CONSULTAS DE ENFERMAGEM:

QUALIDADE DOS REGISTROS

Beatriz Cavalcanti Juchem
Enfermeira do Serviço de Radiologia do HCPA
Serviço de Enfermagem Cardiovascular, Nefrologia e Imagem
 FINALIDADE DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM
AUDITORIA
Análise das atividades

EVIDÊNCIA LEGAL
ENSINO E PESQUISA
Paciente e Equipe de Fonte de dados
saúde

REGISTROS DE
ENFERMAGEM

RELATÓRIO COMUNICAÇÃO
PERMANENTE Partilha de informações
Atendimento passado, entre os membros da
presente, futuro equipe

RESOLUÇÃO COFEN Nº 0514/2016: Aprova o Guia de Recomendações para registros de enfermagem no prontuário
do paciente, disponível para consulta no sítio eletrônico do Conselho Federal de Enfermagem – www.cofen.gov.br
Aplicativo para registro da assistência
QUANDO REALIZAMOS CONSULTAS DE ENFERMAGEM
1. Agendamento de exames:
✓ Risco de reação adversa ao meio de contraste
✓ RNM com implantes metálicos, tatuagens
✓ Necessidade de anestesia geral / sedação para realizar exame
QUANDO REALIZAMOS REGISTROS DE ENFERMAGEM
1. Agendamento de exames:
✓ Risco de reação adversa ao meio de contraste
✓ RNM com implantes metálicos, tatuagens
✓ Necessidade de anestesia geral / sedação para realizar exame

2. Admissão para exames:

✓ Anestesia geral
✓ Acompanhamento de anestesista
✓ Biópsias renais e hepáticas
QUANDO REALIZAMOS REGISTROS DE ENFERMAGEM
1. Agendamento de exames:
✓ Risco de reação adversa ao meio de contraste
✓ RNM com implantes metálicos, tatuagens
✓ Necessidade de anestesia geral / sedação para realizar exame

2. Admissão para exames:

✓ Anestesia geral
✓ Acompanhamento de anestesista
✓ Biópsias renais e hepáticas

3. Evolução pós exame e Alta do Serviço

QUANDO REALIZAMOS REGISTROS DE ENFERMAGEM
1. Agendamento de exames:
✓ Risco de reação adversa ao meio de contraste
✓ RNM com implantes metálicos, tatuagens
✓ Necessidade de anestesia geral / sedação para realizar exame

2. Admissão para exames:

✓ Anestesia geral
✓ Acompanhamento de anestesista
✓ Biópsias renais e hepáticas

3. Evolução pós exame e Alta do Serviço

4. Registro de intercorrências
FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma? No dia do exame:
Não Agendamento Não
Médico solicita questionário do Anestesia? Acompanhamento? Realização do exame
no AGHUse
exame TCLE Doença renal? Anestesia? Biópsia?
Impl. metálicos?
Sim

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com Consulta de admissão
Anestesia? enfermeiro com enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste? Avaliação pós
Não
Necessita anestesia? exame
Contra-indicação para RNM?
Sim

Agenda exame com Nota(s)

Alta do Serviço
acompanhamento de anestesista adicional(is)
ou anestesia geral

Orientações sobre o preparo Registro no POL

FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Médico solicita
exame

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Alergia?
Asma?
Anestesia?
Doença renal?
Implantes
metálicos?
SOLICITAÇÃO DO EXAME

VOLTAR
FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma?
Médico solicita questionário do Anestesia?
exame TCLE Doença renal?
Impl. metálicos?

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Alergia?
Asma?
Anestesia?
Doença renal?
Implantes
metálicos?
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO PARA TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA

VOLTAR
FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma?
Médico solicita questionário do Anestesia?
exame TCLE Doença renal?
Impl. metálicos?

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Alergia?
Asma?
Anestesia?
Doença renal?
Implantes
metálicos?
FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma?
Médico solicita questionário do Anestesia?
exame TCLE Doença renal?
Impl. metálicos?

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com
Anestesia? enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos?
ABERTURA DE CONSULTA DE ENFERMAGEM

Criação da especialidade
“ENFERMAGEM EM
RADIOLOGIA”
ABERTURA DE CONSULTA DE ENFERMAGEM

Atender
ou
Evoluir
REGISTRO DA CONSULTA DE ENFERMAGEM
REGISTRO DA CONSULTA DE ENFERMAGEM

Importar resultados de exames

Importação de resultados de exames
Registro de alergias
Finalização do atendimento

VOLTAR
FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma?
Médico solicita questionário do Anestesia?
exame TCLE Doença renal?
Impl. metálicos?

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com
Anestesia? enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste?
Necessita anestesia?
Contra-indicação para RNM?
FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma?
Médico solicita questionário do Anestesia?
exame TCLE Doença renal?
Impl. metálicos?

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com
Anestesia? enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste?
Necessita anestesia?
Contra-indicação para RNM?
Sim

Agenda exame com

acompanhamento de anestesista
ou anestesia geral

Orientações sobre o preparo Registro no POL

FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma?
Não Agendamento
Médico solicita questionário do Anestesia?
no AGHUse
exame TCLE Doença renal?
Impl. metálicos?

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com
Anestesia? enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste?
Não
Necessita anestesia?
Contra-indicação para RNM?
Sim

Agenda exame com

acompanhamento de anestesista
ou anestesia geral

Orientações sobre o preparo Registro no POL

FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma? No dia do exame:
Não Agendamento
Médico solicita questionário do Anestesia? Acompanhamento?
no AGHUse
exame TCLE Doença renal? Anestesia? Biópsia?
Impl. metálicos?

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com
Anestesia? enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste?
Não
Necessita anestesia?
Contra-indicação para RNM?
Sim

Agenda exame com

acompanhamento de anestesista
ou anestesia geral

Orientações sobre o preparo Registro no POL

FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma? No dia do exame:
Não Agendamento Não
Médico solicita questionário do Anestesia? Acompanhamento? Realização do exame
no AGHUse
exame TCLE Doença renal? Anestesia? Biópsia?
Impl. metálicos?

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com
Anestesia? enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste?
Não
Necessita anestesia?
Contra-indicação para RNM?
Sim

Agenda exame com

acompanhamento de anestesista
ou anestesia geral

Orientações sobre o preparo Registro no POL

FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma? No dia do exame:
Não Agendamento Não
Médico solicita questionário do Anestesia? Acompanhamento? Realização do exame
no AGHUse
exame TCLE Doença renal? Anestesia? Biópsia?
Impl. metálicos?
Sim

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com Consulta de admissão
Anestesia? enfermeiro com enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste?
Não
Necessita anestesia?
Contra-indicação para RNM?
Sim

Agenda exame com

acompanhamento de anestesista
ou anestesia geral

Orientações sobre o preparo Registro no POL

FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma? No dia do exame:
Não Agendamento Não
Médico solicita questionário do Anestesia? Acompanhamento? Realização do exame
no AGHUse
exame TCLE Doença renal? Anestesia? Biópsia?
Impl. metálicos?
Sim

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com Consulta de admissão
Anestesia? enfermeiro com enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste?
Não
Necessita anestesia?
Contra-indicação para RNM?
Sim

Agenda exame com

acompanhamento de anestesista
ou anestesia geral

Orientações sobre o preparo Registro no POL

FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma? No dia do exame:
Não Agendamento Não
Médico solicita questionário do Anestesia? Acompanhamento? Realização do exame
no AGHUse
exame TCLE Doença renal? Anestesia? Biópsia?
Impl. metálicos?
Sim

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com Consulta de admissão
Anestesia? enfermeiro com enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste? Avaliação pós
Não
Necessita anestesia? exame
Contra-indicação para RNM?
Sim

Agenda exame com

acompanhamento de anestesista
ou anestesia geral

Orientações sobre o preparo Registro no POL

FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma? No dia do exame:
Não Agendamento Não
Médico solicita questionário do Anestesia? Acompanhamento? Realização do exame
no AGHUse
exame TCLE Doença renal? Anestesia? Biópsia?
Impl. metálicos?
Sim

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com Consulta de admissão
Anestesia? enfermeiro com enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste? Avaliação pós
Não
Necessita anestesia? exame
Contra-indicação para RNM?
Sim

Agenda exame com Nota(s)

acompanhamento de anestesista adicional(is)
ou anestesia geral

Orientações sobre o preparo Registro no POL

FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma? No dia do exame:
Não Agendamento Não
Médico solicita questionário do Anestesia? Acompanhamento? Realização do exame
no AGHUse
exame TCLE Doença renal? Anestesia? Biópsia?
Impl. metálicos?
Sim

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com Consulta de admissão
Anestesia? enfermeiro com enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste? Avaliação pós
Não
Necessita anestesia? exame
Contra-indicação para RNM?
Sim

Agenda exame com Nota(s)

Alta do Serviço
acompanhamento de anestesista adicional(is)
ou anestesia geral

Orientações sobre o preparo Registro no POL

NOTAS ADICIONAIS

✓ Evolução pós-
procedimento
Nome e Registro

✓ Nota de alta
do Serviço

VOLTAR
FLUXO DE ATENDIMENTO
AMBULATÓRIO RECEPÇÃO DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA SALA DE EXAME/SR

Reação prévia?
Paciente responde Alergia? Asma? No dia do exame:
Não Agendamento Não
Médico solicita questionário do Anestesia? Acompanhamento? Realização do exame
no AGHUse
exame TCLE Doença renal? Anestesia? Biópsia?
Impl. metálicos?
Sim

CONSULTÓRIO
Reação prévia? DO ENFERMEIRO
Sim
Alergia?
Asma? Consulta de agendamento com Consulta de admissão
Anestesia? enfermeiro com enfermeiro
Doença renal?
Implantes
metálicos? Risco para RA ao contraste? Avaliação pós
Não
Necessita anestesia? exame
Contra-indicação para RNM?
Sim

Agenda exame com Nota(s)

Alta do Serviço
acompanhamento de anestesista adicional(is)
ou anestesia geral

Orientações sobre o preparo Registro no POL

NA AUSÊNCIA DE SISTEMA INFORMATIZADO
NA AUSÊNCIA DE SISTEMA INFORMATIZADO
Exemplo de registro
Subjetivo:

Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen.

Informa alergia ao meio de contraste iodado

Conduta:

( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame.

( ) Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o
exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso
da pré-medicação.
Exemplo de registro
Subjetivo:

Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen.

Informa alergia ao meio de contraste iodado, pois em exame anterior apresentou
náuseas e vômitos.

Conduta:

( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame.

( ) Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o
exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso
da pré-medicação.
Exemplo de registro
Subjetivo:

Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen.

Informa alergia ao meio de contraste iodado, pois em exame anterior apresentou
náuseas e vômitos.
Os sintomas foram seguidos de pápulas e prurido, que regrediram espontaneamente.
Nega edemas ou complicações respiratórias na ocasião.

Conduta:

( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame.

( ) Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o
exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso
da pré-medicação.
Exemplo de registro
Subjetivo:

Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen.

Informa alergia ao meio de contraste iodado, pois em exame anterior apresentou
náuseas e vômitos.
Os sintomas foram seguidos de pápulas e prurido, que regrediram espontaneamente.
Nega edemas ou complicações respiratórias na ocasião.
Relata que o episódio ocorreu há cerca de vinte anos, em Serviço do interior do RS e que
nos últimos anos já realizou outras TCs contrastadas, sem intercorrências

Conduta:

( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame.

( ) Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o
exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso
da pré-medicação.
Exemplo de registro
Subjetivo:

Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen.

Informa alergia ao meio de contraste iodado, pois em exame anterior apresentou
náuseas e vômitos.
Os sintomas foram seguidos de pápulas e prurido, que regrediram espontaneamente.
Nega edemas ou complicações respiratórias na ocasião.
Relata que o episódio ocorreu há cerca de vinte anos, em Serviço do interior do RS e que
nos últimos anos já realizou outras TCs contrastadas, sem intercorrências
porém com uso de pré-medicação.

Conduta:

( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame.

( ) Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o
exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso
da pré-medicação.
Exemplo de registro
Subjetivo:

Paciente comparece para agendar angiotomografia de abdômen.

Informa alergia ao meio de contraste iodado, pois em exame anterior apresentou
náuseas e vômitos.
Os sintomas foram seguidos de pápulas e prurido, que regrediram espontaneamente.
Nega edemas ou complicações respiratórias na ocasião.
Relata que o episódio ocorreu há cerca de vinte anos, em Serviço do interior do RS e que
nos últimos anos já realizou outras TCs contrastadas, sem intercorrências,
porém com uso de pré-medicação.

Conduta:

( ) Agenda normal. Oriento jejum para o exame.

() Agendo exame com acompanhamento de anestesista. Oriento o preparo para o
exame. Forneço receita de antialérgicos conforme protocolo institucional e oriento uso
da pré-medicação.
 Lembre-se!
✓É por meio do registro em prontuário que
provamos a assistência prestada e damos
visibilidade ao trabalho da enfermagem.
 Lembre-se!
✓É por meio do registro em prontuário que
provamos a assistência prestada e damos
visibilidade ao trabalho da enfermagem.

✓O que não está escrito não foi realizado.

 Obrigada!

Enf Beatriz Cavalcanti Juchem

bjuchem@hcpa.edu.br
Serviço de Radiologia do HCPA

Sala de consultas de enfermagem

3359-7448