Anestesia Extra-Oral em Harmonização Orofacial

Eduardo Moreschi
Especialista, Mestre e Doutor em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial – Bauru - SP
Fellow em Cirurgias da Face – ArnettCourses – California - USA

As técnicas anestésicas intra-orais são de grande domínio do Cirurgião-

Dentista e amplamente estudadas e praticadas durante sua formação. Já as

técnicas extra-orais ou não são ministradas ou são vistas apenas como caráter

informativo na graduação. No entanto, em diversos procedimentos clínicos e

cirúrgicos da Harmonização Orofacial (HOF), o domínio das técnicas

anestésicas extra-orais pode ser um grande diferencial para um procedimento

indolor.

Basicamente a principal inervação sensitiva da região da cabeça é

estabelecida pelo V Par de nervo craniano, o nervo trigêmeo. Já a inervação

sensitiva do pescoço, de nosso interesse na HOF fica a cargo do plexo cervical

O objetivo deste capítulo é trazer de forma simples, porém completa, uma

revisão anatômica e as principais técnicas anestésicas extra-orais. O estudo

aprofundado dessa unidade, juntamente com a leitura de livros e artigos

complentares, permitirá a execução de forma precisa das anestesias extra-orais.

 1. Anatômica Sensorial da Cabeça e Pescoço

A principal inervação sensorial da cabeça e pescoço é derivada do V par

de nervo craniano (nervo trigêmeo) e do plexo cervical.

NERVO TRIGÊMEO

O nervo trigêmeo, V par de nervo craniano, é o maior dos 12 pares nervos

cranianos. Ele é constituído de uma pequena raiz motora e de uma raiz sensorial

(MALAMED, 2013), consideravelmente maior (FIGURA 1). A raiz motora inerva

os músculos da mastigação, assim como outros músculos dessa região

anatômica. Os três ramos da raiz sensorial suprem a pele de toda a face e a

membrana mucosa das vísceras cranianas e da cavidade oral, exceto pela

faringe e a base da língua (MADEIRA, 2012)

 FIGURA 1 – Nervo Trigêmeo (V par de nervo craniano) com as suas 3

raízes motoras e sensitivas (MALAMED, 2013)

Raiz Motora

A porção motora do nervo trigêmeo aparece separadamente da raiz

sensorial, originando-se do núcleo motor na ponte e medula oblonga (MADEIRA,

2012). Suas ramificações seguem anteriormente e em paralelo com a raiz

sensorial maior, porém completamente separadas dela, até a região do gânglio

de Gasser (MALAMED, 2013). Neste gânglio, a raiz motora passa em direção

lateral e inferior acima do gânglio em direção ao forame oval, pelo qual ela deixa

a fossa craniana juntamente com a terceira divisão da raiz sensorial, o nervo

mandibular. Logo após sair do crânio, a raiz motora se une à raiz sensorial da

divisão mandibular, formando um tronco neural único (MADEIRA, 2012).

As fibras motoras do nervo trigêmeo suprem os seguintes músculos:

1. Mastigatórios

a. Masseter

b.Temporal

c. Pterigoidemedial

d. Pterigoide lateral

2. Milo-hióideo

3. Ventre anterior do digástrico

4. Tensor do tímpano

5. Tensor do véu palatino

Raiz Sensorial

1. Divisão oftálmica (V1): segue anteriormente pela parede lateral do seio

cavernoso até a parte medial da fissura orbital superior, através da qual ela sai

do crânio para a órbita. Os nervos com possibilidade de bloqueio extra-oral e

importantes para Harmonização Orofacial dessa divisão são: nervo supraorbital,

nervo supratroclear, nervo infratroclear e nervo nasal externo

2. A divisão maxilar (V2) segue anterior e inferiormente e sai do crânio pelo

forame redondo, na parte superior da fossa pterigopalatina. Os nervos com

possibilidade de bloqueio extra-oral e importantes para Harmonização Orofacial

dessa divisão são: nervo infraorbitário, nervo zigomático facial e nervo

zigomático temporal.

3. A divisão mandibular (V3) segue quase que diretamente para baixo para sair

do crânio, juntamente com a raiz motora, pelo forame oval. Essas duas raízes

se misturam então, formando um tronco neural que entra na fossa infratemporal.

O nervo com possibilidade de bloqueio extra-oral e importante para

Harmonização Orofacial dessa divisão é o nervo mentual.

Ao sair do crânio por seus respectivos forames, as três divisões do nervo

trigêmeo se dividem em múltiplos ramos sensoriais (MALAMED, 2013).

PLEXO CERVICAL

O plexo cervical é formado pela junção dos ramos ventrais dos nervos

espinais cervicais de C1 a C4. Trata-se de uma estrutura mista, responsável pela

inervação sensitiva da parte anterolateral do pescoço e parte do couro cabeludo.

Encontra-se inferiormente da v. jugular interna, da fáscia profunda e do m.

esternocleidomastóideo, e anterior aos mm. escaleno médio e levantador da

escápula (STANDRING, 2020).

Ramos cutâneos: sensitivos e superficiais

Esses ramos emergem da margem posterior do m. esternocleidomastoide

e são conhecidos conjuntamente como ponto nervoso do pescoço (FIGURA 2).

Nervo occipital menor

Tem trajeto ascendente e posterior para a parte posterior do couro

cabeludo, atrás do pavilhão auricular e inerva a pele do pescoço e couro

cabeludo posterior, atrás da orelha.

Nervo auricular magno

Apresenta um trajeto superior para dar ramos terminais a frente do

pavilhão auditivo e posterior a ele, até a região do processo mastoide. Inerva

pele sobre a glândula parótida, face anterior da orelha, ângulo da mandíbula.

Nervo cervical transverso

Também chamado de nervo transverso do pescoço, apresenta direção

horizontal para a pele do trígono anterior do pescoço até a linha mediana, onde

supre a pele que recobre essa região, desde a borda inferior da mandíbula até o

osso esterno.
Nervos supraclaviculares

Tem direção ínferolateral sobre a pele da parte inferior do pescoço e

clavícula. Divide-se em ramos anterior, médio e posterior e supre a pele sobre

os ombros e região anterior e superior do tórax até o plano mediano.

FIGURA 2 - Ramos cutâneos do plexo cervical. Adaptado de STANDRING, 2020.
2. Técnicas anestésicas extra-orais

NERVO SUPRAORBITAL

Áreas inervadas

• Pálpebra superior

• Parte do couro cabeludo

• Pele da fronte

Técnica anestésica

• Anti-sepsia da região com clorexidina 4%

• Aplicação de anestésico tópico para pele

• Palpação da região do rebordo supraorbital para prevenir a

injeção acidental no globo ocular

• O local de injeção será na região superior da sobrancelha e

27mm distante da região de linha média da glabela (FIGURA 3)

• Introduzir a agulha até o toque ósseo e recuar 1 mm

• Após aspiração negativa aplicar 1-2 ml de lidocaína 2%com

adrenalina 1:100.000

• Massagear a região para difusão do anestésico local

• Aguardar 3-5 minutos para iniciar o procedimento

 27 mm

FIGURA 3 – Local de punção para bloqueio do nervo supraorbital. Adaptado de

NIAMTU, 2018.
NERVO SUPRATROCLEAR

Áreas inervadas

• Região da glabela

• Pálpebra superior

• Pele do nariz

Técnica anestésica

• Anti-sepsia da região com clorexidina 4%

• Aplicação de anestésico tópico para pele

• Palpação da região do rebordo supraorbital para prevenir a

injeção acidental no globo ocular

• O local de injeção será na região superior da sobrancelha e

17mm distante da região de linha média da glabela (FIGURA 4)

• Introduzir a agulha até o toque ósseo e recuar 1 mm

• Após aspiração negativa aplicar 1-2 ml de lidocaína 2%com

adrenalina 1:100.000

• Massagear a região para difusão do anestésico local

• Aguardar 3-5 minutos para iniciar o procedimento

 17 mm

FIGURA 4 – Local de punção para bloqueio do nervo supratroclear. Adaptado de

NIAMTU, 2018.
NERVO INFRATROCLEAR

Áreas inervadas

• Raiz do nariz

• Pele das pálpebras

Técnica anestésica

• Anti-sepsia da região com clorexidina 4%

• Aplicação de anestésico tópico para pele

• Palpação da região do rebordo supraorbital para prevenir a

injeção acidental no globo ocular

• O local de injeção será na região da junção entre o osso nasal

e a órbita (FIGURA 5)

• Introduzir a agulha até o toque ósseo e recuar 1 mm

• Após aspiração negativa aplicar 1-2 ml de lidocaína 2%com

adrenalina 1:100.000

• Massagear a região para difusão do anestésico local

• Aguardar 3-5 minutos para iniciar o procedimento

FIGURA 5 – Local de punção na junção entre os ossos nasal e órbita para
bloqueio do nervo infratroclear. Adaptado de NIAMTU, 2018.
NERVO NASAL EXTERNO

Áreas inervadas

• Pele do dorso do nariz

Técnica anestésica

• Anti-sepsia da região com clorexidina 4%

• Aplicação de anestésico tópico para pele

• Palpação da região lateral do nariz

• O local de injeção será na região da junção entre o osso nasal

e a cartilagem (FIGURA 6)

• Após aspiração negativa aplicar uma infiltração subcutânea:

0,5-1 ml de lidocaína 2%com adrenalina 1:100.000

• Massagear a região para difusão do anestésico local

• Aguardar 3-5 minutos para iniciar o procedimento

FIGURA 6 – Injeção subcutânea na junção entre osso e cartilagem para
bloqueio do nervo nasal externo. Adaptado de NIAMTU, 2018.
NERVO INFRAORBITÁRIO

Áreas inervadas

• Região lateral do nariz

• Pele e mucosa do lábio superior

• Pele e pálpebra inferior

Técnica anestésica

• Anti-sepsia da região com clorexidina 4%

• Aplicação de anestésico tópico para pele

• Palpação da região do rebordo infraorbitário para prevenir a

injeção acidental no globo ocular

• O local de injeção será 5 a 8 mm abaixo do rebordo

infraorbitário em uma linha imaginária que passa no centro da

pupila (FIGURA 7)

• Introduzir a agulha até o toque ósseo e recuar 1 mm

• Após aspiração negativa aplicar 1-2 ml de lidocaína 2%com

adrenalina 1:100.000

• Massagear a região para difusão do anestésico local

• Aguardar 3-5 minutos para iniciar o procedimento

FIGURA 7 – Injeção 5 a 8 mm abaixo do rebordo infraorbitário e em uma linha
imaginária que passa no centro da pupila para bloqueio do nervo infraorbitário.
Adaptado de NIAMTU, 2018.
NERVO ZIGOMÁTICO FACIAL

Áreas inervadas

• Pele que recobre o osso zigomático

Técnica anestésica

• Anti-sepsia da região com clorexidina 4%

• Aplicação de anestésico tópico para pele

• Palpação da junção lateral-inferior da órbita

• O local de injeção será na região inferior-lateral da órbita

(FIGURA 8)

• Introduzir a agulha até o toque ósseo e recuar 1 mm

• Após aspiração negativa aplicar 1-2 ml de lidocaína 2%com

adrenalina 1:100.000

• Massagear a região para difusão do anestésico local

• Aguardar 3-5 minutos para iniciar o procedimento

FIGURA 8 – Injeção na região inferior-lateral da órbita para bloqueio do nervo
zigomático facial. Adaptado de NIAMTU, 2018.
NERVO ZIGOMÁTICO TEMPORAL

Áreas inervadas

• Porção mais anterior da pele da fossa temporal

• Pele da porção da fronte

Técnica anestésica

• Anti-sepsia da região com clorexidina 4%

• Aplicação de anestésico tópico para pele

• Palpação da região lateral da órbita

• Manter o dedo indicador da mão oposta na região da sutura

fronto-zigomática

• O local de injeção será logo abaixo do dedo na região posterior-

lateral da órbita (FIGURA 9)

• Introduzir a agulha até o toque ósseo e recuar 1 mm

• Após aspiração negativa aplicar 1-2 ml de lidocaína 2%com

adrenalina 1:100.000

• Massagear a região para difusão do anestésico local

• Aguardar 3-5 minutos para iniciar o procedimento

FIGURA 9 – Injeção na região superior-lateral da órbita para bloqueio do
nervo zigomático temporal. Adaptado de NIAMTU, 2018.
NERVO MENTUAL

Áreas inervadas

• Pele do mento

• Lábio inferor

• Gengiva vestibular dos dentes inferiores

Técnica anestésica

• Anti-sepsia da região com clorexidina 4%

• Aplicação de anestésico tópico para pele

• Palpação da região de corpo mandibular entre pré-molares

• O local de injeção será 10 a 15 mm abaixo da porção supeior

da coroa do 2º. pré-molar (FIGURA 10)

• Introduzir a agulha até o toque ósseo e recuar 1 mm

• Após aspiração negativa aplicar 1-2 ml de lidocaína 2%com

adrenalina 1:100.000

• Massagear a região para difusão do anestésico local

• Aguardar 3-5 minutos para iniciar o procedimento

FIGURA 10 – Injeção 10 a 15 mm abaixo da região superior da coroa do 2º.
pré-molar. Adaptado de NIAMTU, 2018.
PLEXO CERVICAL

Áreas inervadas

• Pele da região lateral e anterior do pescoço

• Porção látero-posterior do couro cabeludo

• Região preauricular

Técnica anestésica

• Anti-sepsia da região com clorexidina 4%

• Aplicação de anestésico tópico para pele

• Traçar uma linha entre processo mastoide e processo

transverso da C6 (nível da cartilagem cricóide)

• O local de injeção será no meio da linha e na porção posterior

do músculo esternocleidomastóideo (FIGURA 11)

• Após aspiração negativa aplicar 1-2 ml de lidocaína 2%com

adrenalina 1:100.000

• Massagear a região para difusão do anestésico local

• Aguardar 3-5 minutos para iniciar o procedimento

FIGURA 11 – Linha traçada entre o processo mastoide e processo transverso
da C6. Infiltrar no meio da linha e na porção posterior do músculo
esternocleidomasatóideo. Adaptado de NIAMTU, 2018.
 CONSIDERAÇÕES FINAIS

É inevitável que com a conquista da Harmonização Orofacial a

Odontologia vive outro momento de sua história. As técnicas anestésicas

ministradas nos cursos de graduação raramente contemplam as técnicas extra-

bucais, até por não serem utilizadas até então. No entanto, a prática da

Harmonização clínica e/ou cirúrgica frequentemente requer o bloqueio de

estruturas além da cavidade bucal. Sendo assim, o estudo deste capítulo se

torna necessário para estabelecermos um conforto maior aos nossos pacientes.

Apesar de não usuais, são técnicas do profundo conhecimento anatômico e

técnico do Cirurgião-Dentista.
 REFERÊNCIAS

NIAMTU, JOE. Cosmetic Facial Surgery. 2ª. Ed. Elsevier: 2018.

MADEIRA, MIGUEL CARLOS. Anatomia da Face. 8ª. Ed. São Paulo: Sarvier,
2012.

Malamed, Stanley F. Manual de anestesia local. 6ª. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2013.

STANDRING, S. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 42e.

Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.