temporária dos sinais clínicos, mas não previne a ocorrência de reci- • contagem de leucócitos < 1.000/mm3 ou > 7.000/mm3
divas, tem efeito limitado na infectividade dos flebotomíneos e leva ao risco de • contagem de neutrófilos ≤ 500/mm3
selecionar parasitos resistentes às drogas utilizadas para o tratamento humano. • contagem de plaquetas < 50.000/mm3
Estas constatações levaram à publicação da Portaria Interministerial nº 1.426 de • hemoglobina ≤ 7 g/dl
11 de julho de 2008 que proíbe, em todo o território nacional, o tratamento da • creatinina sérica acima do valor de referência para a idade
leishmaniose visceral canina em cães infectados ou doentes, com produtos de • atividade de protrombina < 70% ou RNI > 1,14
uso humano ou produtos não registrados no MAPA. • bilirrubina acima do valor de referência
• ALT ou AST > 5 vezes o valor de referência
• albumina < 2,5 g/dl

8 9
 Como fazer o diagnóstico da O diagnóstico da coinfecção Leishmania-HIV pode ter implicações na abor-

5 leishmaniose visceral?
dagem da leishmaniose quanto à indicação terapêutica, à resposta terapêutica
e à ocorrência de recidivas. Portanto, deve-se oferecer a sorologia anti-HIV a
todos os pacientes com LV, independentemente da idade, conforme as reco-
mendações do Ministério da Saúde.

Para o diagnóstico precoce, deve-se estar sempre atento às manifestações

clínicas da doença, tanto em crianças quanto em adultos, e sempre incluir a leish- É importante realizar testagem para HIV em todo paciente com
maniose visceral no diagnóstico diferencial de quadros clínicos com esplenome- leishmaniose visceral, independentemente da idade.
galia e febre de qualquer duração ou febre igual ou superior a 14 dias, indepen-
dentemente da presença de esplenomegalia, realizando exame sorológico.
A partir de maio de 2010 foi implantado o teste rápido (TR) rK39 nas
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e nos hospitais de referência para o
tratamento da LV (Hospital Eduardo de Menezes, Hospital Infantil João Paulo Quadro 2 - Referências e orientações para solicitação da sorologia para LV
II, Hospital Odilon Behrens, Hospital das Clínicas e Hospital Risoleta Tolentino
Neves). Apesar de ser uma ferramenta útil para a confirmação laboratorial dos Referência para realização dos exames sorológicos
casos suspeitos, a interpretação do resultado do teste rápido deve ser feita com (imunofluorescência indireta)
cautela e resultados negativos não descartam o diagnóstico de LV. Ressal- Fundação Ezequiel Dias (FUNED)
tamos que nos casos em que o TR for negativo com clínica compatível, será Av. Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira. Tel.: 3314-4661 / 4663
necessário o envio de amostra de soro do paciente para realização da sorologia A amostra deve ser encaminhada com a ficha de notificação preenchida.
convencional reação de imunofluorescência indireta (RIFI) na Fundação Eze- No caso do paciente ser atendido em Centro de Saúde de Belo Horizonte, a
quiel Dias (FUNED), acompanhada da ficha de notificação. amostra será coletada na própria unidade e enviada ao Laboratório Distrital
que, por sua vez a enviará para a FUNED.
Quando o resultado do TR for positivo e clínica compatível, não há necessida- Referência para realização ambulatorial do teste rápido (rK39)
de de envio de amostra para realizar a sorologia convencional (RIFI) na FUNED. O Unidades de Pronto-Atendimento
TR positivo e clínica compatível fecham o diagnóstico para início do tratamento. O teste rápido será realizado no laboratório da UPA e uma amostra deve ser
encaminhada para realização de RIFI na FUNED, com a ficha de notificação
preenchida, sempre que o TR for negativo com clínica compatível.
Além do exame rK39 a RIFI continua a ser realizada na FUNED, com resulta-
do disponível aproximadamente 24 horas após a amostra entrar no laboratório.
(Quadro 2).
Em casos que a sorologia for negativa, indeterminada e/ou em que haja
necessidade de se fazer o diagnóstico diferencial com doenças mieloprolifera-
tivas, deve ser solicitada a realização do exame de aspirado medular. O fluxo-
grama para solicitação de aspirado medular está apresentado na figura 1 e o
impresso para solicitação do exame está apresentado na figura 2.
Outro exame que poderá ser solicitado é o PCR em sangue periférico que
pode ser realizado em < 2 anos, imunossuprimidos ou nos casos de resultados
de sorologia negativos ou inconclusivos.

10 11
Figura 1 - Fluxograma de realização de aspirado medular em pacientes com suspeita de LV. Figura 2 - Impresso para solicitação de aspirado medular na URS Sagrada Família.

12 13
 Quais são as referências para
6 Como notificar? 7 atendimento e/ou internação de
A leishmaniose visceral é doença de notificação compulsória ime-
casos supeitos?
diata. A notificação deve ser feita em impresso próprio do Sistema Nacional
de Agravos de Notificação (SINAN). Caso o serviço não disponha do impresso,
este deve ser solicitado à Gerência de Regulação Epidemiologia e Informação Referências ambulatoriais
(GEREPI) à qual a unidade esteja vinculada. O impresso preenchido deve ser Ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes
retornado para esta mesma gerência. A comunicação do agravo pode ser fei- Av Dr. Cristiano de Resende, 2213 - Bonsucesso. Tel.: 3328-5055.
to também através de preenchimento on-line (http://notificacao.pbh.gov.br). Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecto-Parasitárias Orestes Diniz
Ressalta-se que casos suspeitos de leishmaniose visceral devem ser co- Alameda Alvaro Celso, 241A - Santa Efigênia. Tel: 3409-9547.
municados também por telefone para a GEREPI nos dias úteis de 8 às 17 horas Centro de Pesquisas Rene Rachou
e demais dias e horários, comunicar o plantão do Centro de Informações Estra- Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Tel: 3349-7700.
tégicas em Vigilância em Saúde - CIEVS. Referências Hospitalares
Hospital Eduardo de Menezes
Av Dr. Cristiano de Resende, 2213 - Bonsucesso. Tel.: 3328-5000.
Telefone do Plantão e das Hospital Infantil João Paulo II
Vigilâncias Epidemiológicas Alameda Ezequiel Dias, 345 - Santa Efigênia. Te.: 3239-9074
Plantão 24h: 8835-3120 Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
Av. Prof. Alfredo Balena, 110 - Santa Efigênia. Tel.: 3409-9327.
Barreiro 3277-5946
Centro-Sul 3277-4331
Leste 3277-4477
Nordeste 3277-6241
Como obter o Glucantime para
Noroeste 3277-7645
Norte 3277-7853
8 tratamento e como administrá-lo?
Oeste 3277-7082
Pampulha 3277-7938
Venda Nova 3277-5413 O Glucantime é distribuído aos hospitais, tanto público quanto privado, e
Para NOTIFICAÇÃO on-line, aos Centros de Saúde através das farmácias distritais da Secretaria Municipal de
consultar a internet: Saúde, mediante receita médica e ficha de notificação.
http://notificacao.pbh.gov.br Orientações sobre dose e forma de administração estão descritas no quadro 3.

14 15
 Quando usar o desoxicolato
9 de anfotericina B?
Existe a necessidade de internação e de se considerar o uso do desoxico-
lato de anfotericina B (1mg/kg/dia (máx: 50mg/d) por infusão venosa duran-
te 14 a 20 dias em dose única diária) como medicação de primeira escolha
para o tratamento de pacientes com fatores associados à maior risco de
óbito por leishmaniose visceral (quadro 2). Orientações sobre dose e forma
de administração estão descritas no quadro 3.
Orientações mais detalhadas em relação à assistência ao paciente podem
ser consultadas nos seguintes documentos:
• “Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral”
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_leish_visceral2006.pdf
• “Leishmaniose Visceral Grave - Normas e Condutas”
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdf
• “Redução de Letalidade”
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/lv_reducao_letalidade_web.pdf
Quando usar e como obter
10 a anfotericina B lipossomal?
Quadro 3 - Resumo dos medicamentos disponíveis para tratamento da LV humana
(Adaptado de Ministério da Saúde, 2009)
Apresentação
A anfotericina B lipossomal apresenta custo elevado, o que restringe seu
uso. De acordo com o Ministério da Saúde, esta medicação deve ser usada em
pacientes com Leishmaniose Visceral Grave que apresentem falha terapêutica
ou toxicidade ao desoxicolato de anfotericina. A anfotericina B lipossomal deve
Dose e via de aplicação
ser usada como primeira escolha em Leishmaniose Visceral Grave em pacien-
tes com insuficiência renal documentada (taxa de filtração glomerular menor
que 60mL/min/1,73 m2). Embora não existam evidências para escolha do tra-
tamento em pacientes com mais de 50 anos de idade e em transplantados
renais, cardíacos e hepáticos, o comitê assessor do Ministério da Saúde suge-
re que estes pacientes sejam tratados com a anfotericina B lipossomal. Outras
16
condições clínicas em que o médico assistente julgue apropriado o uso de
anfotericina B lipossomal podem ser discutidas individualmente com os pro-
fissionais médicos do CIEVS (Centro de Informações Estratégicas em Vigilância
em Saúde) pelo telefone 8835-3120.
A dose preconizada é de 3mg/kg/dia, durante sete dias, ou 4mg/kg/dia,
durante cinco dias, por infusão venosa, em dose única diária. Orientações sobre
dose e forma de administração estão descritas no quadro 3.
A solicitação do medicamento para pacientes atendidos em Belo Horizonte
deverá ser feita por meio de contato do médico assistente com os profissionais
médicos do CIEVS (Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saú-
de) pelo telefone 8835-3120. O caso será discutido e, após autorização, o medi-
camento deverá ser retirado na GEMED (Gerência de Medicamentos) da SMSA
com apresentação da cópia da ficha de solicitação de anfotericina B lipossomal
do Ministério da Saúde, da receita médica e cópia da ficha de notificação do
SINAN. Esta ficha é fornecida pela GEREPI à qual a unidade esteja vinculada e
deve estar disponível nos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar de cada
hospital ou pode ser obtido no manual de “Leishmaniose Visceral Grave - Nor-
mas e Condutas”
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdf.
A ficha original preenchida deve ser enviada à GEREPI.
Após o tratamento com anfotericina B lipossomal, o médico solicitante fica-
rá responsável pelo envio das informações referentes à resposta terapêutica e à
evolução do caso, também em formulário próprio, que deve ser encaminhado
à GEREPI.
desoxicolato de anfotericina B
Frasco com 50 mg de desoxicolato sódico de
anfotericina B liofilizada.
1 mg/kg/dia por infusão venosa durante 14 a
20 dias. A decisão quanto à duração do trata-
mento deve ser baseada na evolução clínica,
considerando a velocidade da resposta e a
presença de co-morbidades.
Dose máxima diária de 50 mg.
continua
17
Quadro 3 - continuação.
Reconstituir o pó em 10 mL de água destilada
para injeção. Agitar o frasco imediatamente
até que a solução se torne límpida. Esta dilui-
ção inicial tem 5 mg de anfotericina B por mL
e pode ser conservada à temperatura de 2 a 8
ºC e protegida da exposição luminosa por no
Diluição
máximo uma semana, com perda mínima de
potência e limpidez. Para preparar a solução
para infusão é necessária uma nova diluição.
Diluir cada 1 mg (0,2 mL) de anfotericina B da
solução anterior em 10 mL de soro glicosado a
5 %. A concentração final será de 0,1 mg por
mL de anfotericina B.
Tempo de infusão 4-6 horas.
Febre, cefaléia, náuseas, vômitos, hiporexia,
tremores, calafrios, flebite, cianose, hipoten-
Eventos adversos mais freqüentes
são, hipopotassemia, hipomagnesemia e alte-
ração da função renal.
• A anfotericina B deve ser armazenada sob re-
frigeração (temperatura 2 a 8 ºC) e protegida
da exposição à luz. Estes cuidados não são ne-
cessários durante o período de infusão.
• Monitorar função renal, potássio e magnésio
séricos e repor potássio quando indicado;
• Seguir as orientações quanto à diluição e ao
tempo de infusão;
• Em caso de eventos adversos durante a in-
Recomendações fusão do medicamento, administrar antitér-
micos ou anti-histamínicos meia hora antes
da infusão, evitando-se o uso de ácido acetil
salicílico;
• Na disfunção renal, com níveis de creatinina
acima de duas vezes o maior valor de referên-
cia, o tratamento deverá ser suspenso por dois
a cinco dias e reiniciado em dias alternados
quando os níveis de creatinina reduzirem.
continua
18
Quadro 3 - continuação.
anfotericina B Lipossomal
Frasco/ampola com 50 mg de anfotericina B lipossomal
Apresentação
liofilizada.
Dose e via de aplicação 3 mg/kg/dia, durante 7 dias ou 4 mg/kg/dia, durante 5
dias em infusão venosa, em uma dose diária.
Reconstituir o pó em 12 mL de água estéril para injeção,
agitando vigorosamente o frasco por 15 segundos a fim
de dispersar completamente a anfotericina B liposso-
mal. Obtém-se solução contendo 4 mg/mL de anfoteri-
cina B lipossomal. Esta solução pode ser guardada por
Diluição até 24 horas à temperatura de 2 a 8 ºC. Rediluir a dose
calculada na proporção de 1 mL (4mg) de anfotericina
B lipossomal para um a 19 mL de soro glicosado a 5%. A
concentração final será de 2 a 0,2 mg de anfotericina B
lipossomal por mL. A infusão deverá ser iniciada em no
máximo 6 horas após a diluição final.
Tempo de infusão 30 a 60 minutos.
Eventos adversos Febre, cefaléia, náusea, vômitos, tremores, cala-
mais freqüentes frios e dor lombar.
As mesmas recomendações para o desoxicolato de an-
Recomendações
fotericina B apresentadas acima.
A solicitação do medicamento deverá ser feita por meio
de ficha própria de solicitação da anfotericina B liposso-
mal do Ministério da Saúde.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manu-
al_lv_grave_nc.pdf
A ficha preenchida deve ser enviada à Gerência de Re-
Forma de solicitação
gulação Epidemiologia e Informação (GEREPI) que a
encaminhará para a Coordenação Estadual de Leishma-
niose. Após o tratamento com anfotericina B liposso-
mal, o médico solicitante ficará responsável pelo envio
das informações referentes à resposta terapêutica e à
evolução do caso, também em formulário próprio, que
deve ser encaminhado pelo mesmo fluxo da ficha de
solicitação do medicamento.
continua
19
 Fluxo de Abordagem do Paciente Residente em
Quadro 3 - continuação.
Belo Horizonte com Leishmaniose Visceral
antimoniato de N-metil glucamina
Pode ser utilizado em pacientes com LV sem fatores de Paciente com esplenomegalia e com febre de qualquer duração
risco para óbito e que não apresentem contra-indicação OU com febre igual ou superior a 14 dias1.
a esta medicação. Neste caso deve-se garantir rigoroso
Indicação
acompanhamento de possíveis eventos adversos ou com-
plicações secundárias às co-morbidades, uma vez que a
Sinais clínicos de gravidade2?
sua resposta terapêutica parece ser mais demorada.
Ampolas de 5 mL contendo 1.500 mg (300 mg/mL)
de antimoniato de N-metil glucamina, equivalen-
Apresentação
tes a 405 mg (81 mg/mL) de antimônio pentava- Sim Não
lente (Sb+5).
20 mg/ Sb+5 /kg/dia por via endovenosa ou intra-
Dose e via de aplicação muscular, uma vez ao dia, durante 30 dias. A dose Encaminhar para UPA Solicitar exames
prescrita refere-se ao antimônio pentavalente para estabilização clínica complementares
e propedêutica ambulatorialmente3
(Sb+5). Dose máxima de 3 ampolas/dia.
Endovenosa ou intramuscular. Administrar pre-
ferencialmente por via endovenosa lenta. A dose
Administração Presença de alterações
poderá ser diluída em soro glicosado a 5% para fa- Sim
laboratoriais graves?
cilitar a infusão endovenosa.
Artralgias, mialgias, inapetência, náuseas, vômitos,
plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdomi- Não
Eventos adversos
nal, dor no local da aplicação, febre, cardiotoxicida-
Diagnóstico de LV
de, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite. confirmado Diagnóstico de LV
• Monitorar as enzimas hepáticas, função renal, ou provável4. confirmado
amilase e lipase séricas; ou provável4.
• Realizar eletrocardiograma no início, durante e
ao final do tratamento para monitorar o intervalo
QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T;
• Está contra-indicado em pacientes com insufi- Solicitação de
Recomendações ECG pré-tratamento.
ciência renal, insuficiencia hepática, insuficien- Se não houver contra-indicações
cia cardíaca, uso concomitante de medicamentos ao Glucantime5, prescrever o
que alteram o intervalo QT corrigido com duração medicamento6. Caso apresente
maior que 450 ms e pacientes que foram submeti- contra-indicações com
dos a transplante renal e em gestantes. serviços de referência7.

Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento

de Vigilância Epidemiológica. Leishmaniose Visceral: recomendações clínicas para redução continua
A C B
da letalidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

20 21
 A C B Anotações

Paciente recebe medicação no

Centro de Saúde (dias úteis)
ou UPA8 (finais de semana e
feriados) sob supervisão mádica.
Encaminhar para hospital Preencher cartão de doses.
de referência para início do
término do tratamento
e/ou melhora clínica.
Sinais clínicos ou
Sim laboratoriais de gravidade
ao longo do tratamento2?

Não

Caso o paciente não

Completar o tratamento e compareça para concluir
acompanhar ambulatorialmente o tratamento, realizar
busca ativa.

1- A presença de esplenomegalia e/ou emagrecimento reforça a suspeita, mas não devem ser conside-
rados imprescindíveis para início da propedêutica para LV.
2- Vide quadro 1 “Fatores associados a maior risco de óbito por LV”.
3- Solicitar hemograma com contagem de plaquetas, coagulograma (PTT e RNI), perfil hepático (proteí-
nas totais e frações, TGO/TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas), função renal (uréia e creatinina), amilase,
lipase e RIFI para pesquisa de anticorpos anti-Leishmania (esta última é realizada na FUNED, devendo
o pedido ser acompanhado da ficha de notificação). A pesquisa de Leishmania em aspirado de medula
óssea pode ser realizada no PAM Sagrada Família, sendo agendado pelo telefone 3277-5636. O teste
rápido para LV está disponível nas UPAs e em hospitais de referência.
4- Diagnóstico de LV confirmado: encontro de formas de leishmania no aspirado medular. Diagnóstico
provável de LV: hemograma com pancitopenia e sorologia positiva (>=1:80).
5- Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doença de Chagas, tuberculose em
atividade, uso de betabloqueador. No caso de contra-indicações, solicitar avaliação do ambulatório de
referência antes de iniciar tratamento.
6- Vide Quadro 3. Resumo dos medicamentos disponíveis para tratamento de LV humana.
7- Referências hospitalares: Hospital Eduardo de Menezes, Centro Geral de Pediatria, Hospital das Clí-
nicas - UFMG; Referências ambulatoriais; CTR-DIP Orestes Diniz, Ambulatório do Hospital Eduardo de
Menezes, Centro de Pesquisas René Rachou.
8- O C.S. deverá encaminhar o paciente, nos finais de semana, às UPAs, acompanhado de relatório médico
e cartão de doses do glucantime. Os casos deverão ser previamente comunicados à Gerência da UPA.

22 23
 Anotações

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