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COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
RESUMO
1 INTRODUÇÃO
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Psicóloga, Pos-graduanda em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Centro Universitário Christus
(UNICHRISTUS), 2013.
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Coordenador da Especialização em Terapia Cognitivo-comportamental – Centro Universitário Christus
Coordenador do CECC – Centro de Estudos da Cognição e Comportamento Delegado Estadual da ATC-CE
(FBTC- Federação Brasileira de Terapias Cognitivas).
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São diferentes as formas de avaliar nas diversas abordagens psicológicas, e por isso,
intenciona-se, neste trabalho, conhecer melhor a avaliação na Terapia cognitivo-
comportamental.
Beck descobriu que pacientes com depressão e outros transtornos neurológicos
comuns apresentavam distorções sistemáticas e consistentes em seus padrões de
comportamento. Os primeiros textos importantes sobre modificação cognitiva do
comportamento apareceram na década de 70, como Kendall e Hollon, em 1979; Mahoney em
1974 e Meichenbaum em 1977.
Foi Beck a primeira pessoa a desenvolver completamente teorias e métodos para
aplicar as intervenções cognitivas e comportamentais a transtornos emocionais. Em uma série
de trabalhos publicados no início da década de 1960, ele descreveu uma conceitualização
cognitiva da depressão na qual os sintomas estavam relacionados a um estilo negativo de
pensamento em três domínios: si mesmo, mundo e futuro. A proposta de Beck de uma terapia
cognitivamente orientada com o objetivo de reverter cognições disfuncionais e
comportamentos relacionados foi então testada em um grande número de pesquisas
(BUTLER; BECK, 2000; DOBSON, 1989; WRIGHT; BASCO; THASE, 2008).
Pesquisas extensivas demonstraram a eficácia de uma abordagem combinada que
utiliza técnicas cognitivas (para modificar as cognições de medo) juntamente com métodos
comportamentais, incluindo o treinamento da respiração, o relaxamento e a terapia de
exposição (BARLOW et al., 1989; CLARK et al., 1994; WRIGHT; BASCO; THASE, 2008).
O processamento cognitivo recebe um papel central nesse modelo, porque o ser
humano continuamente avalia a relevância dos acontecimentos internamente e no ambiente
que o circunda (p. ex., eventos estressantes, comentários ou ausência de comentários dos
outros, memórias de eventos do passado, tarefas a serem feitas, sensações corporais), a as
cognições estão freqüentemente associadas às reações emocionais (WRIGHT; BASCO;
THASE, 2008).
A avaliação comportamental é o primeiro passo para a psicoterapia. É através dela
que podemos definir o começo do planejamento de tratamento e começar a pensar em
hipóteses diagnosticas. Para Souza (2005) a avaliação comportamental é importantíssima
dentro do contexto terapêutico, pois é através dela que podemos definir as ferramentas que o
cliente possui para lidar com os problemas que o afligem e em que ponto as contingências
estão sendo prejudiciais. Ressalta o autor, ainda, que é a partir das hipóteses diagnósticas que
o terapeuta baseia seu raciocínio clínico e testa através das suas perguntas e intervenções a
validade dessas mesmas hipóteses.
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Com esse trabalho procuramos ver a abrangência dos dados informativos da
Conceitualização Cognitiva para facilitar o procedimento avaliativo e a intervenção clínica.
A partir da experiência clínica, pode-se observar que hoje, felizmente, há uma
diretriz única para a avaliação, usando-se os critérios dos transtornos usados na CID-10 e no
DSM-VI. É uma forma de tornar válidas e coerentes as informações. Isto abre um leque para
análises de diagnósticos conhecendo-se o que os diferenciam, sem que se alterem as
conceituações básicas. Processo que, além de facilitar os debates, unifica o que é básico num
diagnóstico.
Este trabalho, como vimos, versa sobre o processo de avaliação cognitiva
comportamental, também denominada de conceituação, conceitualização, formulação ou
enquadre cognitivo. Discorrer sobre este tema nos trouxe prazer e enriquecimento por
obtermos respostas às nossas inquirições.
2 METODOLOGIA
Este estudo consiste de uma revisão de literatura, onde foram coletados artigos de
sites científicos, como Scielo, BIREME, entre outros, em livros de referência e sites
acadêmicos. Foi realizado no período de novembro de 2012 a março de 2013, observando
referências dentro do período dos últimos 10 anos. Inicialmente foram coletados por volta de
20 artigos e finalmente 15 foram analisados e usados nesta revisão.
TABELA 1
Instruções: Quando você percebe que o seu humor está piorando, pergunte a si mesmo “o que está passando
pela minha cabeça?” e o mais brevemente possível anote o pensamento ou imagem mental na coluna
Pensamento Automático.
Data/hora Situação Pensamento(s) Emoção(ões) Respostas Resultado
Automático(s) Adaptativas
1. Que evento 1.Que 1. Que 1.(opcional) Que 1. Quanto você
real, fluxo de pensamento(s) emoção(ões) distorção cognitiva acredita agora em
pensamentos, ou (tristeza/ansi você realizou? cada pensamento
devaneio ou imagem(ns) edade/raiva, 2. Use as perguntas automático?
recordação levou passou pela etc.) você na parte de baixo para 2. Que
à emoção sua cabeça? sentiu no compor uma resposta emoção(ões) você
desgradável? 2. Quanto momento? ao(s) pensamento(s) sente agora? Quão
2. Qual(se você acreditou 2. Quão automático(s). intensa (0-100%)
houver) reação em cada um intensa (0- 3.Quanto você é a emoção?
física aflitiva você no momento? 100%) foi a acredita em cada 3. O que você fará
teve? emoção? resposta? ou fez?
Sexta, Conversando no Ela não deve
23/02 telefone com mais gostar de Triste. 80%
10h da Donna mim. 90%
manhã Estudando para o Eu jamais Triste 95%
meu exame aprenderei
Terça, Pensando sobre a isso. 100%
27/02 minha aula de Eu poderia ser Ansiosa
Meia-noite economia amanhã chamada e eu 80%
Percebendo o meu não daria uma
coração bater boa resposta.
Quinta, forte e o meu 80%
29/02 problema em O que há de Ansiosa
5h da concentrar-me. errado 80%
tarde comigo?
FONTE: Beck (1997).
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Pressupostos subjacentes são construções cognitivas disfuncionais, subjacentes aos
pensamentos automáticos. São regras, padrões, normas, premissas e atitudes que adotamos e
que guiam a nossa conduta. São também chamados pressupostos condicionais, crenças
subjacentes ou crenças intermediárias (BECK, 1997). São transituacionais. Encontram-se
presentes em inúmeras, se não em todas, as situações existenciais. Descreve as idéias ou
entendimentos mais profundos, frequentemente desarticulados que os pacientes têm sobre si
mesmos, os outros e sues mundos pessoais que dão lugar a pensamentos automáticos
específicos.
Na tabela 2 abaixo é baseada na obra de Beck (1997) para maior esclarecimento:
TABELA 2
Crença Central Eu sou inadequado
1- Atitude É terrível ser inadequado
2- Suposições: 2.1- Se eu trabalhar mais duro posso
2.1-positivas 2.2negativas fazer bem as coisas; 2.2- Se eu não
Crenças Intermediárias trabalhar arduamente eu fracassarei.
3- Regras - Eu deveria sempre me esforçar ao
máximo;
- Eu deveria ser excelente em tudo o
que eu tento fazer.
Pensamentos automáticos -Eu não posso fazer isso;
quando deprimido - Isso é difícil demais;
- Eu jamais aprenderei.
FONTE: Beck (1997).
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FONTE: Beck (1997).
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A lista dos problemas a serem tratados segue vários critérios de prioridade, tais como
ameaçadores da integridade física do cliente, complexidade das demandas e centralidade do
problema na vida do indivíduo (RANGE, 2004).
Conceituar um paciente em termos cognitivos é determinar o caminho mais eficiente
para dar um diagnóstico seguro, auxiliando na escolha das metas que serão trabalhadas e das
intervenções terapêuticas a serem realizadas (KNAPP; BECK, 2008). O processo de
conceitualização deve percorrer o processo psicoterápico como um todo (WALLER, 2009),
isto significando que, mesmo que o terapeuta escolha um tópico pra trabalhar em sessão, o
mesmo deve ser retomado continuamente ao longo de todo o processo psicoterápico. Toda
vez que o clínico perceber que o cliente diminuiu seu interesse pelo tratamento, a
conceitualização cognitiva deve ser analisada pela díade para compreender o impasse e buscar
outras formas de continuidade. Na realização da conceitualização cognitiva, duas abordagens
se fazem presentes. A primeira é a baseada para transtornos específicos e o outro para
modelos gerais de funcionamento (KUYKEN; PADESKY; DUDLEY, 2008). Os dois
modelos podem ser usados simultaneamente, uma vez que o modelo visa a um atendimento
do modelo cognitivo do cliente e o outro é mais específico para transtornos e grupos outros
que poderão ser encontrados, se necessário, na literatura médica. Cada indivíduo e cada
transtorno psicológico exige uma conceitualização cognitiva específica e individual.
É bem interessante a proposta de Kuyken, Padesky, Dudley (2008) em comparar a
conceitualização cognitiva à metáfora de um caldeirão, onde se juntam e se misturam vários
elementos, como experiências, demandas, cognições, emoções, perspectivas, resiliência,
metas do tratamento, hipóteses técnicas cognitivas e comportamentais, empirismo elaborativo,
etc., que se transformam de modo substancial e duradouro em novos produtos. Todos juntos,
aglutinados, sofrem transformações elucidando o diagnóstico clínico e as demandas
existentes.
Neste trabalho estratégico destaca-se o terapeuta organizando a forma como
conduzirá o processo terapêutico. Fundamenta-se no método do questionamento socrático e
na colaboração empírica utilizando a descoberta guiada para favorecer o processo (KNAPP,
2004). E as hipóteses elaboradas neste processo deverão ser testadas e adaptadas através do
feedback das intervenções terapêuticas (KUYKEN; PADESKY; DUDLEY, 2008).
A conceitualização cognitiva é o receptáculo de toda informação do paciente
buscados nos experimentos diversos, dando visão ampliada de história clínica a partir do
início dos primeiros sintomas. E como o laboratório de análise busca verificação de resultados
que antecedem hipóteses que serão testadas, acrescidos do acompanhamento do cliente que
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observa, acompanha e dá feedback aos resultados apresentados. Trata-se de uma avaliação
histórica e prospectiva de padrões e estilos de pensamento. Agrupando denominadores
comuns em situações diversas e a avaliação delas pelo paciente, pode-se avaliar um padrão
cognitivo. Ele incluirá um conjunto idiossincrático de crenças disfuncionais, vulnerabilidades
específicas individuais e estratégias comportamentais que os pacientes usam para lidar com
suas crenças nucleares (KNAPP; BECK, 2008). O terapeuta inicia a conceitualização
cognitiva desde o seu primeiro contato com o paciente e continua complementando esse
processo até a última sessão. A conceitualização é uma hipótese de trabalho, não a verdade
absoluta. Portanto, à medida que aparecem novos dados, terapeuta e paciente
colaborativamente modificam e refinam sua formulação confirmando algumas hipóteses e
abandonando outras.
Dada a abrangência de intervenções possíveis e a complexidade dos casos clínicos, a
terapia cognitiva é mais eficaz quando o terapeuta pensa estrategicamente cada caso
específico e as intervenções correspondentes. Esse processo envolve formular a equação
cognitiva específica do indivíduo, que será a função terapêutica e a base para selecionar os
alvos de intervenções mais produtivas e as técnicas mais apropriadas (KNAPP, 2004).
Exemplificamos abaixo uma formulação de caso:
Influências do desenvolvimento: Brenda foi criada em uma rígida família batista. Suposto
assédio sexual e bullying durante a infância. Ela teve muitas dificuldades nos estudos de
enfermagem. Na época de seu primeiro episódio psicótico, a doença foi uma fonte de
vergonha para a família. Quando seu filho tinha dois anos, ele tornou-se difícil de controlar,
o que era muito estressante para ela.
Questões situacionais: Nasceu sua neta Maria. O estresse do novo papel de avó foi um
desencadeador para a recaída.
Metas do tratamento:
1. Reduzir estigma;
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2. Desenvolver explicações mais funcionais para os sintomas psicóticos;
3. Lidar melhor com as alucinações;
4. Melhorar a adesão;
5. Reduzir a ansiedade com o fato de poder machucar Maria;
6. Começar a passar algum tempo com Maria novamente;
7. Diminuir os esquemas nucleares negativos;
8. Desenvolver um plano de prevenção de recaída.
ABSTRACT
This paper focuses on the cognitive conceptualization, technical evaluation of the Cognitive
Behavioral therapy, its diversities informative for greater elucidation and effective diagnosis.
The need to do an interview to get to know the issues genetic, situational, sociocultural,
interpersonal relationships, underlying core beliefs and to try to ascertain the full extent of the
influences that the patient received in life and be able to trace the diagnosis and treatment
plan. Still supported by collaborative empiricism, experiments and cognitive and behavioral
techniques in the search of precise evidence to choose or refute the hypotheses of joint
treatment. This study purposed to know more deeply how is the diagnosis of Cognitive
Behavioral Therapy and all the bonds involved in this analysis, to provide a full knowledge of
the patient and facilitate the direction of treatment. This study consists of a literature review,
conducted between November 2012 to March 2013, which were collected from articles and
books and websites about the scientific technique of Evaluative Cognitive Behavioral therapy.
It was observed from this review that Cognitive Behavioral Therapy emphasizes a unique way
cognitive conceptualization, from beginning to end of treatment, she was the compass that
directs all the action, and is also the source for the therapist information where beacon
diagnosis and treatment goals so careful and responsible. It is also beneficial to the patient
because, being focused and systematic, is less time consuming and more efficient.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARLOW et al, Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261-282.
1989
BECK, A. T., et al., Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed, 1997.
BURNS, D. D. The feeling good handbook. New York: William Morrow, 1989.
CLARK, D. A.; BECH, A.T.; ALFORD, B.A. Scientific foundations of cognitive theory
and therapy of depression. New York: John Wiley, 1999.
JUDITH, Beck. Terapia cognitiva: teoria e prática. Tradução Sandra Costa. Porto Alegre:
Artes Médicas, 1997.
KUYKEN, W.; PADESKY, C. A.; DUDLEY, R. The science and practice of case
conceptualization. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(6), p. 757-768, 2008.
LAZARUS, R. S. Emotions and adaptation. New York: Oxford University Press. 1991.
PERSONS, J.B. Cognitive therapy in practice: a case formulation approach. New York:
W.W. Norton, 1989.
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