WORKSHOP REABILITAÇÃO DAS

DISFAGIAS OROFARINGEAS
FGA. KARINA RAMILO DE JESUS

FONOAUDIOLÓGA R.T SANTA CASA DE IRATI

ESPECIALISTA EM DISFAGIA – TUIUTI
PÓS GRADUANDA EM FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR - UNILEYA
CRFª3-10360
 DEGLUTIÇÃO
• A deglutição é uma complexa e dinâmica atividade neuromuscular que
depende de um conjunto de comportamentos fisiológicos, resultando no
transporte eficiente e seguro de alimentos da boca até o estômago, sem
que haja entrada de substâncias nas vias aéreas. Exige para tanto, controle
neuromotor fino, com a participação de 30 músculos, seis pares cranianos,
córtex cerebral e tronco cerebral. (PRODOMO; ANGELIS; BARROS, 2009, p.
61).
 NERVOS
CRANIANOS:

- trigêmeo (V)
- facial (VII)
- glossofaríngeo (IX)
- vago (X)
- acessório espinhal (XI)
- hipoglosso (XII)
 FASES DA DEGLUTIÇÃO

• Preparatória Oral
• Fase Oral propriamente dita
• Fase Faríngea
• Fase Esofágica*
 FASE PREPARATÓRIA ORAL

• imputs visuais e emocionais.

Esta associada a área límbica,
• Leva em consideração o relacionamento do paciente com comida, com os instrumentos utilizados e posturas. Se ele
mesmo se alimenta, ou se alguém oferece.
• É a fase que através destes estímulos, organiza corticalmente nossas estruturas para uma boa performance de
deglutição.
• Vemos um liquido, menor ajuste mastigatório, porém com maior agilidade no reflexo.
• Importante no papel da língua (seu comando cortical, ajuste muscular, ativação somestesica);
• Função cerebelar é importante nesse estágio coordenando os estímulos motores dos pares cranianos, onde a raiz
mandibular do nervo trigêmio controla os movimentos da mandíbula.
• A raiz motora do nervo facial realiza o controle dos lábios, das bochechas e da boca, enquanto o nervo hipoglosso
responsabiliza-se pelos movimentos da língua.
 FASE ORAL

• É em sua maior parte voluntária, envolvendo a mastigação e a projeção do

bolo alimentar para a faringe pela língua. A salivação, que também começa a
ocorrer antes da chegada do alimento, vai umidificar e lubrificar a boca para
facilitar a formação e descida do alimento para a faringe.
• Caracteriza-se pela transferência do bolo alimentar da cavidade oral anterior
para a orofaringe.
• Atividade voluntária final da deglutição- 1 seg.
 FASE FARÍNGEA

• É a fase mais curta, onde ocorre a elevação da laringe, reversão da epiglote, adução ou
fechamento glótico e relaxamento do esfincter esofagiano superior para entrada do
alimento no esôfago, entrando na 3ª fase da deglutição, totalmente involuntária.
• O estimulo sensorial da deglutição é proveniente da faringe e transmitido até o tronco
cerebral através dos IX e X pares cranianos, onde é gerado um impulso motor eferente
através dos mesmos pares cranianos.
• O estímulo gerado simultaneamente através dos nervos glossofaríngeo e do ramo
interno do nervo laríngeo superior (ramo do X) é muito mais efetivo do que se gerado
isoladamente.
 FASE ESOFÁGICA

• O esôfago encontra-se sempre fechado, em pressão negativa. Somente se abre

quando o alimento entra, Essa fase dura cerca de 8 a 20 segundos;
• Esôfago: estrutura cilíndrica com 20 cm de comprimento;
• O controle neurológico do esôfago é feito por ramos diretos e indiretos do nervo
vago;
• O alimento é propulsionado até o estomago por meio de ondas
peristálticas, comandadas pelo X par craniano.
DISFAGIA

• Qualquer modificação no ato

de deglutir que dificulte ou
impeça uma ingestão oral
segura, competente e
confortável pode ser
chamado de disfagia.
(PRODOMO, ANGELIS,
BARROS, 2009).
Doenças que apresentam
DISFAGIA como sintoma:
• AVC WILSON
• DPOC • DEMÊNCIAS: ALZHAIMER , SENIL
• PARKINSON • DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR:
• ALZHEIMER ELA
• TCE • POLINEUROPATIAS: SÍNDROME DE
GUILLAN BARRÉ
• DIVERTICULITES • MIOPATIAS: POLIMIOSITES,
• INFEÇÕES URINÁRIAS/ DISTROFIA MUSCULAR MIOTÔNICA
RESPIRATÓRIAS • PARALISIA CEREBRAL
• CARDIOPATAS • DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS
• SARCOV2 • ATAXIAS ESPINOCEREBELARES
• CANCER DE CABEÇA E PESCOÇO • NEOPLASIAS DO SISTEMA
• QUEIMADURAS NERVOSO
• TRAQUEOSTOMIZADO / IOT LONGA• DOENÇAS DESMIELINIZANTES -
PERMANENCIA MIASTENIA GRAVIS
• PARALISIA SUPRANUCLEAR
PROGRESSIVA: DOENÇA DE
HUNTINGTON, DOENÇA DE (GONÇALVES, CÉSAR, 2010
 RISCOS DA DISFAGIA OROFARÍNGEA

A disfagia orofaríngea causa risco clínico nutricional e

comprometimento laringo-traqueal por aspiração, podendo
culminar em broncopneumonia aspirativa, além do
comprometimento na qualidade de vida e até o óbito.

(ABDULMASSIH et al, 2009, GONGALVES, CÉSAR, 2010).

 ALTERAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS
ÀS DISFAGIAS

 Comandos neurológicos alterados

 Cognitivas e de linguagem associadas
 Pelas alterações não há efetividade na comunicação, o que
facilita complicações como a desidratação e desnutrição
 Musculatura diretamente afetada
 comportamentos reflexos inapropriados
 alteração controle bolo (mastigação)
 alteração da mobilidade e coordenação OFAs
 alteração da proteção laríngea
 ↓ peristalse faríngea e elevação laríngea
 ↓ movimento epiglote

(MARCHESAN, 2003; SILVA, 2004; VALE-PRODOMO, ANGELIS, BARROS, 2010)

 EFEITOS DE PROCEDIMENTOS NA
DEGLUTIÇÃO

• A Literatura demonstra que quanto maior o

período de intubação maiores são as
possibilidades de ocorrer lesões na cavidade
oral, faringe e laringe, que causam a
diminuição da sensibilidade e da motricidade
local comprometendo assim o processo de
deglutição.
(DEVITA e SPIERER-RUNDBACK, 1990 apud
KUNIGK e CHEHTER 2007).
IMPACTOS NA DEGLUTIÇÃO
• A IOT prolongada - maior do que 10 dias -
contribui significativamente para o
aumento do risco de aspiração após a
extubação.
• Danificar a mucosa, a musculatura laríngea
e faríngea
• Alterações sensoriais e motoras
• Perda prematura do bolo
• Alteração da elevação laríngea
• Movimento das pregas vocais
(DEVITA e SPIERER-RUNDBACK, 1990 apud
KUNIGK e CHEHTER 2007; GOLDSMITH,
2000).
 IMPACTOS NA DEGLUTIÇÃO
• Redução da sensibilidade laringo-
faríngea
• Fechamento e proteção das vias aéreas
• Podendo provocar : penetração e/ou
aspiração antes, durante e/ou após a
deglutição e estases alimentares.
• atrofia muscular provocada por desuso
(DEVITA e SPIERER-RUNDBACK, 1990 apud
KUNIGK e CHEHTER 2007; GOLDSMITH,
2000).
(MORAES E MEDEIROS,2012)
 TRAQUESTOMIA

• Pacientes traqueostomizados tornam-se grupo de

risco para a disfagia e devem ser avaliados, porém
essa avaliação deve ocorrer somente 24 horas após a
cirurgia da traqueostomia em adultos e até 48 horas
para idosos.
(ASHA, 2002)
 IMPACTO NA DEGLUTIÇÃO - TQT

• O mecanismo elevação da laringe - extrema

importância para a proteção das vias
aéreas, permitindo uma deglutição segura
sem aspiração laringotraqueal.

• A modificação do mecanismo - fixação da

traquéia na pele anterior do pescoço
anterior pela presença da cânula.
(FILHO, GOMES, FURKIM, 2000).
 TRAQUEOSTOMIA X DEGLUTIÇÃO

• Movimentos de elevação e anteriorização da laringe

• Redução ou ausência na passagem do ar na laringe interferindo no mecanismo
da tosse
• Adução das pregas vocais.
• Dificuldade de mobilidade laríngea durante a função
• Perda dos reflexos laríngeos de proteção

(SASAKI, et.al, 1977 apud FORTE, A. e FORTE, V. ,2004).

 TRAQUEOSTOMIA X DEGLUTIÇÃO

• Incoordenação e redução do tempo de fechamento

glótico
• Redução da frequência dos reflexos da deglutição e
tosse
• Diminuição da sensibilidade faríngea e laríngea;
• Atrofia da musculatura laríngea
(SHAKER et al. 1995; WINKLMAIER et al. 2006 apud MANGILLI, ANDRADE,
LIMONGI , 2012)
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
 • Afeta 25 milhões de
pessoas
• Alto índice de morbidade
e mortalidade.
• Antibioticoterapia
• Prolongamento da
internação
• Suporte ventilatório
• Fisioterapia
• Terapia nutricional enteral

(KATZAN et al, 2007; ALTMAN et al, 2010)

 QUANDO INDICAR A

VIA ORAL DE ALIMENTAÇÃO?

(SILVA et al., 2012)

CRITÉRIOS PARA INICIAR A INGESTÃO DE
VIA ORAL/AVALIAÇÃO?
1. Estabilidade Clínica
2. Possibilidade de receber VO
3. Estado de Alerta
4. Nível Cognitivo
5. Tempo de Extubação – 24 horas adultos e 48 horas idosos
6. Tempo pós cirúrgico traqueostomia
7. Aspecto respiratório
8. Deglutição de saliva e secreções.
9. Estado nutricional
10. Capacidade de proteção de vias aéreas
(SANTANA, et.al, 2014; BARROS, 2009;PADOVANI, 2007; RODRIGUES E
FURKIM, 2008)
 SINAIS CLÍNICOS DE ASPIRAÇÃO
Piora da oxigenação - Queda de 4 pontos de Saturação Resíduo de saliva ou alimento na traqueia,

Mudança na coloração ou aspecto da secreção Febre

Tosse Engasgos

Cianose e mudança de temperatura em extremidades Escape oral

Sudorese Mudança da qualidade vocal - voz molhada

Fadiga

Estase salivar Escape peri traqueostomia

Febre

Ausculta ruidosa Alteração do ritmo respiratório

(SANTANA, et.al, 2014; BARROS, 2009;PADOVANI, 2007; RODRIGUES E FURKIM, 2008)

• Escala Funcional
• Nível de Ingestão oral
• Progressão segura da dieta

(CRARY et al., 2005)

 FUNÇÃO DO FONOAUDIÓLOGO
Decanulação
quando
necessária

Alterações
Desmame
na de via
deglutição alternativa

FONOTERAPIA
Identificar +
causa da ALTA
Definir os disfagia
fatores de risco Utilizar de
para disfagia e medidas
o risco
aspirativo
terapêuticas
com eficácia
Avaliação
estrutural e
funcional

Avaliação
de
seguimento
O SUCESSO NÃO DEPENDE APENAS DE UM
PROFISSIONAL!
FONO

T.O. NUTRI

FARMAC. FISIO
Paciente
Disfágico

PSICO ENFER.

SERV.
ODONTO
SOC.
 Prognóstico e
Avaliação Diagnóstico
Reabilitação

 Único para cada paciente

 Deve apoiar-se na sua avaliação individual.
 Patologia Base
 Lesão Neurológica? Local? Extensão?
 Entender fisiologia da deglutição.
 Baseada em evidências científicas.

(FURKIM, MATTANA, 2010)

 IMPORTANTE
TRANSPARÊNCIA!!!

Nem sempre é possível devolver ao paciente sua

habilidade anterior de deglutição, mas sim
possibilitar-lhe, uma deglutição eficiente e sem
riscos para a saúde e sua vida.
(BARROS & ANGELIS, 2010)
 REABILITAÇÃO DAS
DISFAGIAS

Importante observar as Conscientizar o paciente e os

particularidades de cada familiares quanto as limitações
paciente do trabalho e a importância do
trabalho em conjunto;

Idade
Possibilidades de Tratamento
Escolaridade
Abordagens
Sexo

Patologia Base
Local e Extensão da Lesão
Alimentos preferidos
Padrão de aceitação de dieta
anterior
Prognóstico
Participação da Familia e Paciente
no processo terapêutico
 BENEFICIOS DA INTERVENÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA
• Manobras posturais;
• Manobras para proteção da via aérea
• Manipulação de alimentos
• Orientações práticas.
• Exercícios funcionais de deglutição
• Terapia direta e indireta

• reabilitações mais rápidas e efetivas;

• diminuindo o risco e gastos de reinternações
• reduzir o tempo de uso das vias alternativas de alimentação,
• o tempo de hospitalização
• melhora do quadro pulmonar.
(SILVERIO et.al, 2010)

(GONÇALVES e VIDIGAL, 1999, FURIA, 2003; SILVA, 2004; SMITH HAMMOND E GOLDSTEIN, 2006; ABDULAMSSIH, et.al, 2009).

BAIJENS, SPEYER, 2009; ANDRADE, 2012; MORAES, ANDRADE, 2012).

O QUE LEVAR EM CONSIDERAÇÃO PARA AVALIAÇÃO E CONDUTA EFETIVA??

Tratamento

Anamnese Estado clínico

Ambiente que Suporte Familiar/
+ o Paciente se deste paciente
Cuidadores
encontra
Avaliação

-Patologia -UTI
-Histórico prévio
-Geral -Se existe cuidador
-Hospital -Nutricional -Quem é
-Sequelas
-Necessidades especiais -Clínica -Psicológico -O que sabe
-Mental/Cognitivo -Familia x Home Care
-Tipos de TTO -Domicilio
ATENDIMENTO PCTE-FAMILIA
• Lembrar que o paciente e família
devem ser igualmente atendidos.
• As principais preocupações são:
• Prognóstico
• Necessidade e consequências do uso de
sonda
• Aspectos relativos à alimentação,
nutrição e sentimentos de impotência
frente ao problema.
• Além do orgânico, escuta para a queixa,
demanda e angustias, com linguagem
adequada.
• São aspectos tão importantes quanto o
uso da técnica específica empregada na
reabilitação do paciente.
• NÃO BASTA APENAS A TÉCNICA!
 ORIENTAÇÕES:
• POSICIONAMENTO DO PACIENTE
• AMBIENTE DA REFEIÇÃO
• TEMPO DA REFEIÇÃO
• APRESENTAÇÃO DO ALIMENTO
• HIGIENE ORAL

(PADOVANI, 2007)
DADOS IMPORTANTES!!!

Dados da anamnese, coleta do prontuário,

resultado de exames

Estado geral do paciente (saturação,

batimentos cardíacos, estado de
alerta), importante o uso do oxímetro;

Estado geral dos dentes

(higiene oral, uso de prótese,
adaptação);

Aspectos emocionais (fadigas,

comportamentos impulsivos, ansiedade);
Comunicação e cognição do paciente.

(PADOVANI et al, 2007)

MATERIAIS NECESSARIOS:
 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEGLUTIÇÃO
 Escape oral anterior- • Tempo de transito oral
 Tempo de trânsito oral  Resíduo em cavidade oral
 Refluxo Nasal após deglutição
 Número de deglutições  Outros sinais.
• Elevação laríngea
• Ausculta cervical
 Saturação de oxigênio
 Qualidade vocal
• Tosse
• Engasgo
 Classificação do grau de disfagia e
condutas
 Nível I. Deglutição normal
 Nível II. Deglutição funcional
 Nível III. Disfagia orofaríngea

• Nível IV. Disfagia orofaríngea leve a moderada

• Nível V. Disfagia orofaríngea moderada

• Nível VI. Disfagia orofaríngea moderada a grave

• Nível VII. Disfagia orofaríngea
 ALTERAÇÕES NA FASES DA
DEGLUTIÇÃO E MÉTODO
NEUROFISIOLÓGICO DE
REABILITAÇÃO DAS DISFAGIAS
 QUAIS ALTERAÇÔES PODEMOS EVIDENCIAR
EM CADA FASE/ PATOLOGIA?
• A fase PREPARATORIA esta associada
ao límbicos, ao imputs visuais,
sensoriais táteis, olfativos e
emocionais, do relacionamento do
paciente com comida e instrumentos
e posturas.
• Estas alterações acima citadas
relacionadas a propriocepção/
somestesia, dificultam o ajuste motor,
muscular e neurológica para
preparação do recebimento do bolo
alimentar.
• Não reconhece alimento, não
reconhece/sente cheiros, não sabe
como se preparar para o alimento, se
pastoso ou solido ou liquido.
TERAPIA FASE PREPARATÓRIA
• Fase, que muitas vezes passa despercebida,
mas de suma importância, para uma fase oral
efetiva.
• Terapia Estimulação dos 5
sentidos. ( tato, olfato, paladar,
auditivo, visual com alimento).
• Alimentos ligação emocional e
afetiva
• Postura e distrações
• Equipe multi – TO e FISIO para
adequações
ALTERAÇÕES DE FASE ORAL

• Hipotonia de OFA’s
• Dificuldades de ejeção do bolo
• Dificuldades de mastigação
• Mobilidade de Língua
• Lesões de trigêmeo, facial, hipoglosso.
• Dificuldades de controle e pressão intraoral
TERAPIA FASE ORAL

• Exercícios manuais para vedamento e pressão labial. (1ª câmara

pressórica)
• Exercícios de pressão de língua no palato (2ª câmara pressórica)
• Exercícios mastigatórios
• AUMENTO DO Nº DE DEGLUTIÇÃO PELA SOMESTIA TRIGEMIO E
FACIAL – ETTG
• VIDEO ETTG
TERAPIA FASE ORAL

• EXERCICIOS DE EJEÇÃO ORAL – TRABALHAR O MOVIMENTOANTERO POSTERIOR – UM

PRATO UM NUTELLA OU PATE DE ERVAS FRESCAS – DESDE QUE PASTOSO ADERENTE –
MANDAR O PACIENTE FAZER FORÇA EM PONTA DE LINGUA PARA TRAZER COM LÍNGUA,
TRAZER PARA CIMA. APÓS BAIXA A CABEÇA CENTRALIZA O BOLO, SEGUIDO DE
DEGLUTIÇÃO COM ESFORÇO.

• OUTRO EXERCICIO – SOLIDO – LEVE – SALADA DE MACARRAO – SEMI SOLIDO – UMIDO E

AMOLECIDO – COLOCA NA LINGUA ONDE CENTRALIZAMOS O BOLO - PEDE OPRO
PACIENTE AMASSAR O ALIMENTO – NO CEU DA BOCA – NA MEDIDA QUE FOR DIVIDO EM
PARTES MENORES POSICIONA NO MEIO DA LÍNGUA, ABAIXA CABEÇA E ENGOLE.

• O ESTALO SUSTENTADO DE LINGUA TRABALHA MUSCULATURA EXTRINSECA – ESSE

FUNCIONAL COM O MACARRAO DA FUNÇÃO ATIVA A MUSUCLATURA INTRINSECA.
COLOCA E PEDE PRO PACIENTE AMASSSAR NO PALATO COM FORÇA.
• AO DISPERSAR DO BOLO PELA CAVIDADE ORAL, SOLICITA AO PACIENTE QUE COM
MOVIMENTOS LATERALIZAÇÃO, CENTRALIZE O BOLO NOVAMENTE. SOLICITA NOVAMENTE
AMASSAMENTO. ABAIXA CABEÇA E ENGOLE COM FORÇA
TERAPIA FASE ORAL

• A EJEÇÃO É DADA POR UMA PRESSÃO DA LINGUA, EXERCIDA EM PONTA, E ESTIMULADA POR ESSA PRESSÃO EM
PONTA DE LINGUA VAI EXERCER UMA CONTRAÇÃO LONGITUDINAL QUE EJETA O BOLO EM DIREÇÃO A FARINGE.

• NECKLINE

• Quais são os indícios de dificuldade de ejeção? VOZ MOLHADA DEGLUTIÇÃO MULTIPLAS, TOSSE OU ENGASGOS
DEPOIS QUE ENGOLIU, SINAIS DE QUE A DEGLUTIÇÃO NÃO FOI COMPLETA.
• Exercícios para sialorréia – ETTG antes da higiene oral.
• Exercícios com iogurte e canudo grosso - vai diminuindo o calibre - vai trabalhar vedamento labial e pressão
intra oral - sugar volume pequeno, faz contração de bochechas rotação de língua no vestíbulo abaixa cabeça e
engole com esforço

A ETTG MELHORA A FREQUÊNCIA DE DEGLUTIÇÕES

E A DO CANUDO MELHORA A QUALIDADE DA DEGLUTIÇÃO
TERAPIA FASE ORAL

• Sialorréia - lesões no 5 par - trigêmio - altera sensibilidade intra oral

- baixo somestesia de peso, calor, textura.
• SIALORREIA – diminuição na frequência de deglutição de saliva
• ETTG – gelo e cítrico, maior – com sentido neurológico -
recrutamento neuronal
• Pares estimulados na ETTG : Gustativo VII par; Trigêmio V
temperatura e tátil
FASE FARINGEA

• O estimulo sensorial da deglutição é proveniente da

faringe e transmitido até a formação reticular no
tronco cerebral através dos IX e X pares cranianos,
onde é gerado um impulso motor eferente através
dos mesmos pares cranianos.
• O estímulo gerado simultaneamente através dos
nervos glossofaríngeo e do ramo interno do nervo
laríngeo superior (ramo do X) é muito mais efetivo do
que se gerado isoladamente.
TERAPIA PARA ESTASE/ FASE
FARINGEA

• TRATAR IX PAR GLOSSOFARINGEO E X VAGO

• ESTIMULAÇÃO NEURONAL - COTONETE E TICKEN UP / CITRICO EXPREMIDO - COPO COM A
DILUIÇÃO CITRICA – PODE ALTERNAR TEMPERATURAS/ SABORES/ TEXTURAS
• EXERCICIOS MIOFUNCIONAIS DE FECHAMENTO VÉU PALATINO – 3º CÂMARA PRESSORICA
• DORSO DE LINGUA, PALATO MOLE E UVULA – (MUSCULO ESTILOGLOSSO)
• DEGLUTIÇÃO COM ESFORÇO
• ABAIXADOR DE LÍNGUA PARA TOCAR GAG
• PRESSIONA COM O ABAIXADOR DE LINGUA DORSO DE LÍNGUA DE UM LADO E DO OUTRO
• IMOBILIZA O DORSO APERTANDO E PEDE A/Ã/ CA – isso exige mais força do estilofaringeo.
• MASSAKO
 NOSSA ATUAÇÃO DEVE...
• Identificação do Risco de Disfagia
• Tratamento das disfagias
• Redução das aspirações de saliva e alimentos
• Minimizar o risco de agravamento do quadro
clínico do paciente disfágico.
• Auxiliar no desmame de sondas enterais
NOSSA ATUAÇÃO DEVE...
• Promover retorno seguro à alimentação oral ou prazer
alimentar quando for o caso;
• Auxiliar no processo de troca e retirada de cânula de
Traqueostomia;
• Propor e integrar medidas preventivas com objetivo de
reduzir as infecções e afecções pulmonares em razão de
broncoaspiração salivar;
 Proteção de VAS
• Favorecer a comunicação;
• Início da reabilitação
cognitivo-linguística.
 Reabilitação

Gerenciamento
Encaminhamentos Fonoaudiológico

Fonoaudiólogo

Triagem e Educações
Avaliações continuadas
 FONOTERAPIA PARA DISFAGIA

Terapia Indireta

Terapia
Estimulação Deglutição
Direta

FURKIM & MATTANA, 2010

 TERAPIA INDIRETA
Objetivo: Preparar as estruturas envolvidas no
processo de deglutição para reintrodução da
VO de forma segura. (ROCHA, 1998)

Indicação:
Pacientes que apresentam aspiração em
diversas consistências e volumes;
Pacientes que apresentam trânsito oral
lentificado.
Alteração de mobilidade, sensibilidade e Frequência de realização:
tonicidade de estruturas; 3 a 6 vezes ao dia por três
Diminuição da elevação laríngea. minutos com repetição de
(MORAES & ALVES, 2012; FURKIM & MATTANA, 2010)
15 a 30 vezes.
( ABBUD, KATAYMA, 2012)
 EXERCÍCIOS - TERAPIA INDIRETA

o Beijo estalado
o Exteriorização de língua+ CA
o Pontos cardeais
o Pressão no palato;
o Resistência com espátula
o Emissão do KA- KA- KA
o Manobra de Massako
o Emissão da vogal i
o Bico/sorriso
o Técnica de sons plosivos
o Técnica de esforço/ empuxo
EXERCÍCIOS - TERAPIA RESPIRATORIA
EXERCÍCIOS DE MUDANÇA DE PADRÃO
RESPIRATÓRIA
• Inspirando em 4 segundos, segurando o ar por 4 segundos e no
momento da expiração solte o ar fazendo a contagem em voz alta:
INSPIRE - SEGURE - SOLTE dizendo: um, dois, três - INSPIRE - SEGURE -
SOLTE dizendo: janeiro, fevereiro, março, abril; .... INSPIRE - SEGURE -
SOLTE dizendo: janeiro, fevereiro, março, abril, maio, junho, julho,
agosto, setembro, outubro, novembro e dezembro.
EXERCÍCIOS DE MUDANÇA DE PADRÃO
RESPIRATÓRIA
• Inspirando em 4 segundos, segurando o ar por 4 segundos e no
momento da expiração solte o ar, emitindo voz alta: SSSSSSSSSS
• Inspirando em 4 segundos, segurando o ar por 4 segundos e no
momento da expiração solte o ar, emitindo voz alta: ZZZZZZZZ
 EXERCÍCIOS DE DIRECIONAMENTO DE
FLUXO ÁEREO
• Sopro longo (10x)
• Sopro Curto (10x)
• Bolha na água (10x)
• F S CH aaaaa (10x)
 MOBILIDADE DE PPVV e PROTEÇÃO DE VAS

• PA TA CA ROTAÇÃO DE CABEÇA
• Vibração
• I agudo e U grave- Piuiiiii
• LÍNGUA PARA FORA E CA
• Pala r alha nha
• FA SA CHA ZA GA CHA
• NA LA RA
• PA LA RA NHA CA ENGOLE
 PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS

Técnicas de Empuxo: Prender o ar enquanto

faz força.
Socos no ar + plosivos sonoros
 Punhos cerrados + vogais com ataque
brusco
 Levantar e empurrar uma cadeira +
vocalização

(BEHLAU & PONTES, 1995)

 ACÚMULO DE ALIMENTO EM SEIOS
PIRIFORMES

 Assoprar mantendo pressão

 Rotação de cabeça

 “beijos” fortes
 protrusão de língua
 emitir “Ri Ri Ri” e deglutir

(ESCOURA, 1998)
 MOBILIDADE LARÍNGEA

Abaixar laringe:
• Sugar canudo com ponta dobrada
• Puxar a base da língua para trás
• Bocejar
• Emitir /u/ com língua retraída
Elevar laringe
• Emitir /i/
• Protruir a língua exageradamente
• Manter pressão intra-oral (inflar bochecha e segurar);
• Inflar a bochecha e engolir;

(ESCOURA, 1998)
 Dicas: para mobilidade hio-laríngea

• EXERCÍCIOS :
– Fortalecimento de musculatura supra hioidea
– Força e Resistência (repetições)

• EXERCÍCIOS VOCAIS:
– Agudos
– Hiperagudos

• MANOBRAS
– Mendelsohn
-Masako
 DICAS: PRESSÃO AÉREA SUB-GLÓTICA

• EXERCÍCIOS VOCAIS
– Favorecimento de Adução
– Direcionamento de Fluxo Aéreo
– -Amplitude do trato vocal
 TERAPIA DIRETA

•Estimulação - É a opção para casos graves

e/ou na introdução da terapia da deglutição.

• Objetivo da terapia de estimulação:

- Estimular as sensações gustativas com
temperatura e sabores
- Excitar os receptores periféricos que estimulam
o SNC
- Auxiliar na sensibilidade intraoral
TERAPIA DIRETA
• As técnicas ativas são aquelas
para o treino da deglutição com
saliva e alimentos em diferentes
consistências, volumes,
temperaturas e sabores.

• Trabalhamos ainda com

posturas compensatórias
naqueles pacientes com perdas
estruturais ou funcionais
importantes.
 CONTROLE DO BOLO ALIMENTAR
 Lateralizar a língua durante a mastigação;

 Elevar a língua em direção ao palato duro;

 Movimentar anteroposteriormente a língua no início da fase

oral.
 Exercícios para controle oral – coloca um volume pequeno na
boca – abaixa a cabeça – conta ate 3, deglutição com esforço,
contra gravidade jogar o liquido com força de bucinador e
orbicular dos lábios.

(ESCOURA, 1998)
 TERAPIA DIRETA

• Objetivo da terapia da deglutição:

- Reabilitar o paciente para uma alimentação por VO.
• Quando a terapia de deglutição deve ser usada?
- Quando o paciente apresenta uma maior
coordenação dos movimentos necessários para a
deglutição e tem a possibilidade de desmame da
sonda.
- Desmame deve ser parcial, manter alimentação
mista, observar recomendações 75% das necessidades
da ingesta.
TRABALHO COM VOLUMES:

• Volumes muito baixos são pouco funcionais (1 a 2 ml)

não auxiliam na somestesia do trigêmeo ou facial.
• Além disso, volumes baixos também podem dificultar
o disparo do reflexo de deglutição pela dificuldade da
propriocepção
• Volumes médios (3 a 5 ml – colher de chá) são mais
perceptíveis.
 TRABALHO COM CONSISTÊNCIAS

• Iniciar sempre com a consistência mais segura para o

paciente.
• Combinar consistência e volume.
• Necessidade de padrão: seguir prescrição
recomendada pelos espessantes.
• Líquido
• Néctar
• Mel
• Pudim
• Sólido
 TRABALHO COM TEMPERATURA E SABOR

• Alimentos frios diminuem o tempo de trânsito oral

e melhoram o tempo de disparo do reflexo
São pistas mais evidentes
• Cítricos também favorecem ação trigeminal e
facial mais efetiva.
MANOBRAS
 MANOBRAS POSTURAIS
• CABEÇA (INCLINADA) PARA BAIXO
ou QUEIXO PARA BAIXO:
• Objetivo: proteger a via aérea inferior
• Fisiologia: favorece a elevação laríngea e
fecha o espaço da valécula.

• CABEÇA (INCLINADA) PARA TRÁS

ou QUEIXO PARA TRÁS:
• Objetivo: auxiliar na propulsão do bolo
• Fisiologia: favorece ejeção do bolo
alimentação, via gravidade.

(ESCOURA, 1998; MACEDO, GOMES e FURKIM, 1999; MARCHESAN e FURKIM, 2003)

 MANOBRAS POSTURAIS

CABEÇA VIRADA PARA O LADO

COMPROMETIDO:
Objetivo: liberar a passagem do alimento
pelo lado não alterado.
Fisiologia: direciona o alimento para o
lado não comprometido.

CABEÇA INCLINADA PARA O LADO

BOM:
Objetivo: liberar a passagem do alimento
pelo lado não alterado.
Fisiologia: favorece a passagem do
alimento pelo lado mais preservado.

(ESCOURA, 1998; MACEDO, GOMES e FURKIM, 1999; MARCHESAN e FURKIM, 2003)

 MANOBRAS DE LIMPEZA

DEGLUTIÇÃO DE (COM) ESFORÇO ou HARD SWALLOW:

Objetivo: otimizar o envio e a passagem do bolo
alimentar pela orofaringe
Fisiologia: aumenta a força muscular das estruturas
envolvidas

MASAKO:
Objetivo: melhorar a ejeção do bolo e auxiliar na limpeza
de resíduos da faringe, pois ativa os músculos
constritores.
Fisiologia: interpor a língua entre os dentes e engolir.

(FURKIM, MATANNA, 2010))

 MANOBRAS DE LIMPEZA

TOSSE VOLUNTÁRIA:
Objetivo: expulsar os resíduos alimentares ou
salivares depositados antes ou em nível glótico
Fisiologia: a pressão de ar auxilia na saída de
resíduos da penetração laríngea.

DEGLUTIÇÃO MÚLTIPLA (DEGLUTIÇÕES MÚLTIPLAS)

ou
DEGLUTIÇÃO SECA:
Objetivo: retirar resíduos da cavidade oral e dos
recessos faríngeos
Fisiologia: auxilia na organização dos movimentos
de deglutição
 MANOBRAS FACILITADORAS DA DEGLUTIÇÃO

DEGLUTIÇÃO SUPRAGLÓTICA:
Objetivo: proteger as vias aéreas
Fisiologia: maximiza a coaptação das pregas vocais

DEGLUTIÇÃO SUPERSUPRAGLÓTICA:
Objetivo: proteger as vias aéreas
Fisiologia: maximiza a coaptação das pregas vocais e das pregas ariepiglóticas

(LOGEMANN, 1986; ESCOURA, 1998; MACEDO, GOMES e FURKIM,

1999; MARCHESAN e FURKIM, 2003; FURKIM, MATANNA, 2010)
MANOBRA DE MENDELSOHN:
Objetivo: maximizar a elevação laríngea e a abertura da transição
laringoesofágica.
Fisiologia: aumenta a abertura do EES e eleva a laringe
***ESTRATÉGIA: alternância de consistências durante a deglutição limpeza

(ESCOURA, 1998; MACEDO, GOMES e FURKIM, 1999; MARCHESAN e

FURKIM, 2003; FURKIM, MATANNA, 2010)
MEDIDAS DE ADEQUAÇÃO DE CONSISTENCIAS
• As adaptações não são definitivas, mas temporárias até fonoterapia
funcionar, Até trabalharmos trigêmeo, facial, glossofaríngeo, controle
e ejeção oral, fechamento glótico através do treino neuronal da
função deglutição ) – trabalhar pra deglutir líquidos finos, pastoso e
como for sua necessidade.

• Treina o que na adaptação foi bem e aos poucos vai retirando a pista
sensorial.
• Através do inputs neuronais - retirando os estímulos ate chegar em
agua
 LEMBRE-SE!!

• Engasgos antes da deglutição ocorreu escape posterior – alteração

na fase oral
• Engasgos durante deglutição – alteração na fase faríngea
• Engasgos depois da deglutição – alteração faringolaríngea
 DESMAME DE VIA ALTERNATIVA DE
ALIMENTAÇÃO
• Gradual
• Aceitação de via oral com segurança de 70% da dieta
• Respeitar capacidade gástrica
• Verificar com nutricionista aporte hídrico e calórico
adequado.
• Pode manter-se mista por algum tempo.
 TERAPIA COM PACIENTES EM USO DE TQT

• Blue-dye-test
• Blue-dye-test modificado
• O início da terapia direta deve ser feito
sempre com uso do corante para
segurança do paciente.
• Adequação de OFA’s
• Direcionamento de fluxo aéreo
• Coaptação glótica
• Proteção de vias áreas
• Elevação laríngea;
 FREQUÊNCIA E DURAÇÃO DA FONOTERAPÌA

 Variação de acordo com as respostas e evolução do

paciente
 Sem ser excessivamente longo, para evitar o estresse, a
fadiga e a diminuição de respostas.
OUTROS RECURSOS
 REFERÊNCIAS
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Motricidade Oral Hospitalar - Cefac ]
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Fonoaudiológica. 2 ª ed. São Paulo, Pancast, 1998. p.39 – 47.
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 Gostar do que faz é liberdade...
Fazer o que gosta é felicidade!

“Tudo quanto fizerdes, fazei-o de todo o coração,

como ao Senhor e não aos homens” (Colossenses
3.23).
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