Eletrofisiologia
cardíaca
O coração é um órgão do sistema circulatório
responsável por bombear sangue para as demais
partes do corpo. Para tanto, apresenta um sistema de
condução bastante complexo e importante,
permitindo-o gerar os próprios impulsos elétricos.
Bioeletrogênese
A bioeletrogênese corresponde à formação de
eletricidade nos seres humanos. Nos seres humanos,
quando se fala em eletricidade, não quer dizer sobre
elétrons livres percorrendo todo o organismo, mas
sim movimentação de íons (cátions positivos e ânions
negativos) por entre as células. Essa movimentação
iônica é que gera as correntes elétricas nos seres
humanos
O que determina essa movimentação de íons é a
permeabilidade da membrana e a diferença de
concentração dos íons. Como retratado no exemplo
assim com a ilustração do meio intracelular,
extracelular e uma membrana semipermeável (linha
vinho), as diferentes concentrações iônicas que vão
permitir a formação de corrente elétrica. Existe
menos sódio (Na+) dentro das células do que fora das
células. Existe mais potássio (K+) dentro da célula e
menos potássio fora da célula. Existe menos cloreto
(Cl-) dentro da célula e mais cloreto fora da célula. É
essa movimentação de íons que de fato confere a
chamada corrente elétrica que vai ocorrer em
determinadas células.
Potencial de membrana
O potencial de membrana é a diferença de carga
elétrica entre o interior e o exterior de uma célula. Os
dois principais determinantes do potencial de
membrana são o gradiente de concentração dos íons
e permeabilidade da membrana. O potencial de
membrana corresponde à força elétrica emitida na
membrana em um determinado momento.
Potencial de membrana - potencial de
repouso
O potencial de repouso de uma célula ocorre quando
o potencial de membrana não é alterado por
potenciais de ação, ou seja, quando a membrana está
polarizada e não há potenciais sinápticos ou qualquer
outra alteração ativa do potencial de membrana. Na
membrana das células, o potencial de repouso tem
um valor negativo (aproximadamente – 70), o que,
por convenção, significa que existe um excesso
de carga negativa no interior da membrana
comparado com o exterior.
Potencial de membrana – potencial de
ação
Um potencial de ação é definido como uma alteração
súbita, rápida e transitória do potencial de repouso da
membrana.
Para o potencial de ação ser gerado, o potencial
graduado deve ser capaz de gerar uma alteração de
voltagem capaz de alcançar o limiar de excitabilidade,
que corresponde à voltagem mínima necessária para
abrir novos canais de sódio de voltagem dependente.
OBS: se o limiar de excitabilidade não for alcançado, o
potencial de ação não é gerado. É a lei do tudo ou
nada: ou gera potencial de ação ou não gera potencial
de ação.
 Características gerais do potencial de ação
 No potencial de ação, há uma inversão, uma
mudança abrupta e transitória do potencial
elétrico de repouso da célula excitável, onde a
célula passa de – 70 mv a + 30 mv, ocorrendo uma
ampla despolarização do potencial elétrico dessa
célula.
 Essa despolarização é causada por transientes
iônicos através da membrana frente a estímulos
que atinjam o limiar de excitabilidade da célula.
Assim como no potencial de repouso, no potencial
de ação também há um íon que “domina”, e esse
íon é o Na+.
 No potencial de ação, há uma alta permeabilidade
à passagem de sódio, pois os canais PDC (canais
dependentes de voltagem) de sódio se abrem, e
então há um grande influxo, fazendo com que a
célula se torne menos negativa (positiva), e assim
despolarize desencadeando o PA. Então, um
potencial de ação é disparado dentro de um
princípio denominado lei do tudo ou nada.
 O potencial de ação ocorre quando o estímulo é
suficiente para atingir o limiar de excitabilidade e
dessa forma gerar a despolarização da membrana
e propagação do impulso nervoso.
 Fases do potencial de ação
O potencial de ação se caracteriza por ocorrer em
três etapas: despolarização, repolarização e
hiperpolarização.
 Potencial de repouso: estado em que a célula se
encontra em repouso, não estimulada. É a
distribuição desigual de íons e a permeabilidade
da membrana a apenas um íon.
 Limiar: nível crítico de despolarização que deve
ser alcançado para que o potencial de ação
ocorra. O sensor de voltagem (S4) é acionado e a
abertura de canais de sódio dependentes de
voltagem se inicia e há a entra de Na+ para o
interior da célula.
 Despolarização: quando o potencial de membrana
torna-se menos negativo, ou seja quando por
algum estímulo os canais de Na+ se abrem
permitindo a entrada dos mesmos. A
despolarização de uma célula se refere à saída de
repouso pela entrada de íons de Na⁺ na célula.
Isso faz com que a célula fique mais positiva
 Ápice: no ápice os canais de sódio dependentes
de voltagem se tornam inativos (não se fecham) e
os canais de potássio voltagem dependente se
abrem.
OBS: durante o estágio de inativação, o canal de sódio
voltagem dependente não pode se abrir. Durante a
etapa de repolarização, o canal de sódio está inativo,
não podendo se abrir. Logo, a célula não consegue
despolarizar durante uma repolarização. Quando o canal
está inativo, a célula não pode responder a um estímulo
(período refratário absoluto).
 Repolarização: é o retorno da célula ao potencial
de repouso após a despolarização, quer dizer que,
quando os canais de Na+ estão inativos e os de K+
estão sendo abertos, e o potássio se move para o
meio extracelular devido à grande quantidade de
cargas no meio intracelular. O potássio começa a
sair da célula (mais dentro do que fora), de modo
que sai carga positiva (K+) da célula, com ela
retornando ao estágio de negativa.
 Hiperpolarização: Momento em que o potencial
de membrana torna-se mais negativo, quando os
canais de K+ estão sendo fechados, mas há ainda
a movimentação desse íon para o meio
extracelular. Abaixo do repouso. A célula fica mais
negativa do que deveria porque os canais de
potássio dependente de voltagem, diferente do
canal de sódio, se fecham lentamente, de modo
que sai da célula mais potássio do que deveria.

 Período refratário absoluto e relativo
 Período refratário absoluto: os canais sódio
dependentes da voltagem estão inativados,
portanto nessa situação não è possível fazer com
que ele dispare outro potencial de ação.
 Período refratário relativo: no período refratário
relativo os canais sódios estão fechados, mas
podem ser aberto por um estimulo que ultrapassa
o limiar. O estímulo deve ser maior, uma vez que
ela está hiperpolarizada.
Potenciais cardíacos
Os potenciais cardíacos podem ser de resposta lenta
ou resposta rápida.
No potencial cardíaco de resposta rápida, o potencial
de repouso é mais negativo do que quando
comparado com os potenciais cardíacos de resposta
rápida.
Potencial rápido
No potencial de resposta rápida, seguido da
despolarização, há uma contração muscular. Ou seja,
quando se fala em despolarização de uma
determinada região do coração, se fala também na
contração dessa região. Na etapa de repolarização, há
o relaxamento muscular.
 Fases do potencial rápido
É o potencial encontrado no miocárdio contrátil e
nas Fibras de Purkinje. Apresenta 5 fases:
 estabilidade. Ou seja, entra carga positiva e sai
carga positiva, promovendo uma estabilidade
na variação de eletricidade na membrana do
miocárdio ou das fibras de Purkinje. Essa fase
de platô é essencial para garantir um período
refratário maior. Algumas drogas conseguem
bloquear a abertura desses canais de cálcio,
como o verapamil, amlodipina, diltiazem.

 Fase 3: fase de repolarização. Nessa fase, o

canais de cálcio são inativados e os canais de
potássio permanecem ativos. Desse modo, as
 Fase 4: fase de potencial de repouso. Nesse
tendências opostas, que garantem uma
momento, a célula está bastante negativa (-90
estabilidade, são desfeitas. Assim, apenas o
mv). Os canais voltagem dependente de sódio e
potássio sai da célula, deixando-a negativa.
cálcio estão fechados. Porém, os canais de
potássio estão abertos, com potássio (carga
 Fase 4 final: essa fase é caracterizada por ser
positiva) saindo da célula, deixando-a mais
diferente entre o miocárdio contrátil e as fibras
negativa.
de Purkinje. Isso porque as fibras de Purkinje
têm características de automatismo, enquanto
 Fase 0: fase de despolarização. É uma fase e
que o miocárdio não apresenta.
rápida despolarização. Essa fase é determinada
por uma abertura dos canais de sódio voltagem
dependente. Essa abertura faz com que grande
quantidade de sódio (carga positiva) entre na
célula, fazendo com que ela despolarize. A
toxina do baiacu e antiarrítmicos do grupo 1
conseguem bloquear esses canais PDC de sódio.

 Fase 1: fase de repolarização rápida e

transitória. Essa rápida e transitória
repolarização acontece porque os canais de
sódio estão inativos. Nessa fase, além da
inativação desses canais PDC de sódio, há uma
ativação de canal de potássio e cloreto. Essa
rápida e transitória repolarização acontece
porque parou de entrar carga positiva (sódio),
sai carga positiva (potássio) e entra carga
negativa (cloreto).
 Fase 2: fase de platô. É justamente essa fase de
platô que diferencia os potenciais cardíacos das
demais estruturas do corpo, como neurônio,
musculo esquelético. Essa fase de platô é o
momento que se tem uma estabilidade da
variação elétrica na fibra cardíaca. A abertura
de canais de cálcio (Ca++) e a ativação dos
canais retificadores tardios de potássio (K+) são
duas tendências opostas (Ca++ entrando e K+
saindo da célula), o que tendem a uma
Enquanto a fase 4 do miocárdio contrátil
mantém o potencial de repouso, a mesma fase
4 das fibras de Purkinje é instável (potencial
marca passo). Isso se explica porque, assim que
termina a fase 3, nas fibras de Purkinje se tem a
ativação espontânea de canais de sódio e cálcio
lentos. Entra sódio e potássio na célula, ela fica
positiva e tende a alcançar o limiar de
excitabilidade e inicializar a despolarização (fase
0). Essa despolarização é espontânea, o que
explica o automatismo cardíaco. No miocárdio
contrátil, a fase 4 é caracterizada pela
manutenção do potencial de repouso.
 Ilustração da movimentação de íons em cada fase  Fase 0: fase de despolarização. Ocorre a
abertura dos canais de cálcio dependente de
voltagem do tipo L. O cálcio entra lentamente,
então a despolarização também é mais lente.

 Fase 3: fase de repolarização. Nesse momento

de repolarização, ocorre a inativação de canais
de cálcio que estavam abertos na fase 0. Com
esse canal de cálcio inativado, as cargas
negativas deixam de entrar na célula. Ocorre
também nessa fase a ativação dos canais de
potássio, o qual tende a sair da célula,
deixando-a mais negativa.

Na fase 0 (despolarização), íons sódio entram na

 Fase 4: é uma fase instável, uma vez que o nó
célula. Na fase 1, apenas o potássio sai, deixando-a
sinoatrial e atrioventricular apresentam
levemente negativa. Fase 2 é caracterizada pelas
automatismo cardíaco. Então existe o chamado
tendências opostas (cálcio entrando e potássio
potencial marca passo.
saindo), garantindo, assim, o platô

Potencial lento
É o potencial encontrado no nó sinoatrial e no nó
atrioventricular. O potencial de repouso é menos
negativo (-60 mv) quando comparado ao potencial
rápido (-90 mv). A despolarização é menos intensa, ou
seja, menos vertical. Essa despolarização não é
realizada por influxo (entrada) de sódio, mas sim pela
abertura de canais de cálcio dependente de voltagem
do tipo L.

 Fases do potencial lento Como visto na imagem acima, o potencial

marca passo, o qual caracteriza a fase 4 do nó
sinoatrial e atrioventricular, é importante para
inicializar um novo potencial de ação,
garantindo um automatismo. Não existe
manutenção do potencial de repouso. A
manutenção de cargas positivas dentro da
célula para que se alcance o limiar de
excitabilidade é garantida pela ativação de
canais de sódio e cálcio lento e, principalmente,
pela desativação das correntes despolarizantes
de potássio, de modo que o potássio positivo
fica dentro da célula, deixando-a ainda mais
positiva.

 A fase 1 não é vista e a fase 2 não apresenta um

platô bem definida. Assim, por vezes, esse
potencial lento apresenta apenas as fases 0, 3 e
4.
 Miocárdio especializado
O miocárdio especializado é formado pelas seguintes
estruturas: nó sino atrial (marca passo), nó
atrioventricular, feixe de His e fibras de Purkinje. Essas
estruturas que compõem o miocárdio especializado
têm a capacidade de gerar potenciais de ação, de
gerar potenciais elétricos. Ou seja, apresentam um
automatismo.

Excitabilidade
cardíaca

As fibras cardíacas são excitáveis, ou seja, elas são

capazes responder à estímulos elétricos, químicos,
térmicos ou mecânicos, assim, uma vez que o
potencial da ação chega numa célula muscular
cardíaca, esta reponde a este estímulo contraindo-se.
O miocárdio pode ser subdivido em especializa e OBS: se o coração for retirado do copo, ele
contrátil. Isso porque, apesar de apresentarem o permanece batendo (mesma lógica para a morte
mesmo tecido, algumas características são diferentes. cerebral), uma vez que ele apresenta um
automatismo em função da presença dessas
estruturas especializadas.

OBS: o sistema nervoso controla apenas a frequência

cardíaca e o poder de contração. Agora a capacidade
de contrair está no próprio coração.

 Ritmo sinusal: automatismo assumido pelo nó

sinoatrial.

 Ritmo nodal: automatismo assumido pelo nó

atrioventricular.

 Ritmo ventricular: automatismo assumido pelas

fibras de Purkinje.

 Transmissão do potencial elétrico pelo miocárdio

especializado
No átrio direito, próximo à região da veia cava, o
nó sinoatrial gera potenciais elétricos através das
vias atriais e internodais que se dissipam pelo átrio
direito e esquerdo, fazendo com que se contraiam.
Pelas vias intermodais, o potencial sai do nó
sinoatrial e chega ao nó atrioventricular. Nesse nó
atrioventricular, o potencial de ação é
 retransmitido pelo sistema de Purkinje. No
entanto, o nó atrioventricular retarda o potencial
de ação antes de retransmitir, naquilo que é
chamado de retardo nodal, essencial para que as
contrações aconteçam no tempo certo, sem
sobreposições. Assim, enquanto uma câmara está
em sístole, a outra está em diástole.
Posteriormente esse potencial de ação é
retransmitido para o feixe de His, que se bifurca
em feixe direito e esquerdo, até chegar nas fibras
de Purkinje.
Essa imagem ilustra a geração do potencial de ação
no nó sinoatrial. Esse potencial de ação percorre
então o miocárdio contrátil e o miocárdio
especializado (ambos com capacidade de
condução, dromotropismo). Nessa imagem,
também é possível visualizar os discos intercalares
com junções comunicantes que permitem que o
potencial de ação passe de uma célula cardíaca
para outra adjacente de modo coordewnado.
 Resumo da transmissão do potencial elétrico pelo
miocárdio especializado
O nó sinoatrial produz potenciais de ação que
percorre as vias atriais e intermodais. Quando se tem
a despolarização dos átrios, eles vão contrair, fazendo
com que o sangue passe dos átrios para os ventrículos
a partir da abertura das válvulas atrioventriculares
direita e esquerda. Nesse mesmo momento, o
potencial elétrico que saiu do nó sinoatrial chega ao
nó atrioventricular. Que vai retardar a retransmissão
do potencial de ação. Quando retransmitido, o
potencial de ação chega aos feixe de His e,
posteriormente, às fibras de Purkinje. Essas fibras
localizadas nas paredes ventriculares garantem a
contração dessa musculatura. Assim, o sangue deixa o
coração.
Inervação cardíaca
O coração é inervado, através do sistema nervoso
autônomo, o qual é dividido em parassimpático e
simpático.
O sistema nervoso parassimpático age no nó sinoatrial
e atrioventricular, enquanto que o sistema nervoso
simpático age nas demais estruturas do coração. Logo,
muito mais fibras simpáticas chegam ao coração do
que as fibras parassimpáticas.
Sistema parassimpático
O sistema parassimpático aumenta a saída de
potássio e diminui a corrente de cálcio,
hiperpolarizando ainda mais a célula.
 Com a célula mais próxima do limiar, ela despolariza
mais fácil. Isso aumenta a frequência cardíaca.

 Efeitos da ativação simpática na eletrofisiologia

cardíaca

Ao hiperpolarizar a célula, a célula é afastada do limiar

de excitabilidade. Assim, há uma diminuição do
potencial de ação e, consequentemente, a frequência
Centro de controle cardiovascular no
cardíaca.
bulbo
 Efeitos da ativação parassimpática na O sistema nervoso central controla a frequência e o
eletrofisiologia cardíaca poder de contração do contração. A capacidade de o
coração contrair está no próprio coração, não
dependendo do sistema nervoso central.

Sistema simpático
Quando há uma estimulação do sistema nervoso
simpático, há uma maior abertura dos canais de
cálcio. Essa maior abertura reduz a hiperpolarização,
de modo que a célula não fica tão negativa. Eletrocardiograma

Eletrocardiograma (ECG) é a reprodução gráfica da

atividade elétrica do coração durante o seu
funcionamento.

Representação gráfica dos impulsos

elétricos
O nó sinoatrial é a primeira região do coração a ser
ativada pelo impulso elétrico. No entanto, ele não é
representado no cardiograma, uma vez que a ativação
do nó sinoatrial não é capaz de atingir a milésima
parte do volt (milivolt), que é a ordem de
representação do ECG.
 Ondas PQRST
 Onda P: corresponde à primeira onda de
ativação do coração do eletrocardiograma. É a
onda de ativação atrial, também chamada de
onda de despolarização atrial.
OBS: o nó atrioventricular, a representação não é feita
pelo mesmo motivo do nó sinoatrial, uma vez que não
há ativações da ordem de milivolt (mv). Depois da
despolarização do nó atrioventricular, o potencial
segue para o feixe de His e fibras de Purkinje. Em
ambas, a representação também não ocorre no
eletrocardiograma.
 Onda ou complexo QRS: quando a ativação
chega na grande massa ventricular é que se vai
ter a segunda onda do eletrocardiograma,
chamada de QRS. É a ativação dessa grande
massa ventricular que a principal onda do ECG é
representada. Demarca a ativação do
ventrículo.
OBS: a repolarização atrial não é vista porque ela
acontece no mesmo instante que o ventrículo está
sendo despolarizado.
 Onda T: a terceira onda do eletrocardiograma
representa a repolarização ventricular.
 Segmentos do ECG
 Segmento PR: compreende o final da onda P
até começar o complexo QRS. A junção desse
segmento com a onda P é chamada de intervalo
PR
 Segmento ST: período entre a despolarização e
repolarização ventricular. A junção desse
segmento com a onda T e também o intervalo
QRS forma o intervalo QT. O intervalo QT mede
o ciclo elétrico ventricular, desde o início da
ativação até o final da recuperação.
Fenômeno elétrico dos átrios
A ativação começa no nó sinoatrial do átrio direito no
sentido de cima para baixo. No átrio, praticamente a
despolarização ocorre de uma célula para outra. A
despolarização do átrio esquerdo começa no nó
sinoatrial (átrio direito) até o lado mais extremo do
átrio esquerdo, tendo um sentido da direita para a
esquerda.
O somatório dessas duas ondas de ativação forma a
onda P. Essa onda é formada, então pela
despolarização do átrio direito e esquerdo.
Fenômeno elétrico dos ventrículos
As fibras de Purkinje entregam no endocárdio a
ativação à musculatura ventricular. Diferentemente
dos átrios que apresentam paredes mais finas, a
despolarização dos ventrículos acontece de dentro
para fora, ou seja, do endocárdio até os epicárdio.
Diferente do que acontece no átrio, não há lógica
temporal de repolarização, de modo que, no
ventrículo, a última célula que despolariza é a
primeira a recuperar. É por isso que a onda QRS e a
onda T apresentam a mesma polaridade.
A imagem acima ilustra a relação entre as ondas do
eletrocardiograma e a contração e relaxamento dos
átrios e ventrículos.
 Ausculta cardíaca
Ausculta ou Auscultação Cardíaca é a parte da
Semiologia que estuda os sons gerados pelo ciclo
cardíaco e seu significado.

 Pontos importantes para uma boa ausculta

 É necessário um ambiente silencioso.

 O paciente precisa estar com a região de

ausculta descoberta.

 O paciente precisa ser colaborativo, uma vez

que é necessário, em alguma situações,
posicionar o paciente para melhor auscultar
uma determinada patologia. Além disso, em
algumas vezes, será solicitado que o paciente
realize manobras especiais para tornar mais
nítido o fenômeno esteto-acústico.
 Posições do paciente
 Decúbito dorsal: é a posição padrão, na qual o
paciente está deitado de costas, com a cabeça
apoiada sobre um pequeno travesseiro. O
médico fica do lado direito do paciente.
 Paciente sentado: é a melhor posição para
auscultar as regiões da base do coração, ou
seja, as valvas aórtica e pulmonar e os vasos da
base.
 Diafragma: o diafragma é melhor para sons
agudos. Maior contato com a pele. Permite
auscultar sons de alta intensidade.
 Campânula: a campânula é melhor para sons
graves. Menor contato com a pele. Permite
auscultar sons de baixa intensidade.
Focos de ausculta
Os focos de ausculta são os principais pontos de
referência utilizados para posicionar o estetoscópio e
obter informações pertinentes relacionados com a
respectiva valva.

 Decúbito lateral esquerdo: é a melhor posição

para auscultar os fenômenos da valva mitral e
em especial o sopro de estenose mitral.

 Paciente em pé com tórax semifletido: nessa

posição, os sons da base do coração são ainda
melhores auscultados, em especial o sopro de
insuficiência aórtica.

OBS: é importante ressaltar que a ausculta não deve

Estetoscópio
O estetoscópio é um instrumento utilizado para
amplificar os sons corporais, sobretudo aqueles que
envolvem o coração e o sistema cardiovascular.
se restringir aos focos de ausculta, de modo que todo
o precórdio (a porção do corpo sobre o coração e à
esquerda da porção inferior do esterno) deve ser
auscultado. Muitas vezes, as regiões cervical,
infraclavicular, axilar e dorso serão auscultadas.
OBS: os focos de ausculta não correspondem às
localizações anatômicas exatas.

 Foco aórtico: se encontra no segundo espaço
intercostal direito, logo ao lado do esterno.
 Foco pulmonar: se encontra no segundo espaço
intercostal esquerdo, logo ao lado do esterno.
Nesse espaço pode-se avaliar desdobramentos
da 2ª bulha cardíaca.
 Foco tricúspide: se encontra logo à esquerda do
apêndice xifoide, no quinto espaço intercostal
esquerdo. Os fenômenos acústicos originados
na valva tricúspide (sopro sistólico) costumam
ser mais percebidos na área mitral.
 Foco mitral: se encontra no quinto espaço
intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular.
 Foco aórtico acessório: vale lembrar que outra
parte importante para se auscultar fenômenos
relacionados com a valva aórtica é no foco
aórtico acessório, o qual se situa entre o
terceiro e quarto espaço intercostal esquerdo
ao lado do esterno.
Bulhas cardíacas
As bulhas, também chamadas de sons cardíacos, são
sons geradas pelo impacto do sangue em diversas
estruturas cardíacas e nos grandes vasos.
 Sons cardíacos normais
Na ausculta cardíaca de um paciente normal, é
possível escutar dois sons distintos que se repetem
ao longo do ciclo cardíaco: primeira bulha (B1) e
segunda bulha (B2).
 Primeira bulha cardíaca (B1): o som da primeira
bulha ocorre devido ao fechamento das valvas
mitral e tricúspide, que são as valvas
atrioventriculares mitral (M1) e tricúspide (T1).
A B1 é representada pelo “TUM”. Essa primeira
bulha representa o início da sístole.
OBS: como desdobramento fisiológico da primeira
bulha, em alguns indivíduos saudáveis ou patológicos
com bloqueio do ramo direito do feixe de His,
estenose tricúspide e anomalia de Ebstein, é possível
perceber um desdobramento da primeira bulha
cardíaca. Isso faz com que o som auscultado soe como
um "trum tá" em vez do clássico "tum tá". Esse fato
geralmente ocorre devido a um fechamento
retardado da valva tricúspide em relação a valva
mitral.
 Segunda bulha cardíaca (B2): som da segunda
bulha ocorre devido ao fechamento das valvas
semilunares aórtica (A2) e pulmonar
(P2) seguida de um grande silencio
correspondente ao enchimento ventricular.. A
B2 é representada pelo “TÁ”. É um som de
curta duração Essa segunda bulha representa o
início da diástole.
OBS: um desdobramento fisiológico da segunda bulha
ocorre durante na inspiração e desaparece na
expiração. Isso ocorre porque quando inspiramos, há
um aumento do retorno venoso, ocasionando um
maior enchimento do ventrículo direito.
Consequentemente, ele demora mais para esvaziar,
causando um atraso no fechamento da valva
pulmonar (P2) em relação ao fechamento da valva
aórtica (A2). Isso faz com que o som auscultado soe
como um "tum trá" em vez do clássico "tum tá".
 A quarta bulha, também chamada de bulha
atrial, ocorre na fase de contração atrial, ou
seja, no terço final da diástole. Por isso, é
chamada de som telediastólico ou pré-sistólico.
Se origina pela rápida desaceleração do fluxo
sanguíneo que vai dos átrios para os
ventrículos. Relacionada com sobrecarga de
pressão.

Sabendo que a B4 é um som pré-sistólico, ela se

encontra um pouco antes da primeira bulha, no
terço final da diástole.
 Sons cardíacos acessórios
Os raros sons cardíacos acessórios são escutados
tanto em situações normais quanto anormais.
 A terceira bulha ocorre na fase de enchimento
ventricular rápido, no terço inicial da diástole,
sendo, por isso, chamada de ruído
protodiastólico. Se origina das vibrações
produzidas na parede ventricular devido ao
enchimento rápido. Está relacionada com a
sobrecarga de volume. É presentada pelo som
“TU”.

Sabendo que a terceira bulha é um som

protodiastólico, ela se encontrará após a
segunda bulha, no terço inicial da diástole.
Fisiologia da contraçao
muscular
A contração muscular refere-se ao deslizamento da
actina sobre a miosina nas células musculares,
permitindo os movimentos do corpo.
Sarcômero
A menor estrutura contrátil muscular é o sarcômero.
O sarcômero é um compartimento onde se organizam
as principais proteínas musculares (actina e miosina)
que estão envolvidas no processo de contração
muscular. São compostos por proteínas contráteis,
principalmente a actina e miosina, sarcolema
(membrana plasmática das células do tecido muscular
estriado), mitocôndrias (indicando a necessidade de
produção de energia para a atividade cardíaca), retículo
sarcoplasmática (armazenamento de cálcio, troponina e
tropomiosina.
 Estrutura do sarcômero
A estrutura do sarcômero é uma agregação de
filamentos de actina (filamentos finos) e miosina
(filamentos grossos) que, ao interagirem,
desencadeiam a contração muscular. A disposição
dessas proteínas é que produz o padrão de faixas
escuras e claras do músculo estriado esquelético.
A linha Z vista na imagem acima representa o ponto
em que um sarcômero se liga a um outro sarcômero.
Essa estrutura geral do sarcômero sofre algumas
modificações quando ele está contraído ou relaxado,
haja vista a aproximação e afastamento
característicos dessa ação.
No repouso, a actina e miosina não se encostam,
mesmo tendo atração uma pela outra. O complexo
proteico troponina e tropomiosina impedem que haja
uma ligação entre a actina e miosina. Todo esse
cenário acontece com o músculo durante o repouso.
Para que haja contração muscular, existe uma série de
processos complexos que precisam acontecer para
que a miosina consiga encostar na actina, tracionar
seus filamento e, finalmente, realizar a contração do
sarcômero em si. Quando a troponina se liga a uma
molécula de cálcio, o complexo troponina-
tropomiosina muda sua conformação, permitindo a
exposição do sítio de ligação entre a actina e miosina.
Processo de contração
A fisiologia da contração muscular é descrita com seu
início na junção neuromuscular, de modo que a fibra
nervosa motora conduz potencias de ação que
despolarizam a membrana do terminal numa região
especializada chamada placa motora, que corresponde à
junção neuromuscular. Tem início a etapa
de transmissão neuromuscular. Com a despolarização da
membrana pré-sináptica ocorre a liberação do
neurotransmissor, a acetilcolina. Ao atravessar a fenda
sináptica e ligar-se a receptores colinérgicos do tipo
nicótico, estrategicamente situados no segmento da
membrana plasmática da fibra muscular que constitui o
espessamento pós-sinápticos, a acetilcolina promove
a excitação do músculo. O resultado da reação entre o
neurotransmissor e seu receptor, como acontece em
todas as sinapses excitatórias, é a abertura seletivas de
canais de Na+ K+, e a ocorrência de um potencial pós
sináptico despolarizante (chamado nesse caso potencial
de placa motora). Segue-se a excitação das regiões
vizinhas da placa motora, e, se o limiar for atingido,
surge um potencial de ação muscular que se espalha
rapidamente por todo sarcolema, os espalhamento do
potencial de ação muscular é completo, atingido
inclusive o interior dos túbulos T até o ponto onde eles
formam tríades.
 Processo de
relaxamento

Para cessar a contração e o músculo relaxar, o íon

cálcio que saiu do retículo sarcoplasmático precisa
retornar a esse retículo. Esse retorno ocorre por meio
de um transporte ativo chamado de bomba de cálcio
ATPase (SERCA). Então o cálcio sai do retículo
sarcoplasmático de forma passiva e retorna de forma
ativa.

Tipos de contração
muscular

A contração muscular é o estado de atividade

mecânica. A contração muscular pode ser isométrica,
ou isotônica (concêntrica e excêntrica).
A onda de despolarização percorre a região da
membrana eletroexcitável. Essa onda, ao percorrer OBS: força muscular é a tensão gerada pelos músculos
essa membrana, chega até o túbulo T e, por esqueléticos.
consequência, consegue estimular proteínas que
 Contração isométrica
estão associadas ao retículo sarcoplasmático (local de
A contração isométrica é também chamada de
armazenamento de íons cálcio). Essa despolarização
contração estática. Tipo de contração em que não
que percorre o túbulo T é capaz de ativar receptores
há movimento na articulação, mas há tensão nos
de hidropiridina. Quando ativados, há a formação de
músculos.
sinais para a abertura de canais de rianodina (canais
de cálcio). Quando esses canais de rianodina são
abertos, o cálcio sai do retículo sarcoplasmático e vai
de maneira passiva para o sarcoplasma (citoplasma da
célula muscular). Nessa região, o íon cálcio vai se ligar
a uma proteína do filamento fino chamada de
troponina e alterar a conformação do complexo
tropomiosina. Quando esse processo acontece, há Então a contração isométrica ocorre quando a
uma exposição do sítio de ligação da actina com a força está sendo exercida nos pontos de fixação
miosina. Assim, os filamentos de actina deslizam muscular sem o encurtamento significativo das
sobre os filamentos de miosina (essa puxa a actina), fibras musculares. A força muscular é igual à
permitindo a aproximação das linhas Z e, resistência.
consequentemente, o encurtamento de sarcômero,
caracterizando a contração muscular.

OBS: quanto mais cálcio maior a força de contração da

musculatura.
 Contração isotônica
A contração isotônica é também chamada de
dinâmica, de modo que há deslocamento das
fibras musculares. Caracteriza-se como uma
contração em que as fibras musculares se
encurtam (concêntrica, de modo que a força
muscular é maior do que a resistência) ou se
alongam (excêntrica, de modo que a resistência é
maior do que a força muscular).