Anamnese

Nome:

Data de Nascimento:

Idade:

Endereço:

Naturalidade:

Escolaridade:

Profissão:

Crença/ Religião:

História Familiar

Neoplasia:

Diabetes:

Hipertensão:

Enfª Aline Silveira Alves Figueiró

Coren-RJ: 345.735
Tel:
Gemelaridade:

Anemia:

Antecedentes e doença atual:

Hipertensão:

Diabetes:

Neoplasias:

Cirurgias:

Antecedentes e doença atual

Menarca:

Ciclo menstrual:

Inicio da Atividade Sexual:

Gestações:

Partos Vaginais:

Parto Cesário:

Motivo:

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Coren-RJ: 345.735
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Idade de primeira e última gestação:

DUM:

Métodos contraceptivos utilizados:

Vida Sexual e Conjugal

Frequência de relações sexuais:

Número de parceiros no último ano:

Hábitos e Costumes

Tabagismo:

Etilismo:

Uso de drogas:

Uso de medicamento controlado ou não:

Funções intestinais:

Alimentação:

Pratica de exercícios físicos:

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