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Acta Urolgica 2006, 23; 2: 17-20 17

Artigos de Reviso

Uropatia e Nefropatia Obstrutivas Reviso de conceitos fisiopatolgicos

Pedro Gomes Monteiro1, Patrcia Carrilho2
1 Interno de Urologia do Hospital Egas Moniz 2 Assistente Hospitalar de Nefrologia do Centro Hospitalar de Setbal

Resumo
A interrupo do normal fluxo de urina uma das mais frequentes causas de insuficincia renal aguda e crnica. As alteraes na fisiologia do aparelho urinrio desencadeadas pela obstruo envolvem no s as vias obstrudas como tambm o seu rgo nobre, o rim. Das presses intraluminais hemodinmica intrarrenal, passando pela peristalse pielouretrica, os autores fazem uma reviso dos mecanismos fisiopatolgicos decorrentes da evoluo da obstruo e tambm da sua resoluo. Palavras-chave: obstruo uretrica, insuficincia renal, fisiopatologia, reviso.

Abstract
Interruption of normal urine flow is among the leading causes of acute and chronic renal failure. Changes in urinary physiology secondary to obstruction involve the obstructed urinary tract as well as the kidney. Ranging from intraluminal pressures to ureteropelvic peristalsis and to renal haemodynamics, the authors review the main pathophysiological mechanisms that take place during various phases of obstruction and also after its resolution. Keywords: ureteral obstruction, kidney failure, physiopathology, review.

Correspondncia: Pedro Gomes Monteiro Hospital Egas Moniz Servio de Urologia Rua da Junqueira, 126 1349-019 Lisboa

A eliminao de toxinas e resduos solveis atravs do aparelho urinrio essencial sobrevivncia humana. Em mdia, 1,5-2 litros de urina so eliminados diariamente atravs das vias urinrias, de forma ininterrupta e unidireccional. Qualquer obstruo ao fluxo de urina pode causar reteno a montante e aumento de presso intraluminal, fenmeno que pode danificar o parnquima renal e assim interferir com as suas funes de excreo e homeostasia de fluidos e electrlitos.

A obstruo pode classificar-se de acordo com vrios parmetros: instalao e durao da obstruo aguda ou crnica, grau de obstruo completa ou parcial, localizao do obstculo aparelho urinrio superior ou inferior, natureza ou causa da obstruo congnita ou adquirida, intrnseca ou extrnseca. Por uropatia obstrutiva entende-se um conjunto de alteraes funcionais e estruturais nas vias urinrias

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resultantes da sua obstruo. O termo nefropatia obstrutiva designa o conjunto de alteraes funcionais e estruturais resultantes da repercusso da obstruo no parnquima renal. Na Europa, a nefropatia obstrutiva constitui 3-5% das causas de insuficincia renal crnica 1 terminal em doentes com mais de 65 anos . Apesar de a obstruo urinria em humanos ser frequentemente parcial e prolongada, a maioria dos estudos mecanicsticos sobre esta condio baseia-se em 2 modelos de obstruo completa e aguda com durao inferior a 24 horas. Com a obstruo aguda ocorrem alteraes tanto no parnquima renal como na unidade pielo-ureteral. A uma fase inicial e transitria de hiperperistaltismo associada ao incio das manifestaes clnicas tpicas, o quadro de clica renal, sucede rapidamente a dilatao das estruturas excretoras a montante da obstruo, proporcional sua prpria compliance. O impacto da obstruo no parnquima renal verifica-se na hemodinmica renal, na filtrao glomerular e na funo tubular. Nas primeiras 2-3 horas de obstruo completa unilateral, esperar-se-ia que o aumento da presso transmitida para o espao de Bowman, directamente proporcional diurese, contribusse para diminuir a filtrao glomerular. No entanto, dois factores contribuem para manter estvel a taxa de filtrao glomerular (TFG): o bacinete dilata de forma progressiva e a presso glomerular capilar tambm aumenta como consequncia da dilatao da arterola aferente. Uma vez que ocorre tambm em rins sem inervao e em perfuso isolada, esta resposta hipermica provavelmente resultar de fenmenos intra-renais. Vrios mecanismos podero estar implicados, incluindo o aumento de prostaglandinas vasodilatadoras, a regulao pela mcula densa e o reflexo miognico em resposta a 3 hiperpresso intersticial . Vrios estudos sugerem que as prostaglandinas vasodilatadoras (E2, nomeadamente) tm um papel predominante na fase hipermica da obstruo, uma vez que esta resposta pode ser bloqueada 4 com a administrao de indometacina . Sendo difcil o estudo da regulao da filtrao glomerular durante a obstruo completa, a maioria dos dados conhecidos provm de estudos efectuados imediatamente aps a resoluo da obstruo. Aps a primeira fase atrs mencionada e at completar 24 horas de obstruo completa, a perfuso sangunea renal e a presso capilar glomerular esto diminudas, muitos glomrulos no esto perfundidos e a TFG est consequentemente reduzida. Ao fim de uma semana de obstruo unilateral completa, a TFG da uni-

dade obstruda pode cair at aos 20% do nvel basal, a unidade contralateral normal apresentando uma resposta compensadora com aumento da sua TFG at aos 5 165% . A diminuio da filtrao glomerular deve-se a intensa vasoconstrio da arterola aferente. Vrios mecanismos contribuem para esta intensa vasoconstrio, entre eles nveis elevados de angiotensina-II e tromboxano A2. A administrao de captopril previne ou diminui a vasoconstrio ps-obstrutiva, o que refora a importncia atribuda angiotensina-II. A angiotensina-II induz ainda a contraco das clulas mesangiais, o que pode tambm contribuir para a diminuio marcada da filtrao glomerular. Pensa-se que o tromboxano A2 seja responsvel por parte significativa da vasoconstrio, embora a sua origem no esteja totalmente esclarecida. Durante as primeiras 24 horas de obstruo, assiste-se infiltrao do parnquima renal por leuccitos, sobretudo macrfagos e clulas T supressoras, que atingem concentraes 15 vezes superiores ao valor basal. A irradiao do rim reduz esta infiltrao celular e tambm os nveis urinrios de tromboxano A2, colocando-se a hiptese de que este, tal como outras substncias vasoconstritoras, seja produzido a partir dessas clulas. A vasoconstrio da arterola aferente menor na obstruo bilateral do que na unilateral, e vrios factores podem mediar esta diferena. A acumulao de solutos como a ureia, o pptido natriurtico (ANP), a urodilatina e outras substncias natriurticas, pode contribuir para a melhor preservao da filtrao glomerular na obstruo bilateral. A prostaglandina E2, que aumenta em situaes de obstruo e de expanso de volume, e o xido ntrico podem diminuir parcialmente o efeito vasoconstritor da obstruo. Com a manuteno da obstruo, as presses intrarrenais inicialmente aumentadas tendem a baixar para um novo ponto de equilbrio mais prximo dos valores pr-obstruo. Tambm a perfuso renal se reduz progressivamente, cruzando nveis semelhantes aos pr-obstrutivos ao fim de 3-6 horas e atingindo um valor estvel to baixo quanto mais prolongada e severa for a obstruo. A TFG descreve inevitavelmente uma curva semelhante, com uma inexorvel descida: estudos em modelos caninos de obstruo completa revelam que podem observar-se quedas superiores a 50% nas primeiras 24 horas e at fraces inferiores a 25% dos valores pr-obstruo em uma semana. As alteraes na funo tubular caracterizam-se pela incapacidade dos mecanismos de concentrar a urina e de nela excretar

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Figura 1 O coeficiente de ultrafiltrao (Kf), depende da diferena entre a presso glomerular capilar (PGC) e a soma da presso onctica e da presso tubular (PT). A PGC por sua vez determinada pela resistncia da arterola aferente (AA) e da arterola eferente (AE).

valncias cidas, resultando na produo de urina permanentemente hipotnica e alcalina. O factor mais implicado nestas alteraes a vasoconstrio pr-glomerular, cujo mediador principal ainda no est identificado a angiotensina-II, o tromboxano A2 e mesmo a noradrenalina tm sido as propostas mais plausveis. Este fenmeno intenso leva a que as clulas tubulares e do interstcio sofram isqumia, com a consequente expresso de molculas de adeso celular e de natureza pro-inflamatria, infiltrao por leuccitos mononucleares, aumento dos nveis de tromboxano A2 e angiotensina-II e, finalmente perpetuao da vasoconstrio. Os leuccitos so tambm responsveis pela produo de TGF- que induz os fibroblastos a produzir colagnio, responsvel pela fibrose do interstcio e, em ltima anlise, pelas distoro e atrofia dos tbulos e eventual perda de glomrulos. Estes ltimos parecem estar sob a alada de um qualquer mecanismo protector, sendo menos vulnerveis aos danos isqumicos. No perodo ps-obstrutivo, o potencial para recuperao da TFG depende da funo renal anterior obstruo, da severidade (durao e extenso) da obstruo e da presena de infeco ou de outras comorbilidades.

Figura 2 Os aspectos tpicos de hidronefrose congnita bilateral so visveis nesta urografia endovenosa. esquerda, bacinete e clices dilatados com espessura parenquimatosa aparentemente conservada; direita, incapacidade de concentrao do contraste num bacinete extremamente dilatado sem visualizao de qualquer grupo caliceal.

Figura 3 Atrofia e dilatao tubular e esclerose glomerular, infiltrado inflamatrio de predomnio linfocitrio e espessamento da membrana basal.

A recuperao prever-se- total se a durao da obstruo for inferior a uma semana. Apesar da recuperao da TFG poder ser total, estudos por micropuno demonstram que alguns nefrnios nunca voltam a funcionar e outros exibem franca hiperfiltrao compensadora. Aps obstruo completa de apenas 24

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horas cerca de 15% dos nefrnios no recuperam6. Os nefrnios mais afectados so os justa-medulares e os corticais profundos. Em geral no se esperar recuperao da funo renal se a obstruo for superior a doze 7 semanas , embora haja raros casos descritos de recuperao aps perodos de tempo superiores. A obstruo altera a capacidade renal de lidar com o sdio, o potssio, o hidrognio e outras valncias cidas 8 e a gua . Diminui a capacidade de concentrao e diluio da urina, entre outros factores por diminuir a expresso da + + bomba Na /K -ATPase na poro espessa do ramo ascendente da ansa de Henle e a expresso de aquaporina-2 no tubo colector. A capacidade de excreo de valncias cidas tambm fica comprometida, uma vez que o ritmo da amoniagnese no tbulo proximal di+ minui, tal como a expresso de H -ATPase nas clulas intercaladas do tubo colector. Aps o alvio de obstruo bilateral, assiste-se frequente e previsivelmente fase polirica, chamada diurese ps-obstrutiva. Para esta contribuem vrios factores, como a expanso de volume, a acumulao de ureia e factores natriurticos (ANP), assim como a disfuno tubular com consequentes diminuies da reabsoro do filtrado e da resposta a ADH e mineralocorticides. A poliria pode levar a excreo excessiva de electrlitos e gua, com o risco de se assistir a depleo de volume, hipocalimia, hipo ou hipernatrmia, hipomagnesimia e outras alteraes menores. Em geral autolimitada, durando dias a uma semana. A actuao mdica dever ser de vigilncia do status hidroelectroltico, devendo a reposio de fluidos ser considerada apenas se as perdas de gua e electrlitos forem excessivas a fluidoterapia inadequada pode promover e prolongar a diurese ps-obstrutiva. O prognstico da nefropatia obstrutiva pode ser melhorado se se investir no rpido diagnstico e resoluo da obstruo. Enquanto tal no sucede, a minimizao das consequncias a nvel renal passa pela evico de outras agresses que potenciam a primeira, como infeces urinrias, insultos isqumicos ou frmacos nefrotxicos. No existem actualmente teraputicas especficas para proteger o rim durante este perodo. Esto a ser estudadas novas teraputicas destinadas a contrariar a vasoconstrio, a inflamao e a fibrose,

como a utilizao de anti-inflamatrios no-esterides selectivos para bloqueio da sntese de tromboxanos9, IECAs10, estatinas11, NO (L-NAME)12 e anti-proliferati13 vos (MMF, azatioprina) , com resultados promissores em modelos animais.

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