QUAIS SÃO MEUS SINTOMAS FISIOLÓGICOS?

Circule o número, em cada item, que melhor descreve o quanto

você experimentou cada sintoma nas últimas semanas:

Nome: Data:

Às Quase Sempre
Sintomas fisiológicos Nunca
vezes sempre
1. Aumento da frequência cardíaca; 0 1 2 3

2. Falta de ar; 0 1 2 3

3. Respiração rápida e superficial; 0 1 2 3

4. Dor ou pressão no peito; 0 1 2 3

5. Sensação de sufocamento; 0 1 2 3

6. Tontura, vertigem; 0 1 2 3

7. Sudorese, calafrios; 0 1 2 3

8. Náuseas, diarreia; 0 1 2 3

9. Dor de estômago; 0 1 2 3

10. Tremores; 0 1 2 3

11. Formigamento nos braços e/ou pernas; 0 1 2 3

12. Tensão muscular, dores musculares; 0 1 2 3

13. Cansaço fácil; 0 1 2 3

14. Boca seca; 0 1 2 3

15. Urinação frequente; 0 1 2 3

16. Dificuldade de engolir/bola na garganta. 0 1 2 3

Outros:

Mas atenção: caso você esteja com um ou mais destes sintomas, é fundamental a realização de uma avaliação médica
para descartar qualquer condição física que possa estar ocasionando-os.
QUAIS SÃO MEUS SINTOMAS COGNITIVOS?
Circule o número, em cada item, que melhor descreve o quanto
você experimentou cada sintoma nas últimas semanas:

Nome:
Data:

Às Quase Sempre
Sintomas cognitivos Nunca
vezes sempre
1. Medo de perder o controle; 0 1 2 3

2. Medo de ferir-se ou morrer; 0 1 2 3

3. Medo de “enlouquecer”; 0 1 2 3

4. Medo da avaliação negativa dos outros; 0 1 2 3

5. Pensamentos aterrorizantes; 0 1 2 3

6. Dificuldade de concentração; 0 1 2 3

7. Hipervigilância para ameaça; 0 1 2 3

8. Dificuldade de memória; 0 1 2 3

9. Dificuldade de raciocínio; 0 1 2 3

10. Preocupação frequente; 0 1 2 3

11. Facilmente assustado; 0 1 2 3

12. Dificuldade para pegar no sono/dormir; 0 1 2 3

13. Pensamentos frequentes de perigo; 0 1 2 3

14. Vendo-se incapaz de lidar com dificuldades. 0 1 2 3

Outros:
QUAIS SÃO MEUS SINTOMAS COMPORTAMENTAIS?
Circule o número, em cada item, que melhor descreve o quanto
você experimentou cada sintoma nas últimas semanas:

Nome: Data:

Às Quase Sempre
Sintomas comportamentais Nunca
vezes sempre
1. Evitação de situações de ameaça 0 1 2 3
(evitar situações que lhe causem medo/ansiedade);

2. Fuga de situações de ameaça; 0 1 2 3

3. Busca de segurança (utilizar medidas de

0 1 2 3
segurança para enfrentar situações. Ex.: Levar alguém junto);

4. Busca de reasseguramentos (ex.: ficar 0 1 2 3

perguntando às pessoas se tudo dará certo);

5. Inquietação, agitação; 0 1 2 3

6. ritmados
Movimentos rítmicos (fazer movimentos 0 1 2 3
com alguma parte do corpo, por ex.);

7. Congelamento, imobilidade; 0 1 2 3

8. Dificuldade para falar. 0 1 2 3

Outros: