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Investigação Original

Colecistectomia Subtotal para “Vesícula Biliar Difícil”

Revisão Sistemática e Meta-análise
Mohamed Elshaer, MD; Gianpiero Gravante, MD, PhD; Katie Thomas, MD, PhD; Roberto Sorge, PhD;
Salem Al-Hamali, MD; Hamdi Ebdewi, MD

Conteúdo suplementar em

IMPORTÂNCIA A colecistectomia subtotal (CS) é um procedimento que remove porções da vesícula biliar jamasurgery.com

quando as estruturas do triângulo de Calot não podem ser identificadas com segurança em “vesículas
difíceis”.

OBJETIVO Realizar uma revisão sistemática e meta-análise para avaliar os estudos atuais e apresentar uma
avaliação baseada em evidências dos resultados das técnicas disponíveis para CS.

FONTES DE DADOS Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados PubMed/MEDLINE (1954
a novembro de 2013) e EMBASE (1974 a novembro de 2013). Os critérios de busca incluíram as palavras
subtotal, parcial, insuficiente ou incompleta e colecistectomia.

SELEÇÃO DO ESTUDO Os critérios de inclusão foram todos os estudos randomizados, não randomizados e
retrospectivos com dados sobre técnicas e resultados de SC. Os critérios de exclusão foram estudos que
relataram dados sobre CS juntamente com outras intervenções (por exemplo, colecistostomia) sem a
possibilidade de discriminar resultados específicos para CS.

EXTRAÇÃO E SÍNTESE DE DADOS Esta revisão sistemática foi realizada usando as diretrizes Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA).

PRINCIPAIS RESULTADOS E MEDIDAS O desfecho primário do estudo foi a ocorrência de lesão do ducto
biliar comum. Os desfechos secundários incluíram a ocorrência de outras morbidades relacionadas à CS,
como hemorragia, coleção sub-hepática, vazamento de bile, cálculos retidos, colangiopancreatografia
retrógrada endoscópica pós-operatória, infecção da ferida, reoperação e mortalidade.

RESULTADOS Trinta artigos foram incluídos. A colecistectomia subtotal foi tipicamente realizada pela
técnica laparoscópica (72,9%), seguida pelas técnicas aberta (19,0%) e laparoscópica convertida para aberta
(8,0%). As indicações mais comuns foram colecistite grave (72,1%), seguida de colelitíase na cirrose hepática
e hipertensão portal (18,2%) e empiema ou vesícula biliar perfurada (6,1%). As taxas de morbidade foram
relativamente baixas (hemorragia pós-operatória, 0,3%; coleções sub-hepáticas, 2,9%; lesão do ducto biliar,
0,08%; e cálculos retidos, 3,1%); a taxa de vazamentos biliares foi maior (18,0%). Reoperações foram necessárias
em 1,8% dos casos; a mortalidade em 30 dias foi de 0,4%. A abordagem laparoscópica produziu menos risco de
coleção sub-hepática (odds ratio [OR], 0,4; IC 95%, 0,2-0,9), cálculos retidos (OR, 0,5; IC 95%, 0,3-0,9), infecção
da ferida (OR, 0,07; IC 95%, 0,04-0,2), reoperação (OR, 0,5; IC 95%, 0,3-0,9) e mortalidade (OR, 0,2; IC 95%,
0,05-0,9), mas mais vazamentos biliares (OR, 5,3; 95% CI, 3,9-7,2) em comparação com a abordagem aberta.

Afiliações dos autores: Departamento

de Cirurgia, Kettering General Hospital,
CONCLUSÕES E RELEVÂNCIA A colecistectomia subtotal é uma importante ferramenta para uso em
Kettering, Inglaterra (Elshaer, Gravante,
vesículas biliares difíceis e atinge taxas de morbidade comparáveis às relatadas para colecistectomia total Thomas, Al-Hamali, Ebdewi);
em casos simples. As várias diferenças técnicas parecem influenciar os resultados apenas para a Departamento de Fisiologia Humana,
Laboratório de Biometria, Universidade
abordagem laparoscópica.
de Tor Vergata, Roma, Itália (Sorge).

Autor Correspondente: Gianpiero

Gravante, MD, PhD, Departamento de
Cirurgia Geral, Kettering General
Hospital, Rothwell Road, Kettering
JAMA Surg. 2015;150(2):159-168. doi:10.1001/jamasurg.2014.1219 NN16 8UZ, Inglaterra (ggravante
Publicado online em 30 de dezembro de 2014. @hotmail.com).

(Reimpresso) 159

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Investigação Original de Pesquisa
1% a 4% da população do mundo ocidental a cada ano
A doença edoquase
cálculo
10%biliar é umdurante
a 15% grandeaproblema de percentual
vida.1Esse saúde que corresponde
afeta a ou incompleta, e colecistectomia, ressecção da vesícula biliar e
6,3 milhões de homens e 14,2 milhões de mulheres
idade entre 20 e 74 anos nos Estados Unidos.2 “Difficult biliar der” (GB) é um
procedimento com risco cirúrgico aumentado em comparação com
colecistectomias padrão.3,4 Com incidência
de 16% (1 em 6) em uma grande série,3 GB difícil geralmente está associado a
inflamação grave que distorce a anatomia local
e torna as dissecções mais difíceis (ou seja, colecistite aguda, empiema,
gangrena, perfuração e síndrome de Mirizzi)
ou com fígados cirróticos que aumentam o risco de sangramento. Uma escala
foi introduzido por Nassar et al5,6 para pontuar a dificuldade do GB com base
sobre o status GB, pedículo cístico e grau de aderências. este
escala colecistectomias graduadas em 4 graus, com graus 3
e 4 sendo o mais difícil.
Várias técnicas de “controle de danos”, como colecistostomia, abordagem
fundus-first e colecistectomias subtotais, visam diminuir os riscos relacionados
ao GB difícil.7,8 As tendências nacionais têm mostrado um aumento no uso
dessas técnicas .
técnicas que refletem sua crescente aceitação geral para
reduzir as complicações mórbidas do GB difícil, especialmente
lesões do ducto biliar comum (CBD) .7 A colecistostomia descomprime GBs
gravemente inflamados ou empiemas GB e atua como um
ponte para o tratamento definitivo. A abordagem fundus-first é uma dissecção
que parte do fundo do GB até
do infundíbulo e visa uma melhor identificação do
Estruturas do triângulo de Calot.9-11 A colecistectomia subtotal (CS) remove
porções do VG quando as estruturas do triângulo de Calot não podem ser
identificadas e a visão crítica de segurança não pode ser alcançada.12
Nosso estudo se concentrou em SC. Embora os resultados positivos tenham
descrito desde a sua introdução, SC também tem sido associado com vazamentos
biliares pós-operatórios e cálculos biliares retidos em
o remanescente do GB.13-36 O objetivo do presente estudo foi fornecer uma
revisão sistemática e meta-análise de SC, examinar sua
segurança e viabilidade, e analisar os resultados publicados de acordo com as
várias técnicas disponíveis.
Métodos
Procurar estratégia
Em 20 de novembro de 2013, todos os estudos publicados foram selecionados
sem restrição de idioma, data ou país. Uma ampla pesquisa
abordagem foi realizada devido à escassez esperada de ensaios clínicos
randomizados. Nenhum filtro de pesquisa foi aplicado para o estudo
modelo.
Bancos de dados eletrônicos
Os estudos foram identificados pesquisando as seguintes bases de dados:
MEDLINE (via PubMed), incluindo os subconjuntos fornecidos por
editora e em processo (1954 a novembro de 2013), e EMBASE
(via OvidSP) (1974 a novembro de 2013). As buscas foram adaptadas
para cada banco de dados e realizado usando o controle específico
vocabulário de cada banco de dados, se disponível (Termos de Cabeçalho de
Assunto Médico para MEDLINE e termos Emtree para EMBASE), bem como
como palavras de texto livre. A busca incluiu as palavras aguda cho
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Colecistectomia Subtotal
lecistite, colelitíase, síndrome de Mirizzi, cálculos biliares, abertos, laparoscópicos
ou laparos*, subtotais, parciais, insuficientes, completos
excisão da vesícula biliar.
Tipo de estudos
Estudos randomizados, não randomizados e retrospectivos foram
elegível. Na ausência de estudos randomizados, estudos não randomizados e
retrospectivos foram avaliados se atendiam aos
critério de inclusão. Excluídos foram estudos que relataram dados sobre
SC, bem como outras intervenções (por exemplo, colecistostomia) sem a
possibilidade de discriminar resultados específicos para SC. Caso
relatórios e revisões foram reunidos para selecionar sua referência
listas de artigos relevantes adicionais, mas foram excluídos do
análise.
Participantes
Todos os indivíduos que receberam uma cirurgia aberta, laparoscópica ou
laparoscópica convertida em SC aberta, tanto no cenário eletivo quanto no de
emergência, foram incluídos. Indivíduos que receberam SC para
trauma ou como procedimento secundário foram excluídos.
Seleção de estudo
Um autor (ME) rastreou todos os títulos e resumos dos artigos
identificados pela estratégia de busca por relevância. Apenas citações claramente
relevantes foram excluídas nesta fase. Cópias completas de
todos os artigos potencialmente relevantes foram obtidos. Dois autores
(ME e GG) examinaram independentemente os textos completos, identificaram
estudos relevantes e avaliaram a elegibilidade dos estudos para
inclusão. Qualquer desacordo sobre a elegibilidade dos estudos foi
resolvido por discussão e consenso. Os motivos de exclusão foram registrados
para todos os registros irrelevantes. Listas de referência de
estudos incluídos e revisões relevantes identificadas durante o
pesquisa foram selecionados para artigos adicionais.
Coleta e análise de dados
O desfecho primário do estudo foi a ocorrência de CBD
prejuízo. Os desfechos secundários incluíram a ocorrência de outros
Morbidade relacionada à SC, como hemorragia, coleção sub-hepática, vazamento
de bile, cálculos retidos, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pós-
operatória (CPRE), infecção da ferida, reoperações e mortalidade.
Dois autores (ME e GG) extraíram os dados independentemente. Além dos
resultados, dados disponíveis sobre indicações cirúrgicas, técnica operatória,
duração da operação,
e tempo de permanência foram coletados.
Análise estatística
Todos os dados foram inseridos em um banco de dados Excel (Microsoft Corp),
e a análise dos dados foi realizada no MIX, versão 1.54 (Bio statXL) para os
diversos desfechos. As variáveis avaliadas foram
categorizados como presentes ou ausentes (variáveis categóricas), e as
estatísticas descritivas foram descritas com ocorrências e frequências relativas.
A razão de chances ponderada
(OR) para a ocorrência de complicações pós-operatórias entre
as técnicas de SC (análise de subgrupo) também foram calculadas. o
modelo utilizado para a meta-análise foi o efeito fixo, e o
Foi utilizado o método de ponderação de Mantel-Haenszel. Os resultados foram
jamasurgery. com
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Colecistectomia Subtotal Pesquisa de investigação original

considerado significativo se a probabilidade de ocorrência foi inferior a 5% (P

Figura 1. Estratégia de pesquisa de acordo com os itens de relatório preferidos
< 0,05).
para revisões sistemáticas e meta-análises

Análise de subgrupo 750 Registros identificados através

Realizamos análise de subgrupo de remoção vs não remoção pesquisa de banco de dados

da parede posterior do GB do fígado, fechamento vs não fechamento

dos cotos do ducto cístico (CD) e GB, e laparoscopia vs aberta 59 Registros após duplicatas e
material irrelevante removido
SC. Os estudos selecionados para a análise de subgrupo usaram apenas um
técnica em todos os seus pacientes (isto é, SC laparoscópica com fechamento
59 registros selecionados
dos cotos CD/GB e remoção da parede posterior) ou
resultados especificados de acordo com as técnicas utilizadas.
27 registros excluídos
(cartas, relatos de casos)

Avaliação da Heterogeneidade
A heterogeneidade dos vários resultados para cada subgrupo foi avaliada 32 artigos em texto completo avaliados
para elegibilidade
com o valor de heterogeneidade Q e com
parcelas de funil. Se houver heterogeneidade, efeito sumário
2 artigos de texto completo excluídos
medidas foram interpretadas com cautela. (revisar, não atendeu à inclusão
critério)

Dados ausentes
Os artigos com dados ausentes relevantes para os desfechos foram excluídos 30 estudos incluídos em qualitativa
síntese
da análise. Se os dados ausentes envolverem a definição dos 3 subgrupos
necessários para a análise do subgrupo (ou seja,
30 estudos incluídos no quantitativo
fechamento dos cotos CD/GB não relatados), esses artigos foram síntese (metanálise)

não incluído na análise de subgrupo.

O processo de seleção de estudos.

Resultados
aberto,13,29,35 e os demais estudos utilizaram clipes cirúrgicos, ligadura de

Um total de 750 artigos foram encontrados usando a estratégia de busca, mas sutura, Endoloop (Ethicon), Endo GIA 30 (Covidien),

apenas 30 foram incluídos na revisão (Figura 1). O número total de pacientes sutura em bolsa ou suturas intracorpóreas para fechamento.‡ A

submetidos à SC foi de 1.231: 898 dreno foi usado em todos, exceto um estudo.40

SC (72,9%), 234 SC aberto (19,0%) e 99 laparoscópicos convertidos para Incisões na linha média superior ou subcostal direita são usadas para

SC aberto (8,0%).13-42 acessar o abdome (Tabela 2 do Suplemento). O GB é pirateado e aberto no

fundo ou na bolsa Hartmann,
Indicações para SC neste caso a incisão é estendida até o pescoço sem dissecar o CD ou a

As indicações para SC são apresentadas na eTabela 1 do Suplemento. artéria. O conteúdo é evacuado e o

Colecistite grave, inflamação e fibrose no parede anterior é excisada com diatermia. Na maioria dos estudos

O triângulo de Calot estava presente em 888 pacientes (72,1%), o que avaliada, a parede posterior foi deixada aderida ao fígado e

a dissecção da CD e artéria difícil e potencialmente a mucosa remanescente estava coagulada.16,18,21,24,26,32,37,39Apenas um

perigoso.* Colelitíase na cirrose hepática e hipertensão portal foi a causa de estudo descreveu a remoção da parede posterior.20Todos , exceto um

SC em 224 pacientes (18,2%)14,18,24,39; estudo18 não recomendou colangiografia intraoperatória de rotina. O CD foi

gangrena, empiema ou GB perfurado em 75 indivíduos fechado de dentro do GB com uma bolsa

(6,1%)17,19,32; síndrome de Mirizzi em 37 pacientes (3,0%)17-19,26,31,40; sutura de barbante, costurada ou ligada. O dreno foi usado na maioria
estudos. 16,18,21,24,26,32,39
e GB intra-hepático ou dano acidental ao GB em 7 pacientes (0,6%).17,24,25

Resultados pós-operatórios

Técnica Operativa e Variantes Os resultados pós-operatórios analisados são relatados na eTable

Após a indução do pneumoperitônio e inserção do 3 do Suplemento e da Tabela. 13-18,20-30,32-42Todos os artigos

portas laparoscópicas, o GB é drenado e aberto com gancho apresentaram dados sobre os desfechos analisados; no entanto, alguns

diatermia no fundo ou na bolsa de Hartmann (eTabela 2 estudos não relataram dados necessários para a alocação do subgrupo

no Suplemento). O conteúdo é evacuado para uma bolsa e a parede anterior e, portanto, não foram inseridos na análise de subgrupo

é excisada com diatermia, deixando uma pequena faixa da parede posterior (Mesa). A maioria dos artigos foi homogênea para os desfechos

ligada ao fígado. avaliado; no entanto, em 3 estudos, os resultados heterogêneos em

a mucosa remanescente é removida17,20,33,36,42ou coagulada com hemorragias incluídas e cálculos retidos para o subgrupo

diatermia ou argônio.23 Foi utilizada colangiografia intraoperatória análise de remoção vs não remoção da parede posterior do GB,

em 4 estudos.19,22,23,27Três estudos deixaram o coto CD ou GB bem como hemorragia para fechamento vs não fechamento de CD e GB
tocos (Tabela).
*Referências 13, 15-18, 20, 23, 25-27, 29, 30, 33, 35, 36, 39-42
†Referências 13, 14, 22, 23, 25, 27, 29-31, 34, 35, 38, 40-43 ‡Referências 14, 17, 22, 23, 25-27, 30, 31, 33, 34, 40-42

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Investigação Original de Pesquisa Colecistectomia Subtotal

Mesa. Complicações Classificadas de acordo com a Técnica Cirúrgica Utilizada

Pacientes,
Não.
Não. (%)

Afetado/ Publicar

Técnica Cirúrgica Nº total Sub-hepático CDB Retido operativo Ferimento 30 dias

(Nº de Estudos) (%) Hemorragia Coleção Vazamento de Bile Prejuízo Pedras CPRE Reoperação de Infecções Mortalidade
Não remoção de 1011/1151 4 (0,4) 30 (3,0) 205 (20,3) 1 (0,09) 33 (3,3) 42 (4,1) 19 (1,9) 20 (2,0) 5 (0,5)
parede posterior (23)a (88,0)
Remoção de 140/1151 0 4 (2,8) 10 (7.1) 0 4 (2,8) 5 (3,6) 6 (4,3) 1 (0,7) 0
parede posterior (4)b (12.2)
OU (IC 95%) 0,9 1,0 1.1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,9
(0,3-2,5) (0,7-1,4) (0,9-1,2) (0,1-7,3) (0,7-1,4) (0,7-1,3) (0,6-1,5) (0,6-1,5) (0,4-2,3)

Heterogeneidade 40,6g 39,6 37,7 39,4 49,0 g 31.2 25,8 34,0 33,3
Valor Q
Não encerramento do CD 100/1161 1 (1,0) 19 (19,0) 42 (42,0) 0 12 (12,0) 15 (15,0) 1 (1,0) 5 (5,0) 2 (2,0)
e toco GB (3)c (8.6)
Fechamento de CD e 1061/1161 3 (0,3) 16 (1,5) 175 (16,5) 1 (0,09) 25 (2,3) 32 (3,0) 28 (2,6) 16 (1,5) 3 (0,3)
Coto GB (24)d (91,4)
OU (IC 95%) 1.1 1,0 0,9 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
(0,4-3,0) (0,7-1,5) (0,8-1,1) (0,1-7,7) (0,7-1,5) (0,8-1,4) (0,7-1,5) (0,6-1,6) (0,4-2,7)

Heterogeneidade 49,0 g 41,8 36.2 40,1 37,2 32.2 38,8 32,5 37,8
Valor Q

Laparoscópica (10)e 471/627 1/471 4/471 149/471 0/471 (0) 8/471 13/471 4/471 7/471 1/471
(75,0) (0,2) (0,8) (31,6) (1.7) (2.8) (0,8) (1,5) (0,2)

Abrir (8)f 156/627 1/156 4/156 10/156 0/156 6/156 7/156 13/156 5/156 2/156
(25,0) (0,6) (2.6) (6.4) (0) (3.8) (4.5) (8.3) (3.2) (1.3)
OU (IC 95%) 0,4 0,4 5.3 0,5 0,7 0,07 0,5 0,2
(0,1-2,0) (0,2-0,9)g (3,9-7,2)g (0,3-0,9)g (0,4-1,2) (0,04-0,2)g (0,3-0,9)g (0,05-0,9)g

Heterogeneidade 26,3 16.2 43.1 12,0 29.1 16.2 18,5 24.2

Valor Q

Abreviaturas: CBD, ducto biliar comum; CD, ducto cístico; CPRE, endoscópica dReferências 14-18, 20-28, 30, 32-34, 36, 38-42.
colangiopancreatografia retrógrada; GB, vesícula biliar; OU, razão de chances. e Referências 14, 22, 27, 29-31, 35, 36, 38, 42.
a Referências 13-15, 18, 21-30, 32, 34, 35, 37-42. f
Referências 16, 18, 21, 24, 26, 32, 37, 39.
bReferências 17, 20, 33, 36. gP < 0,001.
c Referências 13, 29, 35.

Hemorragia
Hemorragia foi identificada em 4 pacientes (0,3%). Ransom30 relatou 1 caso
de sangramento de uma cirurgia endoscópica pré-operatória
local de esfincterotomia que não necessitou de reoperação. Dois
estudos13,21 relataram 2 casos de sangramento pós-operatório da
parede GB ou leito hepático necessitando de reoperação. Hubert e cols.23
descreveram um paciente com sangramento no portal que foi submetido à
mestase sob anestesia local.
Coleta Subhepática
Coleta sub-hepática foi relatada em 36 pacientes (2,9%).
O CD foi deixado aberto em 19 dos 100 pacientes (19,0%) que tiveram
não fechamento. 13,29,35 Drenagem radiológica foi realizada em 2 destes
pacientes, e um paciente adicional foi submetido a uma reoperação.29
O CD foi fechado em 16 dos 1.061 pacientes (1,5%).§ Destes, 4 pacientes
(25,0%) tiveram hematoma sub-hepático,25,28,36 6 (37,5%) desenvolveram
abscesso subfrênico ,16,24, 33 e 6 (37,5%) experimentaram
um biloma sub-hepático.25,26,28 Uma coleção sub-hepática foi relatada em
um estudo em que o fechamento da DC foi variável.31
Vazamento de Bile
a incidência de fístula biliar foi alta na maioria das séries, os drenos foram
rotineiramente aplicados para acompanhamento pós-operatório. Os
vazamentos foram resolvidos espontaneamente em 69 pacientes (5,6%) após 4 a 12 dias
sem intervenção.{
Lesão do Ducto Biliar Comum
Um paciente (0,08%) teve lesão de CBD. Nenhuma menção foi feita
sobre a classificação da lesão ou a intervenção
necessário.41
Pedras Retidas
Trinta e oito pacientes (3,1%) apresentaram cálculos retidos em
o período pós-operatório. Vinte e cinco de 1.061 pacientes (2,4%)
tiveram o coto CD ou GB fechado,# e 12 de 100 pacientes (12,0%)
não teve o coto fechado.13,29,35 Não houve comentários
no fechamento do CD em 3 estudos.19,31,37 A angiopancreatografia
endoscópica retrógrada com col foi realizada em 30 dos 38 pacientes
(78,9%) para remover cálculos de CBD.** Cinco de 38 pacientes (13,2%)
submetidos à exploração de CBD,15,18,24 e 3 pacientes (7,9%)
colecistectomia completa. 14

O vazamento biliar ocorreu em 221 pacientes (18,0%). Vazamento biliar desenvolvido Pós-operatório de CPRE
em 42 de 100 pacientes (42,0%) nos quais o CD ou Hartmann A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica foi realizada em 51
bolsa foi deixada aberta e em 175 de 1.061 pacientes (16,5%) após o pacientes (4,1%). As indicações foram pedras retidas
fechamento do coto CD ou GB; não houve comentários sobre o fechamento
{Referências 15-18, 20-22, 25, 26, 28, 30, 32, 36
da DC em 4 dos 70 pacientes ( 5,7%).19,31,37
#Referências 14-18, 20-28, 30, 32-34, 36, 38-42
§Referências 14-18, 20-28, 30, 32-34, 36, 38-41 **Referências 13, 15, 17-19, 23, 24, 26, 27, 29, 30, 32-35

162 JAMA Surgery Fevereiro de 2015 Volume 150, Número 2 (Reimpresso) jamasurgery. com

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Colecistectomia Subtotal
em 30 pacientes (58,8%),†† vazamentos biliares persistentes em 16 pacientes
(31,4%),13-15,17,18,26,27,29-35 e estenose de CBD ou síndrome de
Mirizzi em 5 indivíduos (9,8%).13-15,18,19,29,31,33-35
Infecções de feridas
Infecções de feridas foram relatadas em 32 pacientes (2,6%). Cinco infecções
(15,6%) se desenvolveram após SC laparoscópica,14,41 14 (43,8%)
ocorreu após SC aberto,18,23,24,26,32,39 e 13 (40,6%) aconteceram após
conversão laparoscópica para SC aberto.13,17,19,25,28,33
Reoperações
Reoperações foram relatadas em 22 pacientes (1,8%). Razões para
as reoperações incluíram exploração de CDB para cálculos (5 pacientes
[22,7%]),15,18,24 laparotomia para abscesso subfrênico, cálculo residual
infectado ou fístula biliar (5 [22,7%])13,29,32-34;
colecistectomia laparoscópica completa do remanescente GB
(4 [18,2%])14,29; coledocojejunostomia em Y de Roux para síndrome de Mir
izzi (2 [9,1%])15; laparoscopia e lavagem peritoneal
para vazamento biliar e peritonite biliar (2 [9,1%])31,34; laparotomia para
sangramento pós-operatório da parede do GB e fígado
leito (2 [9,1%])13,21; reparação de emergência de local portuário encarcerado
hérnia (1 [4,5%])29; e laparotomia 2 meses após a operação para obstrução
adesiva do intestino delgado (1 [4,5%]).39
Mortalidade em 30 dias
A taxa de mortalidade foi de 0,4% (n = 5). As causas da morte foram
infarto do miocárdio (n = 2),28,29 agudo na insuficiência renal crônica (n =
1),32 sepse grave (n = 1),26 e sepse pulmonar e
falência de múltiplos órgãos (n = 1).13
Análise de subgrupo
Os desfechos agrupados analisados de acordo com a técnica cirúrgica
utilizada são relatados na Tabela. A análise do subgrupo
da remoção vs não remoção da parede posterior e fechamento vs não
fechamento dos cotos CD ou GB não produziram diferenças significativas no
risco (OR) de nenhum dos desfechos
avaliados (Tabela). No entanto, a abordagem laparoscópica produziu menos
risco de coleções sub-hepáticas, cálculos retidos,
infecções de feridas, reoperações e mortalidade e mais bile
vazamentos em comparação com a abordagem aberta (Tabela e Figuras 2,
3 e 4).‡‡
Discussão
A colecistectomia subtotal foi relatada pela primeira vez por Madding44 em
1955 como substituto da colecistostomia e procedimento de resgate em
casos de colecistectomia total tecnicamente difícil
(TC). Sua técnica envolvia a incisão do GB no fundo do olho
a 1 cm do CD, seguido de excisão do GB redundante
muro. Trinta anos depois, Bornman e Terblanche39 descreveram
sua experiência no gerenciamento de GBs difíceis em casos de
colecistite e hipertensão portal. A colecistectomia subtotal foi realizada por
excisão fragmentada do VG, iniciando-se na bolsa de Hartmann e deixando
um rebordo da região posterior
parede ligada ao fígado. A mucosa desse remanescente foi co
††Referências 13, 15, 17, 18, 23, 24, 26, 27, 29, 30, 32-35
‡‡Referências 14, 16, 18, 21, 22, 24, 26, 27, 29-32, 35-39, 42
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Pesquisa de investigação original
agulado ou deixado intacto, e o CD foi fechado por dentro
GB com sutura em bolsa. Essa técnica foi adotada por
numerosos cirurgiões com pequenas modificações.18,21,24,32,37
Com a introdução da colecistectomia laparoscópica por
Muhe (1985) e Mouret (1987),45 a CS laparoscópica foi considerada uma
técnica de resgate em casos de GBs difíceis para evitar lesões na identificação
do ducto biliar e estruturas vasculares
de inflamações graves que, de outra forma, teriam ressurgido
necessária conversão para uma colecistectomia aberta.§§ Bickel e
Shtamler38 (1993) descreveu sua experiência bem-sucedida no
tratamento de 6 pacientes com o uso de SC laparoscópica. Elas
abriu o GB com diatermia em gancho e ressecou apenas a parede anterior,
deixando a parede posterior presa ao fígado,
que foi coagulado em um ponto posterior da operação.38
Crosthwaite e cols.40 relataram 5 casos de SC laparoscópica. Chow bey e
colaboradores17 apresentaram 53 casos de SC laparoscópica com
remoção da parede posterior do GB e uso de Endo GIA
30 grampeador para cortar transversalmente o pescoço GB. Beldi e Glättli13
realizaram o procedimento em 37 pacientes sem fechamento do CD
ou bolsa Hartmann. Palanivelu et al14 relataram a maior
série de SC laparoscópica na literatura, que incluiu 206
pacientes com cirrose hepática e colelitíase.
De acordo com a análise conjunta de estudos selecionados em nosso
revisão, a incidência de complicações pós-operatórias encontradas para
SC foram diferentes daquelas normalmente relatadas para TC. A
colecistectomia subtotal geralmente é realizada para GBs difíceis em
em que o grau de inflamação, fibrose e aderências aumenta significativamente
o risco de complicações, especialmente o CBD
lesões.22,23,28 Portanto, taxas de complicações semelhantes às
relatados para TC significam que casos difíceis de GB submetidos a SC são
tratadas com a mesma segurança de colecistectomias simples submetidas a TC.
Este resultado é especialmente verdadeiro no caso de lesões de CBD que
foram menos frequentes em SC (1 de 1.231 [0,08%]) do que TC (668 de
162 464 [0,4%]),47-51 atingindo definitivamente o propósito para o qual
SC foi criado. Conforme teoricamente previsto, a lesão do CBD foi ausente
no subgrupo em que o coto CD ou GB foi deixado aberto
por evitar a dissecção perigosa do CD em
casos com triângulos de Calot difíceis.52-58
As taxas de hemorragias pós-operatórias foram semelhantes entre SC
(4 de 1.231 [0,3%]) e TC (392 de 152.297 [0,3%]).47-51
O sangramento do leito hepático é teoricamente evitado na SC por
não remover a parede posterior do GB. Este resultado é ainda mais
interessante na série de Palanivelu et al,14 com incidência de 0% em
pacientes com cirrose, subgrupo particularmente suscetível à hemorragia pós-
operatória. No entanto, baixo
incidências de hemorragias pós-operatórias (0%) também foram encontradas
com a remoção da parede posterior do GB,17,20,33,36 e não foram
observadas diferenças significativas no risco (OR) quando comparados com
o grupo sem remoção. É possível neste caso que
o baixo número de pacientes de estudos relatando a remoção de
a parede posterior (n = 140) não permitiu uma estimativa adequada da
incidência de hemorragias pós-operatórias neste subgrupo. Também é
possível que a heterogeneidade entre os estudos que avaliaram esse
desfecho possa ter influenciado os resultados.
Coleções sub-hepáticas pós-operatórias e vazamentos biliares foram
mais frequente após SC do que TC (coletas: 2,9% [36 de
§§Referências 12-14, 17, 22-25, 27-30, 34-36, 38, 40-43, 46
(Reimpresso) JAMA Surgery Fevereiro de 2015 Volume 150, Número 2 163
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Investigação Original de Pesquisa Colecistectomia Subtotal

Figura 2. Resultados de efeito fixo da colecistectomia subtotal laparoscópica vs aberta para pós-operatório sub-hepático
Coleções e vazamentos de bile

A Coleções sub-hepáticas pós-operatórias

Fonte
Bickel e Shtamler,38 1993
Resgate, 30 1998
Palanivelu et al,14 2006
Rohatgi e Singh,
Sinha et al,35 2007
Philips et al.29 2008
Horiuchi et al,22 2008
Tian et al,36 2009
Kuwabara et al,27 2014
Tamura et al,42 2013
Bornman e Terblanche,39 1985
Bickel et al,37 1990
Douglas e Ham, 21 1990
Schein, 32 1991
Cottier et al,18 1991
Ibrarullah et al,24 1993
Katsohis et al,26 1996
Cakmak et al,16 2009

0,001 0,01 0,1 1,0 10 100 1000

OR média estimada (IC 95%)

B Vazamento de bile

Fonte
Bickel e Shtamler,38 1993
Resgate, 30 1998
Palanivelu et al,14 2006
Rohatgi e Singh,
Sinha et al,35 2007
Philips et al.29 2008
Horiuchi et al,22 2008
Tian et al,36 2009
Kuwabara et al,27 2014
Tamura et al,42 2013
Bornman e Terblanche,39 1985
Bickel et al,37 1990
Douglas e Ham, 21 1990
Schein, 32 1991
Cottier et al,18 1991
As caixas indicam probabilidades médias estimadas
Ibrarullah et al,24 1993
razão (OR); diamante, resumo
Katsohis et al,26 1996
estatística; linhas limite, IC 95%; e
Cakmak et al,16 2009
linha tracejada, OR geral estimado.
O tamanho do marcador de dados corresponde
0,001 0,01 0,1 1,0 10 100 1000 ao peso relativo atribuído ao
OR média estimada (IC 95%) análise agrupada usando efeitos fixos
modelos. Os eixos x usam uma escala logarítmica.

1231] vs 0,1% [83 de 64 208]; vazamentos: 18,0% [221 de 1231] vs 0,3% pedras pontiagudas no CBD, o que aumenta a pressão do CBD e
[450 ou 154 869]).47-51 Como a maioria das coleções eram bilomas, um faz com que o coto do CD se abra parcialmente e vaze.60 Sub -hepático
possível explicação é derivada da maior quantidade de inflamação tecidual coletas e vazamentos biliares pareceram menos frequentes no grupo
local presente em pacientes submetidos a CS em comparação com TC. É em que os tocos foram fechados, mas a análise ponderada
provável que, em GBs difíceis, o edema não encontraram diferença significativa no risco (OR) em relação ao grupo
tecidos da bolsa de Hartmann ou coto de CD aumentam a bile em que o coto foi deixado aberto.
vazamento uma vez que o edema desaparece e a sutura perde suas Palanivelu e cols.14 relataram uma série peculiar de 206 casos de CS
propriedades de estanqueidade quando os cotos CD ou GB são fechados,59 oulaparoscópica em pacientes acometidos por cirrose hepática (Child-Pugh
vazamentos de bile do ducto não seguro se acumulam no espaço classes A e B). Nesse grupo, a taxa de vazamento biliar foi alta (65,0%
subhepático quando os cotos CD ou GB são deixados abertos. Um fator [134 casos]) em comparação com as outras séries em que o CD
contribuinte poderia ser a eventual presença de undiag foi garantido. A exclusão desses pacientes com cirrose da

164 JAMA Surgery Fevereiro de 2015 Volume 150, Número 2 (Reimpresso) jamasurgery. com

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Colecistectomia Subtotal Pesquisa de investigação original

Figura 3. Resultados de efeito fixo da colecistectomia subtotal laparoscópica vs aberta para cálculos retidos no pós-
operatório e infecções de feridas

A Pedras retidas no pós -operatório

Fonte
Bickel e Shtamler,38 1993
Resgate, 30 1998
Palanivelu et al,14 2006
Rohatgi e Singh,
Sinha et al,35 2007
Philips et al.29 2008
Horiuchi et al,22 2008
Tian et al,36 2009
Kuwabara et al,27 2014
Tamura et al,42 2013
Bornman e Terblanche,39 1985
Bickel et al,37 1990
Douglas e Ham, 21 1990
Schein, 32 1991
Cottier et al,18 1991
Ibrarullah et al,24 1993
Katsohis et al,26 1996
Cakmak et al,16 2009

0,001 0,01 0,1 1,0 10 100

OR média estimada (IC 95%)

B Infecções de feridas

Fonte
Bickel e Shtamler,38 1993
Resgate, 30 1998
Palanivelu et al,14 2006
Rohatgi e Singh,
Sinha et al,35 2007
Philips et al.29 2008
Horiuchi et al,22 2008
Tian et al,36 2009
Kuwabara et al,27 2014
Tamura et al,42 2013
Bornman e Terblanche,39 1985
Bickel et al,37 1990
Douglas e Ham, 21 1990
Schein, 32 1991
Cottier et al,18 1991
As caixas indicam o odds ratio médio
Ibrarullah et al,24 1993
estimado (OR); diamante, estatística
Katsohis et al,26 1996
resumida; linhas limite, IC 95%; e linha
Cakmak et al,16 2009
tracejada, OR geral estimado.
O tamanho do marcador de dados
0,001 0,01 0,1 1,0 10 100 corresponde ao peso relativo atribuído à
OR média estimada (IC 95%) análise agrupada usando modelos de
efeitos fixos. Os eixos x usam uma escala logarítmica.

a análise diminui a taxa de vazamento biliar para o grupo com fechamento do
coto CD ou GB para 4,8% (41 de 855).
Cálculos retidos foram mais frequentes após SC (3,0% [38 de 1.231
pacientes]) do que TC (0,3% [77 de 26.809 ]). GB no CBD durante dissecções
difíceis, especialmente se o CD foi deixado aberto.23,61 Da mesma forma,
CPREs pós-operatórias foram mais frequentes após SC (4,1% [51 de 1.231
pacientes]) do que TC (0,2% [22 de 9.542] ).48 Embora uma aparente maior
incidência de cálculos retidos (15,0%) estivesse presente no subgrupo em que
o coto CD ou GB foi deixado aberto (3,0%),
não foram observadas diferenças significativas no risco (OR) com a análise
ponderada. As taxas de reoperação e as taxas de mortalidade foram maiores
após SC do que TC (reoperações, 1,8% [22 de 1.231 casos] vs 0,2% [113 de
49.911]; mortalidade, 0,4% [5 de 1.231] vs 0,08% [129 de 166.753] ).47-51,62
Esse achado pode refletir a maior dificuldade técnica dos pacientes submetidos
à CC do que à TC.
No entanto, não foram observadas diferenças significativas na análise do
subgrupo no fechamento versus não fechamento dos cotos CD/GB e remoção
versus não remoção da parede posterior do GB.
Nenhum caso de câncer de GB incidental foi relatado nas amostras
removidas ou no remanescente de GB, e nenhum acompanhamento de longo prazo

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Figura 4. Resultados de efeito fixo da colecistectomia subtotal laparoscópica vs aberta para reoperações
e mortalidade

A Reoperações

Fonte
Bickel e Shtamler,38 1993
Resgate, 30 1998
Palanivelu et al,14 2006
Rohatgi e Singh,
Sinha et al,35 2007
Philips et al.29 2008
Horiuchi et al,22 2008
Tian et al,36 2009
Kuwabara et al,27 2014
Tamura et al,42 2013
Bornman e Terblanche,39 1985
Bickel et al,37 1990
Douglas e Ham, 21 1990
Schein, 32 1991
Cottier et al,18 1991
Ibrarullah et al,24 1993
Katsohis et al,26 1996
Cakmak et al,16 2009

0,001 0,01 0,1 1,0 10 100 1000

OR média estimada (IC 95%)

B Mortalidade

Fonte
Bickel e Shtamler,38 1993
Resgate, 30 1998
Palanivelu et al,14 2006
Rohatgi e Singh,
Sinha et al,35 2007
Philips et al.29 2008
Horiuchi et al,22 2008
Tian et al,36 2009
Kuwabara et al,27 2014
Tamura et al,42 2013
Bornman e Terblanche,39 1985
Bickel et al,37 1990
Douglas e Ham, 21 1990
Schein, 32 1991
Cottier et al,18 1991
As caixas indicam o odds ratio médio
Ibrarullah et al,24 1993
estimado (OR); diamante, estatística
Katsohis et al,26 1996
resumida; linhas limite, IC 95%; e linha
Cakmak et al,16 2009 tracejada, OR geral estimado.
O tamanho do marcador de dados
0,001 0,01 0,1 1,0 10 100 1000 corresponde ao peso relativo atribuído à
OR média estimada (IC 95%) análise agrupada usando modelos de
efeitos fixos. Os eixos x usam uma escala logarítmica.

dados de baixo para cima estavam disponíveis para pacientes submetidos

a SC nos estudos examinados. A rara incidência de câncer de GB Conclusões
incidental,63 combinada com o fato de que o CS é limitado a pacientes
selecionados, reduz a possibilidade de desenvolvimento de carcinoma de A colecistectomia subtotal é uma importante ferramenta para cirurgiões
GB no remanescente de GB. Portanto, a necessidade de uma gerais e hepatobiliares que enfrentam situações intraoperatórias
colecistectomia completa para prevenir o desenvolvimento de câncer de GB écomplexas
improvável.com alto risco de complicações pós-operatórias. A
No entanto, alguns autores43 recomendam a coleta de biópsias do colecistectomia subtotal não substitui a TC; porém, quando necessário,
remanescente de GB para excluir câncer incidental de GB ou fatores atinge taxas de morbidade em GB difíceis comparáveis às relatadas para
predisponentes, como displasia de mucosa. CT, principalmente em relação

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Colecistectomia Subtotal
Lesões do CBD. Dessa forma, o tratamento de pacientes com
quadros complexos submetidos a TC é conduzido com a mesma
segurança dos pacientes com quadros simples submetidos a TC.
SC laparoscópica geralmente produz melhores resultados em comparação
INFORMAÇÕES DO ARTIGO
Aceito para publicação: 15 de maio de 2014.
Publicado online: 30 de dezembro de 2014.
doi:10.1001/jamasurg.2014.1219.
Contribuições dos autores: Drs Elshaer e Gravante tiveram
acesso total a todos os dados do estudo e assumem a
responsabilidade pela integridade dos dados e pela precisão
da análise dos dados.
Conceito e desenho do estudo: Elshaer, Gravante, Al-
Hamali, Ebdewi.
Aquisição, análise ou interpretação de dados: Elshaer,
Gravante, Thomas, Sorge.
Redação do manuscrito: Elshaer, Gravante, Sorge.
Revisão crítica do manuscrito para conteúdo intelectual
importante: Todos os autores.
Análise estatística: Elshaer, Gravante, Sorge.
Apoio administrativo, técnico ou material: Elshaer, Thomas.
Orientação do estudo: Gravante, Sorge, Al-Hamali, Ebdewi.
Divulgações de Conflitos de Interesses: Nenhum relatado.
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